Proceso de atención de Enfermería en paciente con diagnóstico de cólico biliar, colelitiasis y pancreatitis. A propósito de un caso clínico

Proceso de atención de Enfermería en paciente con diagnóstico de cólico biliar, colelitiasis y pancreatitis. A propósito de un caso clínico

En este artículo se presenta el caso de un paciente de 74 años con pluripatología de base que acude al Servicio de Urgencias por presentar sintomatología variada e incierta. Tras la valoración médica y de Enfermería se diagnostica de cólico biliar, colelitiasis y pancreatitis aguda. Se decide realizar una colecistectomía por laparoscopia y llevar a cabo un proceso de cuidados de Enfermería para mejor su calidad de vida.

AUTORA

María Cristina Villar Yus. Grado en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet.

PALABRAS CLAVE: plan de cuidados, hipertensión, diabetes, cardiopatía isquémica , cáncer de esófago, pancreatitis, colecistectomía por laparoscopia

RESUMEN

Varón de 74 años de edad que acude al servicio de Urgencias por dolor intenso abdominal y en región lumbar, acompañados de diarrea de 7 días de duración. Dice que si flexiona el tronco le disminuye el dolor. Se ha trasladado desde Barcelona, dónde ha vivido 31 años, a Zaragoza y no tiene historia clínica en el centro. Trabajó de carpintero, pero ahora no trabaja ya que está jubilado. Actualmente, el paciente vive con su esposa de 72 años. Tiene 2 hijos, uno de ellos residente en Zaragoza, con el cual mantiene una estrecha relación y el otro en Barcelona, al que ve al menos una vez al mes.

Al realizar la exploración por parte de la enfermera del servicio se detecta que el paciente tiene unas cifras elevadas de tensión arterial, ya que además de padecer hipertensión arterial, el paciente se encuentra algo agitado, al igual que un valor de glucemia alto (134). Sin embargo, por lo que nos cuenta, el paciente goza de una vida saludable dentro de sus limitaciones y sigue una dieta baja en grasas y sal. Dice que le gustaría sentirse tan activo como hace unos años, y que a veces se siente inútil por no poder llevar un ritmo de vida activo, y eso le entristece.

El paciente acude a la Clínica acompañado de su esposa e hijo y espera con inquietud saber qué es lo que le está ocurriendo.

Tras realizarle diversas pruebas (ECG, hemograma con coagulación, bioquímica) se le realiza una valoración clínica y se le hace un diagnóstico principal de pancreatitis, por lo que es derivado al Hospital de día para estar en observación. A las 20:15 horas del mismo día se le traslada a la habitación de la planta de la Clínica. Allí está durante varios días en los que se le realizan pruebas complementarias (ECG, Rx Tórax, hemograma completo) y se le hace una valoración educativa, emocional y RED/PAP; así el diagnóstico final que realiza el médico es de cólico biliar + colelitiasis + pancreatitis, por lo que se le realiza una colecistectomía por laparoscopia y se le proponen una serie de pautas para mejorar su estado de salud.

CONTEXTO DE LA ACTIVIDAD

 La enfermera del servicio de Urgencias de la Clínica, recibe el día 4/10/2016 a las 10:28 horas al paciente, un hombre de 74 años con aspecto cuidado y que va acompañado de su esposa e hijo.

Éste se muestra preocupado y nervioso debido a los síntomas que presenta, sin embargo su esposa e hijo parecen estar algo más tranquilos y le manifiestan su apoyo en todo momento. Los tres parecen educados ya que son cordiales en la entrevista inicial.

Mientras la enfermera le realiza una valoración Clínica, está pendiente de sus constantes básicas como la temperatura, la tensión, pulso y de la posible evolución del paciente.

El paciente cuenta que relaciona los dolores que padece con la ingesta de ayer, ya que dice que se celebró el cumpleaños de su mujer en casa y comió más de la cuenta, sin embargo no sabe el por qué de la diarrea, ni por qué persiste ésta. Dice que los primeros días no le dio mucha importancia ya que pensó que algo le habría sentado mal, sin embargo al ver que la diarrea no remite se está empezando a preocupar mucho.

DATOS PERSONALES

• Nombre: F.A., A.
• Sexo: Varón.
• Fecha de nacimiento: 09/03/1937 (74 años).
• Situación laboral: Jubilado.
• Datos de interés:
• Alergias: No padece alergias medicamentosas conocidas.
• Hipertensión arterial (HTA): Sí.
• Diabetes: Sí.
• Dieta: Baja en grasas por dislipemia y baja en sal por hipertensión arterial (HTA).
• Tratamiento actual: Cardiopatía isquémica – 2 stents. DM-2 – Daonil. Hipertensión arterial (HTA) – Tevetens 600. Dislipemia – Dieta baja en grasas.
• Otros:
• Ca de esófago hace 6 años.
• No hábitos tóxicos.
• Miopía.
• Q: No.

ANAMNESIS

ESTILO DE VIDA:

• Hábitos personales:
  • Ingesta de 2 litros de agua/día.
  • No hábitos tóxicos.
  • Actividad física limitada.
• Dieta:
  • 4 comidas/día.
  • No ingesta entre horas.
  • Dieta baja en grasas por dislipemia.
  • Dieta baja en sal por hipertensión arterial (HTA).
  • Ingesta moderada de fruta, excepto coco y aguacate por dislipemia.
  • No alergia alimentaria.
• Patrón del sueño:
  • De forma ocasional duerme treinta minutos en periodo postprandial.
  • Tiene problemas para conciliar el sueño por la noche. Suele despertarse una o dos veces durante la noche.
  • Dice que muchas noches no puede dormir porque le preocupa que su hijo, el que reside en Zaragoza esté en paro y no encuentre trabajo.

AVD (actividades vida diaria):

• 1 deposición / día.
• Micción normal.
• Hidratación correcta.
• Alimentación:
• 4 comidas / día.
• Dieta baja en grasas y sal.
• Higiene eficiente.
• Autonomía para vestirse y desvestirse, así como para realizar sus tareas de la vida diaria.
• Actividad física limitada ya que dice cansarse rápidamente.

OCIO Y AFICIONES:

• Realiza actividades recreativas. Dice que le gusta reunirse para jugar a las cartas con sus vecinos o ver el fútbol con su hijo, aunque le gustaría salir más a pasear o bailar con su esposa.
• Aunque lleva solo un año en su residencia actual se ha integrado muy bien en su vecindario y dice tener ya buenos amigos allí.
• Actividad física limitada.
• Buena relación familiar, a pesar de que uno de sus hijos y sus nietos residan en Barcelona.
• Católico practicante.

ANTECEDENTES:

Personales:

• Sin alergias medicamentosas conocidas.
• CA de esófago hace 6 años.
• Cardiopatia isquémica./2 stents.
• DM-2 / tratamiento con Daonil.
• Hipertensión arterial (HTA) / tratamiento con Tevetens 600 y dieta baja en sal .
• Dislipemia/ dieta baja en grasas.
• Miopía.
• No hábitos tóxicos.
• IQ: no.

Familiares: sin interés.

SÍNTOMAS:

• Cuadro de disconfort-dolor intenso epigástrico que irradia a espalda.
• Diarrea de aproximadamente 7 días de duración.
• Dolor que disminuye cuando flexiona el tronco.
• Inicio de los síntomas dolorosos ayer por la noche.
• Relaciona el dolor con la ingesta de ayer.
• Factores a tener en cuenta:
  • Ca esófago hace 6 años.
  • Hipertensión arterial (HTA).
  • Diabetes tipo 2.
  • Cardiopatía isquémica.
  • Dislipemia

VALORACIÓN CLÍNICA

EXPLORACIÓN FÍSICA:

• Peso: 77 Kilos.
• Talla: 175 Cms.
• Índice de masa corporal (IMC): 25,1
• Tensión arterial: 145/85.
• Temperatura: Afebril (36ºC).
• Frecuencia cardiaca: 78 p.p.m.
• Saturación de O2: 96 %
• Glucemia: 134 mg/dl
• Consciente y orientado.
• Normohidratado
• Normocoloreado
• AP: crepitantes ambas bases.
• AC: RsCsRs. No soplos ni extratonos.
• Abdomen: peristaltismo presente. Blando depresible no doloroso a palpación.
• Extremidades inferiores (EEII): no edemas.
• Pulsos distales presentes.
• Estado de la piel: buena, sin úlceras ni heridas y bien hidratada.

VALORACIÓN EDUCATIVA

• Cualitativa

El paciente acude al servicio de Urgencias debido a que presenta dolor intenso en la zona abdominal y de región lumbar, así como diarrea de 7 días de duración. Dice que el dolor solo disminuye si flexiona el tronco y lo asocia con la ingesta de ayer.

Tras la entrevista inicial y la exploración física, descubrimos que el paciente es hipertenso, diabético tipo 2, padece dislipemia, cardiopatía isquémica y hace 6 años fue diagnosticado de cáncer de esófago. Tras la exploración inicial, el médico decide pedirle una serie de pruebas complementarias: ECG, Rx de tórax y hemograma completo con coagulación y bioquímica.

El paciente muestra inquietud por conocer los resultados de la misma y el diagnóstico del médico, ya que está preocupado por su salud. Tras estar en observación en el Hospital de día durante unas horas, el médico, analiza los resultados de las pruebas y hace un primer diagnóstico de pancreatitis, por lo que el paciente es derivado a planta para ingresar. En un primer momento el paciente está confuso y preocupado porque desconoce en qué consiste la enfermedad que le han diagnosticado. Piensa que puede repercutir gravemente en su salud y no quiere sentirse un estorbo para sus familiares.

Deberemos informar al paciente sobre este resultado y explicarle en qué consiste tal patología, así como las medidas que se le habrán de realizar, apoyándole en todo momento y educando en salud tanto a él como a sus allegados.

VALORACIÓN EMOCIONAL

• Cuantitativa

Al paciente se le realizan las escalas Yesavage y de Goldberg, las cuales nos ayudan a valorar el estado emocional de éste, con unos resultados dentro de los parámetros normales.

• Cualitativa
  • “Me gustaría realizar más ejercicio como hacía antes y salir a bailar los fines de semana con mi mujer”.
  • “Me gusta sentirme activo, pese a mis enfermedades. Suelo quedar con mis vecinos para jugar a las cartas y con mi hijo el mayor para ver el futbol”.
  • “Echo de menos a mi hijo y mis nietos que viven en Barcelona, sin embargo siempre que pueden vienen a verme”.
  • “Me preocupa mucho la situación laboral de mi hijo, con todos los estudios que tiene está en paro y no consigue un trabajo”

De estos comentarios deducimos que el paciente es una persona que quiere sentirse activa, y quizás le entristece un poco no poder realizar todas las actividades que podía practicar cuando era más joven. Tiene unas buenas relaciones sociales, y por lo tanto una buena red de apoyo. Echa de menos a su familia de Barcelona y aunque le gustaría verlos más, mantiene una buena relación con ellos. Le preocupa mucho la situación laboral de su hijo, lo que llega a generarle angustia.

VALORACIÓN RED/PAP

• Cuantitativa

Al paciente se le realiza la escala de Barber con un resultado que indica que tiene apoyo social, tanto familiar como de su entorno habitual.

• Cualitativa

El paciente asegura mantener una buena relación tanto con su mujer como con sus hijos y vecinos. Dice que desde que vino a vivir a Zaragoza hace un año, su relación con el hijo que reside aquí ha mejorado mucho y ahora son inseparables. Por otro lado echa de menos a su hijo y sus nietos residentes en Barcelona, sin embargo dice que vienen a visitarle al menos una vez al mes. Asegura haber tenido suerte con sus nuevos vecinos, ya que dice que desde que llegó al edificio le acogieron muy bien tanto a él como a su esposa y que le encanta quedar con algunos de ellos para jugar a las cartas.

DIAGNÓSTICOS ENFERMEROS

Diagnósticos según Virginia Henderson

Diagnóstico: ELIMINACIÓN:

• Alteración en la eliminación intestinal:

-Diarrea

Etiología: Inflamación debido a un aumento de enzimas pancreáticas (amilasa y lipasa) en el intestino y la sangre.

Diagnóstico: MOVIMIENTO:

• Alteración de la movilidad física

Etiología: Pluripatología que afecta a su estado general.

Diagnóstico: REPOSO/SUEÑO:

• Alteración del sueño

Etiología: Preocupación por la situación laboral de uno de sus hijos.

Diagnóstico: COMUNICACIÓN:

• Alteración visual
• Ansiedad

Etiología:

• Alteración visual por miopía
• Ansiedad debido a preocupación por su hijo y sus limitaciones físicas.

Diagnóstico: APRENDIZAJE:

• Alteración en la adaptación a su forma de vida.

Etiología: Le cuesta asumir que ahora no puede realizar según qué actividades ya que antes era una persona muy activa.

DIAGNÓSTICOS NANDA

1. Actividad intolerancia. Definición: Insuficiente energía fisiológica o psicológica para tolerar o completar las actividades diarias requeridas o deseadas.
   1. Manifestado por: disminución de actividades en su vida diaria
   2. Relacionado con: pluripatología
2. Definición: Vaga sensación de malestar o amenaza acompañada de una respuesta autonómica (cuyo origen con frecuencia es desconocido para el individuo); sentimiento de aprensión causado por la anticipación de un peligro. Es una señal de alerta que advierte de un peligro inminente y permite al individuo tomar medidas para afrontarlo.
   1. Manifestado por: No conciliar el sueño adecuadamente y despertarse varias veces durante la noche.
   2. Relacionado con: Preocupación por su hijo.
3. Autoestima, baja situacional. Definición: Desarrollo de una percepción negativa de la propia valía en respuesta a una situación actual (específica).
   1. Manifestado por: Tristeza en momentos puntuales
   2. Relacionado con: pluripatología que no le permite realizar todas las actividades que el querría.
4. Diarrea. Definición: Eliminación de heces líquidas, no formadas.
   1. Manifestado por: Evacuación varias veces al día de heces líquidas, durante una semana.
   2. Relacionado con: patología diagnosticada: pancreatitis.
5. Dolor, agudo. Definición: Experiencia sensitiva y emocional desagradable ocasionada por una lesión tisular real o potencial o descrita en tales términos (International Association for the Study of Pain); inicio súbito o lento de cualquier intensidad de leve a grave con un final anticipado o previsible y una duración menor a 6 meses.
   1. Manifestado por: Sensación desagradable e intensa en la zona abdominal y en la zona lumbar.
   2. Relacionado con: patología diagnosticada: pancreatitis.
6. Definición: Sensación sostenida y abrumadora de agotamiento y disminución de la capacidad para el trabajo mental y físico al nivel habitual.
   1. Manifestado por: sensación de cansancio cuando sale a pasear.
   2. Relacionado con: Pluripatología, sobre todo cáncer de esófago y cardiopatía isquémica.
7. Percepción sensorial: visual, trastorno. Definición: Cambio en la cantidad o en el patrón de los estímulos que percibe acompañado por una respuesta disminuida, exagerada, distorsionada o deteriorada de los mismos.
   1. Manifestado por: dificultad para ver objetos lejanos, dolor de cabeza e irritación de los ojos.
   2. Relacionado con: miopía
8. Sueño, deprivación. Definición: Períodos de tiempo prolongados sin sueño (suspensión periódica, naturalmente sostenida, de relativa inconsciencia).
   1. Manifestado por: no conciliar bien el sueño varias veces por semana
   2. Relacionado con: preocupación por el estado laboral de uno de sus hijos.