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Prevención y tratamiento de heridas crónicas a través de la cura en ambiente húmedo: TIME

Prevención y tratamiento de heridas crónicas a través de la cura en ambiente húmedo: TIME

Autora principal: Gemma García Hoyo

Vol. XVI; nº 8; 407

Prevention and treatment of chronic wounds through healing in a humid environment: TIME

Fecha de recepción: 22/03/2021

Fecha de aceptación: 28/04/2021

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVI. Número 8 –  Segunda quincena de Abril de 2021 – Página inicial: Vol. XVI; nº 8; 407 

Autores

Gemma García Hoyo (Centro de Salud de Graus, España)

Pilar María Laguna Olmos (Hospital de Barbastro, España)

Andrea Mazón García (Hospital de Barbastro, España)

Berta Alegría Sallan Ferrer (Hospital de Barbastro, España)

Lydia Clavero Ara (Hospital de Barbastro, España)

Nyulyufer Deyanova Alyosheva (Hospital de Barbastro, España)

Sara Figueres Castel (Centro de Salud de Graus, España)

Resumen

Las úlceras por presión (UPP) son un grave problema de salud que pueden traer consigo complicaciones y que pueden ser evitables. Se presentan en torno al 8% de todos los pacientes en hospitales y por encima del 13% en el contexto sociosanitario. Según datos aportados por el grupo nacional para el estudio y asesoramiento de las úlceras por presión (GNEUPP) con motivo de la celebración, en Jaén, de la 6o jornada mundial por la prevención de las úlceras por presión (1). La seguridad del paciente es primordial para los sistemas de salud, por ello, debemos localizar aquellos factores que predisponen a padecer una úlcera por presión y si esta aparece establecer un tratamiento correcto. En el presente articulo se realiza una búsqueda bibliográfica para ofrecer una prevención y tratamiento de las UPP basado en la evidencia.

Palabras clave

Úlcera por presión, cura, enfermería, prevención, cura húmeda, TIME.

Abstract

Pressure ulcers are a serious health problem that can lead to complications and can be preventable. They present around 8% of all patients in hospitals and above 13% in the social and health context according to data provided by the National Group for the Study and Counseling of Pressure Ulcers (GNEAUPP) on the occasion of the celebration, in Jaén, of the 6th World Day for the Prevention of Pressure Ulcers (1). Patient safety is essential for health systems, therefore, we must locate those factors that predispose to suffering a pressure ulcer and if it appears to establish a correct treatment. In this article, a bibliographic search is carried out to offer an evidence-based prevention and treatment of pressure ulcers.

Keywords

Pressure ulcer, cure, nursing, prevention, wet cure, TIME

Introducción

La úlcera por presión (UPP) es una necrosis de la piel y el tejido subcutáneo de una zona sometida a presión entre dos planos duros, los huesos del paciente y el soporte (cama o silla), que provoca una disminución del aporte de oxígeno y nutrientes a esa zona, por el aplastamiento de los vasos sanguíneos que se produce (2). Puede afectar a las diferentes capas de la piel epidermis, dermis e hipodermis, incluso a músculos, articulaciones y tejido óseo. Pudiendo así clasificarlas en cuatro categorías según el sistema de clasificación de la NPUAP/EPUAP de las UPP (3).

ESTADIO I

Alteración observable en la piel integra, relacionada con la presión, que se manifiesta por un eritema cutáneo que no palidece al presionar; en pieles oscuras, puede presentar tonos rojos, azules o morados. En comparación con un área (adyacente u opuesta) del cuerpo no sometida a presión, puede incluir cambios en uno o más de los siguientes aspectos: temperatura de la piel (caliente o fría), consistencia del tejido (edema, induración), y/o sensaciones (dolor, escozor)

ESTADIO II

Pérdida parcial del grosor de la piel que afecta a la epidermis, dermis o ambas. Úlcera superficial que tiene aspecto de abrasión, ampolla o cráter superficial.

ESTADIO III

Pérdida total del grosor de la piel que implica lesión o necrosis del tejido subcutáneo, que puede extenderse hacia abajo pero no por la fascia subyacente.

ESTADIO IV

Pérdida total del grosor de la piel con destrucción extensa, necrosis del tejido o lesión en músculo, hueso o estructuras de sostén (tendón, cápsula articular, etc.). En estadio como en el estadio III, puede presentarse lesiones con cavernas, tunelizaciones o trayectos sinuosos.

Existen tres factores que contribuyen al desarrollo de las UPP y son los siguientes (4):

Presión: es la fuerza ejercida por unidad de superficie perpendicular a la piel; debido a la gravedad, provoca aplastamiento tisular que ocluye el flujo sanguíneo con posterior hipoxia de los tejidos y necrosis si continúa. Representa el factor de riesgo más importante.

Fricción: es una fuerza tangencial que actúa paralelamente a la piel, produciendo roces por movimiento o arrastre. La humedad aumenta la fricción aparte de macerar la piel.

De pinzamiento vascular: combina los efectos de presión y fuerza.

Las UPP suponen un problema grave y frecuente, tienen mayor incidencia en personas edad avanzada y que se encuentran inmovilizadas. Estas pueden tener complicaciones como dolor, infección, sepsis o incluso la muerte. Suponen un aumento del gasto sanitario, de las estancias hospitalarias y del trabajo de la enfermería.

Su incidencia actual en España según el 4o estudio nacional de prevalencia GNEAUPP es la siguiente: en hospitales, en adultos 7,87% (IC 95%: 7,31-8,47%); en unidades pediátricas de hospitales, 3,36% (IC 95%: 1,44-7,61%); en CSS, 13,41% (IC 95%: 12,6-

14,2%), y en atención primaria, 0,44% (IC 95%: 0,41-0,47%) entre mayores de 65 años y 8,51% (IC 95%: 7,96-9,1%) entre pacientes en programas de atención domiciliaria. La prevalencia es más alta en unidad de cuidados intensivos (UCI), llegando al 18% (1).

Objetivo

Mejorar la prevención y curación de las úlceras por presión a través de la cura húmeda.

Metodología

Se efectuó una búsqueda bibliográfica en las bases de datos: Pubmed, Cuiden y Google académico. Las palabras clave utilizadas fueron: úlcera por presión, cura, enfermería, prevención, cura húmeda, TIME. Como criterios de inclusión se seleccionaron artículos desde el 2011 hasta la actualidad, texto gratuito y el idioma seleccionado fue el inglés y castellano.

Discusión

Se debe abordar las UPP mediante un enfoque interdisciplinario, ya que no basta con solo curar la úlcera, sino que es necesario reconocer aquellos factores que pueden favorecer o no a la cicatrización de la misma. Para realizar una correcta valoración de la aparición de ulceras por presión en el paciente hay que analizarlo de forma integral. Es necesaria una valoración detenida de su estado antes de considerar que no presenta riesgo de aparición de UPP. Debemos revisar la historia clínica del paciente haciendo hincapié en aquellos factores de riesgo y causas que dificultan la cicatrización, realizar un examen físico, una valoración nutricional (MNA test) y por último, una valoración psico-social identificando al cuidado principal, medios materiales y apoyo social (5).

Se recomienda realizar la valoración de la lesión periódicamente. Al realizarla hay que determinar (6):

  • La ubicación de la lesión
  • Estadio según el sistema de clasificación GNEUPP
  • Dimensiones de la úlcera (se expresará en centímetros)
  • Tipo de tejido existente en el lecho: granulación, esfacelado y/o necrótico seco (duro) o necrótico húmedo (blando).
  • Existencia de tunelizaciones, excavacione so fístulas, así como el grado de exudación de la
  • Presencia de signos clínicos de infección, tales como exudado purulento, mal olor, bordes inflamados, ..
  • Presencia/ausencia de dolor, identificando si el paciente relaciona el dolor con la lesión o los cambios de la cura…
  • La antigüedad de la lesión
  • Estado de la piel perilesional de la lesión, reflejando si está integra, lacerada, macerada, ..actuando en su caso conforme al procedimiento.

Una vez que se ha realizado una correcta valoración del paciente y de la úlcera se realizará el tratamiento. En el caso de la UPP grado I consistirá en aliviar la zona de presión y en la aplicación de ácidos grasos hiperoxigenados (AGHO) y ácidos grasos esenciales (AGE).

Los AGHO son una mezcla de ácidos grasos que han sido sometidos a un proceso de hiperoxigenación que les confiere su eficacia terapéutica. Protegen la piel frente a las causas que originan la aparición de las UPP, evitan la deshidratación cutánea y restauran la película hidrolipídica, aumentan la resistencia al rozamiento, mejoran la troficidad cutánea, impulsan la renovación celular y mejoran la microcirculación sanguínea evitando la isquemia tisular (7).

Los AGE, por sí mismos, presentan una gran absorción por vía cutánea e incrementan la cohesión entre los corneocitos, previniendo de esta forma la pérdida transcutánea de agua y la descamación de la piel. Además, son precursores de los mediadores metabólicos del óxido nítrico muy importante en el proceso de cicatrización, del ácido araquidónico y de las prostaglandinas (7).

Por otro lado, para el tratamiento de las UPP grado II, III y VI nos encontramos con la cura seca y la cura húmeda o cura en ambiente húmedo: TIME (8).

La cura seca es una contraposición a la cura húmeda. La cura húmeda se basa en la limpieza de la UPP por medio de desbridamiento y la utilización de apósitos que cubren la herida, con lo que se facilita el aporte de oxígeno y de nutrientes al lecho de a lesión, para favorecer la acción de los fibroblastos en la producción de colágeno y mejorar la acción basteriostática que acidifica el pH de la zona. Todo ello conlleva ofrecer resultados en la cicatrización de la herida en un menor tiempo y, a larga disminuye los costos en el abordaje de la herida (8).

En primer lugar, se realizará una valoración inicial de la herida a través de la escala

Pressure Ulcers Scale for Healing (PUSH). La escala PUSH está formada por tres características mediante las que se puede valorar el estado de cicatrización. Estos tresparámetros, presentes en toda lesión, son el tamaño de la lesión (longitud por anchura), la cantidad de exudado y el tipo de tejido del lecho de la herida (9,10).

La elección del tipo de apósito es probablemente una de las mayores dificultades a las que nos enfrentamos diariamente en el cuidado de las heridas. Va a depender de múltiples factores, como la localización de la lesión, estado de la piel perilesional, estadio y severidad de la lesión. También de la cantidad de exudado, así como de la existencia de tunelizaciones, tejido necrótico, signos de infección. No debemos olvidar el estado del paciente y disponibilidad de apósitos adecuados (11).

Nos vamos a centrar para la elección del apósito en:

  • Signos de infección y presencia de exudado
  • Presencia de tejido de granulación
  • Presencia de esfacelos y/o tejido necrótico Los apósitos basados en cura húmeda son (12):
  • Hidrocoloides/hidrorreguladores, en placa, en gránulos o en pasta (sólo ejercen su acción cuando se convierten en gel al absorber las secreciones de la herida). Tratamiento para úlceras ligeramente exudativas e iniciales de las úlceras por presión y prevención de las úlceras por presión ya que protege las zonas con riesgo sometidas a fricción.
  • Hidrogeles en estructura amorfa o en placa (por su acción hidratante, facilitan la eliminación de tejidos no viables en el caso de las heridas con tejido Se tratan de geles acabados) y de rápida acción desbridante. Proporciona el nivel óptimo de humedad en lesiones cutáneas de moderada o poca exudación.
  • Alginatos el alginato de calcio, igualmente, en contacto con las sales sódicas presentes, por ejemplo en la sangre y la secreción de las heridas, se transforma en un gel hidrófilo con un poder absorbente también muy
  • Hidrofibra de hidrocoloide. Adaptable y muy absorbente, interactúa con el exudado de la lesión y forma un gel que mantiene un medio húmedo óptimo para el proceso de cicatrización de las lesiones.
  • Poliuretano puede venir en dos presentaciones en una lámina que este se usa para zonas de riesgo o en espuma para upp I,II o IV de media o alta exudación.

El concepto de cura húmeda (TIME) consiste en la preparación del lecho de la herida. Podemos encontrarnos con cuatro componentes que nos dan un enfoque integral. Cada uno enfocado a las diferentes anomalías fisiológicas que subyacen a las heridas crónicas. El objetivo del esquema TIME es optimizar el lecho de la herida mediante la reducción del edema, del exudado y de la carga bacteriana y, de forma no menos importante, mediante la corrección de anomalías que retrasan la cicatrización (13).

T: control de tejido no viable

I: control de la inflamación y de la infección

M: control del exudado

E: estimulación de bordes epiteliales

Control de tejido no viable

En el lecho de la herida nos podemos encontrar con tejido no viable como fibrina, esfacelos, tejido necrótico o escara. Nuestro objetivo es retirar estos tejidos ya que son tejidos desvitalizados y nos dificultan la cicatrización de la herida, lo que conlleva a una lenta curación. Para eliminar este tejido no viable nos encontramos con diferentes tipos de desbridamiento (11):

  • Quirúrgico: se realiza en quirófano con personal especializado
  • Cortante: se define como aquel desbridamiento que realiza la enfermera a pie de cama retirando de forma total o parcial el tejido desvitalizado, en diferentes sesiones y hasta el nivel del tejido
  • Mecánico: favorece la adhesión del apósito utilizado al lecho de la herida, y mediante retirada traumática, se eliminan los residuos afectando a todo tipo de tejido de manera no selectiva
  • Larval: mediante la aplicación de de Lucilla Sericatta
  • Enzimático: este sistema está basado en la aplicación local de enzimas exógenas (colagenasa, estreptoquinasa, papaina-urea, etc.), que funcionan de forma sinérgica con las enzimas endógenas, degradando la fibrina, el colágeno desnaturalizado y la La destrucción de leucocitos dentro del proceso de cicatrización, produce una liberación natural de enzimas proteolíticas (proteasas), que ayuda a la separación del tejido necrótico.
  • Autolítico: el desbridamiento autolítico ocurre de forma natural en todas las Los fagocitos presentes en el lecho de la lesión, junto a macrófagos y enzimas proteolíticas, licuan y separan los tejidos necróticos, estimulando la granulación del tejido.

Esta autodigestión de los tejidos desvitalizados se propicia con la aplicación de cualquiera de los apósitos concebidos en el principio de cura en ambiente húmedo. Es destacable el papel que ocupan en este proceso de detersión los hidrogeles especialmente en estructura amorfa, compuestos por medios acuosos (el contenido de agua oscila entre el 70 y el 90 %), sistemas microcristalinos de polisacáridos y polímeros sintéticos muy absorbentes. Estos materiales aportan la hidratación necesaria para que el tejido desvitalizado se someta al proceso fisiológico de desbridamiento.

Control de la inflamación y de la infección

En esta fase debemos distinguir tres conceptos (14):

  • Contaminación: presencia de bacterias en la superficie de la Se considera que todas las heridas están contaminadas. No existe reacción en el huésped.
  • Colonización: en la superficie existen gérmenes multiplicándose sin llegar a producir infección. Se encuentran en equilibrio con las defensas del huésped
  • Colonización critica: la presencia de bacterias produce un retraso en la cicatrización de la herida, sin aparición de signos inflamatorios
  • Infección: aumento de la cantidad de microorganismos y aparición de signos

Control del exudado

Resulta de vital importancia la elección correcta del apósito que presente las características apropiadas para el control del exudado de la herida que tenemos delante. Tanto un exceso como un defecto de la cantidad de humedad en el lecho de la herida puede resultar perjudicial, por lo que es muy importante valorar la saturación de los apósitos en cada cambio, ya que nos proporcionan una información de mucho valor respecto a cómo se está manejando el exudado (8).

  • Hidrofibra de hidrocoloide ( Aquacel® ): Compuestas de carboximetilcelulosa sódica. Se emplea en heridas con exudado moderado-abundante. Está contraindicado su uso en heridas no Requieren de un apósito secundario.
  • Alginatos cálcicos: Muchas personas confunden este apósito con el anterior, pero sus propiedades y su composición son diferentes. Este apósito posee una gran capacidad de absorción por lo que se emplea en heridas con exudado Además, posee propiedades hemostásicas. También precisa de apósito secundario.
  • Espumas poliméricas: También conocidas como Foams o apósitos Se emplean como apósito secundario en heridas con exudado moderado-abundante. Debido a su textura almohadillada, ayudan a controlar las zonas de presión. Pueden ser adhesivos o no.

Estimulación de bordes epiteliales

Es importante la estimulación de los bordes epiteliales ya que estos son los que cerrarán la UPP. En primer lugar, la úlcera debe encontrarse en condiciones óptimas de cicatrización. Esto se traduce a que debemos evitar que los bordes se maceren, ocurre en úlceras muy exudativas. Además, los bordes tienen que permanecer limpios y secos. Por último, debemos seleccionar un vendaje para proteger la lesión de la fricción, el cizallamiento, presión y trauma físico (13).

Conclusión

Las úlceras por presión suponen un problema de salud para personas de edad avanzada y existe una gran incidencia en nuestro país. Debemos abordar su prevención y tratamiento de una manera holística ya que curación viene influenciada por muchos factores.

La implantación de escalas que ayuden a evaluar la cicatrización de una UPP ayudará a los profesionales de enfermería a su seguimiento y facilitará su trabajo. Actualmente podemos encontrar varios enfoques terapéuticos. La cura húmeda reconoce aquellas anomalías que retrasan la cicatrización y la aplicación de unos tratamientos eficaces actuales. Se necesitan de formación por parte de los profesionales sanitarios para así reconocer cuando se deben introducir las intervenciones terapéuticas para acelerar la cicatrización de las UPP.

Bibliografía

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