Monitorización de líquidos (4130)
- Determinar cantidad y tipo de ingesta de líquidos y hábitos de eliminación.
- Identificar posibles factores de riesgo de desequilibrio de líquidos (por ej. hipertermia, terapia diurética, patologías renales, insuficiencia cardíaca, diaforesis, disfunción hepática, ejercicio intenso, exposición al calor, infección, estado postoperatorio, poliuria y diarrea).
- Vigilar peso.
- Vigilar ingresos y egresos: llevar registro exhaustivo.
- Comprobar niveles de electrolitos en suero y orina, si procede.
- Valorar niveles de albúmina y proteína total en suero.
- Observar niveles de osmolaridad de orina y suero.
- Vigilar presión sanguínea, frecuencia cardíaca y estado respiratorio.
- Observar presión sanguínea ortostática y cambios del ritmo cardíaco, si resulta oportuno.
- Vigilar parámetros hemodinámicas invasivos, si procede.
- Observar las mucosas, turgencia de la piel y la sed.
- Observar color, cantidad y gravedad específica de la orina.
- Observar distensión en venas del cuello, si hay crepitación pulmonar, edema periférico y ganancia de peso.
- Observación del acceso venoso del dispositivo, si procede.
- Observar si hay signos y síntomas de ascitis.
- Comprobar presencia o ausencia de vértigo al levantarse.
- Administrar líquidos, si está indicado.
- Restringir y repartir la ingesta de líquidos, si procede.
- Mantener nivel de flujo intravenoso prescrito.
- Administrar agentes farmacológicos para aumentar la diuresis, cuando esté prescrito.
- Realizar diálisis, si procede, tomando nota de la respuesta del paciente.
Restablecimiento de la salud bucal (1730)
- Utilizar cepillo de dientes suave para la extracción de restos de comida.
- Fomentar uso de hilo dental para limpieza interdental.
- Vigilar labios, lengua membranas mucosas, fosas tonsilares y encías para determinar la humedad, color, textura, presencia de restos de infección, disponiendo para ello de una buena iluminación y una hoja para la lengua.
- Determinar la percepción del paciente sobre sus cambios de gusto, deglución, calidad de voz y comodidad.
- Reforzar el régimen de higiene bucal como parte de la instrucción para el alta.
- Aconsejar al paciente que informe inmediatamente al médico sobre cualquier signo de infección.
- Verificar efectos terapéuticos de los productos y medicamentos tópicos y/o sistémicos utilizados.
- Observar si existe sequedad de loa mucosa oral como consecuencia de distintos factores.
- Ayudar al paciente a seleccionar alimentos suaves, blandos y no ácidos.
- Planificar comidas frecuentes y en poca cantidad, seleccionando alimentos suaves, y servidos a temperatura ambiente.
- Evitar el uso de glicerina y limón si hay lesiones.
- Aumentar la ingesta de líquidos.
Monitorización de los signos vitales (6680)
- Controlar periódicamente presión sanguínea, pulso, temperatura y estado respiratorio, si procede.
- Anotar tendencias y fluctuaciones de la presión sanguínea.
- Controlar la presión sanguínea mientras el paciente esté acostado, sentado y de pie, si procede.
- Auscultar las presiones sanguíneas en ambos brazos y comparar, si procede.
- Controlar la presión sanguínea, pulso y respiraciones antes, durante y después de la actividad, si procede.
- Poner en marcha y mantener un dispositivo de control continuo de temperatura, si procede.
- Observar y registrar si hay signos y síntomas de hipotermia e hipertermia.
- Observar la presencia y calidad de los pulsos.
- Tomar pulsos apicales y radiales al mismo tiempo y anotar las diferencias, si procede.
- Controlar periódicamente el ritmo y la frecuencia cardíacos.
- Controlar periódicamente la frecuencia y el ritmo respiratorio (profundidad y simetría).
- Observar periódicamente el color, la temperatura y la humedad de la piel.
Manejo del dolor (1400)
- Realizar una valoración exhaustiva del dolor que incluya la localización, características, aparición / duración, frecuencia, calidad, intensidad o severidad del dolor y factores desencadenantes.
- Observar claves no verbales de molestias, especialmente en aquellos que no pueden comunicarse eficazmente.
- Asegurarse de que el paciente reciba los cuidados analgésicos correspondientes.
- Utilizar estrategias de comunicación terapéuticas para reconocer la experiencia del dolor y mostrar la aceptación de la respuesta del paciente al dolor.
- Utilizar un método de valoración adecuado que permita el seguimiento de los cambios en el dolor y que ayude a identificar los factores desencadenantes reales y potenciales (hoja de informe y llevar un diario).
- Proporcionar información acerca del dolor, tales como causas del dolor, el tiempo que durará y las incomodidades que se esperan debido a los procedimientos.
- Controlar los factores ambientales que puedan influir en la respuesta del paciente a las molestias (temperatura de la habitación, iluminación y ruidos).
- Disminuir o eliminar los factores que precipiten o aumenten la experiencia del dolor (miedo, fatiga, monotonía y falta de conocimientos).
- Considerar la disponibilidad del paciente a participar, capacidad de participar, preferencias, apoyo del método por parte de los seres queridos y contraindicaciones al seleccionar una estrategia de alivio del dolor.
- Seleccionar y desarrollar aquellas medidas (farmacológica, no farmacológica e interpersonal) que facilite el alivio del dolor, si procede.
- Animar al paciente a vigilar su propio dolor y a intervenir en consecuencia.
- Colaborar con el paciente, seres queridos y demás cuidadores para seleccionar y desarrollar las medidas no farmacológicas del alivio del dolor, si procede.
- Proporcionar a la persona un alivio del dolor óptimo mediante analgésicos prescritos.
- Poner en práctica el uso de la analgesia controlada por el paciente, si se considera oportuno.
- Utilizar medidas de control del dolor antes de que el dolor sea severo.
- Verificar el nivel de molestia con el paciente, anotar los cambios en el registro médico e informar a otros cuidadores que trabajen con el paciente.
EJECUCIÓN
Nuestra paciente María, va a ser intervenida de amígdalas.
Al llegar a quirófano comprobamos identidad, alergias, si lleva piezas metálicas, esmalte uñas, peso…
Debemos comprobar que la cama está frenada y con las barandillas puedas. Así evitamos riesgo de caídas.
La paciente llega a quirófano bastante asustada, por lo que intentamos calmarla distrayéndola con un cuento. Cuando conseguimos distraerla, le aplicamos Dormicum ® vía nasal. Tras esperar unos minutos, procedemos a ponerle un gotero, sin ninguna complicación de interés.
Cuando el quirófano se encuentra listo, procedemos a pasarla al interior. Previamente, le hemos explicado en que consiste su intervención. La paciente tenía dudas y temor sobre el daño que podría sufrir, tras explicarle el procedimiento y tranquilizarla, ha pasado a quirófano más relajada.
Una vez en quirófano, monitorizamos a la paciente. El anestesista procede a intubarla.
Como la enfermera circulante había comprobado el instrumental y los aparatos previamente, no hace falta revisarlos. Al ser una operación de amígdalas, la paciente lleva mucho moco por lo que aspiramos.
Durante la intervención, como enfermera instrumentista, debemos comprobar la dentadura de la paciente, para que no exista riesgo de lesión. Todo el material es estéril, por lo que debemos tener especial cuidado a la hora de manejarlo.
Se le administra analgesia durante la intervención y en la URPA.
Al finalizar la intervención, y al despertar al paciente, debemos tranquilizarla.
Comprobaremos que no existe sangrado y se trasladará a la URPA.
Allí permanece durante media hora. Se monitoriza para vigilar sus constantes.
Debemos hidratar los labios con vaselina, ya que han sufrido descamación por la intervención.
Se le administra más analgesia si la paciente refiere más dolor. Como la paciente no sangra, y sus constantes están correctas se leda el alta de la URPA y se traslada a planta.
Hablamos con la familia, explicándole la operación y los cuidados post quirúrgicos.
Debe seguir durante 10-15 días una dieta blanda. No debe comer alimentos difíciles de tragar, ya que puede producir un sangrado en las heridas provocadas por la intervención.
Debemos explicarles a la paciente y a la familia los riesgos que conlleva no llevar una dieta blanda. La disminución de peso durante estos días no será un problema, ya que pasado el tratamiento volverá a su alimentación normal.
Durante los 15 días, María permanecerá en casa sin ir al colegio. Debe guardar reposo.
Podrá salir a dar algún paseo, por el parque que se encuentra cerca de su casa.
Además, la familia deberá hacerle lavados nasales diariamente y vigilar los posibles sangrados. En caso de que sangre, deberá acudir inmediatamente a urgencias del
Hospital Infantil de Zaragoza.
Evaluación
Tras 20 días desde la ejecución de las intervenciones, los resultados han sido los siguientes:
María ha adelgazado 3 kilos. Su madre refiere que está preocupada, pero tras explicarle que cuando se alimente con una alimentación equilibrada ganará peso, se queda más tranquila.
Durante este tiempo, María ha seguido una dieta blanda. No ha comido alimentos duros que puedan dañar su mucosa bucal. Además, ha bebido mucho líquido durante este tiempo, sobre todo agua.
En estos días de reposo, María ha permanecido en casa. Por las tardes bajaba a dar paseos y a comprar con su madre.
Gracias al cuidado y a la vigilancia de su madre, las heridas de María no han sangrado.
Todos los días se le administraba un lavado nasal.
Se le toma pulso, y tensión. Los datos obtenidos son normales.
Se le da el alta definitiva. Ya puede llevar una vida normal.
Bibliografía.
- Colegio Oficial de Enfermería de Zaragoza www.ocez.net
- Chocarro L, Venturini C. Guía de procedimientos prácticos en Enfermería médico – quirúrgica. Madrid. Elsevier. 2006
- Bulechek G et al. Intervenciones NANDA, NOC y NIC. Diagnósticos enfermeros, resultados e intervenciones. Elsevier. España, Madrid 2007.
- Herdaman T, Diagnósticos enfermeros, definiciones y clasificación. 2009-2011. Elsevier.