Prevención terciaria de la amenaza de parto pretérmino: tratamiento de ataque y de mantenimiento

Prevención terciaria de la amenaza de parto pretérmino: tratamiento de ataque y de mantenimiento

Autora principal: Jara Carrera Banzo

Vol. XV; nº 12; 584

Tertiary prevention of the threat of preterm labor: attack and maintenance treatment

Fecha de recepción: 06/04/2020

Fecha de aceptación: 17/06/2020

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XV. Número 12 – Segunda quincena de Junio de 2020 – Página inicial: Vol. XV; nº 12; 584

Autores:

Carrera Banzo, Jara (Hospital San Jorge, Huesca, España) ⁽¹⁾

Guarga Montori, María (Hospital Clínico Universitario, Zaragoza, España) ⁽²⁾

Callau Calvo, Aurora (Hospital Clínico Universitario, Zaragoza, España) ⁽³⁾

Elfau Mur, Helena (Hospital Universitario Doctor Peset, Valencia, España) ⁽⁴⁾

Armijo Sánchez, Alberto (Hospital Nuestra Señora de Valme, Sevilla, España) ⁽²⁾

Marzal López, Blanca (Hospital San Jorge, Huesca, España) ⁽⁵⁾

Facultativo Especialista de Área en Obstetricia y Ginecología
Médico Interno Residente en Obstetricia y Ginecología
Médico Interno Residente en Anestesiología y Reanimación
Médico Interno Residente en Oncología Médica
Diplomada en Enfermería

RESUMEN

El manejo de la amenaza de parto pretérmino (APP) ha sido objeto de investigación en los últimos años. Debido al origen desconocido de la fisiopatología de esta entidad en la mayoría de los casos, se ha formado un debate en cuanto a las diferentes medidas que podrían frenar la desencadenación inminente de un parto prematuro y su eficacia. Nos planteamos por tanto realizar una revisión bibliográfica del manejo en prevención terciaria de esta patología obstétrica, basada en las últimas publicaciones e indicado el nivel de evidencia establecido en cada una de ellas, así como el grado de recomendación de las mismas según la literatura. En cuanto a las medidas conservadoras, ninguna ha demostrado con suficiente evidencia su eficacia en el tratamiento de la APP. Los fármacos utilizados para la tocolisis, serán descritos individualmente y se realizará una comparación de la eficacia los mismos. También serán analizadas otras medidas como la antibioterapia empírica, la maduración pulmonar fetal con corticoides o la neuroprofilaxis.

Palabras clave: amenaza de parto pretérmino, parto prematuro, tocolisis, tocolíticos,

ABSTRACT

The therapeutic approach of preterm labor (PTL) has been the subjetct of many investigations in recent years. Due to the unknown origin of the pathophysiology of this entity in most cases, a debate has been formed regarding the different measures (and its effectiveness) that could stop the developpement of a preterm birth. Therefore, we consider a bibliographic review of the treatment of this obstetric pathology, based on the latest publications and determining the evidence and strength of recommendations established in each of them.

Regarding conservative measures, none has demonstrated with enough evidence its effectiveness in the treatment of PTL. We will describe individually the drugs used for tocolysis and compare their efficacy. Other measures such as empiric antibiotic therapy, lung maturity assesment after corticosteroid therapy and fetal neuroprotection will also be analyzed.

Keywords: preterm labor, preterm birth, tocolysis, tocolytic drugs

PREVENCIÓN TERCIARIA DE LA AMENAZA DE PARTO PRETÉRMINO: TRATAMIENTO DE ATAQUE Y DE MANTENIMIENTO

A continuación, realizaremos una revisión bibliográfica de las indicaciones de trabamiento de ataque y mantenimiento de la amenaza de parto prematuro, así como una descripción de las distintas medidas y fármacos utilizados, en base a la evidencia científica.

DEFINICIONES

Parto pretérmino: nacimiento antes de la semana 37 de gestación
Amenaza de Parto Pretérmino (APP): presencia de dinámica uterina regular asociada a acortamiento cervical, desde las 22 hasta las 33+6 semanas de gestación [22].
Prevención terciaria: comprende aquellas medidas dirigidas al tratamiento y a la rehabilitación de una enfermedad para ralentizar su progresión y, con ello la aparición o el empeoramiento de complicaciones.
Tratamiento de ataque: medidas enfocadas a tratar la fase aguda de un proceso o enfermedad
Tratamiento de mantenimiento: aquellas medidas que, una vez pasada la fase aguda de la enfermedad o proceso patológico, van dirigidas a mantener en tiempo el estado asintomático o latente.

EVALUACIÓN DEL RIESGO EN LA APP [4, 22]

La tocolisis está indicada cuando los beneficios de detener el trabajo de parto superan los riesgos, por tanto, las intervenciones para reducir la probabilidad de parto deben reservarse para aquellas mujeres con amenaza de parto pretérmino a una edad gestacional en la que detener el parto aportará beneficios al recién nacido. Ya que la terapia tocolítica es generalmente efectiva en el plazo de 48 horas, solo las mujeres cuyos fetos se pueden beneficiar de 48h en el retraso del parto deberían recibir tratamiento tocolítico. La abolición del trabajo de parto pretérmino tiene menor probabilidad de tener éxito a medida que avanza, de ahí la necesidad de evaluar el riesgo de APP en cada paciente para determinar cuáles de ellas son subsidiarias de frenación del parto.

Así, se considerarán pacientes de alto riesgo cuando presenten uno o más de los siguientes criterios:

CRITERIOS CLÍNICOS:
- Bishop ≥5
- Antecedente de parto pretérmino < 34 semanas
- Pérdida gestacional tardía (≥17 semana)
- Gestación múltiple
- Incompetencia cervical (portadora de cerclaje)
CRITERIOS ECOGRÁFICOS (en gestaciones únicas):
- Longitud Cervical (LC) <25 mm antes de la semana 28
- LC <20 mm entre las semanas 28 y 31+6
- LC <15 mm a las 32 semanas o más

*Si utilizamos la fibronectina (FN) en lugar de la longitud cervical, el hallazgo de FN+ en este contexto será equivalente a la consideración de un cérvix corto.

Consideraremos una gestante con bajo riesgo de parto pretérmino (PP) cuando no presenten ninguno de los criterios nombrados.

MANEJO PACIENTES DE BAJO RIESGO:

Se indicará reposo y observación durante dos o tres horas en el área de observación de urgencias para valorar si hay cambios en las condiciones cervicales:

Considerar la necesidad de administrar una dosis única de 20 mg de nifedipino (no existe suficiente evidencia)
Si cede la dinámica uterina y no existen modificaciones cervicales à valorar el alta domiciliaria con reposo relativo 24h (no existe suficiente evidencia).
Si no cede la dinámica, pero no hay modificaciones cervicales à valorar ingreso u observación de 12 a 24h. NO SE ADMINISTRARÁ TRATAMIENTO TOCOLÍTICO NI CORTICOIDES DE FORMA SISTEMÁTICA. Sólo se utilizarán los tocolíticos como tratamiento sintomático y con una pauta de doce a veinticuatro horas y alta precoz cuando ceda el cuadro sintomático.
Valorar seguimiento en una o dos semanas en la consulta de alto riesgo obstétrico.

UTILIDAD DE LA AMNIOCENTESIS EN LA APP

Pese a que la fisiopatogénesis de la amenaza de parto pretérmino es en gran parte desconocida, se sospecha que en muchos de los casos subyace una infección silente. Por tanto, se plantea la posibilidad de realizar una amniocentesis diagnóstica para descartar la infección/inflamación intraamniótica, en aras de poder ofrecer un tratamiento etiológico de la misma y evitar si fuera posible la necesidad de tocolisis.

Se plantea realizarla de forma sistemática en gestaciones únicas < 32 semanas
En gestaciones múltiples o gestaciones únicas >32 semanas, no se propondrá la amniocentesis de forma sistemática ya que la prevalencia de infección intraamniótica en estos casos es baja. Sin embargo, se debe considerar su realización en los siguientes casos:
- Antes de iniciar tocolíticos de segunda línea
- Sospecha clínica: paciente afebril, pero con hallazgos clínicos o de laboratorio inespecíficos sugestivos de infección (leucocitosis, taquicardia materna o fetal inexplicada, irritabilidad uterina).

Se realizará con aguja de 22G (o 20G) y se extraerán 20 cc de líquido amniótico para determinar:

Glucosa
Gram
Cultivo
QF-PCR (Quantitative fluorescence-PCR): valorar según edad gestacional

Se debe intentar evitar una punción transplacentaria siempre que sea posible.

En caso de infección materna por VIH, VHB o VHC, deberá valorarse el riesgo-beneficio (puede limitarse a casos con sospecha clínica de infección) por el riesgo de transmisión.

Los riesgos son mínimos si se realiza en manos expertas y con adecuadas medidas de asepsia (<0’5% de RPM).

Según algunas series (ej: H. Clinic 2008-2013, n=181), por debajo de la semana 32 se define una sensibilidad del 89%, especificidad del 20%, VPP del 32 % y VPN del 81%). El 65% de los cultivos de líquido amniótico en aquellos casos en los que la primera tanda de tocolisis no es efectiva, resultan positivos.

En caso de evidencia de infección intraamniótica, se actuará de la siguiente forma:

≥ 32 semanas à finalizar gestación
< 32 semanas à individualizar en función de la edad gestacional y el tipo de gérmen

TOCOLISIS

Eficacia [1,3]

La administración de fármacos tocolíticos puede reducir la intensidad y la frecuencia de las contracciones uterinas.

En un metaanálisis de 136 ensayos clínicos randomizados realizado en 2009, se concluyó con resultados estadísticamente significativos que todos los grupos de fármacos tocolíticos eran superiores a placebo retrasando el parto 48 horas (93% frente a 75%), incluso por 7 días (78% frente a 61%).

Sin embargo, para ninguno de ellos se encontraron diferencias estadísticamente significativas respecto a placebo o grupo control en cuanto a la demora del parto por encima de la semana 37 de gestación con el uso de una sola tanda de tocolisis. Esto es debido a que los tocolíticos no eliminan el estímulo subyacente que inició el trabajo de parto o las condiciones adversas causantes de dilatación y borramiento cervical.

Tampoco hay datos en cuanto al papel de tandas repetidas de tocolíticos para el tratamiento de la amenaza de parto pretérmino recurrente.

Por tanto, se puede concluir que la eficacia de la terapia tocolítica está limitada en el tiempo, siendo eficaz retrasando el parto siete días, y sobre todo las primeras 48 horas. Debido a esto, tenemos que tener claros los objetivos de administración de tocolisis.

Objetivos [1]

Retrasar la finalización del embarazo al menos 48 horas para dar tiempo a la maduración pulmonar fetal (primaria o de rescate) y poder conseguir el máximo efecto fetal/neonatal.

*Maduración pulmonar fetal [22]

La administración de corticoides previa al parto reduce el riesgo de muerte neonatal y comorbilidades como el síndrome de distrés respiratorio, hemorragia interventricular y enterocolitis necrotizante, típicas de recién nacidos prematuros.

Se administrará betametasona para maduración pulmonar fetal (Celestone Cronodose® 12mg /24h durante dos días), entre la 24 y la 34+6 semanas de gestación. En casos muy seleccionados se puede considerar su administración entre la 23 y 23+6 semanas.

Las dosis de recuerdo solo se considerarán si reaparece un riesgo de parto inminente (en los siguientes siete días) dado que la repetición de la dosis, aunque puede mejorar los resultados a corto plazo, puede presentar efectos adversos a largo plazo.

> 14 días de la tanda inicial à repetir dosis completa
< de 14 días à administrar una única dosis

Neuroprofilaxis con sulfato de Mg²⁺ en gestaciones <32 semanas

Tras el análisis de 5 ensayos controlados se concluyó que el sulfato de magnesio redujo la parálisis cerebral (con un RR de 0’65 a un IC 95%), sin incrementar las tasas de mortalidad. Se observó lo mismo con la administración en <30 semanas de gestación para cualquier tipo de parálisis cerebral (RR 0’69 a un IC 95%), parálisis moderada a severa (RR 0’54 a un IC 95%) y muerte [5].

Ganar tiempo para un transporte seguro de la madre, en caso de estar indicado, a un centro con un apropiado nivel de cuidados neonatales.
Prolongar la gestación cuando subyacen procesos autolimitados que pueden provocar el parto, como pielonefritis o cirugía abdominal, que de con poca probabilidad causaría trabajo de parto recurrente.

En algunos casos se ha planteado administrar tocolisis para prolongar la gestación por encima de las 34 semanas, incluso sin necesidad de cumplir los anteriores objetivos, sin embargo, no se ha estudiado en ensayos clínicos randomizados.

Indicaciones [1, 4, 5, 22]

La terapia tocolítica estará indicada en aquellas pacientes que hemos definido antes como de “ALTO RIESGO” que presenten dinámica uterina persistente.

Límites en la edad gestacional:

Límite inferior: semana 22+0 (aunque es un tema controvertido, y todavía en discusión por las diferentes sociedades de neonatología).
Límite superior. 34+6 semanas (más consenso, aunque empieza a debatirse aumentarlo).

Contraindicaciones [4,22]

La tocolisis está contraindicada cuando el riesgo maternofetal de prolongar la gestación o los riesgos asociados a los fármacos tocolíticos es mayor que el riesgo asociado al nacimiento pretérmino.

Muerte fetal intraútero
Malformación fetal incompatible con la vida
RCTG no tranquilizador
Preeclampsia con criterios de gravedad o eclampsia
Hemorragia materna con inestabilidad hemodinámica
Infección intraamniótica
- <32 semanas y glucosa ≤ 5 mg/ml y tinción de Gram con gérmenes
- ≥ 32 semanas y hallazgo de glucosa ≤ 5 mg/ml o tinción de Gram con gérmenes
- Cultivo positivo en líquido amniótico
Contraindicaciones maternas al uso de fármacos tocolíticos

TRATAMIENTO DE ATAQUE: FÁRMACOS TOCOLÍTICOS

Inhibidores de la COX (Ciclooxigenasa o Prostaglandina-sintetasa) [1,6,7]

INDOMETACINA

Mecanismo de acción: impide la conversión de ácido araquidónico a prostaglandinas, mediante la inhibición selectiva de la COX 2.

Eficacia: se analizará posteriormente en comparación con el resto de tocolíticos.

Dosis: 50-100 mg (oral o intrarrectal) como dosis inicial, y posteriormente 25 mg VO cada 4-6h. La concentración en sangre fetal representa el 50% de la materna, pero la vida media en el feto es sustancialmente mayor que en la madre (15 vs 2,2 horas)

Efectos secundarios en la madre: los más frecuentes (4%) son náuseas, vómitos y reflujo gastroesofágico. Otros menos significativos: disfunción plaquetas, alteraciones cardiovasculares.

Efectos secundarios en el feto:

Cierre precoz del ductus arterioso: descrita sobre todo tras la 31-32 semanas de gestación. Por tanto, la indometacina no está recomendada en estos casos, y en aquellas que se use, la duración de la terapia debe ser inferior a 48h.
Oligoamnios: la administración de indometacina y otros inhibidores de la COX puede reducir la producción de orina, y por tanto disminuir la cantidad de líquido amniótico. El mecanismo es por aumento de la acción de la vasopresina y reducción del flujo sanguíneo renal.

En caso de aparecer cualquiera de estos dos efectos debe interrumpirse su administración.

Efectos neonatales: la exposición a indometacina intraútero se ha relacionado con un aumento de riesgo de displasia broncopulmonar, enterocolitis necrotizante, leucomalacia periventricular y hemorragia intraventricular. Sin embargo, en una revisión sistemática de 2015 y un metaanálisis que incluía 27 estudios observacionales, no se encontraron diferencias estadísticamente significativas en las tasas de estas patologías. Además, no fue posible analizar los datos según dosis y duración de la terapia, por tanto, el impacto de estos factores no pudo analizarse.

Contraindicaciones:

Disfunción plaquetaria o diátesis hemorrágica
Disfunción hepática o renal
Enfermedad gastrointestinal ulcerativa
Asma (en mujeres con hipersensibilidad a la aspirina)

BLOQUEANTES DE LOS CANALES DE CALCIO [1,6,8]

NIFEDIPINO

Mecanismo de acción: bloqueo del el paso de calcio a través de la membrana celular y del retículo sarcoplásmico, con la consiguiente disminución del calcio intracelular libre, que inhibe la fosforilación de la miosina, produciendo relajación del músculo liso del miometrio.

Eficacia: se analizará posteriormente en comparación con el resto de tocolíticos.

Dosis: inicial de 20-30 mg vía oral, seguido de una dosis de mantenimiento de 10-20 mg cada 3-8 horas durante 48 horas, con una dosis máxima de 180 mg/d. La ACOG sugiere una dosis de carga de 30 mg y posteriormente 10-20 mg cada 4-6 horas.

Efectos secundarios maternos: náuseas, sofocos, cefalea, mareo y palpitaciones (por vasodilatación periférica)

Efectos secundarios fetales: no se han documentado efectos secundarios en fetos humanos en la dosis oral comúnmente utilizada para el tratamiento del trabajo de parto prematuro.

Contraindicaciones:

Hipersensibilidad a bloqueantes de canales de calcio
Hipotensión
Patología cardiaca dependiente de precarga
Usar con precaución en mujeres con disfunción ventricular o insuficiencia cardiaca congestiva

El uso concomitante de bloqueantes de canales de calcio y sulfato de magnesio puede actuar sinérgicamente suprimiendo la contractilidad muscular, pudiendo resultar en depresión respiratoria.

β2-AGONISTAS [1,6,9,10,22]

RITODRINA y TERBUTALINA

La ritodrina es el único de los dos cuyo uso está aprobado por la FDA.

Mecanismo de acción: relajación del miometrio por su unión a receptores beta-adrenérgicos para reducir el calcio intracelular y prevenir la activación de proteínas contráctiles miometriales. Su efecto va disminuyendo con el uso prolongado por desensibilización de las células dianas.

Eficacia: se analizará posteriormente en comparación con el resto de tocolíticos.

Dosis:

Ritodrina: 2 ampollas de 50 mg en 500 cc de SG 5% hasta eliminar las contracciones con la mínima dosis eficaz. Iniciar a 50 mcg/min, aumentando en 50 mcg/min cada 10 min hasta dosis mínima necesaria o aparición de efecos secundarios. Dosis usual: 150-350 mcg/min. Dosis máxima 400 mcg/min.
Terbutalina:
- Subcutánea: 0’25 mg cada 20-30 min hasta alcanzar dosis mínima eficaz. Una vez detenida la dinámica uterina se administrarán 0’25 mg cada 3-4 horas hasta que el útero permanezca quiescente durante 24h.
- Intravenosa: 2’5-5 mcg/min dosis inicial y aumentar mediante infusión de 2’5-5 mcg/min cada 20-30 minutos hasta un máximo de 25 mcg/min o hasta abolir dinámica uterina y mantener la mínima dosis eficaz que mantenga el útero quiescente.

La FDA hizo un comunicado de alarma en 2011 en el que advertía que la terbutalina inyectable no debía usarse en mujeres embarazadas para prevención o tratamiento prolongado (48-72h) de la amenaza de parto pretérmino debido al potencial de complicaciones cardiacas severas y muerte [10].

Efectos secundarios maternos: relacionados con la vasodilatación y broncodilatación: taquicardia, temblor, palpitaciones, hipotensión, acortamiento de la respiración y disconfort torácico. El edema pulmonar es raro (0’3%). Además, pueden producirse alteraciones metabólicas como hipokalemia, hiperglucemia y liposisis.

Efectos secundarios fetales: atraviesan la placenta, por lo que los efectos fetales son análogos a los maternos.

Contraindicaciones: de forma relativa se contraindica su uso en mujeres con cardiopatía sensible a taquicardia, por el potencial efecto inotropo de estos fármacos y en mujeres con hipertiroidismo o diabetes mellitus mal controlados. Así mismo, deben ser usados con precaución en mujeres con riesgo de hemorragia masiva (placenta previa, DDPNI, etc.) ya que los efectos cardiovasculares de los betaagonistas podrían interferir en la capacidad materna de responder a un evento hemorrágico, así como enmascarar la presentación clínica del mismo.

Monitorización: se debe controlar la ingesta de líquidos, la diuresis y la aparición de síntomas maternos. Se recomienda detener la administración si la frecuencia cardiaca materna excede los 120 latidos por minuto.

ANTAGONISTAS DE RECEPTORES DE OXITOCINA [1,6,11]

ATOSIBÁN

Mecanismo de acción: es un antagonista selectivo de los receptores de oxitocina/vasopresina. En teoría debe ser más efectivo a mayor edad gestacional ya que la concentración de receptores de oxitocina en el útero aumenta a medida que avanza la gestación.

Comúnmente utilizado en Europa, pero no disponible en EEUU.

Eficacia: se analizará posteriormente en comparación con el resto de tocolíticos.

Dosis: administración intravenosa comenzando con un bolo de 6.75 mg seguido de una infusión de 300 mcg/min durante 3 horas, y después 100 mcg/min las siguientes 45 horas. La vida media inicial y terminal es de 13 y 102 minutos respectivamente.

Efectos secundarios maternos: hipersensibilidad y reacciones en el lugar de inyección. No se han documentado efectos adversos maternos cardiovasculares. La frecuencia global de efectos secundarios asociados al atosibán es significativamente menor que cualquiera de los demás tocolíticos.

Efectos secundarios fetales: atraviesa la placenta, y los niveles en sangre fetal corresponden al 12% de la concentración en sangre materna. No se han documentado alteraciones cardiovasculares ni alteraciones del equilibrio ácido-base.

Contraindicaciones: no hay contraindicaciones absolutas para su uso.

SULFATO DE MAGNESIO [1,6]

Mecanismo de acción: desconocido. Probablemente compita con el calcio a nivel de los canales dependientes de voltaje de la membrana plasmática, interfiriendo en la contractilidad de la miosina.

Eficacia: se analizará posteriormente en comparación con el resto de tocolíticos.

Dosis: 6 g por vía intravenosa durante 20 min, seguido de una infusión continua de 2g/hora, que será modulada en función de la frecuencia de las contracciones y de la toxicidad materna. Deberá ser ajustada en pacientes con insuficiencia renal.

Efectos secundarios maternos: diaforesis y sofocos son los más comunes.

Efectos secundarios fetales: leve disminución en la línea de base de la frecuencia cardiaca fetal y disminución de la variabilidad, sin ser clínicamente importantes. Algunos estudios epidemiológicos retrospectivos han documentado un incremento importante en las anormalidades óseas radiográficas de niños expuestos a sulfato de magnesio intraútero durante más de 7 días, y una gran diferencia en los niveles de magnesio, calcio, fósforo y osteocalcina en el nacimiento. Debido a esto, en 2013 la FDA comunicó la advertencia de no utilizar esta sustancia durante más de 5-7 días. La mayoría de grupos apoyan esta medida, dados los potenciales efectos secundarios del fármaco y sobre todo debido a que la eficacia tocolítica dura solamente durante 48 horas.

Como efecto beneficioso debemos destacar que el sulfato de magnesio actúa como neuroprotector fetal.

Contraindicaciones:

Miastenia gravis
Compromiso miocárdico o alteraciones de la conducción (por sus efectos inotrópicos).

DADORES DE ÓXIDO NÍTRICO [1,6,12]

NITROGLICERINA (NTG) O TRINITRATO DE GLICERIL

Mecanismo de acción: activa la isoforma soluble de la guanilatociclasa, incrementando las concentraciones intracelulares de GMP cíclico. Esto promueve la desfosforilación de la cadena ligera de miosina y la disminución del calcio intracelular, conduciendo a la relajación de células de músculo liso.

Eficacia: se analizará posteriormente en comparación con el resto de tocolíticos.

Dosis: la dosis óptima no ha sido determinada. En general se debe administrar hasta el cese de las contracciones uterinas, manteniendo una adecuada tensión arterial.

Parches transdérmicos: 10 mg NTG en la piel del abdomen. Tras una hora, si no se reduce la frecuencia o intensidad de las contracciones, se puede aplicar otro parche. No deben administrarse más de 2 parches a la vez. Los parches pueden dejarse durante 24h.
Infusión intravenosa de 20 mcg/min hasta que se detenga la dinámica uterina

Efectos secundarios maternos: cefalea e hipotensión son los más frecuentes

Contraindicaciones:

Hipotensión
Cardiopatías precarga-dependientes como insuficiencia aórtica

OTRO TIPO DE TERAPIAS:

Suplementos de progesterona [23]: Un metaanálisis realizado en 2014 concluyó que la terapia con progesterona no reducía el parto pretérmino por debajo de las 34 semanas o en fetos menores de 2500 gramos, sin embargo, halló una posible eficacia en el retraso del parto pasadas las 37 semanas.
Hidratación [13]: los datos son demasiado escasos como para apoyar el uso de la hidratación como terapia específica para la amenaza de parto pretérmino. Tan solo hay evidencia de que pacientes con claros signos de deshidratación podrían beneficiarse de la hidratación intravenosa.
Reposo/sedación: tampoco se ha encontrado evidencia que demuestre el posible beneficio de estas medidas.

EFICACIA COMPARADA DE LOS DISTINTOS TOCOLÍTICOS [1,6,7,8,9,11,12]

Para estudiar la eficacia de los distintos tocolíticos nos remitimos a diversos estudios comparativos analizados en una revisión sistemática y un metaanálisis de ensayos clínicos aleatorizados comparados con placebo.

FACTORES ANALIZADOS:

Eficacia en retrasar el parto 48 horas: todos los fármacos estudiados fueron superior a placebo y los inhibidores de prostaglandinas resultaron más eficaces que el resto de fármacos (83% probabilidad de ser el mejor fármaco). Los bloqueantes de canales de calcio y el sulfato de magnesio fueron obtuvieron mayor eficacia que los antagonistas de receptores de oxitocina, nitratos, betamiméticos, otros y placebo. El resumen de estos resultados se expone en la Tabla 1.
Mortalidad neonatal: No se encontró una clara evidencia del efecto relativo de los tocolíticos respecto a placebo en ser beneficiosos para la mortalidad neonatal, aunque los bloqueantes de canales de calcio parecen ser los más efectivos en este aspecto.
Síndrome de distrés respiratorio del neonato: no hubo evidencia de una diferencia entre las diferentes clases en reducir este problema, y tampoco se objetivó un claro efecto en la comparación con placebo.
Efectos secundarios maternos: se documentó que los inhibidores de prostaglandinas y antagonistas de receptores de oxitocina eran razonablemente bien tolerados, con un 97% y 70% de probabilidad de reducir las causas de efectos secundarios maternos respectivamente. Comparados con placebo, los efectos secundarios que requirieron un cambio de medicación fuero significativamente mayores para betamiméticos, sulfato de magnesio y bloqueantes de los canales de calcio.

Los inhibidores de prostaglandinas resultaron los fármacos más eficaces retrasando la amenaza de parto pretérmino 48h y tienen el perfil más favorable de efectos adversos maternos. Sin embargo, su uso está limitado en la práctica debido a la asociación con el cierre precoz del ductus arterioso, y no debería utilizarse por debajo de la semana 32.

En base a estos hallazgos, se propone el siguiente abordaje.

ALGORITMO DE ABORDAJE TERAPÉUTICO DE LA APP [1,6,22]

< 32 semanas
- 1ª línea à INDOMETACINA (GRADO 2B de recomendación) [< 72 horas]
- 2ª línea (CI de indometacina) à NIFEDIPINO (GRADO 2B de recomendación)

32-34 semanas
- 1ª línea à NIFEDIPINO (GRADO 2B de recomendación)
- 2ª línea à TERBUTALINA/RITODRINE

Mujeres con riesgo cardiovascular o medicación antihipertensiva à ATOSIBÁN

Terapia combinada: si a pesar del tratamiento con monoterapia, la paciente presenta dinámica uterina persistente, podrá valorarse la posibilidad de terapia combinada considerando la edad gestacional, las modificaciones cervicales y si la pauta de maduración ha sido completada. Puesto que las terapias combinadas tienen un mayor riesgo de efectos adversos, su uso debe estar justificado y bajo monitorización materna. Se usará preferentemente nifedipino + atosibán.

TERAPIA ANTIBIÓTICA [1,22]

No existe evidencia que concluya que el uso de antibióticos reduce la prematuridad. Una revisión sistemática en 2013 y un metaanálisis evaluaron el uso de antibióticos junto con terapia tocolítica en gestantes con menos de 36 semanas y membranas intactas. La escasez de beneficio puede residir en que el proceso de infección subclínica que puede favorecer la aparición de dinámica uterina estaría demasiado avanzado para que el tratamiento sea efectivo cuando el trabajo de parto sea clínicamente evidente.

Por tanto, un subgrupo de mujeres con sospecha de infección subclínica podría beneficiarse del tratamiento antibiótico:

Amniocentesis con tinción Gram con gérmenes o glucosa ≤ 5 mg/dl o cultivo positivo.
Exposición de la bolsa amniótica en vagina (“en reloj de arena”).

La pauta adecuada sería con antibióticos de amplio espectro hasta disponer del antibiograma:

Ampicilina 1g/6h + Gentamicina 80 mg/8h por vía intravenosa + Azitromizina 1g vía oral monodosis

En alérgicas a betalactámicos se sustituirá la ampicilina por Clindamicina 900 mg/8h

En cultivos positivos para micoplasmas el tratamiento de elección será Azitromicina intravenosa 500 mg/24h durante 7 días

* Profilaxis SGB [21,22]

El estatus de colonización es desconocido cuando el trabajo de parto o la rotura prematura de membranas ocurren antes de la 35-37 semana. Por tanto, ante la sospecha de parto inminente y SGB + o desconocido deberá iniciarse profilaxis antibiótica con penicilina.

TRATAMIENTO DE MANTENIMIENTO

En este apartado abordaremos las posibles medidas que deberían o no deberían adoptarse tras un episodio agudo de amenaza de parto pretérmino una vez realizada la terapia tocolítica.

MEDIDAS FÍSICAS

Hospitalización [2, 14]

En pacientes que permanecen estables tras un episodio de APP, no se han encontrado evidencias de que puedan beneficiarse de permanecer hospitalizadas, por lo que se sugiere un manejo ambulatorio de las mismas (GRADO 2B de recomendación). Algunas mujeres que podrían beneficiarse de un control hospitalario son aquellas con dilatación cervical avanzada, sangrado vaginal, RCTG poco tranquilizador o aquellas cuyo domicilio se encuentre a una larga distancia de viaje de un centro de tercer nivel en caso de reaparición del episodio.

Reposo absoluto en cama [2]

No existe evidencia que respalde el reposo en cama como una intervención efectiva para prevenir las recurrencias de episodios de amenaza de parto pretérmino en gestaciones únicas ni múltiples, por tanto, no debería recomendarse.

Abstinencia sexual [2, 15]

No hay evidencia sólida de que la actividad sexual afecte al riesgo de parto pretérmino en una mujer sana. De todas formas, un pequeño subgrupo de mujeres susceptibles podría desarrollar parto pertérmino con actividad sexual debido a las prostaglandinas del semen y a que la actividad miometrial puede aumentar durante el orgasmo. Por esta razón, decimos a nuestras pacientes con antecedente de amenaza de parto pretérmino que deberían considerar evitar la actividad sexual si tienen experiencia de haber incrementado la frecuencia y la intensidad de las contracciones tras las relaciones sexuales.

MONITORIZACIÓN [2,16]

Test de fibronectina fetal (TFNf)

No hay datos que respalden el uso del TFNf para estratificar el riesgo de recurrencia de amenaza de parto pretérmino tras un episodio. Por tanto, no se recomendará su uso en mujeres asintomáticas que permanezcan clínicamente estables tras un episodio agudo de APP, tengan o no un TFNf previo positivo.

Monitorización uterina domiciliaria

Las principales organizaciones de expertos no recomiendan utilizar monitores de actividad uterina domiciliaria en mujeres con episodios previos de APP o riesgo de padecerla. Una revisión sistemática en 2015 respaldó esta decisión al no hallar impacto en la mortalidad perinatal o incidencia de parto pretérmino.

MANTENIMIENTO DE TOCOLISIS [2,17,18,19,20]

No hay evidencia que respalde el uso de tocolíticos de mantenimiento tras un episodio agudo de amenaza de parto pretérmino. Mantener la tocolisis no prolonga el embarazo ni previene el parto pretérmino sin embargo puede tener un papel en el alivio sintomático respecto a la intensidad y la frecuencia de las contracciones.

Por tanto, en general no se aconseja la terapia de mantenimiento con un GRADO 2B de recomendación.

PROFILAXIS ANTIBIÓTICA [2, 24, 25]:

No se recomienda el uso de profilaxis antibiótica para prevención de recurrencias en amenaza de parto pretérmino con un GRADO 1A.

En una revisión sistemática y metaanálisis de ensayos randomizados de 2007 con mujeres asintomáticas y alto riesgo de parto pretérmino a las que se asignó aleatoriamente terapia antibiótica y placebo, no se hallaron diferencias, comparando distintos grados de riesgo, distintos tipos de antibióticos y distintas edades gestacionales de administración [24]. Un metaanalisis posterior (2009), comparando todavía más aspectos, reafirmó estos hallazgos [25].

*Mantenimiento de profilaxis SGB [21]:

La profilaxis con penicilina para la infección neonatal por SGB debe retirarse una vez que la paciente no está en situación de riesgo inminente de parto pretérmino, aunque el cultivo rectovaginal sea positivo, ya que no es efectivo como terapia de mantenimiento. Únicamente deberá reanudarse en caso de sospecha de parto inminente.

SUPLEMENTACIÓN CON PROGESTERONA [23]

No se recomienda de manera rutinaria la suplementación con progesterona (intravaginal o intramuscular) como terapia de mantenimiento en gestantes que permanecen asintomáticas tras un episodio agudo controlado de amenaza de parto pretérmino. Los diferentes ensayos y revisiones que se encuentran disponibles muestran resultados dispares, y por tanto no hay suficiente evidencia para recomendar su uso sistemático.

SEGUIMIENTO

Tras una amenaza de parto pretérmino, tanto en gestaciones únicas como múltiples, se recomiendan visitas semanales (o cada 1-2 semanas) en consulta de Alto Riesgo Obstétrico para controlar posibles signos/síntomas sugerentes de recurrencia, así como para valorar cambios en la longitud cervical. Sin embargo, no se recomienda una estrategia específica de asesoramiento antenatal ni ecografías seriadas para comprobar el crecimiento fetal a no ser que estén indicadas por otro motivo.

TABLAS

Tabla 1. Eficacia respecto a placebo de los distintos tipos de tocolíticos en retrasar el parto 48 horas.

TOCOLÍTICO	OR (con un IC del 95%)
Inhibidores de prostaglandinas	5.39
Sulfato de magnesio	2.76
Bloqueantes de canales de calcio	2.71
Betamiméticos	2.41
Antagonistas de receptores de oxitocina	2.02

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