solución fisiológica 0,9 y Clexane ya que este medicamento se le había administrado porque la paciente iba hacer intervenida quirúrgicamente para evitar coagulación. Donde se le aplica PAE, al aplicar las acciones de Enfermería se dieron cuidados óptimos, de calidad y sobre todo cuidados llenos de amor y de paciencia dando como resultado el egreso del paciente donde se le dio las herramientas o recomendaciones a la mama del menor para que no empeorara o evitara la muerte. Por ello a la semana siguiente de ser internada en el hospital es dada de alta por estar en condiciones óptimas para su egreso.
SIGNOS VITALES:
Tensión Arterial: 100/80 mmHg Temperatura: 38 °C
Frecuencia cardiaca: 80 latidos por minuto. Pulso: 80 latidos por minuto. Respiración: 18 respiraciones por minuto
EXAMEN FÍSICO CEFALOCAUDAL
Aspecto General: Paciente activa, consiente en tiempo, espacio, y persona, colaboradora, habla coherente, con memoria pasada y presentes.
Ganglios linfáticos: normales
Piel: morena, conservada
Cabeza: normoencefálica, sin puntos dolorosos, ni tumoraciones palpables.
Ojos: simétrico, pupilas normoreactivas a la luz, isocóricas.
Oídos: pabellón auricular, normoimplantada sin alteraciones.
Nariz: tabique nasal, centrada, fosas nasales permeables.
Boca: simétrica, labios sin desviación, paladar duro y blando.
Cuello: móvil, centrado, sin adenopatías, ni adenomegalias palpables. Tiroideas sin alteración.
Cardio-respiratorio: tórax simétrico, normoexpansible, ruidos respiratorios presentes, sin soplos presentes. Mamas: pequeñas sin anomalías.
Abdomen: no deprimido, globoso, doloroso a la palpación superficial en epigastrio, hipocondrio, flanco y fosa iliaca izquierda.
Extremidades: simétricas, móviles, sin edema, sin varices ni hematomas.
Genitales: Sin alteración.
CUADRO 2. DOMINIOS ALTERADOS
Nº |
Dominio | Alterado | ¿Por qué? | |
SI | NO | |||
1 | Promoción de la salud | X | ||
2 | Nutrición | X | ||
3 | Eliminación | X | ||
4 | Actividad/Reposo | X | Dolor | |
5 | Percepción/Cognición | X | ||
6 | Auto percepción | X | ||
7 | Rol/relaciones | X | ||
8 | Sexualidad | X | ||
9 | Afrontamiento/Tolerancia al estrés |
X |
||
10 | Principios vitales | X | ||
11 | Seguridad/Protección | X | ||
12 | Confort | X | Incomodidad al moverse | |
13 | Crecimiento/Desarrollo | X |
Realizado por: García, A., Castillo, L., y Vera, C. año 2014.
Nombre y apellido: S. T. C. Hospital: Cipriano Castro
Sexo: femenino Fecha de ingreso: 22/03/2014
Edad: 38 años
CUADRO 3. CUADRO ANALÍTICO
Datos subjetivos
El paciente refiere: Estar bien, que no le duele nada, solo el moverse en la cama, y que le cuesta llegar a los pies, me duele la espalda
Datos objetivos: Se observa paciente neurológicamente consciente. A la palpación la espalda presencia de dolor
Dominio alterado: Confort
Diagnóstico de Enfermería: Dominio 12 : Confort
Diagnostico 00132 Dolor agudo en tórax posterior R/C con factores físicos
Datos objetivos: A la observación, Abdomen con presión y tenso. A la inspección presenta incomodidad al