Rabdomiolisis inducida por el deporte
En los últimos años la actividad deportiva ha ido ganando adeptos en nuestra sociedad actual, sin hacer distinción entre grupos socioeconómicos, edades o género.
* Elena Boix Sau. Diplomada en Enfermería por la Universidad de Navarra. Servicio Aragonés de Salud. Máster en cuidados críticos y emergencias.
**Clara Puig Olivan. Graduada en Enfermería por la Universidad de Zaragoza. Servicio Aragonés de Salud. Máster en gestión de la seguridad del paciente y la calidad de la asistencia sanitaria.
*** Alejandro Valero Martínez. Graduado en Enfermería por la Universidad de Zaragoza. Servicio Aragonés de Salud.
**** Gloria Cucalón Leciñena. Graduada en Enfermería por la Universidad de Zaragoza. Servicio Aragonés de Salud. Máster en Biología Molecular y Biomedicina.
Resumen
Su práctica de manera habitual es recomendada por la multitud de beneficios que nos aporta. Pero la realización de ejercicio físico sin supervisión ni preparación previa, puede derivar en una serie de consecuencias para nuestra salud que van más allá de lesiones osteo-muscular pudiendo llegar afectar o lesionar órganos vitales.
El objetivo de este artículo es exponer la estrecha relación que presenta el deporte o ejercicio físico mal controlado, con la rabdomiolisis. Reconocer sus manifestaciones clínicas de forma precoz, evitar su aparición con la aplicación de medidas preventivas y conocer su tratamiento y posibles complicaciones.
Palabras Clave: Rabdomiolisis, deporte, insuficiencia renal, enfermería.
Abstract
In these last years lot of people have realiced the importance practicing sports, adding to their lifes more fisical activity. No matter their age, economical situation or gender. The daily practice has been recommended for all the beneficies that this brings to our lives. But the realization of this fisical activity, without supervision and knowledge, can lead us to several consequences for our health which go beyond osteo-muscular injuries and this may affect vital organs.
The goal of this article is to expose the close relation that sport or poorly physical exserciese whit rhabdomyolysis. Recognizing their clinical symptoms quickly, to avoir the appareance aplyging preventive measures and to kwon the treatment anda possible complications.
Keywords: Rhabdomyolysis, sports, kidney failure, nursing
Introducción
La rabdomiolisis se define como la destrucción del músculo estriado, con liberación de sus componentes intracelulares hacia la circulación periférica. Dentro de estos componentes se encuentran: CPK, Aldalosa, lactado deshidrogenasa (LDH), aspartato aminotransferasa (AST), electrolitos y mioglobina, pudiendo afectar a varios órganos, entre ellos el corazón y los riñones (1,2).
La rabdomiolisis puede estar desencadenada por diferentes etiologías: trauma, ejercicio, hipoxia muscular, defectos genéticos, temperaturas extremas, infecciones, trastornos metabólicos o electrolitos, drogas y toxinas (2). De entre todas ellas, las toxinas exógenas siguen siendo la principal causa con repercusión clínica y larga estancia hospitalaria (2). Pero debido al auge de la práctica de ejercicio físico, la incidencia por rabdomiolisis inducida por el ejercicio (RMIE), definida de esta forma en la literatura médica, es cada vez mayor (1,3).
Este aumento de casos de RMIE se debe en su mayoría a la realización de ejercicio intenso por sujetos con una inadecuada base física, sin preparación previa y en condiciones ambientales de elevada temperatura y humedad (1,4). Además, la percepción de la intensidad del esfuerzo realizado puede ser menor en algunos sujetos en el momento de la actividad, aumentando así el ritmo y por tanto agravando el cuadro (5).En algunos estudios realizados se objetivó que un tiempo inferior a 60 minutos fue suficiente para producir el cuadro (1,6).
La RMIE puede ser sub-aguda y asintomática hasta el 50% (2) o dar lugar a un síndrome manifestado por mialgias, debilidad generalizada, edemas, orina oscura producida por la mioglobina, y deshidratación (1,2,4,6). El dolor, junto con la debilidad y calambres musculares, son los síntomas determinantes según refieren la mayoría de los pacientes para acudir al servicio de urgencia o demandar asistencia sanitaria (4). Aun así es difícil determinar su incidencia, ya que probablemente muchos pacientes no soliciten atención médica por síntomas tan generales, aunque sean intensos y desproporcionados al ejercicio realizado (5).
Como se ha citado anteriormente la Rabdomiolisis puede pasar inadvertida en un alto porcentaje de la población, pero si hubiera sintomatología es importante la atención médica precoz para evitar tener complicaciones graves, entre ellas arritmias cardiacas provocada por hiperpotasemia, síndrome compartimental, coagulación intravascular diseminada (CID) e insuficiencia renal aguda (2).
Diagnóstico
El diagnostico se basa en síntomas clínicos musculares, la presencia de un factor desencadenante y niveles elevados de CPK. Para ello se recomiendan las siguientes pruebas de laboratorio: CPK, mioglobina, LDH, AST, Aldalosa, troponia T, productos nitrogenados (BUN), creatinina sérica, iones, citoquimica de orina. También es recomendable realizar un diagnóstico diferencial con una posible enfermedad metabólica muscular (6).
Durante la rabdomiolisis se produce una elevación extrema de la Creatina Fosfoquinasa (CPK), comienza de 2 a 12 horas después de la lesión muscular, con pico máximo entre las 24 y 72 horas. El diagnostico se hace al elevarse la CPK 5 veces sobre su nivel normal, cuyo valor aproximado es de 150 U/l. Dicha elevación se relaciona con la presencia de insuficiencia renal aguda (IRA) (2,6). También es importante medir los niveles de Mioglobina, encargada de transportar oxígeno al músculo, dado que esta proteína se reabsorbe en el túbulo proximal. Pero cuando hay una gran cantidad de mioglobina que supera la capacidad de unión a proteínas plasmáticas, se filtra en el glomérulo, pero sin que se logre su absorción completa en el túbulo proximal, cuya acumulación y depósito pude producir toxicidad renal y obstrucción tubular (2). La mioglobina aumenta más rápido que la CPK, pero disminuye en 1 a 24 horas, por lo que la hace menos sensible para el diagnóstico.
El daño renal secundario a rabdomiolisis es una de las complicaciones potenciales más graves, cuya incidencia puede alcanzar el 60%(8). La insuficiencia renal es producida por una serie de mecanismos: vasoconstricción de vasos renales, lesión oxidativa y obstrucción tubular producida por la mioglobina. La Vasoconstricción de los vasos renales es debida a varios factores que causan hipoperfusión renal, entre ellos la permeabilidad del músculo lesionado convirtiéndose en un tercer espacio al atrapar gran cantidad de líquido. Y por otro lado la mioglobina por su acción vasoconstrictora, debido a la liberación de sustancias como F2-isoprostanos, endotelina-1 y tromboxano -A2 (2). La hipoperfusión renal genera un pH ácido, un medio que facilita que se produzcan los otros dos mecanismos. La lesión oxidativa se debe en parte por la acumulación de mioglobina, producida como se ha descrito anteriormente por la incapacidad del túbulo proximal de reabsorberla. La liberación de hierro también provoca la síntesis de radicales libres así como la presencia de neutrófilos por inflamación local, todo ello afecta negativamente provocando daño en las membranas celulares y muerte celular. El aumento de la concentración de mioglobina en los túbulos y un pH ácido, es un medio idóneo para la producción de cilindros intraluminales que obstruyen el flujo urinario, descendiendo en consecuencia el filtrado glomerular, e instaurándose la insuficiencia renal aguda (2,5).
Tratamiento
- El tratamiento está orientado en primer lugar a reconocer la causa o etiología que provoca el cuadro, en este caso el ejercicio físico intenso. Recomendando reposo absoluto, cese de toda actividad en el músculo o músculos afectados (1).
- Aporte abundante de líquidos. La hidratación es muy importante en las primeras 24-48 horas. Según varios estudios reduce considerablemente el riesgo de daño renal y por tanto de producirse una insuficiencia renal aguda. No hay un consenso establecido para la cantidad de volumen a infundir pero las cifras oscilan alrededor de los 5000-6000cc/día durante los primeros días. Importante también el manejo de las complicaciones electrolíticas (2,4,8).
- Vigilancia estrecha de las características de la diuresis y su ritmo, el cual no debe ser inferior a 3ml/kg/h, en torno a unos 200-300ml/h. Recomendado el uso de diuréticos para alcanzar el ritmo de diuresis deseado, de preferencia Furosemida.
- Algunos autores recomiendan la alcalinización de la orina (alcanzar un pH urinario mayor de 7,5) con el uso de bicarbonato, pero existe controversia y no se ha establecido consenso alguno. Debido a que por un lado la alcalinización de la orina reduce el daño oxidativo y reduce la precipitación y formación de sedimento, pero por otro lado puede inducir a la pérdida de calcio iónico exacerbando los síntomas (1).
- Control analítico durante el ingreso, importante objetivar el descenso y normalización de las cifras de CPK, así como de los demás parámetros.
- Si las medidas previas fracasan y se produjera clínica de fallo renal: oliguria/anuria, hiperpotasemia, aumento de creatinina sérica, uremia marcada, sobrecarga de volumen entre otros, puede ser necesario el inicio de técnicas de reemplazo renal, mediante filtros de alto flujo (4,8).
Conclusión
Hoy en día, el creciente auge del cuidado personal tanto a nivel estético como por motivos de salud, ha hecho que entre otras prácticas, el deporte sea haya convertido en una base imprescindible de este proceso. Mejorando no solo la calidad de vida sino la salud de quienes los practican. Numerosos estudios avalan sus beneficios. Pero la práctica de deporte sin supervisión cualificada y una base física inadecuada pueden hacer que se produzca el efecto contrario.
La incidencia de RMIE está aumentando en los últimos años y debido a las complicaciones letales que puede presentar es necesario ya no solo diagnosticar precozmente, sino insistir en la prevención como arma más importante para el abordaje de esta patología, mediante la educación tanto hacia quienes van a iniciar un programa de ejercicios, como hacia los entrenadores o preparadores físicos. En algunos estudios los pacientes referían haber recibido poca información respecto a la preparación y medidas de seguridad previas al inicio de la actividad física. Esta educación consistiría en la creación de un programa, orientado a difundir las medidas preventivas principalmente la preparación física e hidratación enérgica previamente y posterior al ejercicio (1).
De esta manera no solo se evitarían las complicaciones descritas anteriormente, sino que descendería el número y estancia de los ingresos, dado que la media de estancia hospitalaria por RMIE oscila entre 2-8 días (1).
De entre varias modalidades las disciplinas que se encontraron en la literatura con mayor incidencia de RMIE son: crossfit, spinning, electroestimulación, además de actividades relacionadas con el ejército.
Como dato favorable, la tasa mortalidad es baja alrededor del 5%, y los pacientes con IRA suelen recuperar la función renal en cuestión de meses.
Bibliografía
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