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Proceso de atención de enfermería en lactante con bronquiolitis

NIC: Asesoramiento en la lactancia. CODIGO: 5244

Actividades:

Informar sobre los beneficios psicológicos y fisiológicos de la lactancia materna.

Determinar el deseo y motivación de la madre respecto a la lactancia materna, así como su percepción de la misma.

Explicar las técnicas para evitar o minimizar la congestión mamaria y las molestias mamarias.

Comentar las necesidades de la idoneidad del reposo, hidratación y dieta equilibrada.

Instruir sobre el modo de llevar un registro de las tomas de alimentación y de extracción de leche.

Explicar el modo correcto de manipular la leche extraída.

Explicar las opciones para la extracción de leche, incluido el bombeo no eléctrico y eléctrico.

Proporcionar indicaciones y apoyo concordantes con la política del centro sanitario sobre la lactancia para la madre de lactantes ingresados en Uci-ped.

Ayudar con la reanudación de la lactancia si es necesario.

  1. ELIMINACIÓN

Incontinencia fisiológica del lactante.

Portador de sonda vesical.

  1. MOVERSE Y MANTENER POSTURAS ADECUADAS

Se realizan cambios posturales c/4h con aplicación de ácidos grasos hiperoxigenados sobre prominencias óseas e hidratación general.

Diagnósticos

Etiqueta: Riesgo de síndrome de desuso, R/C Inmovilidad por sedación. Código: 00040

NOC: Consecuencias de la inmovilidad: fisiológicas. CODIGO: 0240

Escala: N. Indicadores: 1, 2, 3, 4, 5

  1. Desde Grave hasta Ninguno.

Ulceras por presión – 5

Estreñimiento – 4

Estado nutricional – 3

Hipoactividad intestina l- 4

Fiebre – 5

Fuerza muscular – 4

Tono muscular – 3

Movimiento articular – 4

Inefectividad de la tos – 2

Neumonía – 2

NIC: Cuidados del paciente encamado. CODIGO: 0740

Actividades:

Colocar al paciente sobre una cama o colchón terapéutico.

Colocar al paciente con una alineación corporal adecuada.

Evitar utilizar ropa de cama con texturas ásperas.

Mantener la ropa de cama limpia seca y sin arrugas.

Colocar en la cama una base de apoyo para los pies.

Utilizar dispositivos en la cama que protejan al paciente.

Aplicar dispositivas que eviten los pies equinos.

Subir barandillas.

Cambiar de posición al paciente encamado c/2h.

Vigilar el estado de la piel.

Realizar ejercicios de rango movimiento pasivo.

Monitorizar la aparición de complicaciones de reposo en cama.

  1. DORMIR Y DESCANSAR

Sedado con Midazolam y Fentanilo. Se observa confortable. Precisa de bolus de Rocuronio previa manipulación.

  1. VESTIRSE- DESVESTIRSE

Necesita ayuda total.

  1. TEMPERATURA CORPORAL

Se inicia hipotermia terapéutica para preservar funciones cerebrales y evitar daños secundarios.

  1. HIGIENE CORPORAL E INTEGRIDAD DE LA PIEL

Se objetiva alto riesgo de UPP (5) en escala de Norton modificada.

Presenta ligera deshidratación con sequedad de mucosa y edema generalizado.

Diagnósticos

Etiqueta: Riesgo de deterioro de la integridad cutánea, R/C sedación, puntos de presión.         Código: 00047

NOC: integridad tisular: piel y membranas mucosas. CODIGO: 1101

Escala: A y N. Indicadores: 1, 2, 3, 4, 5

  1. Desde gravemente comprometido hasta no comprometido.

Temperatura de la piel – 3

Hidratación – 4

Pigmentación anormal – 5

Integridad de la piel – 2

  1. Desde Grave hasta Ninguno.

Palidez – 2

Abrasión cornial – 5

            NIC: Vigilancia de la piel. CODIGO:3590

Actividades:

Observar si hay enrojecimiento, calor extremo, edema o drenaje en la piel y en las mucosas.

Observar el color, calor, tumefacción, pulsos, textura y si hay edema en las extremidades.

Utilizar una herramienta de valoración para identificar a pacientes con riesgo de pérdida de integridad de la piel.

Vigilar el color y temperatura de la piel.

Observar si hay erupciones y abrasiones en la piel.

Observar si hay excesiva sequedad o humedad en la piel.

Observar si hay zonas de presión y fricción.

Documentar si hay cambios en la piel y mucosas.

Instaurar mediadas para evitar mayor deterioro.

Instruir al familiar /cuidador a cerca de los signos de pérdida de integridad de la piel.

Etiqueta: Riesgo de ojo seco, R/C Ventilación mecánica. Código: 00219

NOC: Control del riesgo: Ojo seco. CODIGO: 1927

Escala: M. Indicadores: 1, 2, 3, 4, 5

  1. Desde Nunca demostrado hasta Siempre demostrado.

Produce lagrimas suficientes – 2

Evitar lesión en el ojo – 5

Proteger la integridad de la superficie ocular – 5

Parpadea con frecuencia – 1

Cierra los parpados completamente – 2

Utilizar ungüentos y lubricantes según prescripción – 5

Utilizar dispositivos para proteger los ojos – 5

NIC: Cuidado de los ojos. CODIGO:1650

Actividades:

Observar si hay enrojecimiento, exudación o ulceración.

Observar el reflejo corneal.

Aplicar protección ocular.

Tapar los ojos con parches.

Aplicar un colirio lubricante.

Aplicar una pomada lubricante.

  1. EVITAR PELIGROS

Presenta riesgo de caídas, se elevan barandillas en ambos lados de la cama.

Presenta riesgo de infección de los dispositivos.

Diagnósticos

Etiqueta: Riesgo de infección, R/C Procedimientos invasivos. Código: 00004

NOC: Estado inmune. CODIGO: 0702

Escala: N. Indicadores: 1, 2, 3, 4, 5

  1. Desde Grave hasta Ninguno.

Estado respiratorio – 1

Temperatura corporal – 3

Integridad cutánea – 5

Recuento absoluto leucocitario – 2

Hallazgos radiográficos en el timo – 2

Detección de infecciones actuales – 3

            NIC: Control de infecciones. CODIGO:6540

Limpiar el ambiente adecuadamente después de cada uso por parte de los pacientes.

Aplicar las precauciones de aislamiento designadas que sean apropiadas.

Limitar el número de visitas.

Enseñar al personal de cuidados el lavado de manos apropiado.

Utilizar jabón antimicrobiano para el lavado de manos que sea apropiado.

Usar guantes según lo exigen las normas de protección universal.

Mantener un ambiente optimo durante la inserción de vías centrales, mientras se cambian los sistemas y botellas de nutrición parental.

Mantener un sistema cerrado mientras se realiza la monitorización hemodinámica invasiva.

Fomentar el reposo.

Administrar tratamiento antibiótico cuando corresponda.

10 y 11 COMUNICARSE. CREENCIAS Y VALORES    

Familia de creencias musulmanas. Manifiestan preocupación por el estado de salud de su hijo.

Diagnósticos

Etiqueta: Riesgo de infección, R/C Procedimientos invasivos. Código: 00004NOC: Nivel de miedo. CODIGO:1210

Escala: N. Indicadores: 1, 2, 3, 4, 5

  1. Desde Grave hasta Ninguno.

Inquietud – 2

Irritabilidad – 2

Preocupación por la fuente del miedo – 2

Temor verbalizado – 1

Lloros – 3

            NIC: Apoyo emocional. CODIGO:5270

Actividades:

Comentar la experiencia emocional con la familia.

Realizar afirmaciones empáticas o de apoyo.

Abrazar o tocar al paciente para proporcionarle apoyo.

Ayudar a la familia a que exprese los sentimientos de ansiedad, temor o tristeza.

Escuchar las expresiones de sentimientos o creencias.

Favorecer la conversación o el llanto como medio de disminuir la respuesta emocional.

Proporcionar ayuda en la toma de decisiones.

Remitir a servicios de asesoramiento si se precisa.

  1. Y 13. REALIZACION PERSONAL. RECREACIÓN Y ENTRETENIMIENTO

Incapacidad para relacionarse debido a la sedación.

  1. APRENDER

Cuenta con los padres como cuidadores principales para su estimulación.

Evolución

Durante el ingreso en UCI-ped el paciente evoluciona favorablemente, ante la mejora evidente de los parámetros de la ventilación mecánica se decide extubar, precisando como soporte respiratorio únicamente cánulas nasales a 2 litros por minuto. Tras lo cual se inicia alimentación oral con biberón con buena tolerancia por lo cual a las 24h se retira sonda nasogástrica y se reintroduce la lactancia materna con buena succión. Se observa un mejor manejo de secreciones, ya que disminuyen en cantidad y consistencia y los padres muestran un buen manejo con los lavados nasales y aspiración de secreciones.

Criterios de alta

Saturación de O2 basal ≥ a 93% al menos durante12 horas.

Hidratación correcta y buena tolerancia oral.

Sin complicación grave en la evolución.

Padres confiables e informados del diagnóstico de su hijo.

Indicaciones de alta

Cuidados generales, mantener una buena ingesta alimentaria e hidratación.

Control regular de temperatura.

Observar signos de dificultad respiratoria (retracción costal, quejido, taquipnea, aleteo nasal).

Control médico por su pediatra en 4 días y si presentara síntomas de dificultad respiratoria, fiebre o mala tolerancia oral acudir a un centro de urgencias pediátricas.

Control con neumología en consultas externas ya que presentó apneas y requirió ventilación mecánica.

Control con neurología en consultas externas para concluir el estudio de daños secundarios en el organismo, producidos por la hipoxia tisular durante la parada cardiorespiratoria.

Conclusión general

Este trabajo nos ha ayudado a aumentar los conocimientos teóricos sobre el proceso de atención de enfermería, mediante el cual la labor de enfermería adquiere mayor importancia. Diagnosticando y tratando de forma independiente problemas específicos de enfermería que influyen de una manera significativa en la evolución y alta precoz del paciente, sin dejar de colaborar con los problemas interdependientes.

Bibliografía

  • Carpenito, L.J. Planes de cuidados y documentación en Enfermería. Diagnósticos de Enfermería y problemas asociados. Madrid. 1994.
  • Johnson M., Bulechek G., McCloskey J., Maas M., Moorhead S. “Diagnósticos enfermeros, Resultados e Intervenciones. Interrelaciones NANDA, NOC y NIC”. Ed. Mosby-Harcourt. Barcelona 2002.
  • Alfaro, R. Aplicación del Proceso Enfermero. Guía paso a paso. 4 Ed. Springer-Verlang Ibérica. Barcelona. 1999.
  • Orem D. Modelo de Orem. Conceptos de Enfermería en la práctica. Ed Masson Salvat. Barcelona 1993
  • Tratado de Pediatría 15ª edición. Ed. McGrawHill. 1997.