Principales diagnósticos enfermeros en los cuidados extrahospitalarios del paciente con ACV
El ACV (accidente cerebro vascular) ocasiona muchos de los fallecimientos e incapacidades en todo el mundo. En nuestro país es la tercera causa de muerte tras las enfermedades del corazón y los cánceres.
Nombre de autor: María de Orte Pérez, diplomada en enfermería
INDICE
1.- Resumen / summary
2.- Accidente cerebro vascular
3.- Estado basal del paciente
4.- ¿qué queremos conseguir con nuestros cuidados?
5.- Diagnósticos de enfermería
6.- Bibliografía
1.- RESUMEN
Uno de los aspectos más importantes de la atención es su carácter multidisciplinar. La integración y coordinación de los servicios de atención primaria, urgencias extra / intra hospitalarias, servicios de neurología, rehabilitación y trabajo social es fundamental para garantizar una atención al paciente una vez dado de alta. En este artículo expongo los principales diagnostico enfermeros que nos encontramos en la atención extrahospitalarias para este tipo de pacientes.
Palabras clave: diagnósticos, cuidados, cerebro vascular, enfermería
SUMMARY
The CVA (cerebrovascular accident) causes many of the deaths and disabilities worldwide. In the Western countries it is the third cause of death after heart disease and cancers.
One of the most important aspects in the care of the patients is its multidisciplinary nature. Once the patient is discharged from the hospital, the integration and coordination of primary care services, extra / intra-hospital emergencies, neurology services, rehabilitation and social work is essential to ensure patient care. In this article we expose the main diagnoses of nurses that we find in outpatient care for this type of patients.
Keywords: diagnostics, care, cerebrovascular accident, nursing
2.- DEFINICION DEL ACCIDENTE CEREBRO VASCULAR
Es la interrupción real del aporte sanguíneo a una parte del cerebro que da lugar a la isquemia y muerte tisular de esa región cerebral y a las consiguientes deficiencias neurológicas. Puede afectar a niños y a adultos relativamente jóvenes, aunque su frecuencia es mucho mayor en adultos de edad mediana y avanzada. Puede ser de origen isquémico o hemorrágico. Sus factores de riesgo más determinantes son: HTA, diabetes mellitus, hiperlipidemia, obesidad y tabaquismo
Se define ACV como un síndrome clínico caracterizado por síntomas rápidamente crecientes, señales focales y a veces globales (para pacientes en coma), pérdida de función cerebral, con síntomas más de 24 horas o conduciendo a la muerte, sin causa evidente a excepción del vascular. El resultado después de un ACV depende del alcance y sitio dañado en el cerebro, también de la edad del paciente y de su estado previo. El ACV hemorrágico tiene un riesgo más alto de muerte que el ACV isquémico, las muertes que ocurren dentro de la primera semana después del ACV son mayoritariamente debidas a los efectos directos del daño cerebral.
3.- ESTADO BASAL DEL PACIENTE
La Historia de Salud del paciente se configura así:
anamnesis/ situación basal: Historia de salud del paciente, que se compone no solo de las enfermedades previas y la medicación que toma, sino de si esa persona es independiente o no para realizar las actividades de la vida diaria y la toma de decisiones y resolución de problemas; si tiene hábitos de vida saludables, si su entorno es seguro para prevenir situaciones no deseadas, como caídas, si tiene cuidador o no en caso de que el paciente sea dependiente de cuidados, etc.
Es la suma de la anamnesis del médico y del personal de enfermería que son complementarias para establecer la base de cómo se encontraba el paciente previo a la demanda.
En la exploración física se incluye la monitorización de constantes, nivel de conciencia, presencia de alergias, nivel funcional para las ABVD, (la escala de rankin modificada se utiliza para medir el resultado funcional para este tipo de pacientes)., los dispositivos previos
Todo ello requiere una reevaluación / evaluación de la eficacia del tratamiento administrado y de las intervenciones realizadas.
Continuidad asistencial y de cuidados: es fundamental transmitir la información precisa para que se continúe con el tratamiento y cuidados que el paciente necesita, para el restablecimiento de su salud o para su mejoría, evitando nuevos ingresos hospitalarios, nuevas situaciones de descompensación (urgentes o emergentes), ya que no todos los problemas de salud, afortunadamente se resuelven con más medicación, sino con mejores cuidados y con una reorientación de los mismos por parte de quienes están en el nivel de atención primaria.
En pacientes con dependencia parcial y fundamentalmente dependencia total, la valoración del cuidador/a principal es muy relevante, ya que en no pocas ocasiones la atención sobre la unidad paciente-familia es clave para la mejor atención sanitaria.
4.- ¿QUÉ QUEREMOS CONSEGUIR CON NUESTROS CUIDADOS?
Los pacientes que sobreviven a un ACV acarrean importantes secuelas de tipo neurológico que les provocan diferentes grados de invalidez, con el consiguiente problema no solamente sanitario, sino también de tipo económico y social.
El papel de los equipos de atención primaria es de gran importancia en la asistencia de pacientes que sufren enfermedades crónicas. Es indiscutible su labor en la prevención tanto primaria como secundaria en el caso de los enfermos cardiovasculares, pero además, en los episodios de ictus agudo, el médico de atención primaria también es en ocasiones el primer facultativo que atiende al paciente. Debe, por lo tanto, ser capaz de reconocer los síntomas, aplicar las medidas terapéuticas iniciales y conocer los criterios de derivación urgente, para evitar demoras que puedan afectar a la posibilidad de recibir el tratamiento adecuado.
Organizar el trabajo enfermero en atención especializada en torno a planes de cuidados, conlleva la mejora de la calidad en los cuidados, puesto que unifica el lenguaje, los criterios de actuación de enfermería, así como planifica los cuidados dentro del Proceso Enfermero.
Los pacientes con accidente cerebro vascular (A.C.V.) se encuentran dentro de los que requieren un mayor nivel e intensidad en los cuidados, precisando para su mejora, una estandarización en los mismos dentro de un Plan.
5.- PRINCIPALES DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA (NANDA)
El plan de cuidos trata de predecir que cuidados va a necesitar el paciente una vez dado de alta e instalado en su domicilio.
Una vez realizada la valoración y recogido los datos los estructuramos en tres niveles: físicos, psicológicos y sociales.
1.- problemas físicos
– Deterioro de la movilidad física relacionado con:
Deterioro sensorio perceptivo; deterioro neuromuscular o musculoesquelético; intolerancia a la actividad o disminución de la fuerza o resistencia; contracturas articulares; disminución del control muscular; disminución de la masa muscular; disminución de la fuerza muscular; deterioro cognitivo; rigidez o contracturas articulares; falta de apoyo físico o social.
Manifestado por:
Dificultad y/o incapacidad para moverse; cambios en la marcha; limitación de la capacidad, para las habilidades motoras groseras, finas, y amplitud de movimientos; inestabilidad postural durante la ejecución de las actividades habituales de la vida diaria; movimientos descoordinados
Intervenciones: Explicar al paciente que se le va a cambiar de posición, si procede; animar al paciente a participar en los cambios de posición, si procede; colocar en la posición terapéutica especificada; fomentar la realización de ejercicios activos o pasivos con un margen de movimientos
– Riesgo de deterioro de la integridad cutánea:
Factores de riesgo: Inmovilidad física; alteración en la sensibilidad; alteración del estado nutricional, factores mecánicos: presiones, sujeciones; incontinencia fecal y/o urinaria; prominencias óseas
Intervenciones: vigilancia de la piel: observar color, pulsos, textura, si hay inflamación, edema, ulceraciones, enrojecimiento y pérdida de la integridad de la piel, zonas de presión y fricción; instruir al miembro de la familia/cuidador acerca de los signos de pérdida de integridad de la piel, si procede.
– Deterioro de la comunicación verbal
Relacionado con: alteración de las percepciones; alteración de la autoestima; defectos anatómicos; disminución de la circulación cerebral; debilitamiento del sistema musculoesquelético
Manifestado por: dificultad para comprender el patrón de comunicación habitual; dificultad para expresar los pensamientos verbalmente; dificultad para formar palabras o frases; dificultad e incapacidad para expresarse y comprender; dificultad e incapacidad para usar expresiones corporales y faciales; verbalizar con dificultad.
Intervenciones: escuchar con atención; utilizar palabras simples y frases cortas, si procede; realizar terapias de lenguaje-habla prescritas durante los contactos informales con el paciente; utilizar cartones con dibujos o gestos con las manos, si procede; instruir al paciente y a la familia sobre el uso de dispositivos de ayuda del habla; animar al paciente a que repita las palabras; proporcionar un refuerzo y una valoración positivos, si procede; reforzar la necesidad de seguimiento con un foniatra después del alta
– Deterioro de la deglución
Relacionado con: Deterioro neuromuscular
Manifestado por: anomalía en la fase esofágica demostrada por estudio de la deglución; tos al despertarse o nocturna; observación de evidencias de dificultad en la deglución; odinofagia; vómitos; anomalía en la fase oral evidenciada por un estudio de deglución; tos antes de la deglución; nauseas; incapacidad para vaciar la cavidad oral; falta de masticación; atragantamiento.
Intervenciones: precauciones para evitar la aspiración Vigilar el nivel de consciencia, reflejo de tos, reflejo de gases y capacidad deglutida. Colocación vertical a 90º o lo más incorporado posible. Alimentación en pequeñas cantidades. Evitar líquidos y utilizar agentes espesantes
– Riesgo de lesión:
Factor de riesgo: Alteración de la movilidad; deficiencias sensoriales; déficit de percepción del miembro afectado; falta de conciencia sobre el riesgo de lesión; caídas.
Intervenciones: prevención de caídas: identificar déficits cognoscitivos o físicos del paciente que puedan aumentar la posibilidad de caídas; identificar conductas y factores que afectan al riesgo de caídas; identificar las características del ambiente que puedan aumentar las posibilidades de caídas; ayudar al paciente a adaptarse a las modificaciones sugeridas de la manera de caminar; proporcionar dispositivos de ayuda; disponer una iluminación adecuada para aumentar la visibilidad.
– Incontinencia urinaria funcional
Relacionado con: Deterioro de la cognición. Deterioro sensitivo. Limitaciones neuromusculares.
Manifestado por: El tiempo requerido para llegar hasta el inodoro excede el tiempo que pasa entre la sensación de urgencia y micción incontrolada. Pérdida de orina antes de llegar al inodoro. Percepción de la necesidad de miccionar.
Intervenciones: entrenamiento del hábito urinario; establecer un intervalo y horario inicial para ir al aseo, en función del esquema de eliminación y de la rutina habitual; ayudar al paciente a ir al aseo y provocar la eliminación a los intervalos prescritos; mantener el ir al aseo, tal y como se ha programado, para ayudar a establecer y mantener el hábito
2.- Problemas psicológicos
– Baja autoestima situacional
Relacionado con: Deterioro funcional/cambio del rol social
Manifestado por: Expresiones de desesperanza e inutilidad. Verbalizaciones autonegativas.
Intervenciones: aumentar el afrontamiento; potenciación de la autoestima; animar al paciente a identificar sus virtudes; mostrar confianza en la capacidad del paciente para controlar una situación; ayudar a establecer objetivos realistas para conseguir una autoestima más alta; ayudar al paciente a reexaminar las percepciones negativas que tiene de sí mismo
3.- Problemas social o familiar
– Déficit para el autocuidado
Relacionado con: deterioro cognitivo; deterioro músculo esquelético; deterioro neuromuscular; deterioro perceptual; debilidad.
Manifestado por: dificultad y / o incapacidad para comer; incapacidad para deglutir alimentos; incapacidad para usar dispositivos de ayuda; incapacidad para vestirse – desvestirse y deterioro de la habilidad para vestirse o quitarse las prendas de ropa necesarias; imposibilidad para lavar total o parcialmente el cuerpo. Incapacidad para entrar y salir del baño
Intervenciones:
Ayuda con los autocuidados: alimentación (poner la bandeja y la mesa de forma atractiva; crear un ambiente agradable durante la hora de la comida)
Ayuda con los autocuidados: aseo (Ayudar al paciente en el aseo/cuña a intervalos específicos; disponer de intimidad durante la eliminación)
Ayuda con los autocuidados: baño/higiene (proporcionar los objetos personales deseados)
Ayuda con los autocuidados: vestir/ arreglo personal
5.- BIBLIOGRAFIA
1.- Mª Cristina Cometto. Manejo de enfermería en el accidente cerebro vascular inicial. Enfermería global: Revista electrónica semestral de enfermería, ISSN-e 1695-6141, Vol. 4, Nº. 2, 2005, 16 págs.
2.- F.J., Rodríguez González, Mª C., Vigueras Lorente, Mª D., Nicolás Vigueras, Mª D., Nicolás Vigueras, A. B. Vigueras, Mª D., Nicolás Vigueras, A. B. El paciente con ACV: la perspectiva de atención primaria. Ponencia en la II Jornada de Enfermería Neurológica de las Comunidades de Murcia y Valencia celebrada en Murcia el 9 de Mayo de 2003.
3.- O. Fernández-Concepción, M.ªC. Fiallo-Sánchez, M.A. Álvarez-González, M.A. Roca, M. Concepción-Rojas, L. Chávez. La calidad de vida del paciente con accidente cerebrovascular: una visión desde sus posibles factores determinantes. Revista de neurología. 2001
4.- Guía de Práctica Clínica para el Manejo de Pacientes con Ictus en Atención Primaria. Ministerio de Ciencia e Innovación. Ciempozuelos (Madrid) Edición: 2009
5.- José Ibáñez Muñoz, María José Godoy Chiclana, Rafael Expósito Godoy. Plan de cuidados estandarizado del paciente con A. C. V. (Accidente Cerebro Vascular). Revista de enfermería, ISSN-e 1135-2086, 2007, págs. 29-36
6.- Oséias Guimaraes Andrade, Rosalina Aparecida Partezani Rodríguez. La familia, el bastón del anciano con accidente cerebro-vascular. Revista ROL de enfermería, ISSN 0210-5020, 2005.
7.- Mª Cristina Cometto. Manejo de la enfermería en el accidente cerebro vascular inicial. Enfermería global. 2005
8.-Inna Elida; Aparo Montalvo; Arleth Herrera. Calidad de vida de cuidadores de adultos con accidente cerebrovascular. Revista avances en enfermería. Volumen 28, p. 52-60, 2010. ISSN electrónico 2346-0261. ISSN impreso 0121-4500.