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Utilidad de la povidona yodada en la prevención de infecciones post-cesárea. Revisión bibliográfica

Utilidad de la povidona yodada en la prevención de infecciones post-cesárea. Revisión bibliográfica

Autora principal: María Guarga Montori

Vol. XV; nº 12; 585

Usefulness of povidone iodine in the prevention of post-cesarean infections. Bibliographic review

Fecha de recepción: 06/04/2020

Fecha de aceptación: 17/06/2020

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XV. Número 12 –  Segunda quincena de Junio de 2020 – Página inicial: Vol. XV; nº 12; 585

Autores:

Guarga Montori María1, Callau Calvo Aurora2, Elfau Mur Helena3, Armijo Sánchez Alberto4, Marzal López Blanca5, Carrera Banzo Jara6.

  1. MIR Obstetricia y Ginecología Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa (Zaragoza), España.
  2. MIR Anestesiología y Reanimación Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa (Zaragoza), España.
  3. MIR Oncología Médica Hospital Universitario Doctor Peset (Valencia), España.
  4. MIR Obstetricia y Ginecología Hospital Nuestra Señora de Valme (Sevilla), España.
  5. Enfermera de Endoscopias Digestivas Hospital San Jorge (Huesca), España.
  6. FEA Obstetricia y Ginecología Hospital San Jorge (Huesca), España.

RESUMEN:

Introducción: La povidona yodada es un antiséptico ampliamente conocido y utilizado en los medios hospitalarios. Su utilidad en Obstetricia ha sido cuestionada a lo largo de los años, y comparada con el uso de otros como la clorhexidina. Debido al incremento constante en la tasa de cesáreas, las infecciones postquirúrgicas han aumentado considerablemente en los últimos años. Por ello desde los Servicios de obstetricia se insta a aplicar diversas estrategias para prevenir infecciones, como la utilización de profilaxis antibiótica y la preparación antiséptica prequirúrgica.

Objetivo: Esclarecer la utilidad de la povidona yodada en obstetricia, sus indicaciones y limitaciones.

Material y métodos: revisión bibliográfica de varios protocolos de actuación y de diferentes bases de datos como Pubmed, ScienceDirect y Cochrane.

Resultados y conclusiones: Tras el análisis de diferentes artículos, podemos concluir que existen diferentes medios eficaces en la prevención de infecciones postquirúrgicas en la cesárea. El empleo de povidona yodada como preparación, utilizada de manera tópica en piel y en lavado vaginal previo a la cirugía disminuye el riesgo de endometritis, entre otros. Su utilización vaginal es especialmente recomendable en pacientes con rotura de membranas.

PALABRAS CLAVE:

Povidona yodada, cesárea, clorhexidina, endometritis, infección sitio quirúrgico, profilaxis.

ABSTRACT:

Introduction: Povidone iodine is a common antiseptic, frequently employed in Hospitals. In the past years its utility in Obstetrics has been questioned and compared with others such as chlorhexidine. Postsurgical infections have increased recently due to the increase in caesarean deliveries. Preventing strategies should be carried out to improve these results, such as antibiotic prophylaxis previous surgery and the use of topic antisepsis.

Objectives: To stablish the utilization of povidone iodine in Obstetrics, particularly in caesarean section, and to determine the indications and limitations of its use.

Materials and methods: bibliographic review of action protocols and databases such as Pubmed, ScienceDirect and Cochrane.

Results and conclusions: Several methods are useful for preventing postsurgical infections after caesarean delivery.  Povidone iodine for skin preparation and for vaginal preparation before surgery, reduces the risk of endometritis. Vaginal preparation with povidone iodine is highly recommended in patients with rupture of membranes.

KEYWORDS:

Povidone iodine, cesarean section, chlorhexidine, endometritis, surgical site infection, profilaxis

INTRODUCCIÓN:

La piel está habitualmente colonizada por un gran número de microorganismos que habitan en su superficie y tiene la capacidad de actuar como una barrera natural de defensa contra los patógenos. A lo largo de la historia se han ido utilizado preparados químicos que aplicados de forma tópica en la piel reducen la aparición de enfermedades infecciosas (1). La povidona yodada es un antiséptico muy comúnmente utilizado en el medio hospitalario. Esta sustancia destruye por oxidación las proteínas que constituyen la estructura y las proteínas enzimáticas de las células patógenas. Es activa frente a bacterias tanto Gram+ como Gram-. También actúa contra otros microorganismos como hongos, virus, protozoos y esporas (2).

Muchos autores avalan su empleo para la prevención de infecciones, pero en Obstetricia su utilidad ha quedado cuestionada a lo largo de los años. Algunas guías desaconsejan su uso como prevención de la infección postquirúrgica en la cesárea. Esto se debe a la aparición de casos de hipotiroidismo transitorio en el neonato que algunos autores achacaron a la aplicación de yodo en el embarazo (3). Sin embargo, los abundantes datos contradictorios existentes generan dudas al respecto sobre la seguridad de su utilización. Por ello, es muy frecuente la sustitución de su empleo por otros métodos antisépticos como la clorhexidina. Además, algunas guías confían en los beneficios de ésta sobre la povidona yodada (3). Sin embargo, varios estudios recientes recomiendan utilizar la povidona previa a la cirugía de manera tópica en la limpieza de la piel y en la preparación vaginal, como primera opción, para reducir infecciones como la endometritis (4) (5).

MATERIAL Y MÉTODOS:

Para realizar este artículo se ha realizado una revisión bibliográfica en las siguientes bases de datos: Cochrane, Pubmed y ScienceDirect. También se han revisado protocolos de actuación como el de la Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia (SEGO) entre otros.

RESULTADOS Y DISCUSIÓN

La cesárea es una de las cirugías más realizadas en todo el mundo, alcanzando una prevalencia del 15% en la tasa de nacimientos (3). Existe una marcada diferencia entre los países desarrollados y en vías de desarrollo, observándose tasas del 21,1 % y del 2% respectivamente (3). Consecuencia de este considerable aumento en la tasa de cesáreas, se ha objetivado un aumento en las infecciones de herida quirúrgica y endometritis. De esto derivan también otras consecuencias negativas como la prolongación de la estancia hospitalaria, aumento del dolor postquirúrgico y aumento del coste económico del procedimiento, entre otros. Aproximadamente, el 7,4% de las cesáreas que se realizan a nivel global registran una complicación con infección de sitio quirúrgico, siendo este dato variable, aunque similar, entre los diferentes estudios (5). En cuanto a la endometritis postparto, esta complica el postoperatorio de la cesárea en una tasa variable de casos entre el 6 y el 27% (6). Tras un parto normal también puede acontecer un proceso de endometritis, pero se ha registrado que esta complicación es 10 veces más frecuente tras la cesárea. También durante el postoperatorio de la cesárea pueden acontecer otras complicaciones como sepsis o peritonitis entre otros (6).

La aparición de infecciones post-cesárea se ha visto influenciada y potenciada por múltiples factores de riesgo. Se ha descrito influencia de factores propios de la embarazada y otros relacionados con el parto y el proceder quirúrgico (7). Así, este riesgo aumenta en embarazadas fumadoras, mujeres obesas, sin hijos previos, en embarazos múltiples o en pacientes en tratamiento con corticoterapia. El antecedente de cesárea previa también parece influir negativamente, así como la aparición de corioamnionitis. Otro factor negativo es la cesárea realizada con urgencia o cuando durante la misma se produce una abundante pérdida sanguínea. La rotura prematura de membranas también es un factor de riesgo, incrementando su importancia de manera proporcional con el mayor tiempo de duración de la bolsa rota (7).

Para reducir estas complicaciones existen numerosas intervenciones descritas. Una reciente revisión Cochrane publicada en Febrero de 2018 identifica 3 estrategias útiles para prevenir la infección tras la cesárea, con amplia validez científica (8). La primera estrategia es la administración de profilaxis antibiótica preoperatoria. La segunda incluye la limpieza vaginal realizada específicamente con povidona yodada, sin incluir la clorhexidina u otros antisépticos. Y la tercera estrategia recomendada es realizar el alumbramiento espontáneo de la placenta, que consiste en aplicar tracción de cordón umbilical, en lugar de la ampliamente extendida y utilizada extracción manual de placenta (8).

La utilización de profilaxis antibiótica realizada de manera sistemática disminuye el riesgo de aparición de endometritis en un 60-70% (9). Algunas guías recomiendan utilizar cefalosporina de primera generación como la cefazolina entre otros antibióticos (9). Mientras tanto, otras guías optan por las penicilinas como Ampicilina como primera opción (3). No se recomienda la utilización de Amoxicilina-clavulánico por su relación con la enterocolitis necrotizante en el lactante (3). El momento de administración de la antibioterapia también ha sido cuestionado y motivo de amplio debate. Mackeen AD et al. publican una revisión con evidencia de elevada calidad, donde comparan la administración de antibioterapia aplicando la profilaxis previa a la incisión de piel, con la administración tras el clampaje de cordón tras el nacimiento (10). Esta segunda opción tiene sentido en obstetricia para evitar el paso de medicación al neonato. Así,  Mackeen AD et al. descubren mejores resultados en relación a aparición de complicaciones infecciosas en el postparto si la administración antibiótica se produce antes de la cirugía (10). Diversas guías coinciden con esta manera de aplicación del tratamiento (3). La vía ascendente de diseminación de bacterias y gérmenes desde los genitales femeninos es frecuentemente el motivo de aparición de complicaciones infecciosas post-cesárea (6). En ocasiones las bacterias colonas de estas superficies ofrecen resistencia a la antibioterapia pautada o el antibiótico utilizado no cubre con totalidad los gérmenes presentes y causantes de la infección (6). Aunque la profilaxis antibiótica es una práctica clínica extendida, a pesar de las variaciones propias de los diferentes servicios de Obstetricia, siguen existiendo factores que condicionan la aparición de infecciones tras cesárea, siendo esto todavía una asignatura pendiente de solucionar en estos servicios.

La preparación con antiséptico de la piel, que consiste en impregnar y limpiar con antiséptico la zona abdominal de la incisión y su periferia, también ha sido ampliamente estudiada y documentada. Sin embargo, algunos autores limitan la utilidad del yodo en la embarazada. Esto es debido a que varios estudios han señalado que la povidona yodada en el embarazo produce aumento de la TSH en el recién nacido y le origina, en consecuencia, la aparición de un hipotiroidismo secundario (1)(3). A pesar de todo, los diferentes artículos encontrados que estudian esta causa muestran una amplia heterogeneidad entre ellos, siendo sus resultados y conclusiones variables. Si bien, los artículos publicados más recientemente aclaran que las variaciones en la hipertirotropinemia son pasajeras y no originan problemas en el neonato (1).

La discusión de si es preferible la clorhexidina o la povidona yodada a nivel de la piel en la prevención de infecciones sigue siendo controvertida.

Varios estudios, que no consideran la cesárea en su investigación, afirman la superioridad de la clorhexidina para la prevención de infección de sitio quirúrgico (11).

Centrándose en la cesárea, Hadiati et al. en su revisión Cochrane publicada en 2018 comparan varios métodos antisépticos para la preparación de piel (12). Estos no encuentran suficiente evidencia que muestre diferencias entre los diferentes antisépticos en la aparición de infecciones. Focalizando en la comparación entre clorhexidina y povidona yodada y basándose en 6 ensayos con más de 3607 mujeres, Hadiati et al. no encuentran diferencias o estas no son significativas en la aparición de infección de sitio quirúrgico. Tampoco hayan diferencias para la aparición de endometritis basándose en 2 ensayos con 2079 mujeres (12).

Sin embargo, Edward H. Springel et al. analizan en un reciente ensayo la diferencia de infección de sitio quirúrgico tras el empleo de clorhexidina y povidona yodada en piel. Así documentan la no inferioridad de la povidona yodada frente a la clorhexidina y afirman que esta es un antiséptico aceptable para esta causa (5).

La preparación vaginal con antiséptico consiste en la limpieza de la vagina previo a la realización de una cesárea. En cuanto a esto, Haas DM et al. documentan en su revisión Cochrane de 2018 una mejoría en la tasa de aparición de endometritis en el grupo de utilización de antiséptico vaginal (povidona yodada o clorhexidina entre otros) con respecto al grupo que no realizaba limpieza vaginal (6). Así observaron una disminución en la incidencia de endometritis del 8,7% al 3,8% en el grupo de intervención. El mismo metaanálisis muestra una ligera reducción en la frecuencia de fiebre e infección de herida postoperatoria con la preparación antiséptica vaginal, con una gran reducción en el riesgo relativo, pero sin diferencias estadísticamente significativas en estos dos grupos (6).

Posteriormente, Jared T. Roeckner et al. su metaanálisis de 2019, concluyen que las pacientes con limpieza vaginal con povidona yodada previa a la cesárea tienen los mejores resultados en la tasa de infecciones postquirúrgicas, aportando resultados estadísticamente significativos para los tres tipos de infección. Así, la limpieza con povidona yodada mejora la tasa de endometritis, infección de herida quirúrgica y fiebre puerperal, si se compara con otros antisépticos, entre los que se incluye la clorhexidina (4).  Aunque el estudio no desestima la utilidad de otros antisépticos (existiendo múltiples que pueden ser útiles y beneficiosos a diferentes concentraciones) parece ser que la povidona yodada al 1% fue el mejor y más efectivo para su propósito (4). Es llamativa la mejora de endometritis en las pacientes con rotura de membranas y en trabajo de parto. A su vez se encontraron beneficios de la preparación vaginal de mujeres que finalizan su embarazo mediante cesárea electiva (4).

También la clorhexidina se ha estudiado para ser utilizada como preparación vaginal. Así, Ahmed et al. comparan, en su ensayo aleatorizado, la utilización de clorhexidina vaginal previa a la cesárea con no la intervención. Estos demostraron que la clorhexidina vaginal se asociaba con mejoras en la tasa de endometritis. No hallaron tales diferencias para la infección de herida quirúrgica, que fue similar en ambos grupos de estudio (7). Si bien, no está clara la benignidad del uso de clorhexidina sobre la vagina ya que contiene altas dosis de alcohol. En ocasiones esta condición puede ser caustica en este tejido. En la actualidad únicamente la povidona yodada es recomendable para su uso a nivel vaginal. Así la clorhexidina queda relegada a un segundo plano, pudiendo ser considerada en pacientes con alergias o intolerancias al primer producto, siempre considerando utilizar bajas dosis o concentraciones de la misma (7).

Por tanto, el empleo de la povidona yodada como antiséptico en la cesárea es una medida simple, eficaz, bien tolerada y con dudosos efectos secundarios, útil en la disminución de riesgo de infecciones en pacientes con parto por cesárea. Aunque existe heterogeneidad en los diferentes análisis, la mayoría documentan una mejora en las tasas de infección con su utilización.

CONCLUSIONES

Tras el análisis de diferentes artículos, podemos concluir que existen diferentes medios eficaces en la prevención de infecciones postquirúrgicas en Obstetricia. Ha quedado ampliamente demostrado a lo largo de los años la validez de la profilaxis antibiótica previa a la cesárea. En cuanto a la povidona yodada, artículos recientes avalan su uso en la piel y demuestran que su utilización en el lavado vaginal previo a la cesárea disminuye, de manera significativa en múltiples estudios, el riesgo de endometritis y otras infecciones postquirúrgicas. Por tanto, la povidona yodada puede ser considerada un buen método antiséptico para prevenir las infecciones en cirugías como la cesárea empleado de manera tópica y también como preparado vaginal, previamente a la intervención. En el último caso es destacable su uso en pacientes con rotura de membranas.

BIBLIOGRAFÍA:

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  3. Espa E, Valenciana C, Ces IDELA, Las REA. Cesárea SEGO. 2015;(2002):1–19.
  4. Roeckner JT, Sanchez-Ramos L, Mitta M, Kovacs A, Kaunitz AM. Povidone-iodine 1% is the most effective vaginal antiseptic for preventing post-cesarean endometritis: a systematic review and network meta-analysis. Am J Obstet Gynecol [Internet]. 2019;221(3):261.e1-261.e20. Available from: https://doi.org/10.1016/j.ajog.2019.04.002
  5. Springel EH, Wang XY, Sarfoh VM, Stetzer BP, Weight SA, Mercer BM. A randomized open-label controlled trial of chlorhexidine-alcohol vs povidone-iodine for cesarean antisepsis: the CAPICA trial. Am J Obstet Gynecol [Internet]. 2017;217(4):463.e1-463.e8. Available from: http://dx.doi.org/10.1016/j.ajog.2017.05.060
  6. Haas DM, Morgan S, Contreras K, Enders S. Vaginal preparation with antiseptic solution before cesarean section for preventing postoperative infections. Cochrane Database Syst Rev. 2018;2018(7).
  7. Kawakita T, Landy HJ. Surgical site infections after cesarean delivery: epidemiology, prevention and treatment. Matern Heal Neonatol Perinatol. 2017;3(1):1–9.
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  9. C. Ros, J. Bellart SH. No Title. Serv Med Matern Inst Clínic Ginecol Obs i Neonatol (ICGON), Hosp Clínic Barcelona Serv d’ Anestesiol Hosp Clínic Barcelona. 2012;
  10. Mackeen AD, Packard RE, Ota E, Berghella V, Baxter JK. Timing of intravenous prophylactic antibiotics for preventing postpartum infectious morbidity in women undergoing cesarean delivery. Cochrane Database Syst Rev. 2014;2014(12).
  11. Lee I, Agarwal RK, Lee BY, Fishman NO, Umscheid CA. Systematic review and cost analysis comparing use of chlorhexidine with use of iodine for preoperative skin antisepsis to prevent surgical site infection. Infect Control Hosp Epidemiol 2010;31:12.
  12. Hadiati DR, Hakimi M, Nurdiati DS, da Silva Lopes K, Ota E. Skin preparation for preventing infection following caesarean section. Cochrane Database Syst Rev. 2018;2018(10).