Proceso de atención de enfermería en paciente con ICTUS en UCI. Caso clínico

Proceso de atención de enfermería en paciente con ICTUS en UCI. Caso clínico

Autora principal: Pilar Pardos Val

Vol. XV; nº 15; 775

Nursing care process in patient with ICTUS in an ICU. Clinical case

Fecha de recepción: 02/07/2020

Fecha de aceptación: 29/07/2020

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XV. Número 15 –  Primera quincena de Agosto de 2020 – Página inicial: Vol. XV; nº 15; 775

Autores y lugar de trabajo:

Pilar Pardos Val (Enfermera en Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.)

Andrea Coma Marco (Enfermera en Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.)

Marta Valero Sánchez (Enfermera en Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza, España.)

Sheila Lampérez Ibáñez (Enfermera en Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.)

Resumen: Se expone un plan de cuidados de enfermería relacionado con un caso clínico de un hombre de 41 años que ingresa en la unidad de cuidados intensivos del hospital por una hemorragia ventricular, previa intervención de urgencia ,y tras haberle colocado dos drenajes ventriculares. Con patologías previas de hipertensión y dislipemia, hemodinámicamente estable, y sin alergias medicamentosas conocidas, ingresa en la unidad bajo los efectos de la sedo-analgesia, intubado y conectado a ventilación mecánica. Bien adaptado y bien perfundido. Presenta Glasgow de 9. Se realiza una valoración integral según las 14 necesidades de Virginia Henderson y se elabora un plan de cuidados estandarizado empleando la taxonomía NANDA- NOC- NIC asegurando así, unos cuidados integrales y de calidad.

Palabras clave: plan de cuidados estandarizados, enfermería, nanda, nic, noc, ictus

Summary: This is a nursing care plan related to a clinical case of a 41-year-old man who is admitted to the hospital’s intensive care unit for a ventricular hemorrhage. After an emergency operation and two ventricular drains. With previous pathologies of hypertension and dyslipemia, hemodynamically stable, and without known drug allergies, he is admitted to the unit under the effects of sedo-analgesia, intubated and connected to mechanical ventilation. Well adapted and well perfected. It presents Glasgow of 9. A comprehensive assessment is made according to Virginia Henderson’s 14 needs and a standardized care plan is developed using the NANDA- NOC- NIC taxonomy thus ensuring comprehensive and quality care.

Keywords: standardized care plan, nursing, nanda, nic, noc, ictus

INTRODUCCIÓN:

Paciente de 41 años que acude al hospital por presentar cefalea postcoital, vómitos y disminución progresiva de consciencia.

Se realiza TAC urgente donde se percibe dilatación del tercer y cuarto ventrículo por acumulo de sangrado intraventricular y de forma moderada en ventrículos laterales.

Se procede a intervención quirúrgica de urgencia por ICTUS.

Se realiza agujero de trépano único, bilateral y colocación de drenaje ventricular. Dos drenajes, uno derecho y otro izquierdo, ambos tunelizados. Ingresa en UCI.

Diagnóstico médico: Hemorragia interventricular. Drenajes ventriculares.

Función respiratoria: Ingresa bajo los efectos de la sedo analgesia, intubado y conectado a ventilación mecánica por IPPV requiriendo los primeros días concentraciones de O₂ del 50%. Bien adaptado y bien perfundido.

Se intenta iniciar un destete precoz. Mejorando día tras día se conecta a Asistencia de Soporte Ventilatorio (ASV) al 50% con soporte de 13. Se comienza a conectar tubo en T con la idea de extubar pero siendo esto no posible por ausencia de reflejo tusígeno. Al 9º día de la Intubación OroTraqueal (IOT) se realiza traqueotomía por precaución. Tras la traqueotomía se conecta a nariz 3L/min, bien tolerada. Las secreciones en su mayoría de los días suelen ser escasas, espesas y sanguinolentas en numerosas ocasiones. Con traqueotomía el paciente es capaz de toser, expulsa secreciones, aunque en ocasiones es necesaria su aspiración.

Hemodinamicamente: Paciente estable sin necesidad de drogas vaso-activas (DVA), con tendencia a veces a la bradicardia y a la hipertensión que se intenta corregir con tratamiento oral (Amlodipino).

Cultivos: Fiebre/ febrícula a partir de su séptimo día de ingreso. Se realizan varios hemocultivos, broncoaspirados (BAS) y urocultivos. También se realizan cultivos del líquido cefalorraquídeo (LCR) y de las puntas de los drenajes tanto izquierdo como derecho.

Se observan varios focos:

• Enterococo faecalis en urocultivo y en un hemocultivo.
• Sthaphilococo epidermis positivo en LCR.
• Staphilococcus aureus meticiclin sensible en BAS.

Los cultivos de las puntas de los drenajes salen, negativo en el izquierdo pero infectado en el derecho, por lo que se cambia el drenaje ventricular derecho. También se cambia la Sonda Vesical. Son tratados todos ellos.

Al tener varios focos de aislamiento y fiebre en alguna ocasión, estos hemocultivos, urocultivos y cultivo de LCR, así como el cultivo de la punta del drenaje derecho, se repiten posteriormente, siendo todos ellos finalmente negativos.

Presenta momentos de situación afebril con momentos de situación febril y febrícula corregidas con Nolotil y paracetamol. Se mantiene casi toda la estancia afebril.

Función renal: Aunque ingresa con poliuria, su estancia transcurre en su mayoría con diuresis buenas, amplias y abundantes sin necesidad de tratamiento. Tan solo en una ocasión el paciente presentó diuresis justas que se corrigieron con furosemida a la cual respondió bien.

Cirugía: Con dos drenajes ventriculares (Derecho e izquierdo) que presentan a su comienzo salida de líquido hemático, con el tiempo se van corrigiendo y aclarando hasta su cierre. Primero se retira, por parte de neurocirugía, el catéter derecho y posteriormente, salida accidental del catéter izquierdo.

Nutrición: Al principio se conecta sonda naso-gástrica (SNG) en aspiración por débito abundante de posos de café sin repercusión en hematocrito. Al tercer día se comienza con Nutrición Enteral (NE) que no tolera muy bien ya que mantiene amplios residuos por los que se añade nutrición parenteral (NPT) junto con eritromicina a dosis bajas. Se conecta en ocasiones SNG en aspiración. A los 15 días de su ingreso en UCI tolera NE a dosis plenas y se comienza con dieta oral, no es efectiva por lo que se intenta mejorar disminuyendo las dosis vía nasogástrica. Finalmente, continúa con NE completa ya que, la vía fisológica todavía no la soporta de manera eficiente. Glucemias se mantienen en rango. En varias ocasiones se administran enemas, aunque otros días presenta deposiciones diarreicas.

Neurológico: Desde el principio no realiza movimientos oculares, ni apertura ni cierre palpebral, mantiene midriasis, reflejo corneal positivo y pupilas arreactivas a la luz. Son isocóricas pero en numerosas ocasiones se perciben anisocóricas, estando la pupila izquierda más aumentada. En ocasiones tiene movimientos espontáneos de extremidades. Consciente y orientado, no habla, pero responde a pequeñas órdenes. Se encuentra adormilado. Se realiza RMN: pequeño neumoventrículo y edema mesencefálico.

Datos generales.

Datos biográficos: Varón, 41 años, casado.

Motivo de ingreso: Neurocirugía por hemorragia intraventricular.

Antecedentes personales:

• Fármacos: Adalat oros
• Patologías previas: HTA y dislipemia
• Intervenciones previas: Criptorquidia y rinoseptoplastia
• Alergias: Sin alergias conocidas.
• Hábitos higiénico-dietéticos Buen aspecto higiénico-dietético

Valoración física: Signos vitales y exploración física actual.

Signos vitales:

• Tensión arterial: 130/80 mmHg
• Frecuencia cardiaca: 75-85 pulsaciones por minuto
• Frecuencia respiratoria: 19 respiraciones por minuto
• Temperatura: 37ºC
• Saturación de oxígeno: 95-98 %

Exploración física:

• Talla: 1,85 m
• Peso: 110 kg
• IMC: 32
• Buena higiene corporal. Higiene bucofaríngea con hexetidina al 0,1%
• Auscultación cardiaca normal.
• Auscultación respiratoria normal con secreciones espesas, en ocasiones sanguinolentas.
• Reflejo tusígeno. Tos productiva en la aspiración.
• Abdomen blando, depresible con escaso peristaltismo.
• Nivel de conciencia: consciente y orientado.
• Exploración neurológica: Reflejo corneal positivo. Reflejo foto receptor negativo. Pupilas isocóricas aunque en ocasiones algo más aumentada la izquierda.

Glasgow 9: (Ojos 3, verbal 1, motor 5)

• No es portador de prótesis dentaria.
• Escucha y responde a órdenes, aunque muy lentamente.
• Piel y mucosas con buena coloración y bien hidratadas.
• Presenta una escala de Norton valorada en 9 (estado físico 2, estado mental 2, actividad 1, movilidad 2, incontinencia 2).

No presenta úlceras por presión (UPP) aunque si tiene prevención general de UPP mediante hidratación, ácidos grasos hiperoxigenádos y taloneras. También utilizamos prevención específica de UPP mediante acomodación y subir la cama.

• No presenta edemas en extremidades inferiores.

Historia de enfermería:

Entrevista realizada a su mujer.

Están casados y tienen dos hijos. Un niño de 11 años y una niña de 14. Su esposa trabaja como dependienta y el paciente como camionero.

El día del accidente sucedió en su casa durante la noche, y comenzó con cefalea y disminución de conciencia postcoital. Fue acompañado por su mujer al centro hospitalario de Urgencias.

Le gusta ver el fútbol con sus amigos, ir de caza y jugar con sus hijos cuando tiene tiempo ya que como apunta su esposa, trabaja mucho y no son horarios regulares.

Hasta ahora han sido una familia con una vida normal y tranquila.

La entrevista la realizamos en el horario de visitas. Su esposa tiene mucha esperanza en que su marido salga adelante, y nos comenta que hace unos años, la hermana de éste tuvo un grave accidente de coche por lo que también estuvo ingresada y de forma grave pero que tras mes y medio salió sin secuelas. Nos dice que fue un duro golpe para su marido pero que todo acabó bien, por lo que ahora, la mujer cree que sucederá lo mismo y que tan solo es una mala época.

Actualmente, se ha pedido la baja en el trabajo para poder estar a su lado y las horas de visita las pasa contándole lo que hace en el día, enseñándole videos de sus hijos, escuchando música o leyéndole sus libros preferidos.

Situación actual

Paciente Hemodinámicamente con TAS en torno a 130/140 mmHg. Y temperaturas con febrícula en torno a 37ºC.

Respecto a la terapia respiratoria se deshincha neumotapón, con la finalidad de ver si puede comenzar a hablar, incluso se deja con tapón y gafas de oxígeno a 3L/minuto, sin muestras de decir nada, empieza con tos irritativa y secreciones sanguinolentas por lo que se vuelve a hinchar el neumotapón y dejamos con nariz a 3L/minuto.

En relación con la función renal la diuresis se encuentra mantenida.

Gastrointestinalmente, se aumenta la NE a 60cc/h, ya que, no come a pesar de estar con dieta oral. Las glucemias se encuentran en rango. Tiene una deposición abundante.

Referido al tema neurológico, continúa con un reflejo foto receptor negativo y se mantiene el reflejo corneal positivo. Las pupilas son isocóricas aunque en ocasiones se percibe algo más aumentada la izquierda. Responde a órdenes muy lentamente, más que en días anteriores, algo que se comenta con el médico.

Catéteres venosos/arteriales:

• Catéter venoso central, cefálica izquierda. Drum de dos luces. Permeable, colocado en UCI.
• Catéter arterial radial derecho, estado permeable colocado en UCI.

Sondas:

• Sonda vesical de silicona Nº16 colocada en UCI.
• Sonda NSG tipo Salem Nº18 en nutrición enteral colocada en UCI.

Vía aérea: Fenestrada con balón Nº8 permeable y neumotapón hinchado.

Medidas generales:

• Cambio de sábanas
• Cura quirúrgica
• Higiene hexetidina 0,1%
• Lavado con Suero Fisiológico
• Medias tromboembólicas

Tratamiento actual.

Medidas generales:

• Enema cada 24 horas
• BMT cada 6 horas
• Mantener cabecero de la cama a 45ºC
• Comprobación de neumotapón
• Medias tromboembólicas
• Control neurológico horario
• Nutrición Enteral Issosource a dosis plenas. Comprobación de residuo gástrico cada 6 horas.
• Dieta triturada según nivel de conciencia con balón hinchado

Terapia respiratoria: Nariz humificada a 3L/minuto

Fármacos:

• Amlodipino 10mg por SNG/ 24h
• Dexametasona 2mg IV/ 8h
• Enoxaparina 40mg SC/24h
• Meropenem 1gr IV/8h
• Primperan 10mg bolo IV/8h
• Omeprazol 40mg IV/12h
• Ampicilina 2gr IV/6h
• Linezolid 600mg IV/12h
• Insulina rápida SC según protocolo
• Paracetamol 1gr IV si fiebre (Tª>37,5)

Sueroterapia: Glucosalino 1000cc/24h

VALORACIÓN DE ENFERMERÍA SEGÚN LAS 14 NECESIDADES DE VIRGINIA HENDERSON

Respirar normalmente:

Constantes vitales: TA: 130/80 mmHg. FR: 19resp.p.m. FC: 80puls.p.m. Sat.O₂: 98%.

Respiración eupneica y rítmica, ventilan ambos tórax.

Soporte ventilatorio: Paciente traqueostomizado, con humificador a 3 litros por minuto.

No fumador

Tos irritativa, no productiva, sin eliminar secreciones. Con secreciones sanguinolentas requiere aspiración y cambio de nariz. No afecta a la Saturación de O₂ que se mantiene entre 95/ 98%.

Comienza con nariz a 3 litros/minuto. Se deshincha neumotapón y se deja con tapón y gafas de oxígeno a 3 litros/minuto durante 2 horas, comienza con tos irritativa y secreciones sanguinolentas. Se vuelve a hinchar el tapón y se vuelve a dejar nariz a 3 litros/ minuto.

Staphilococcus aureus meticiclin sensible en broncoaspirado.

Manifestación de independencia: Constantes vitales: TA: 130/80 mmHg. FR: 19rp.p.m. FC: 80p.p.m. Saturación de O2: 98%. Respiración eupneica, rítmica ventilando ambos tórax. No fumador.

Manifestación de dependencia: Paciente traqueostomizado, con humificador a 3 litros/minuto. Tos irritativa, secreciones sanguinolentas. Requiere aspiración y cambio de nariz. Las aspiraciones no afectan demasiado a la saturación de O₂ que se mantiene entre 95-98%.

Se deshincha neumotapón y se deja con tapón y gafas de oxígeno a 3 litros/minuto. Comienza tos irritativa y secreciones sanguinolentas. Se vuelve a hinchar tapón y se deja nariz a 3 litros/minuto.

Dato a considerar relevante: Staphilococcus aureus meticiclin sensible en broncoaspirado.

Alimentarse e hidratarse adecuadamente

Peso: 110. Talla: 1,85. IMC: 32

No es portador de prótesis dental

Administración de líquidos IV para óptima hidratación. Suero glucosalino.

Dieta triturada según nivel de conciencia. No come por lo que se aumenta a dosis plenas la nutrición enteral estándar (Issosource 60cc/h).

Portador de SNG tipo Salem Nº18 de alimentación.

Sin dieta parenteral.

Ingesta diaria muy pequeña. Sin apetito. Y según nivel de conciencia, actualmente muy adormilado.

Sin alergias alimentarias conocidas.

Manifestación de independencia: No es portador de prótesis dental. Sin nutrición parenteral ni alergias alimentarias conocidas.

Manifestación de dependencia: Peso 110. Talla 1,85. IMC 32. Administración de suero glucosalino IV para hidratación. Dieta triturada según nivel de conciencia, ingesta diaria muy pequeña. Portador de SNG con nutrición enteral Issosource a dosis plenas (60cc/h).

Dato a considerar relevante: Sin apetito y nivel de conciencia muy adormilado.

Eliminación

Portador de Sonda vesical de silicona Nº 16.

Diuresis amplias. Pautado enema cada 24h, una deposición diaria abundante.

Sin drenajes craneales.

Ha supurado LCR por herida del drenaje. Sutura de 5 puntos.

Sudoración normal.

Balance negativo. Tiene pérdidas amplias

Manifestación de independencia: Diuresis amplias. Sudoración normal. Buen balance general.

Manifestación de dependencia: Portador de sonda vesical de silicona Nº16. Administración de enema para deposición diaria.

Supura LCR por herida de drenaje. Se sutura con 5 puntos.

Dato a considerar relevante: Actualmente sin drenajes craneales.

Moverse y mantener la postura.

Activo en la vida cotidiana. No realiza ejercicio físico habitual.

Actualmente no puede moverse y la movilización se basa en cambios posturales en la cama tan solo para la higiene y los cambios de ropa. También varía los grados del cabecero de la cama.

Ya que nuestro paciente, es un paciente neurológico, se debe evitar posiciones que puedan conllevar un aumento de la presión intracraneal.

Manifestación de independencia: En relación con la movilidad no tiene ningún grado de independencia, fuera de que es capaz de realizar movimientos lentos como mover piernas, manos y obedecer órdenes como abrir la boca.

Manifestación de dependencia: Se mantiene en la cama y necesita ayuda para cualquier tipo de movilización. Prevención de UPP en taloneras. Y cambios posturales al realizar las medidas generales de higiene como cambio de ropa. Generalmente el cabecero está a unos 45ºC y puede variar según las necesidades.

Dato a considerar relevante: Evitar posiciones en el paciente que puedan conllevar un aumento de la presión intracraneal.

Sueño y descanso.

Manifestaciones de independencia: Totalmente independiente en cuestión de sueño y descanso. Sin uso de sedantes ni otros fármacos.

Dato a considerar relevante: Al estar afectado neurológicamente el paciente es incapaz de abrir los ojos ni hablar. Por tanto, aunque responde a órdenes en ocasiones, se encuentra dormido la mayor parte del tiempo.

Vestirse y desvestirse.

Manifestación de independencia: Como medidas generales, esta necesidad está cubierta con enfermería en cuanto a cambio de ropa de cama.

Manifestación de dependencia: Totalmente dependiente en el caso de necesidad de vestirse o desvestirse.

Dato a considerar relevante: Paciente en UCI y encamado. Sin necesidad de vestirse y desvestirse.

Mantenimiento de la temperatura corporal:

Temperaturas en torno a 37ºC. Afebril, con algo de febrícula que se mantiene y controla adecuando la ropa. Pautado Paracetamol si temperatura aumenta más de 37,5ºC.

Actualmente en tratamiento con antibioterapia por cultivos positivos a Staphilococcus aureus, Enterococo faecalis y Staphilococo epidermidis.

Manifestación de independencia: Temperatura 37ºC. Afebril.

Manifestación de dependencia: Se controla ropa según temperatura. Pautado paracetamol si se encuentra en estado febril.

Dato a considerar relevante: Paciente tratado con antibioterapia por ser positivos algunos cultivos en Staphilococcus aureus, Enterococo faecalis y Staphilococo epidermidis.

Mantenimiento de la higiene corporal e integridad de la piel.

Higiene diaria corporal. Cuidado bucal y ocular como medidas cotidianas.

Escala de Norton valorada en 9 con riesgo alto por el deterioro de la integridad cutánea y mucosas.

Dependencia total para el mantenimiento de la higiene. Necesidades cubiertas por enfermería para el mantenimiento de la higiene, la hidratación y el cuidado de boca y ojos.

Sin edemas en extremidades inferiores (EEII) ni presencia de UPP. Tiene buena coloración de piel y mucosas y buen estado de las uñas.

Como medidas preventivas utilizamos ácidos grasos hiperoxigenados, taloneras, hidratación de la piel y subimos y acomodamos al paciente en la cama.

Presencia de herida quirúrgica craneal.

Manifestación de independencia: Sin edemas en EEII. No presenta UPP. Bien hidratado. Buena coloración de piel y mucosas con buen estado de las uñas.

Manifestación de dependencia: Norton valorado en 9. Alto riesgo en deterioro de la integridad cutánea y mucosas. Necesidades de higiene e integridad cutánea cubiertas por enfermería. Higiene diaria bucal y ocular. Movilización de paciente, acomodación, uso de taloneras y ácidos grasos hiperoxigenados e hidratación corporal.

Presencia de herida quirúrgica craneal con sutura de 5 puntos en orificios de drenaje.

Seguridad.

Revisión periódica de nivel de conciencia y exploración neurológica.

Sin hábitos tóxicos. No fumador.

El nivel de conciencia es bajo, se encuentra somnoliento y con una escala de Glasgow de 9.

Se siguen los protocolos de Neumonía Zero, y Bacteriemia Zero para la prevención de infecciones hospitalarias.

No precisa sujeciones ya que el paciente permanece dormido y tranquilo la mayor parte del tiempo.

Manifestación de independencia: No tiene hábitos tóxicos. No fumador

Manifestaciones de dependencia: Traumatismo moderado con una escala de Glasgow de 9. Se encuentra somnoliento y con un nivel de conciencia bajo.

Se siguen los protocolos de Neumonía Zero y Resistencia Zero para la prevención de infecciones hospitalarias.

Dato a considerar relevante: No precisa sujeciones ya que el paciente permanece dormido y tranquilo la mayor parte del tiempo.

Comunicarse y relacionarse.

Déficit sensorial visual e imposibilidad de hablar.

Paciente capaz de escuchar.

Aunque es capaz de ver le es imposible abrir los ojos.

Se permite a su mujer entrar fuera de horario.

Manifestación de independencia: Puede escuchar y realizar órdenes sencillas.

Manifestación de dependencia: Incapacidad para hablar.

Sí que puede ver, pero le es imposible abrir los ojos por lo que también tiene un déficit sensorial visual.

Dato a considerar relevante: Se permite a su mujer entrar fuera de horario.

Creencias y valores.

No valorable.

Ocupación.

No valorable.

Ocio.

No valorable.

Aprender y descubrir.

No valorable.

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA (NANDA- NOC- NIC)

Problemas de colaboración

Bajo nivel de conciencia secundario a hidrocefalia obstructiva.

Bajo nivel de conciencia secundario a hidrocefalia obstructiva, los objetivos son instaurar medidas preventivas para evitar el empeoramiento en la disminución de conciencia instaurando así, medidas para detectar signos y síntomas indicadores de disminución de conciencia.

Intervenciones NIC y ejecución para llevarlas a cabo

• Monitorización neurológica (2620). Actividades para ejecución:
• Comprobar tamaño, forma, simetría y capacidad de reacción de pupilas.
• Vigilar el nivel de orientación.
• Vigilar el nivel de conciencia.
• Observar la existencia de simetría facial.
• Vigilar las características del habla: Fluidez, presencia de afasias o dificultad para encontrar palabras.
• Observar si hay parestesias: Entumecimiento y hormigueo.
• Monitorización de los signos vitales (6680). Actividades para ejecución:
• Monitorizar la presión arterial, pulso, temperatura y estado respiratorio, según corresponda.
• Observar las tendencias y fluctuaciones de la presión arterial.
• Monitorizar y registrar si hay signos y síntomas de hipotermia e hipertermia.
• Monitorizar la presencia de los pulsos.
• Monitorizar el ritmo y la frecuencia cardíacos.
• Monitorizar periódicamente el color, la temperatura y la humedad de la piel.
• Identificar las causas posibles de los cambios en los signos vitales.
• Comprobar periódicamente la precisión de los instrumentos utilizados para la recogida de los datos del paciente.
• Escucha activa (4920). Actividades para ejecución:
• Establecer el propósito de la interacción
• Utilizar la comunicación no verbal para facilitar la comunicación
• Mejorar la comunicación. Déficit de habla (4976). Actividades para ejecución:
• Proporcionar métodos alternativos a la comunicación hablada
• Mejorar la comunicación. Déficit visual (4978). Actividades para ejecución:
• Realizar evaluaciones y cribados rutinarios de la visión

Bronco-aspiración secundaria a bajo nivel de conciencia

Bronco-aspiración secundaria a bajo nivel de conciencia, los objetivos son instaurar medidas preventivas para evitar el bronco-aspirado e instaurar medidas para detectar signos y síntomas indicadores de bronco-aspiración.

Intervenciones NIC y ejecución para llevarlas a cabo:

• Precauciones para evitar la aspiración (3200). Actividades para ejecución:
• Vigilar el nivel de consciencia, reflejo tusígeno, reflejo nauseoso y capacidad deglutoria.
• Evaluar la presencia de disfagia, según corresponda.
• Mantener una vía aérea.
• Minimizar el uso de narcóticos y sedantes.
• Colocación erguida a más de 30° o lo más incorporado posible.
• Mantener el balón del tubo endotraqueal inflado.
• Mantener el equipo de aspiración disponible.
• Proporcionar la alimentación en pequeñas cantidades.
• Comprobar el residuo de la SNG o de la sonda de gastrostomía antes de la alimentación.
• Evitar la alimentación si los residuos son voluminosos
• Administrar una alimentación continua con SNG en lugar de por gravedad o en bolo, si es apropiado.
• Inspeccionar la cavidad oral.
• Proporcionar cuidados orales.
• Monitorización respiratoria (3350). Actividades para ejecución:
• Vigilar la frecuencia, ritmo de las respiraciones.
• Observar si se producen respiraciones ruidosas, como estridor o ronquidos.
• Aplicar sensores de oxígeno continuos no invasivos (p. ej., dispositivos en el dedo, nariz, o frente), con sistemas de alarma apropiados siguiendo las normas del centro.
• Determinar la necesidad de aspiración auscultando para ver si hay crepitación o roncus en las vías aéreas principales.
• Monitorizar si aumenta la disnea.
• Comprobar la capacidad del paciente para toser eficazmente.
• Anotar aparición, características y duración de la tos.
• Vigilar las secreciones respiratorias del paciente.
• Observar si hay disnea y los factores que la mejoran y empeoran.

Diagnósticos de autonomía

Déficit de autocuidados: Alimentación (00102)

“Deterioro de la capacidad para realizar o completar las actividades de auto alimentación.”

Déficit de autocuidado: alimentación, relacionado con su estado de deterioro cognitivo, manifestado por incapacidad de realizar actividades autónomas orientadas a la nutrición.

Resultados NOC:

Estado nutricional: Ingesta alimentaria y de líquidos (1008): Capacidad de ingesta de líquidos y sólidos durante un periodo de 24 horas.

• Indicadores de resultados:
• Ingestión alimentaria oral (100801). Valoración (Val): 2. Sustancialmente comprometido.
• Ingestión alimentaria por sonda (100802). Val.: 5. No comprometido.
• Administración de líquidos IV (100804). Val.: 5. No comprometido.

Intervenciones NIC y ejecución para llevarlas a cabo:

• Alimentación (1050). Actividades para ejecución:
• Facilitar higiene bucal después de las comidas
• Identificar la presencia del reflejo de deglución
• Proteger con babero
• Registrar la ingesta
• Comer sin prisas
• Prestar atención al paciente durante la alimentación
• Comprobar que no quedan restos de comida en la boca al final de la comida
• Lavar cara después de comer

• Alimentación enteral por sonda (1056). Actividades para ejecución:
• Insertar una sonda nasogástrica, de acuerdo con el protocolo del centro.
• Aplicar sustancias de anclaje a la piel y fijar el tubo de alimentación con esparadrapo.
• Observar si la colocación de la sonda es correcta inspeccionando la cavidad bucal, comprobando si hay residuos gástricos o escuchando durante la inyección y extracción del aire, según el protocolo del centro.
• Vigilar el estado de líquidos y electrolitos.
• Elevar cabecero de la cama de 30ª a unos 45º durante la alimentación.
• Utilizar una técnica higiénica en la administración de este tipo de alimentación.
• Comprobar la existencia de residuos cada 6h
• Lavado de sonda después de cada comprobación con 20/30cc. de agua
• Parar la alimentación por son si los residuos son superiores a 150cc o mayores de 110 al 120 cc de la frecuencia cada 6 h, valorar la no tolerancia de la nutrición enteral.
• Mantener inflado el balón de la traqueotomía durante la alimentación.
• Lavar la piel alrededor de la zona de contacto del dispositivo diariamente con jabón suave y secar completamente
• Desechar los recipientes de alimentación enteral y los equipos de administración cada 24 horas
• Controlar el estado hidroelectrolítico
• Observar signos de deshidratación o edema
• Controlar la ingesta/ excreción de líquidos.
• Monitorización nutricional (1160). Actividades para ejecución:
• Obtener medidas antropométricas de la composición corporal (IMC)
• Vigilar tendencias de pérdida o ganancia de peso
• Identificar anomalías de la piel (Hematomas, mala cicatrización de heridas…)
• Identificar anomalías en la defecación
• Evaluar la deglución
• Evaluar estado mental
• Controlar ingesta calórica y nutricional
• Realizar pruebas de laboratorio (albúmina, colesterol, proteína total, hemoglobina, hematocrito, electrolitos, etc.)
• Determinar los factores que afectan a la ingesta nutricional
• Terapia intravenosa (4200). Actividades para ejecución:
• Verificar orden de terapia IV
• Realizar técnicas asépticas
• Comprobar las 5 reglas de administración antes de iniciar infusión o administración de medicaciones (Fármaco, dosis, paciente, vía y frecuencia correctos)
• Administrar líquidos a temperatura ambiente, a menos que se prescriba otra cosa.
• Vigilar el flujo intravenoso y el punto de punción (realizar los cuidados del sitio IV de acuerdo con el protocolo del centro)
• Observar si hay sobrecarga de líquidos y reacciones físicas
• Monitorización de signos vitales
• Registrar los ingresos y las pérdidas de modo adecuado.
• Mantener precauciones universales

Déficit de autocuidados: Baño e higiene (00108)

“Deterioro de la capacidad para realizar o completar por uno mismo las actividades del baño/higiene.”

Déficit de autocuidados: baño e higiene, relacionado con su estado de deterioro cognitivo, manifestado por incapacidad de realizar de manera autónoma actividades orientadas a la higiene y el baño.

Resultados NOC:

Autocuidados: Higiene (0305): Acciones personales para mantener la higiene corporal y un aspecto aseado independientemente con o sin dispositivo de ayuda.

• Indicadores de resultados:
• Mantiene la higiene oral (30506). Val.: 1. Extremadamente comprometido.
• Mantiene la higiene corporal (30517). Val.: 1. Extremadamente comprometido.
• Autocuidados: Higiene bucal (0308). Val.: 1. Extremadamente comprometido.

Intervenciones NIC y ejecución para llevarlas a cabo:

• Ayuda con el autocuidado: Baño/higiene (1801). Actividades para ejecución:
• Comprobar limpieza de uñas
• Proporcionar ayuda para asumir los autocuidados
• Determinar la cantidad y tipo de ayuda necesaria
• Proporcionar un ambiente terapéutico que garantice una experiencia privada y personalizada
• Controlar la integridad cutánea del paciente
• Mantener los rituales higiénicos
• Cuidados perineales (1750). Actividades para ejecución:
• Mantener el periné seco
• Limpiar el periné exhaustivamente con regularidad
• Ayudar con la higiene
• Cuidados de los ojos (1650). Actividades para ejecución:
• Observar si hay enrojecimiento
• Observar el reflejo corneal
• Aplicar protección ocular
• Mantenimiento de la salud bucal (1710). Actividades para ejecución:
• Establecer una rutina de cuidados bucales
• Aplicar lubricantes para humedecer los labios

Déficit de autocuidados: Uso del inodoro (00110)

“Deterioro de la habilidad para realizar o completar por sí mismo las actividades de evacuación.”

Déficit de autocuidados: Uso del inodoro, relacionado con inmovilidad y estado encamado, manifestado por incapacidad de realizar de manera autónoma actividades orientadas al uso del inodoro.

Resultados NOC:

Autocuidados: Uso del inodoro (0310): Acciones personales para utilizar el inodoro independientemente con o sin dispositivo de ayuda.

• Indicadores de resultados:
• Responde a la urgencia para defecar (31002). Val.: 5. No comprometido.
• Vacía la vejiga (31006). Val.: 5. No comprometido.
• Vacía el intestino (31011). Val.: 4. Levemente comprometido.

Intervenciones NIC y ejecución para llevarlas a cabo:

• Ayuda con el autocuidado: Micción defecación (1804). Actividades para ejecución:
• Facilitar higiene tras la defecación después de terminar con la eliminación
• Cambiar la ropa del paciente tras la eliminación
• Proporcionar dispositivos de ayuda (Sonda vesical)
• Controlar la integridad cutánea del paciente
• Control intestinal (0430). Actividades para ejecución:
• Anotar la fecha de la última defecación
• Monitorizar las defecaciones (Frecuencia, consistencia, forma, volumen y color)
• Tomar nota de problemas intestinales, rutina intestinal y uso de laxantes previos
• Evaluar el perfil de la medicación para determinar efectos secundarios gastrointestinales.
• Cuidados perineales (1750). Actividades para ejecución:
• Mantener el periné seco
• Ayudar con la higiene
• Limpiar el periné exhaustivamente
• Aplicar una barrera protectora, si procede
• Aplicar medicación prescrita
• Manejo del estreñimiento/ impactación fecal (0450). Actividades para ejecución:
• Vigilar aparición de signos y síntomas de estreñimiento
• Comprobar las defecaciones
• Identificar los factores que pueden ser causa del estreñimiento o que contribuyan al mismo.
• Administrar el enema cuando corresponda
• Manejo de la eliminación urinaria (0590). Actividades para ejecución:
• Observar si hay signos y síntomas de retención urinaria.
• Remitir al médico si se producen signos y síntomas de infección del tracto urinario.
• Restringir los líquidos, si procede.

Déficit de autocuidados: Vestido (00109)

” Deterioro de la capacidad para realizar o completar por uno mismo las actividades de vestido y arreglo personal.”

Déficit de autocuidados: Vestido, relacionado con su estado cognitivo, manifestado por incapacidad para realizar cualquier actividad relacionada con el arreglo personal y vestido.

Resultados NOC:

Autocuidados: Vestir (0302): Acciones personales para vestirse independientemente con o sin dispositivo de ayuda.

• Indicadores de resultados:
• Se pone la ropa en la parte superior del cuerpo (30204). Val.: 1. Extremadamente comprometido.
• Se pone la ropa en la parte inferior del cuerpo (30205). Val.: 1. Extremadamente comprometido.
• Se quita la ropa de la parte superior del cuerpo (30211). Val.: 1. Extremadamente comprometido.
• Se quita la ropa de la parte inferior del cuerpo (30214). Val.: 1. Extremadamente comprometido.

Intervenciones NIC y ejecución para llevarlas a cabo:

• Ayuda con el autocuidado: Vestirse/ arreglo personal (1802). Actividades para ejecución:
• Estar disponible para ayudar en el vestir
• Facilitar peinado y afeitado al paciente
• Mantener intimidad mientras se viste al paciente
• Ayuda con el autocuidado (1800). Actividades para ejecución:
• Proporcionar ayuda hasta que el paciente sea totalmente capaz de asumir el autocuidado
• Usar la repetición constante de las rutinas sanitarias como medio de establecerlas
• Establecer rutina de actividades de autocuidado
• Proporcionar un ambiente terapéutico garantizando una experiencia cálida, relajante, privada y personalizada
• Manejo ambiental (6480). Actividades para ejecución.
• Crear un ambiente seguro para el paciente
• Identificar las necesidades de seguridad del paciente
• Disponer medidas de seguridad mediante barandillas laterales
• Acompañar al paciente en las actividades realizadas fuera de la sala
• Proporcionar una cama y un entorno limpios y cómodos
• Proporcionar un colchón firme
• Proporcionar ropa de cama en buen estado, libres de manchas residuales
• Eliminar los materiales utilizados durante el cambio de apósitos y la evacuación, así como cualquier olor residual antes de las visitas
• Controlar o evitar ruidos indeseables o excesivos, cuando sea posible
• Controlar la iluminación para conseguir beneficios terapéuticos
• Limitar las visitas
• Permitir que la familia se quede con el paciente
• Educar las visitas acerca de los cambios y precauciones, de forma que no interrumpan e ambiente planificado

Diagnósticos de riesgo

Riesgo de infección (00004)

“Riesgo de ser invadido por organismos patógenos”

Riesgo de infección, relacionado con inserción de vías, catéteres y sondas.

Resultados NOC:

Severidad de la infección (0703): Gravedad de los signos y síntomas de infección

• Indicadores de resultados:
• Colonización de cultivo de LCR (70322). Val.: 3. Moderadamente comprometido.
• Aumento de leucocitos (70327). Val.: 3. Moderadamente comprometido.
• Inestabilidad de la temperatura (70330). Val.: 3. Moderadamente comprometido.
• Pérdida de apetito (70332). Val.: 2. Sustancialmente comprometido.

Curación de la herida: Por primera intención (1102): Magnitud de regeneración de células y tejidos posterior a un cierre intencionado.

• Indicadores de resultados:
• Aproximación cutánea (110201). Val.: 2 Sustancialmente comprometido
• Secreción sanguinolenta del drenaje (110204). Val.: 4 Levemente comprometido
• Aproximación de los bordes de la herida (110213). Val.: 2 Sustancialmente comprometido

Intervenciones NIC y ejecución para llevarlas a cabo:

• Identificación de riesgos (6610). Actividades para ejecución:
• Revisar los antecedentes médicos para determinar evidencias de los diagnósticos médicos y de cuidados actuales o anteriores
• Identificar los recursos del centro para ayudar a disminuir los factores de riesgo
• Identificar riesgos biológicos, ambientales y conductuales
• Instruir sobre los factores de riesgo y planificar la reducción del riesgo
• Aplicar las actividades de reducción del riesgo
• Cuidados de las heridas (3660). Actividades para ejecución:
• Rasurar el vello que rodea la zona afectada
• Monitorizar las características de la herida
• Limpiar con solución salina fisiológica
• Administrar cuidados del sitio de incisión, según corresponda
• Desplegar los apósitos
• Inspeccionar la herida cada vez que se realice un cambio de vendaje
• Registrar cualquier cambio que se produzca en la herida
• Protección contra las infecciones (6550) Actividades para ejecución:
• Observar signos y síntomas de infección
• Observar vulnerabilidad del paciente a las infecciones
• Vigilar recuento de granulocitos, leucocitos y fórmula leucocitaria
• Limitar número de visitas
• Mantener la asepsia para el paciente
• Aplicar técnicas de aislamiento cuando sea preciso
• Inspeccionar el estado de heridas
• Obtener muestras de cultivos
• Fomentar una ingesta adecuada de líquidos y nutrientes.
• Sondaje vesical (0580). Actividades para ejecución:
• Mantener una técnica aséptica estricta.
• Mantener una higiene correcta de las manos antes, durante y después de la inserción o manipulación de la sonda.
• Limpiar el área que rodea el meato uretral con una solución antibacteriana, suero salino estéril o agua estéril, según el protocolo del centro.
• Utilizar la sonda del calibre más pequeño posible.
• Confirmar que la sonda se inserte lo suficiente en la vejiga, para evitar el traumatismo de los tejidos uretrales al inflar el balón.
• Rellenar el balón de la sonda en el caso de que sea de tipo permanente, respetando las recomendaciones en cuanto a la edad y el tamaño corporal del paciente
• Conectar el catéter urinario a la bolsa de drenaje de pie de cama
• Colocar la bolsa de drenaje por debajo del nivel de la vejiga urinaria.
• Mantener un sistema de drenaje urinario cerrado y no obstruido.
• Monitorizar las entradas y salidas.
• Documentar los cuidados, incluidos el tamaño, tipo y cantidad de relleno del balón.
• Asegurarse de que la sonda se retira en cuanto esté indicado según la afección del paciente.
• Cuidados del catéter central de inserción periférica (4220). Actividades para ejecución
• Identificar el uso previsto del catéter para determinar el tipo necesario
• Obtener el consentimiento para el procedimiento de inserción.
• Seleccionar la vena antecubital disponible más accesible y menos utilizada Determinar la colocación de la punta del catéter deseado
• Colocar al paciente en decúbito supino para la inserción con el brazo en un ángulo de 90° con el cuerpo.
• Medir la distancia para la inserción del catéter.
• Realizar la preparación aséptica del sitio de inserción, de acuerdo con el protocolo del centro.
• Insertar el catéter utilizando una técnica estéril de acuerdo con las instrucciones del fabricante y el protocolo del centro.
• Fijar el catéter y aplicar un apósito estéril transparente, según el protocolo del centro.
• Poner la fecha y la hora en el apósito.
• Verificar la colocación de la punta del catéter mediante una radiografía, si está indicado y según el protocolo del centro.
• Observar si hay signos de flebitis
• Utilizar una técnica estéril para cambiar el apósito del sitio de inserción, de acuerdo con el protocolo del centro.
• Extraer el catéter de acuerdo con las instrucciones del fabricante y el protocolo del centro.
• Documentar la razón de la retirada y el estado de la punta del catéter.
• Obtener un cultivo cutáneo y un hemocultivo, si se observa drenaje purulento.
• Realizar un cultivo de la punta del catéter, según corresponda.
• Mantener las precauciones universales.
• Premisas de Bacteriemia Zero: Lavado de manos, antisepsia de la piel, colocación estéril, evitar femorales, disminuir luces, suprimir lípidos precozmente y retirada precoz de catéteres
• Cuidados de la sonda nasogástrica (1874)
• Conectar la sonda para que aspire, según corresponda.
• Extraer la sonda cuando esté indicado.
• Fijar la sonda a la parte corporal correspondiente teniendo en cuenta la comodidad e integridad de la piel del paciente.
• Iniciar y monitorizar el aporte de alimentación por la sonda enteral, según corresponda, siguiendo el protocolo del centro.
• Observar la correcta colocación de la sonda, siguiendo el protocolo del centro.
• Monitorizar la cantidad, color y consistencia del contenido nasogástrico drenado.
• Observar si hay sensaciones de plenitud, náuseas y vómitos.
• Observar si se produce diarrea.
• Proporcionar cuidados de la piel alrededor de la zona de inserción de la sonda.
• Proporcionar cuidados de la nariz y la boca 3-4 veces al día o cuando sea necesario.

Riesgo de deterioro de la integridad cutánea (00047)

“Riesgo de alteración en la epidermis y/o en la dermis”

Riesgo de deterioro de la integridad cutánea, manifestado por heridas quirúrgicas y falta de movilidad.

Resultados NOC:

Integridad tisular: Piel y membranas mucosas (1101): Indemnidad estructural relacionada con heridas quirúrgicas

• Indicadores de resultados:
• Temperatura de la piel (110101). Val.: 4. Levemente comprometido.
• Hidratación (110104). Val.: 5. No comprometido.
• Integridad cutánea (110113). Val.: 5. No comprometido.

Consecuencias de la inmovilidad: fisiológicas (0204): Gravedad del compromiso en el funcionamiento fisiológico debido a la alteración de la movilidad física.

• Indicadores de resultados:
• Úlceras por presión (20401). Val.: 5. No comprometido.
• Estreñimiento (20402). Val.: 3. Moderadamente comprometido.

Intervenciones NIC y ejecución para llevarlas a cabo:

• Vigilancia de la piel (3590). Actividades para ejecución:
• Observar si hay enrojecimiento, calor extremo, edema en piel o mucosas.
• Observar color, calor, tumefacción, pulsos, textura, y si hay edemas o ulceraciones en las extremidades
• Valorar el estado de la zona de incisión, según corresponda.
• Utilizar una herramienta de evaluación para identificar a pacientes con riesgo de pérdida de integridad de la piel
• Vigilar el color y la temperatura de la piel.
• Observar si hay zonas de decoloración, hematomas y pérdida de integridad en la piel y las mucosas.
• Observar si hay excesiva sequedad o humedad en la piel.
• Observar si hay zonas de presión y fricción.
• Documentar los cambios en la piel y las mucosas.
• Instaurar medidas para evitar mayor deterioro (p. ej., colchón anti-escaras, horario de cambios posturales).
• Cuidados del paciente encamado (0740). Actividades para ejecución:
• Colocar al paciente sobre una cama o colchón terapéutico adecuado
• Colocar al paciente con una alineación corporal adecuada
• Mantener la ropa de cama limpia, seca y sin arrugas
• Utilizar dispositivos en la cama que protejan al paciente
• Subir las barandillas, según corresponda.
• Manejo de la nutrición (1100). Actividades para ejecución:
• Determinar el estado nutricional del paciente y su capacidad para satisfacer las necesidades nutricionales
• Identificar alergias alimentarias
• Determinar el número de calorías y el tipo de nutrientes necesarios para satisfacer las necesidades nutricionales
• Monitorizar las calorías y la ingesta alimentaria

Diagnósticos reales.

Deterioro de la comunicación verbal (00051)

“Disminución, retraso o carencia de la capacidad para recibir, procesar, transmitir y/o usar un sistema de símbolos.”

Deterioro de la comunicación verbal, relacionado con bajo nivel de conciencia, manifestado por imposibilidad de hablar.

Resultados NOC:

Comunicación (0902): Recepción, interpretación y expresión de los mensajes verbales, escritos y no verbales.

• Indicadores de resultados:
• Utiliza el lenguaje hablado (90202). Val.: 1. Extremadamente comprometido.
• Utiliza el lenguaje no verbal (90205). Val.: 3. Moderadamente comprometido.
• Reconoce los mensajes recibidos (90206). Val.: 4. Levemente comprometido.

Cognición (0900): Capacidad para ejecutar los procesos mentales complejos.

• Indicadores de resultados:
• Atiende (90003). Val.: 3. Moderadamente comprometido.
• Procesa la información (90009). Val.: 2. Sustancialmente comprometido.

Comunicación: Receptiva (0904): Recepción e interpretación de mensajes verbales y/o no verbales

• Indicadores de resultados:
• Interpretación del lenguaje hablado (90402). Val.: 3. Moderadamente comprometido.
• Interpretación del lenguaje no verbal (90405). Val.: 3. Moderadamente comprometido.
• Reconocimiento de mensajes recibidos (90406). Val.: 4. Levemente comprometido.

Intervenciones NIC y ejecución para llevarlas a cabo:

• Mejorar la comunicación. Déficit del habla (4976) Actividades para ejecución:
• Proporcionar métodos alternativos a la comunicación hablada
• Ajustar el estilo de comunicación para cubrir las necesidades del paciente
• Proporcionar una válvula unidireccional a los pacientes con traqueotomía
• Estimulación cognitiva (4720). Actividades para ejecución:
• Proporcionar estimulación a través del contacto de distintas personas
• Orientar con respecto al tiempo, lugar y persona
• Hablar con el paciente
• Proporcionar una estimulación sensorial planificada

Limpieza ineficaz de las vías aéreas (00031)

“Incapacidad para eliminar las secreciones u obstrucciones del tracto respiratorio para mantener las vías aéreas permeables.”

Limpieza ineficaz de las vías aéreas, relacionado con traqueotomía, manifestada por reflejo tusígeno no productivo.

Resultados NOC:

Estado respiratorio: Permeabilidad de las vías respiratorias (0410): Vías traqueobronquiales abiertas, despejadas y limpias para el intercambio de aire.

• Indicadores de resultados:
• Capacidad de eliminar secreciones (41012). Val.: 3. Moderadamente comprometido.
• Tos (41019). Val.: 2. Sustancialmente comprometido.
• Acumulación de esputos (41020). Val.: 3. Moderadamente comprometido.

Intervenciones NIC y ejecución para llevarlas a cabo:

• Aspiración de las vías aéreas (3160). Actividades para ejecución:
• Determinar la necesidad de la aspiración traqueal.
• Usar precauciones universales.
• Utilizar equipo desechable estéril para cada procedimiento de aspiración traqueal.
• Utilizar la mínima cantidad de aspiración, para extraer las secreciones.
• Monitorizar Sat.O₂ del paciente
• Basar la duración de cada pasada de aspiración traqueal en la necesidad de extraer secreciones y en la respuesta del paciente a la aspiración.
• Detener la aspiración traqueal y suministrar oxígeno suplementario si es necesario.
• Uso de premisas de Neumonía Zero: Formación y entrenamiento adecuado de manipulación de la vía aérea (Evitar la instilación de S.F. , selección de la sonda, aplicación y duración de la aspiración, aspiración orofaríngea al terminar el procedimiento) Higiene de manos, uso de guantes, mascarilla y gafas protectoras, control de presión de neumo tapón, higiene bucal, posición semi-incorporada, evitación de cambios rutinarios, aspiración de secreciones subglóticas
• Controlar y observar el color, cantidad y consistencia de las secreciones.
• Usar el equipo de protección personal (guantes, gafas y mascarilla) que sea adecuado.
• Manejo de la vía aérea (3140). Actividades para ejecución:
• Abrir la vía aérea, mediante la técnica de elevación de barbilla.
• Colocar al paciente para maximizar el potencial de ventilación.
• Eliminar las secreciones fomentando la tos o mediante succión.
• Auscultar los sonidos respiratorios, observando las áreas de disminución o ausencia de ventilación y la presencia de sonidos adventicios.
• Realizar la aspiración endotraqueal.
• Administrar aire u oxígeno humidificado, según corresponda.
• Vigilar el estado respiratorio y de oxigenación, según corresponda.
• Monitorización respiratoria (3350). Actividades para ejecución:
• Vigilar la frecuencia, ritmo, profundidad y esfuerzo de las respiraciones.
• Observar si se producen respiraciones ruidosas, como estridor o ronquidos.
• Aplicar sensores de oxígeno continuos no invasivos (p. ej., dispositivos en el dedo, nariz, o frente), con sistemas de alarma apropiados en pacientes de riesgo siguiendo las normas del centro y según esté indicado.
• Auscultar los sonidos respiratorios, observando las áreas de disminución/ausencia de ventilación y presencia de sonidos adventicios.
• Determinar la necesidad de aspiración auscultando para ver si hay crepitación o roncus en las vías aéreas principales.
• Monitorizar si aumenta la disnea.
• Comprobar la capacidad del paciente para toser eficazmente.
• Anotar aparición, características y duración de la tos.
• Vigilar las secreciones respiratorias del paciente.
• Observar si hay disnea y los factores que la mejoran y empeoran.
• Monitorizar la presencia de crepitación, si es el caso.
• Abrir la vía aérea, mediante la técnica de elevación de la barbilla o de pulsión mandibular, si se precisa

Deterioro de la movilidad física (00085)

“Limitación del movimiento físico independiente, intencionado del cuerpo o de una o más extremidades.”

Deterioro de la movilidad física, relacionado con su estado neurológico, manifestado por incapacidad de movilizar distintas partes de su cuerpo sin previo dolor o muy tenuemente y en ocasiones como contestación no verbal a preguntas.

Resultados NOC:

Estado neurológico: Control motor central (0911): Capacidad del sistema nervioso central para coordinar la actividad muscular esquelética para el movimiento corporal.

• Indicadores de resultados:
• Espasticidad (91107). Val.: 4. Levemente comprometido.
• Movimientos involuntarios (91108). Val.: 4. Levemente comprometido.
• Movimiento intencionado a partir de una orden (91112). Val.: 3. Moderadamente comprometido.

Intervenciones NIC y ejecución para llevarlas a cabo:

• Fomentar la mecánica corporal (0140). Actividades para ejecución:
• Determinar la conciencia del paciente sobre las propias anomalías músculo-esqueléticas y los efectos potenciales de la postura y del tejido muscular.
• Monitorizar la mejora de la postura/ mecánica corporal del paciente
• Utilizar los principios de la mecánica corporal junto con la manipulación segura del paciente y ayudas para el movimiento.
• Monitorización neurológica (2620). Actividades para ejecución:
• Comprobar el tamaño, forma, simetría y capacidad de reacción de las pupilas.
• Vigilar el nivel de consciencia.
• Comprobar el nivel de orientación.
• Vigilar las tendencias en la Escala del Coma de Glasgow.
• Monitorizar los signos vitales: temperatura, presión arterial, pulso y respiraciones.
• Comprobar el estado respiratorio: gasometría arterial, pulsioximetría, profundidad, patrón, frecuencia y esfuerzo.
• Monitorizar los parámetros hemodinámicos invasivos, según corresponda.
• Vigilar el reflejo corneal.
• Comprobar el reflejo tusígeno y nauseoso.
• Explorar el tono muscular y el movimiento motor.
• Monitorizar la simetría facial.
• Comprobar la respuesta de seguimiento.
• Observar las características de la mirada.
• Observar si hay trastornos visuales: diplopía, nistagmo, escotomas visuales, visión borrosa y agudeza visual.
• Comprobar la respuesta a los estímulos: verbal, táctil y lesivos.
• Observar si hay respuesta de Cushing.
• Observar la respuesta a los medicamentos.
• Consultar con compañeros para confirmar datos, según corresponda.
• Identificar patrones nuevos en los datos.
• Aumentar la frecuencia de la monitorización neurológica, según corresponda.
• Evitar las actividades que aumentan la PIC.
• Espaciar las actividades de cuidados que aumentan la PIC.
• Notificar al médico los cambios en el estado del paciente.

EVALUACIÓN

La evaluación que se ha realizado es poco favorable ya que, se encuentra en un estado con cuyos objetivos propuestos son complicados de cumplir ya que se encuentra en Unidad de Cuidados Intensivos y es totalmente dependiente de todo personal sanitario.

Evaluando los problemas de colaboración, hay que decir, que respecto al bajo nivel de conciencia relacionado con la hidrocefalia continúa sin mejoría a pesar de intentar estimular al paciente. Las actuaciones realizadas como enfermeras no para mejorar sino para evitar su empeoramiento, han sido principalmente la monitorización en todos los sentidos, tanto de los signos vitales, como neurológica, algo que ha hecho que tuviéramos control de la conciencia del paciente las 24h.

Del diagnóstico relacionado con la broncoaspiración he de decir que se actuó bien, puesto que era un riesgo real que podía ocurrir por su bajo nivel de conciencia y que con la actuación enfermera en la que se usaron medidas preventivas como, la aspiración, el manejo de la vía aérea y la monitorización respiratoria, podemos concluir que no hubo ningún tipo de hallazgo negativo.

Respecto a la alimentación se encuentra bien hidratado, y lleva SNG por la que se le administra nutrición enteral. Hemos intentado comenzar con una dieta oral por boca, dando alimentos blandos, pero ha sido totalmente ineficaz ya que no mastica ni tampoco termina de deglutir. (Ver tabla 1)

Relacionado con la higiene, es totalmente dependiente del personal sanitario quien le realiza la higiene tanto oral, bucal, y ocular como corporal. Se realiza varias veces al día y siempre que vemos que el propio paciente la necesita. Utilizamos SF para el lavado ocular, abundante agua y esponjas con jabón para la higiene corporal, así como crema para una buena hidratación, y Hexetidina al 0.1% para la higiene bucal. (Ver tabla 2)

En el diagnóstico relacionado con el uso del inodoro tengo que decir que no tiene ningún tipo de problema ya que las necesidades quedan suplidas por enfermería. Es portador de una S.V que vacía la vejiga y relacionado con las deposiciones, tras la administración del enema se realiza una deposición abundante por la que el vaciado intestinal también se corrige. Hay que decir que sí es totalmente dependiente, ya que él no avisa ni es capaz de pedir la cuña. Responde a la urgencia de defecar inicialmente pero actualmente en ese aspecto está gravemente comprometido. (Ver tabla 3)

En relación con los autocuidados y el vestido al permanecer en UCI no se le viste, sí que arreglamos la ropa de cama, y la cambiamos siempre que es necesario manteniendo siempre la intimidad. Si tuviera que vestirse indudablemente también sería algo que realizaría el personal de UCI. (Ver tabla 4)

El riesgo de infección permanece en nuestro paciente inevitablemente, ya que es portador de catéteres, sondas y heridas. Enfermería mediante técnicas asépticas y manteniendo la higiene intenta controlar que la infección siga siendo tan solo un riesgo y no se convierta en algo sustancialmente real. (Ver tabla 5)

El deterioro de la integridad cutánea es algo que controla enfermería y por lo que en nuestro paciente acaba no siendo comprometido ya que nos encargamos de mantener una buena hidratación dando crema, controlando la temperatura, revisando los puntos de riesgo por UPP y corrigiendo el estreñimiento administrando enemas siempre que sea necesario. (Ver tabla 6)

Relacionado con el deterioro de la comunicación verbal es algo que no mejora a pesar de insistir en ello, se deja que su mujer pase más tiempo con el paciente para ayudar a estimularlo, siempre que se entra a la habitación se habla con el paciente, lo estimulamos con mensajes directos, preguntas claras, estímulos dolorosos, etc. Se intenta favorecer la comunicación no verbal, algo que ha mejorado cuando contesta mediante ligeros movimientos de la mano a respuestas sencillas que se le realiza. Es capaz de reconocer los mensajes que se le envía puesto que en ocasiones contesta, pero continúa sin poder hablar o atender. (Ver tabla 7)

El manejo de la vía aérea que se realiza es la aspiración de secreciones para evitar el acumulo de esputos y así disminuir la tos que todavía continúa teniendo de manera moderada. (Ver tabla 8)

Finalmente, relacionado con el deterioro de la movilidad física, continua algo comprometido, realiza movimientos involuntarios en ocasiones, y es incapaz de abrir los ojos, aunque sí se comprueba que es capaz de ver. Puede realizar movimientos que se le ordenan en numerosas ocasiones, algo que se comprueba frecuentemente con preguntas sencillas para conocer su estado y ver si mejora o empeora su situación tanto cognitiva como de movilidad. (Ver tabla 9)

TABLAS

Tabla 1: Déficit de autocuidados: Alimentación (00102)

Resultado	Estado inicial	Estado deseable	Estado actual
Estado nutricional: Ingesta alimentaria y de líquidos (1008)
Ingestión alimentaria oral (100801)	Sustancialmente comprometido (2)	No comprometido (5)	Sustancialmente comprometido (2)
Ingestión alimentaria por sonda (100802)	No comprometido (5)	No comprometido (5)	No comprometido (5)
Administración de líquidos IV (100804)	No comprometido (5)	No comprometido (5)	No comprometido (5)

 

Tabla 2: Déficit de autocuidados: Baño e higiene (00108)

Resultado	Estado inicial	Estado deseable	Estado actual
Autocuidados: Higiene (0305)
Mantiene la higiene oral (30506)	Extremadamente comprometido (1)	No comprometido (5)	No comprometido (5)
Mantiene la higiene corporal (30517)	Extremadamente comprometido (1)	No comprometido (5)	No comprometido (5)
Autocuidados: Higiene bucal (0308)	Extremadamente comprometido (1)	No comprometido (5)	No comprometido (5)

 

Tabla 3: Déficit de autocuidados: Uso del inodoro (00110)

Resultados	Estado inicial	Estado deseable	Estado actual
Autocuidados: Uso del inodoro (0310)
Responde a la urgencia para defecar (31002)	No comprometido (5)	No comprometido (5)	No comprometido (5)
Vacía la vejiga (31006)	No comprometido (5)	No comprometido (5)	No comprometido (5)
Vacía el intestino (31011)	Levemente comprometido (4)	No comprometido (5)	No comprometido (5)

 

Tabla 4: Déficit de autocuidados: Vestido (00109)

Resultados	Estado inicial	Estado deseable	Estado actual
Autocuidados: Vestir (0302)
Se pone la ropa en la parte superior del cuerpo (30204)	Extremadamente comprometido (1)	No comprometido (5)	No comprometido (5)
Se pone la ropa en la parte inferior del cuerpo (30205)	Extremadamente comprometido (1)	No comprometido (5)	No comprometido (5)
Se quita la ropa de la parte superior del cuerpo (30211)	Extremadamente comprometido (1)	No comprometido (5)	No comprometido (5)
Se quita la ropa de la parte inferior del cuerpo (30214)	Extremadamente comprometido (1)	No comprometido (5)	No comprometido (5)

 Tabla 5: Riesgo de infección (00004)

Resultados	Estado inicial	Estado deseable	Estado actual
Severidad de la infección (0703)
Colonización de cultivo de LCR (70322)	Moderadamente comprometido (3)	No comprometido (5)	Moderadamente comprometido (3)
Aumento de leucocitos (70327)	Moderadamente comprometido (3)	No comprometido (5)	Moderadamente comprometido (3)
Inestabilidad de la temperatura (70330)	Moderadamente comprometido (3)	No comprometido (5)	Moderadamente comprometido (3)
Pérdida de apetito (70332)	Sustancialmente comprometido (2)	No comprometido (5)	Sustancialmente comprometido (2)
Curación de la herida: por primera intención (1102)
Aproximación cutánea (110201)	Sustancialmente comprometido (2)	No comprometido (5)	Levemente comprometido (4)
Secreción sanguinolenta del drenaje (110204)	Levemente comprometido (4)	No comprometido (5)	Levemente comprometido (4)
Aproximación de los bordes de la herida (110213)	Sustancialmente comprometido (2)	No comprometido (5)	Levemente comprometido (4)

Tabla 6: Riesgo de deterioro de la integridad cutánea (00047)

Resultado	Estado inicial	Estado deseable	Estado actual
Integridad tisular: Piel y membranas mucosas (1101)
Temperatura de la piel (110101)	Levemente comprometido (4)	No comprometido (5)	No comprometido (5)
Hidratación (110104)	No comprometido (5)	No comprometido (5)	No comprometido (5)
Integridad cutánea (110113)	No comprometido (5)	No comprometido (5)	No comprometido (5)
Consecuencias de la inmovilidad: fisiológicas (0204)
Úlceras por presión (20401)	No comprometido (5)	No comprometido (5)	No comprometido (5)
Estreñimiento (20402)	Moderadamente comprometido (3)	No comprometido (5)	Levemente comprometido (4)

Tabla 7: Deterioro de la comunicación verbal (00051)

Resultado	Estado inicial	Estado deseable	Estado actual
Comunicación (0902)
Utiliza lenguaje hablado (90202)	Extremadamente comprometido (1)	No comprometido (5)	Extremadamente comprometido (1)
Utiliza el lenguaje no verbal (90205)	Moderadamente comprometido (3)	No comprometido (5)	Moderadamente comprometido (3)
Reconoce los mensajes recibidos (90206)	Levemente comprometido (4)	No comprometido (5)	Levemente comprometido (4)
Cognición (0900)
Atiende (90003)	Moderadamente comprometido (3)	No comprometido (5)	Moderadamente comprometido (3)
Procesa la información (90009)	Sustancialmente comprometido (2)	No comprometido (5)	Sustancialmente comprometido (2)
Comunicación receptiva (0904)
Interpretación del lenguaje hablado (90402)	Moderadamente comprometido (3)	No comprometido (5)	Moderadamente comprometido (3)
Interpretación del lenguaje no verbal (90405)	Moderadamente comprometido (3)	No comprometido (5)	Moderadamente comprometido (3)
Reconocimiento de mensajes recibidos (90406)	Levemente comprometido (4)	No comprometido (5)	Levemente comprometido (4)

Tabla 8: Limpieza ineficaz de las vías aéreas (00031)

Resultado	Estado inicial	Estado deseable	Estado actual
Estado respiratorio: Permeabilidad de las vías respiratorias (0410)
Capacidad de eliminar secreciones (41012)	Moderadamente comprometido (3)	No comprometido (5)	No comprometido (5)
Tos (41019)	Sustancialmente comprometido (2)	No comprometido (5)	Moderadamente comprometido (3)
Acumulación de esputos (41020)	Moderadamente comprometido (3)	No comprometido (5)	No comprometido (5)

 

Tabla 9: Deterioro de la movilidad física (00085)

Resultado	Estado inicial	Estado deseable	Estado actual
Estado neurológico: Control motor central (0911)
Espasticidad (91107)	Levemente comprometido (4)	No comprometido (5)	Levemente comprometido (4)
Movimientos involuntarios (91108)	Levemente comprometido (4)	No comprometido (5)	Levemente comprometido (4)
Movimiento intencionado a partir de una orden (91112)	Moderadamente comprometido (3)	No comprometido (5)	Moderadamente comprometido (3)

 BIBLIOGRAFÍA

1. Consult. [Base de datos en Internet]. Barcelona: ELSEVIER España [Actualizada en 2020; Acceso 28 de Mayo de 2020] Disponible en: http://www.nnnconsult.com/index
2. Nanda Internacional, Herdman TH ed. Kamitsuru S ed. Diagnósticos enfermeros. Definiciones y clasificación. 2015-2017. Edición española. Barcelona: Elsevier; 2015.
3. Sociedad Argentina de Terapia Intensiva. Cuidados neurológicos del paciente en UCI. Protocolos y guías de práctica clínica. En prensa 2009.