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Revisión de enfermedad de Kawasaki en Población Pediátrica

Revisión de enfermedad de Kawasaki en Población Pediátrica

Autora principal: Dra. Joselyn Valdés Esquivel

Vol. XV; nº 15; 774

Kawasaki Disease in Pediatric Population Review

Fecha de recepción: 14/07/2020

Fecha de aceptación: 29/07/2020

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XV. Número 15 –  Primera quincena de Agosto de 2020 – Página inicial: Vol. XV; nº 15; 774

Autores:

1Dra. Joselyn Valdés Esquivel

Investigadora independiente, Cartago, Costa Rica

2Dra. Pamela Valverde Madriz

Investigadora independiente, San José, Costa Rica

3Dra. Dallana Fernández Paniagua

Investigadora independiente, Alajuela, Costa Rica

4Dra. Melany Vásquez Solís

Investigadora independiente, San José, Costa Rica

5Dr. Marco Carballo Badilla

Investigador independiente, San José, Costa Rica

1Médico general, graduada de Universidad de Ciencias Médicas (UCIMED), San José, Costa Rica, médico investigadora independiente

2Médico general, graduada de Universidad de Ciencias Médicas (UCIMED), San José, Costa Rica, médico investigadora independiente

3Médico general, graduada de Universidad de Ciencias Médicas (UCIMED), San José, Costa Rica, médico investigadora independiente

4Médico general, graduada de Universidad de Ciencias Médicas (UCIMED), Heredia, Costa Rica, médico investigadora independiente

5Médico general, graduado de Universidad de Costa Rica (UCR), San José, Costa Rica, médico investigador independiente

Resumen: La enfermedad de Kawasaki (EK), es una vasculitis sistémica de vasos de pequeño y mediano calibre, de causa desconocida. Se sugiere un desencadenante infeccioso como activador de la inmunidad. La incidencia es mayor en la población Japonesa. Se manifiesta como una enfermedad febril, con afectación mucocutánea y afectación característica en ojos y extremidades distales. Su diagnostico se realiza a través de criterios clínicos; sin embargo puede presentarse de forma atípica y no cumplir con las características diagnosticas por lo que es importante conocer los parámetros que podrían apoyar el diagnostico de la enferemedad. La  EK presenta predilección por las arterias coronarias. Existen tres fases de la enfermedad: aguda, subaguda y convalescencia. El tratamiento en la fase aguda es fundamental para disminuir la incidencia de aneurismas coronarios.

Palabras Clave: vasculitis aguda, aneurisma, aspirina, exantema

Abstract: Kawasaki disease (KD) is a systemic vasculitis of small and medium-caliber vessels of unknown cause. An infectious trigger is suggested as an activator of immunity. The incidence is higher in the Japanese population. It manifests as a feverish disease, with mucocutaneous involvement and characteristic involvement in the eyes and distal extremities. Its diagnosis is made through clinical criteria; however, it may appear atypically and not meet the diagnostic characteristics, so it is important to know the parameters that could support the diagnosis of the reference. EK has a predilection for coronary arteries. There are three phases of the disease: acute, subacute, and convalescent. Treatment in the acute phase is essential to decrease the incidence of coronary aneurysms.

Key words: acute vasculitis, aneurysm, aspirin, exanthema

Introducción

La enfermedad de Kawasaki (EK) es la segunda vasculitis más frecuente en la infancia después de la purpura de Henoch-Schönlein-shonlein (1). Fue descrita en 1967 por el pediatra japonés Tomisaku Kawasaki (2). La etiología continúa siendo un enigma (3). Inicialmente se pensaba que era una enfermedad febril autolimitada y benigna con afectación mucocutánea (4). Actualmente, se sabe que es una vasculitis aguda sistémica de pequeños y medianos vasos con predilección por las arterias coronarias, lo que puede condicionar isquemia miocárdica, falla cardiaca o muerte súbita en niños que sufrieron la enfermedad (2,5). En países industrializados como Estados Unidos y Japón se considera la primera causa de cardiopatía adquirida en niños, sobrepasando a la fiebre reumática (5). El riesgo de aneurisma coronario se reduce en un 5% con el uso de inmunoglobulina intravenosa (IGIV), por lo cual está indicada en todos los casos de EK (1).

Metodología

Para la elaboración de esta revisión bibliográfica, se realizó una búsqueda de artículos con los términos: “Enfermedad de Kawasaki”,” manejo de la Enfermedad de Kawasaki” y “fisiopatología de la Enfermedad de Kawasaki”. Tanto en inglés como en español, se utilizó bases de datos tales como MedLine, PubMed, Ebsco; y buscadores en línea como Google Académico. Posteriormente se seleccionaron artículos con contenido general sobre la patología, y se excluyeron los de contenido específico en población adulta ya que la intención de la revisión es indagar en conceptos básicos y tratamientos más utilizados con eficacia comprobada en la población pediátrica. Además, se filtró la búsqueda con el fin de obtener artículos menores a cinco años de antigüedad. No se realizaron restricciones respecto al tipo de estudios.

Epidemiología

Aunque la EK se ha documentado en todos los continentes y grupos étnicos, la incidencia varia entre poblaciones. Japón es el país de mayor incidencia, con 265 casos por cada 100.000 niños menores de cinco años (3). En Latinoamérica se reportan unos 11 casos anuales por cada 100 000 menores de cinco años (2). La alta incidencia de EK en la población asiática se mantiene en niños que nacen y viven en países con baja incidencia de la enfermedad, lo que sustenta un componente genético importante (4). Los hermanos de pacientes con EK tienen diez veces más riesgo de desarrollar la enfermedad que la población general (1). El 80% de los casos ocurre en menores de cinco años de edad (5), aunque puede darse en adolescentes y adultos. La presentación de la enfermedad a temprana edad sugiere que puede estar ligada a inmadurez del sistema inmune (6). En varios estudios se ha visto que la incidencia es ligeramente mayor en hombres, que en mujeres (7).

Etiología y Patogenia

A pesar de más de cinco décadas de investigación, la causa de EK continúa desconocida. La comprensión actual de la activación inmune sugiere una respuesta a un antígeno clásico, que es protector contra la exposición futura en la mayoría de los pacientes (8). La hipótesis de un mecanismo infeccioso es la más reconocida, esta propone una activación del sistema inmune de niños susceptibles debido a un detonate infeccioso (viral o bacteriano). Robert P. Sundel, MD. La primera razón que apoya esta hipótesis son los hallazgos clínicos de la enfermedad, la inyección conjuntival, el eritema oral y faríngeo, la adenopatía cervical y erupción cutánea que asemejan a los de otras infecciones pediátricas adquiridas por vía respiratoria. Además, la distribución estacional en invierno y primavera que coincide con los picos para los agentes infecciosos más comunes podría sugerir esta etiología (4). Del mismo modo, las manifestaciones clínicas autolimitadas junto a la naturaleza generalmente no recurrente de la enfermedad febril son altamente sugestivas de una infección, y no de un proceso autoinmune (8). El fracaso de los pacientes con EK para responder a la terapia con antibióticos, argumenta en contra de la etiología bacteriana. Sin embargo, hay similitudes con las patologías mediadas por toxinas como fiebre escarlatina y síndrome de shock tóxico (4,9).

No se conoce el mecanismo de activación inmune en la enfermedad; algunos investigadores creen que un súper antígeno bacteriano lleva a la estimulacion masiva de linfocitos T, con la consiguiente activación del sistema inmune. Otros sugieren que es una respuesta monoclonal por IgA, más que una respuesta policlonal (9). La respuesta inmune parece estar influenciada por determinantes genéticos que dan respuestas diversas dependiendo del huésped a uno o más antígenos convencionales. Por lo cual, el asalto inmunológico enfocado en las arterias coronarias sigue siendo un misterio (10).

Clinica y Diagnóstico

La fiebre es probablemente la manifestación mas consistente y refleja el aumento en el nivel de citoquinas inflamatorias como factor de necrosis tumoral alfa (FNTa) e interleucina 1(IL-1), que además median la inflamación vascular. La fiebre suele ser alta y no responde a antipireticos. Resuelve en 48h en el 90% de los casos de pacientes luego de iniciado el tratamiento con IGIV (11). El dato clínico más frecuente, después de la fiebre es la hipertermia conjuntival no purulenta (5). No existen pruebas confirmatorias para el diagnóstico de la EK, por lo que el diagnostico es clínico. Si no se trata la enfermedad febril dura de 10-14 días (9).

Criterios diagnósticos de la Academia Americana de Pediatría, 2004 para Enfermedad de Kawasaki clásica (12).

  • Fiebre persistente de al menos cinco días. *
  • Asociado a al menos 4 de las 5 características clínicas principales. +
  1. Cambios en las extremidades

Agudos: Eritema de palmas y plantas; edema de pies y manos

Subagudos: Descamación periungueal de dedos de las manos y pies en 2 y 3 semanas

  1. Exantema polimorfo
  2. Inyección conjuntival bilateral bulbar sin exudados
  3. Cambios en labios y cavidad oral: eritema, labios fisurados, lengua aframbuesada, enantema
  4. Linfadenopatia cervical: mas de 1.5cm, generalmente unilateral
  • Exclusión de otras enfermedades con hallazgos similares

*Se podrá realizar el diagnostico de EK clasica al cuarto dia de fiebre si se cumple con 4 o mas criterios principales

+ Se podrá realizar el diagnostico de enfermedad de Kawasaki, en presence is de fiebre de menos de 5 días y de menos de 4 criterios clínicos, cuando se detecten alteraciones coronarias en la ecografía bidimencional o en la angiografia coronaria.

Enfermedad de Kawasaki incompleta

Los criterios diagnósticos antes expuestos, no identifican todos los casos de EK. Ya que hay presentaciones incompletas de la enferemdad las cuales son importantes de reconocer, ya que al menos el 10% de los niños con aneurismas coronarios por EK no cumplen los criterios de la enferemdad tipica (7). La EK incompleta se debe pensar en niños con enferemdad febril prolongada que tengan alguna de las características clínicas principales de EK. El diagnóstico se puede considerar confirmado con la demostración de aneurismas coronarios por ecocardiografia. No se puede descartar la enfermedad por tener ecocardiografía negativa en la fase aguda, ya que las alteraciones pueden no aparecer hasta la segunda fase de la enfermedad (8). La EK incompleta es más frecuente en menores de 1 año y mayores de 9 años (9).

La EK se desarrolla en 3 fases:

Fase aguda

El inicio de la fiebre es característicamente abrupto, algunas veces precedido de síntomas de infección de via respiratoria superior o enfermedad gastrointestinal. En los próximos 3-4 días se presenta adenitis cervical y conjuntivitis bilateral no exudadativa; la cual es una de las característica más importantes para hacer el diagnóstico diferencial con infecciones comunes de la infancia. También se presentan cambios en la mucosa oral y bucal, rash pleomórfico en piel en más del 96% de los pacientes, además de, edema y eritema de manos y pies (13). En esta fase puede ocurrir miocarditis,  pericarditis o dolor abdominal con o sin ascitis e hidrops de la vesícula biliar (1,9).

Fase subaguda

Inicia con la resolución de la fiebre y termina con la mejoría de la clínica (9). Durante esta fase se da la descamación de la piel en especial la del lecho periungueal, la cual puede ser la única característica remanente de infección. Los aneurismas se desarrollan con mayor frecuencia en esta fase (13).

Fase convaleciente

La mayoría de los niños están asintomáticos en esta fase (3).

Otros Signos diagnósticos

Hay signos clínicos de la enfermedad que no se incluyen en los criterios diagnósticos; sin embargo, muchos de ellos proporcionan pistas diagnósticas importantes. Por ejemplo, la descamación perineal es un signo clínico característico de EK. Suele aparecer unos pocos días antes de la aparición de la descamación periungueal y puede proporcionar la clave diagnóstica inicial. De manera similar, la reactivación del sitio de inyección de bacilo Calmette-Guerin (BCG) es un signo clínico patognomónico de EK y puede observarse con más frecuencia que la adenopatía cervical (9). La piuria estéril y artritis periférica son otros indicadores de EK (8).

Aneurismas coronarios

 La Sociedad Japanesa de Circulación (JSC por sus siglas en inglés) define un aneurisma coronario (AAC) como una arteria coronaria (AC) que mide > 3mm en niños de <5 años, y > 4mm en niños de 5 años o mayores; o cuando el segmento arterial adyacente es 1.5 veces más grande. S. M. Dietz. et al. La Asociación Americana del Corazón (AHA) en los criterios del 2017, define un  AAC gigante como >8mm y uno pequeño <5mm. (Surgit SINGH. et al.) Existe regresión angiográfica del 50% de los AAC en los primeros 2 años desde el inicio de la enfermedad, sin embargo la rigidez del vaso continua aumentada y con engrosamiento asimétrico. Si un paciente no presenta afectación coronaria durante la EK, se sugiere el alta por parte del cardiólogo pediatra de 6-12 meses tras la enfermedad. Muchos de los AAC regresan a la normalidad en los primeros  5 años (14).

Pruebas de Laboratorio y Gabinete

Los laboratorios son útiles cuando no se cumplen todos los criterios diagnósticos de EK típica. La velocidad de eritrosidementacion (VES)  y la proteína C reactiva (PCR) son los laboratorios más importantes para decidir el tratamiento, los cuales suelen estar aumentados. Otros laboratorios que muestren leucocitosis, trombocitosis (caracteristica de la fase aguda), anemia, hipoalbuminemia, aumento de la alaninoamino transferasa y piuria solo tienen un rol de soporte al diagnostico (15). El ecocardiograma se utiliza en la fase aguda y en el seguimiento de los aneurisimas. Se sugiere la evaluación de la presión arterial, el perfil de lípidos, el índice de masa corporal y circunferencia de cintura al menos una vez al año tras el diagnostico de EK y evitar el fumado (14).

Manejo y tratamiento

El manejo de la EK, en la fase aguda tiene como objetivo suprimir el estado inflamatorio y reducir la prevalencia de anormalidades vasculares coronarias (11,16). Existen dos fármacos de primera línea recomendados por la Academia Americana de Pediatría (AAP) y la AHA, que son el ácido acetil salicílico (AAS) y la IGIV. Además,  recomiendan su uso con conjunto (17).

Inmunoglobulina intravenosa

La infusión de IGIV está indicada en la fase aguda de la enfermedad, preferiblemente antes de 10 días del inicio.  Se documenta una alta eficacia de la IGIV en la resolución de los síntomas en especial de la fiebre. Además, se ha confirmado la disminución de la prevalencia de aneurismas coronarios con su uso. Se recomienda en dosis unica de 2g/kg en infusion de 10-12 horas. Se sugiere la predimencación con difenhidramina 1 mg/kg una hora antes de la infusión (11,17,18).

Por otro lado, se recomienda una dosis adicional de IGIV en pacientes que persistan con fiebre, aneurismas coronarios o reactantes de fase aguda elevados (11). Un 10-15% de los pacientes no responden a la primera dosis de IGIV, en estos se recomienda una segunda dosis de IGIV (19).

Aspirina

La dosis inicial de AAS varía según el país, existen protocolos de dosis altas de 80-100 mg/kg/día o dosis moderadas de 30-50 mg/kg/día cada 6 horas vía oral. Se ha  documentado similar eficacia en ambos regímenes de tratamiento. Estas dosis iniciales se dan hasta que el paciente se encuentre afebril por un período de 48-72 horas. Posteriormente, se debe ajustar a una dosis antiagregante de 3-5mg/kg/día por 6-8 semanas hasta la normalización de las plaquetas, reactantes de fase aguda y el ecocardiograma. Se ha visto que por si solo el AAS no disminuye la recurrencia de la aparición de aneurismas coronarios (17,18).

EK refractaria

La falta de mejoría definida por la persistencia o recurrencia de la fiebre y la incapacidad de disminucion de la PCR >50% en las primeras 36 horas del inicio de la primer dosis de IGIV. Este tipo de pacientes presentan mayor riesgo de desarrollar aneurismas coronarios (16). Ahora bien, si el paciente continua sin una respuesta adecuada a la segunda dosis de IGIV se debe utilizar metilprednisolona, con una dosis de 30mg/kg/dosis; auqnue el uso de esteroides es controversial (11,17). Si el paciente persiste sin respuesta a pesar del uso de corticoides o presenta compromiso cardiaco grave se puede usar agentes biologicos como anakinra e infliximab, con el objetivo de inhibir citoquinas proinflamatorias como TNF-α y IL-1 (11).

Conclusión

La EK es la segunda vasculitis más frecuente en la infancia, con predilección de arterias de pequeño y mediano calibre, especialmente las arterias coronarias. Es poco frecuente en Latinoamérica, con posibles complicaciones mortales. La etiología de esta enfermedad sigue siendo un enigma, con varias hipotesis que concluyen que se debe a la respuesta a un antigeno clásico de aparente origen infeccioso. El diagnostico de la EK es clínico, mediante una alta sospecha en aquellos pacientes con fiebre de más de 5 días que no responde a antipiréticos. Es importante reconocer los sintomas y signos clásicos de la enfermedad para lograr un diagnóstico oportuno, y así evitar las posibles complicaciones en las arterias coronarias. Aún se requiere de más investigaciones para poder ofrecerle al paciente un tratamiento más adecuado y específico. La AAS y la IGIV son los unicos tratamientos aprobados y recomendados para su uso en la EK.

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