Proceso de atención de enfermería en paciente con ascitis. Caso clínico
Autora principal: Beatriz Pobo Sanz
Vol. XVI; nº 13; 717
Nursing care process in patients with ascites. Clinical case
Fecha de recepción: 28/05/2021
Fecha de aceptación: 05/07/2021
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVI. Número 13 – Primera quincena de Julio de 2021 – Página inicial: Vol. XVI; nº 13; 717
AUTORES:
- Beatriz Pobo Graduada Universitaria en Enfermería. Escuela Universitaria de Enfermería de Huesca. Experto Universitario de Enfermería ante situaciones de Urgencias y Emergencias. Enfermera en Hospital Miguel Servet. Zaragoza. España.
- Laura Reinado Lansac. Graduada en Enfermería. Facultad de Ciencias de la Salud de Experto Universitario en Geriatría y Cuidados de la Edad Adulta para enfermería. Enfermera en Hospital Miguel Servet. Zaragoza. España.
- Marta Polo Diplomada Universitaria en Enfermería. Facultad de Ciencias de la Salud de la Universidad de Zaragoza. Experto Universitario en Patología Vascular para Enfermería. Experto Universitario en Farmacología para Enfermería. Enfermera en Hospital Miguel Servet. Zaragoza. España.
- Cristina Domingo Rua. Diplomada Universitaria en Enfermería. Facultad de Ciencias de la Salud de Experto Universitario en accidentes de tráfico: Emergencias, Reanimación y Transporte sanitario. Enfermera en Hospital Miguel Servet. Zaragoza. España.
- Elisa Pilar Gómez Rodríguez. Diplomada Universitaria en Enfermería. Facultad de Ciencias de la Salud en la Universidad de Zaragoza. Licenciada en Filología Hispánica. Enfermera en Hospital Miguel Zaragoza. España.
- Marina Gabás Arbués. Graduada Universitaria en Enfermería. Universidad San Jorge de Máster Universitario en Urgencias, Emergencias y Críticos. Experto en Cuidados Avanzados. Enfermera en Hospital Miguel Servet. Zaragoza. España.
RESUMEN: La ascitis se conoce como la acumulación de líquido dentro de la actividad abdominal. No es una enfermedad, sino un signo de enfermedad, generalmente del hígado. Cuando el volumen de líquido es demasiado grande, los intestinos quedan literalmente flotando dentro del abdomen y el paciente muestra notable crecimiento abdominal. La principal causa suele ser la cirrosis hepática.
La ascitis causa intenso malestar al paciente. La cantidad de líquido es grande y provoca distensión abdominal causando hernias umbilicales, dolor abdominal y dificultad respiratoria por restricción al movimiento. La mejor manera de remover el exceso de líquido es a través de la paracentesis que consiste en la introducción de una aguja conectada a una bolsa colectora para drenaje del líquido ascítico. Se realiza bajo anestesia local y prácticamente sin dolor.
Palabras clave: ascitis, enfermería, paracentesis, diagnósticos, cuidados
ABSTRACT: Ascites are known as fluid buildup within abdominal activity. It’s not a disease, it’s a sign of disease, usually the liver. When the volume of fluid is too large, the intestines are literally floating inside the abdomen and the patient shows noticeable abdominal growth. The main cause is usually cirrhosis of the liver.
Ascites cause intense discomfort to the patient. The amount of fluid is large and causes bloating causing umbilical hernias, abdominal pain and shortness of breath due to movement restriction. The best way to remove excess fluid is through paracentesis consisting of the introduction of a needle connected to a collection bag for ascitic fluid drainage. It is performed under local anesthesia and virtually painless.
Keywords: ascites, nursing, paracentesis, diagnoses, care
FORMULARIO DE VALORACIÓN INICIAL DE ENFERMERÍA
CENTRO: Hospital General San Jorge
UNIDAD DE ENFERMERÍA: Digestivo – 5ª Planta Hab.: 5.17 Cama: 1º Fecha de ingreso/consulta: 06/12/2016 Hora: 19:13
Procede a su ingreso: 06/12/2016 Fecha de Valoración: 06/12/2016 Hora: 19:48
DATOS GENERALES
Apellidos: X X Nombre: Tomás Edad: 68 Domicilio: X
Persona con la que contactar: Hija: X / Hermano: X Tfno.: XXX XXX XXX
Tfno.: XXX XXX XXX Situación laboral actual: Jubilado
Enfermera responsable: Lorena Sanz Médico responsable: Vanesa XX
Diagnóstico médico: ASCITIS
Motivo del ingreso/consulta: Se fue de alta la semana pasada, reingresa por sensación de plenitud con distensión abdominal. Ascitis.
Alergias conocidas: INTOLERANCIA A LOS AINES
ANTECEDENTES MÉDICOS: Celulitis, insuficiencia cardiaca izq, ascitis, insuficiencia renal, vómitos, ACV
ANTECEDENTES QUIRÚRGICOS:
MEDICACIÓN HABITUAL: Omeprazol 20mg c/24h, enalapril 5mg c/24, acenocumarol 4mg
Enfermedad o proceso actual: Paciente que ingresa para estudio de distensión abdominal con sensación de plenitud. La ascitis no es una enfermedad sino más bien un signo de enfermedad, generalmente del hígado. Consiste en la acumulación normal de líquido en el abdomen. Su tratamiento se denomina paracentesis y consiste en la introducción de una aguja conectada a una bolsa colectora para drenaje del líquido ascítico.
Signos vitales: TA: 130/64mmHg FC: 65x’ FR: 21rpm Tª:36ºC Sat O2:96% Exploración física: Peso: 60kg Talla: 177cm IMC: 19,15
Escalas: NORTON: 17 EVA: 1
Conciencia, orientación: Alerta Glucemia capilar: 153mg/dl
Pruebas diagnósticas: Rx de tórax, PA y LAT.
Hallazgos: Rx tórax anteroposterior. Sin alteraciones pleuroparenquimatosas de evolución aguda.
HISTORIA DE ENFERMERÍA
Tomás varón de 68 años, actualmente viviendo en Huesca, reingresa en la 5ª planta de digestivo acompañado por su hermano por sensación de plenitud distensión abdominal (ascitis). Presenta una respiración normal, piel y mucosas limpias y en buen estado. Su hermano se encuentra presente en la entrevista y valoración, debido a que el paciente presenta una disfasia causada por un accidente cerebrovascular, para ayudarnos en la recogida de datos. Tanto el paciente como el hermano afirman que nunca ha fumado a lo largo de su vida. Tomás afirma mantener una dieta adecuada y equilibrada para su salud, realizando cuatro comidas diarias. Nos comenta que come de todo y no bebe alcohol. Realiza una ingesta de agua de un litro y medio diariamente (aprox.). Su hermano refiere que el paciente requiere de ayuda para comer, debido a que por sí mismo no es capaz provocado por una hemiparesia parcial del lado derecho tras ACV. El paciente mastica y traga bien.
Al preguntarle si presenta un control sobre los esfínteres responde con gestos que no tiene ningún problema. El hermano nos comenta que necesita ayuda para desplazarse al baño, y que necesitaría la botella para aquellas ocasiones en las que no llegásemos a tiempo de trasladarlo al baño.
Tomás afirma que puede andar con ayuda del bastón, inmediatamente el hermano comenta que a pesar de ello requiere ayuda de una persona, debido a que está algo inestable de pie y ya en alguna ocasión se ha caído. Tomás manifiesta tener un sueño descansado y reparador.
Tomás trae de su casa un calzado cómodo y adecuado para deambular, su hermano comenta que se lo aconsejaron los enfermeros en anteriores ocasiones para evitar caídas. El paciente refiere necesitar ayuda de una persona para vestirse y desvestirse. Trae consigo de casa una bata para echársela él mismo por encima en los momentos que tiene frío.
Tomás afirma poder asearse él, aunque necesita algo de ayuda para aquellas zonas donde no es capaz de asearse. El paciente a lo largo de la entrevista contesta mediante gestos y también hablando aunque con poca claridad, el hermano nos comenta que a veces es difícil entenderle, pero que escucha perfectamente. Se muestra consciente y orientado.
Actualmente Tomás se encuentra jubilado y su hermano comenta que en el hospital se entretiene leyendo los periódicos y revistas que le trae, además de deambular por la habitación y alguna parte del pasillo.
ORGANIZACIÓN DE LOS DATOS SEGÚN EL MODELO DE VIRGINIA HENDERSON
1.- N. DE RESPIRAR NORMALMENTE
Manifestaciones de independencia: No se observan. Manifestaciones de dependencia: No se observan. Datos que deben considerarse: No fuma.
2.- N. DE COMER Y BEBER ADECUADAMENTE
M.I.: Realiza cuatro comidas diarias, manifiesta que come de todo y bebe más o menos un litro y medio agua.
M.D.: No se observan.
D.C.: Requiere ayuda para comer debido a su disminuida movilidad. Mastica y traga bien.
3.- N. DE ELIMINAR POR TODAS LAS VÍAS CORPORALES
M.I.: No se observan.
M.D.: No se observan.
D.C.: Requiere ayuda para ir al inodoro, debido a su reducida movilidad. Utiliza botella de vez en cuando.
4.- N. DE MOVERSE Y MANTENER POSTURAS ADECUADAS(al sentarse, caminar y otros)
M.I.: Deambula por la habitación usando bastón de 4 puntos de apoyo y con presencia siempre de una persona para ayudarle a caminar.
M.D.: No se observan.
D.C.: Presenta hemiparesia parcial del lado derecho tras ACV. Necesita ayuda para levantarse de la cama.
5.- N. DE DORMIR Y DESCANSAR
M.I.: Manifiesta dormir bien y levantarse descansado.
M.D.: No se observan.
D.C.: No se observan.
6.- N. DE ESCOGER LA ROPA ADECUADA, VESTIRSE Y DESVESTIRSE
M.I.: Utiliza calzado adecuado para caminar, haciendo caso de los consejos de los enfermeros.
M.D.: No se observan.
D.C.: Requiere ayuda para vestirse y desvestirse.
7.- N. DE MANTENER LA TEMPERATURA CORPORAL DENTRO DE LOS LÍMITES NORMALES ADECUANDO LA ROPA Y MODIFICANDO EL AMBIENTE.
M.I.: Se coloca él mismo la bata por encima cuando tiene algo de frío.
M.D.: No se observan.
D.C.: No se observan.
8.- N. DE MANTENER LA HIGIENE CORPORAL Y LA INTEGRIDAD DE LA PIEL
M.I.: Participa en su aseo todas las mañanas.
M.D.: No se observan.
D.C.: Requiere ayuda para lavarse, se le ayuda todas las mañanas a lavarse las zonas donde el mismo no puede.
9.- NECESIDAD DE EVITAR LOS PELIGROS AMBIENTALES Y EVITAR LESIONAR A OTRAS PERSONAS
M.I.: Desde hace años no bebe alcohol.
M.D.: Se presenta inestable al mantenerse de pie.
D.C.: Manifiesta haberse caído otras veces, al perder el equilibrio.
10.- N. DE COMUNICARSE CON LOS DEMAS EXPRESANDO EMOCIONES, NECESIDADES, TEMORES U OPINIONES
M.I.: Se ayuda de gestos para expresarse mejor.
M.D.: Presenta un déficit en la comunicación, al no poder hablar con total claridad.
D.C.: Su hermano afirma que escucha perfectamente. Se muestra consciente y orientado.
11.- N. DE VIVIR DE ACUERDO CON SUS PROPIOS VALORES Y CREENCIAS
M.I.: Se muestra capaz de afrontar sus problemas y también participativo.
M.D.: No se observan.
D.C.: No se observan.
12.- N. DE OCUPARSE EN ALGO DE TAL FORMA QUE SU LABOR TENGA UN SENTIDO DE REALIZACIÓN PERSONAL.
M.I.: No se observan.
M.D.: No se observan.
D.C.: Actualmente se encuentra jubilado.
13.- N. DE PARTICIPAR EN ACTIVIDADES RECREATIVAS.
M.I.: Se entretiene leyendo los periódicos y las revistas.
M.D.: No se observan.
D.C.: No se observan.
14.- N. DE APRENDER, DESCUBRIR O SATISFACER LA CURIOSIDAD QUE CONDUCE A UN DESARROLLO NORMAL Y A USAR LOS RECURSOS SANITARIOS DISPONIBLES.
- : No se observan. D.: No se observan. D.C.: No se observan
ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN DE LOS DATOS
Se aprecia un cansancio a la hora de realizar actividades básicas de la vida diaria. Presenta cierta inestabilidad a la hora de caminar y deambular.
Tiene barrera comunicativa, no puede hablar con total claridad.
PLANIFICACIÓN DE LOS CUIDADOS
Deterioro de la comunicación verbal r/c una alteración del sistema nervioso central (Ff), m/p dificultad para expresar los pensamientos verbalmente (disfasia).
NOC: 0902 Comunicación
Definición: Recepción, interpretación y expresión de los mensajes verbales, escritos y no verbales.
Indicadores:
- 090201 Utiliza el lenguaje escrito (4: Levemente comprometido)
- 090202 Utiliza el lenguaje hablado (2: Sustancialmente comprometido)
- 090205 Utiliza el lenguaje no verbal (5: No comprometido)
NIC: 4976 Mejorar la comunicación: déficit del habla
Definición: Empleo de estrategias que aumenten las capacidades de comunicación de las personas con dificultades para el habla.
Actividades:
- Proporcionar métodos alternativos a la comunicación
- Ajustar el estilo de comunicación para cubrir las necesidades del
- Enunciar las preguntas para que el paciente pueda responder con un simple si o no, sabiendo que los pacientes con afasia pueden proporcionar respuestas automáticas que son
Riesgo de caídas r/c deterioro neurológico: hemiparesia parcial del lado derecho. (C, Ff) NOC 0212 Movimiento coordinado
Definición: Capacidad de los músculos para trabajar juntos voluntariamente con propósitos de movimiento
Indicadores:
- 021201 Resistencia a la contracción (3: Moderadamente comprometido)
- 021205 Control del movimiento (4: Sustancialmente comprometido)
- 021206 Estabilidad del movimiento (3: Moderadamente comprometido)
- 021212 Movimiento con la precisión deseada (4: Sustancialmente comprometido)
NOC 1828 Conocimiento: prevención de las caídas
Definición: Grado de la comprensión transmitida sobre la prevención de caídas.
Indicadores:
- 182801 Uso correcto de dispositivos de ayuda (4: Conocimiento sustancial)
- 182803 Calzado adecuado (4: Conocimiento sustancial)
- 182808 Cuando pedir ayuda personal (3: Conocimiento moderado)
- 182811 Ejercicios para reducir el riesgo de caídas (4: Conocimiento sustancial)
- 182817 Cómo deambular de manera segura (3: Conocimiento moderado)
NIC 0221 Terapia de ejercicios: ambulación
Definición: Estímulo y asistencia en la deambulacion para mantener o restablecer las funciones corporales autónomas y voluntarias durante el tratamiento y recuperación de una enfermedad o lesión.
Actividades:
- Aconsejar al paciente que use un calzado que facilite la deambulacion y evite lesiones
- Instruir acerca de la disponibilidad de dispositivos de ayuda
- Ayudar al paciente a ponerse en pie y a deambular distancias determinadas y con un número concreto de personal
NIC 6654 Vigilancia: seguridad
Definición: Reunión objetiva y continuada y análisis de la información acerca del paciente y del ambiente para utilizarla en la promoción y mantenimiento de la seguridad.
Actividades:
- Vigilar el ambiente para ver si hay peligro potencial para su seguridad
- Proporcionar el nivel adecuado de supervisión / vigilancia para vigilar al paciente y permitir las acciones terapéuticas, si es necesario
- Comunicar la información acerca del riesgo del paciente a los otros miembros del personal de
PROBLEMA DE COLABORACIÓN
Complicación Potencial: flebitis, extravasación, acodamiento, desalojo u obstrucción secundaria a catéter venoso periférico.
NIC 2440 Mantenimiento de dispositivos de acceso venoso (DAV)
Definición: Manejo del paciente con acceso venoso prolongado mediante catéteres perforados o no perforados y los implantados.
Actividades:
- Mantener una técnica aséptica siempre que se manipule un catéter
- Cambiar vendaje y apósito de protección.
- Cambiar los sistemas,
- Observar si hay signos y síntomas asociados con infección local o sistemática (rojez, tumefacción, sensibilidad, fiebre, malestar).
- Controlar una vez por turno signos locales de la zona de inserción.
- Cerciorarse de la permeabilidad del catéter, irrigando 10-20 cc de suero fisiológico.
NIC 4200 Terapia intravenosa
Definición: Administración de los medicamentos intravenosos a través de un catéter venoso (Central y periférico).
Actividades:
- Administrar los líquidos IV a temperatura
- Observar si se le presentan signos y síntomas asociados a la flebitis por la infusión e infecciones locales.
- Realizar una técnica aséptica
- Verificar la orden de la terapia
- Irrigar las vías intravenosas entre la administración de soluciones incompatibles
BIBLIOGRAFÍA
- Luis Rodrigo, T. Los diagnósticos enfermeros; Revisión crítica y guía práctica, 7ª edición, Barcelona: Elsevier Masson; 2008.
- McCloskey Dochterman J, Bulecheck GM. Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC). 4º Edición. Madrid: ELSEVIER MOSBY;
- Moorhead S, Johnson M, Maas M. Clasificación de Resultados de Enfermería (NOC). Proyecto de Resultados 3º Edición. Madrid: ELSEVIER MOSBY; 2007.