Proceso de atención de enfermería en paciente meningoencefalitis por virus de herpes zoster
Autora principal: Marta Calderón Gómez
Vol. XVI; nº 2; 99
Nursing care process in a herpes zoster virus meningoencephalitis patient
Fecha de recepción: 10/12/2020
Fecha de aceptación: 15/01/2021
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVI. Número 2 – Segunda quincena de Enero de 2021 – Página inicial: Vol. XVI; nº 2; 99
Autores:
Marta Calderón Gómez (1)(3), Lucía Acosta Roldán (1)(3), Paula Castillo Carrión (1)(3), Irene Soriano Ramos (1)(3), María Isabel Navarro Oliver (1)(3), Miriam Ballesteros Muñoz (1)(4), Samuel Motos Lozano (2)(3).
Graduado/a en Enfermería (1), Diplomado en Enfermería (2), Hospital General Universitario de Albacete, España (3), Hospital 12 de Octubre de Madrid, España (4).
Los autores de este manuscrito declaran que:
Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses
La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS) https://cioms.ch/publications/product/pautas-eticas-internacionales-para-la-investigacion-relacionada-con-la-salud-con-seres-humanos/
El manuscrito es original y no contiene plagio
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
Han preservado las identidades de los pacientes.
RESUMEN:
Se ha realizado un proceso de atención de enfermería sobre un paciente con meningoencefalitis por virus de herpes zoster. Tras una exploración física del mismo y la revisión de su historia clínica, se ha procedido a realizar un plan de cuidados individualizado. Para la valoración de necesidades, se han utilizado los patrones funcionales de Virginia Henderson y los diagnósticos se han elaborado utilizando la taxonomía NOC y NIC.
Tras la ejecución del plan de cuidados establecido, el paciente ha mejorado su situación clínica inicial. Concluimos pues, que el proceso de atención de enfermería es una herramienta de enfermería útil, que consigue una rápida recuperación de la salud de los pacientes.
Palabras clave: Insuficiencia cardíaca, proceso de enfermería, NANDA, clasificación de resultados de enfermería (NOC), clasificación de intervenciones de enfermería (NIC).
ABSTRACT:
A nursing care process has been created on a patient with meningoencephalitis. After a physical examination of the pacient and after the revision of his medical case.
The functional patterns of Virginia Henderson have been used for the assessment of needs and the diagnostic has been prepared using the taxonomy NOC and NIC
After implementing the care plan elaborated before, the patient has been improved his initial clinic situation.
The established care plan was executed and optimal results were obtained. The patient improved his initial clinical situation, with which we can conclude that the PAE is an effective nursing tool that achieves a rapid recovery of patients’ health in an organized way.
Keywords: Heartfailure, nursing process, NANDA, standarizided nursing terminology.
EXPOSICIÓN DEL CASO:
Varón de 82 años que acude a Urgencias por somnolencia y deterioro del estado general.
A su llegada a Urgencias se encuentra obnubilado, obedece a órdenes de forma fluctuante. Rigidez de nuca, no colabora. Glasgow 7, RASS -5. Presenta MID con lesiones herpéticas en casa posterior del muslo. Petequias en ambos pies. Livideces en ambos antebrazos. Tensión arterial: 180/90mmHg, frecuencia cardiaca: 75lpm, temperatura: 38,5ºC, saturación de oxígeno: 88%. Se pone SV y mascarilla de Venturi con reservorio a 15 litros.
El paciente inicia el proceso de la enfermedad actual tres días antes de su ingreso, con dolor en miembro inferior derecho y aparición de vesículas. Se diagnostica de Herpes Zoster por lo que se le había pautado tratamiento con antiinflamatorios no esteroideos y valaciclovir. Desde el día posterior a la pauta de tratamiento, refiere debilidad en miembros inferiores y progresiva obnubilación. Su esposa refiere ausencia de diuresis en las últimas 18 horas.
Pruebas diagnósticas realizadas en Urgencias:
ECG: ritmo sinusal 75 lpm. No alteraciones significativas.
El paciente ingresa en UCI con diagnóstico de Meningoencefalitis por virus Herpes Zoster. Se procede a intubación orotraqueal y se realiza sondaje nasogástrico.
Pruebas diagnósticas realizadas en UCI:
Electroencefalograma: encefalopatía inespecífica de intensidad moderada.
TC craneal: en el que se localiza edema cerebral.
TC abdominopélvico: Diagnóstico diferencial de infiltración pulmonar.
ANTECEDENTES:
No tiene reacciones a medicamentos conocidas.
Exfumador de 2 paquetes al día.
Artritis reumatoide en tratamiento con Metrotrexato con buen control de la enfermedad.
No tiene diabetes ni hipertensión arterial.
Hipercolesterolemia en tratamiento.
EPOC tipo bronquitis crónica en tratamiento con broncodilatador.
Hace dos años ingresó por hemiparesia izquierda de 72 horas de evolución. Se completó un estudio con diagnóstico de infarto cerebral en territorio de arterial cerebral media, de etiología no filiada, que curó con secuelas funcionales.
Prostatismo moderado.
Vive con su esposa. Katz A. No deterioro cognitivo.
TRATAMIENTO HABITUAL:
- Metrotrexato
- Acfol
- Zamene
- Omeprazol
- Ideos Unidía
- Adiro 300 mg
- Atorvastatina 40mg
- Singulair 10
- Valtrex 1000 mg
VALORACIÓN DE LAS NECESIDADES SEGÚN VIRGINIA HENDERSON:
Respiración y circulación.
Paciente intubado conectado a VMI. Se procede a su extubación, pero precisa reintubación. Se realiza traqueostomía reglada con técnica de Ciaglia Blue Rhino con lo que se consigue la desconexión de soporte ventilatorio.
Hemodinámicamente inestable con tendencia a la hipertensión que es controlada con betabloqueantes.
Nutrición.
Portador de sonda nasogástrica por la que se administra nutrición enteral.
Mantiene glucemias en rango corregidas con pauta de insulina rápida.
Eliminación de los productos de desecho del organismo.
Paciente portador de sonda vesical. El paciente comienza en anuria, se introduce Seguril en el tratamiento para buenas diuresis.
Se mantiene suspensión matutina de nutrición enteral para disminuir los cuadros diarreicos y la distensión abdominal.
Moverse y mantener una postura adecuada.
Paciente encamado. Presenta hipotonía generalizada.
Sueño y descanso.
Sueño no reparador. Continuamente se encuentra agitado precisando tratamiento de remifentanilo en perfusión continua.
Vestirse y desvestirse. Usar prendas de vestir adecuadas.
Paciente encamado. Se realiza cambio de pijama en el aseo diario.
Termorregulación.
Temperatura de 38,5ºC al ingreso. Durante su estancia en UCI mantiene picos febriles que hacen sospechar de recidiva de meningoencefalitis herpética tratándose con antibióticos.
Mantenimiento de la higiene personal y protección de la piel.
Presenta lesiones herpéticas en cara posterior de muslo derecho producidas por virus de Herpes Zoster. Son curadas diariamente con fluconazol.
Comunicarse con otras personas siendo capaz de expresar emociones, necesidades, miedos u opiniones.
El paciente se encuentra intubado. Mantiene un RASS de -5 por lo que no tiene respuesta ante un estímulo verbal o físico.
Creencias y valores personales.
El paciente es creyente no practicante.
Trabajo y realización.
Jubilado a los 65 años.
Jugar y participar en actividades recreativas.
Vive con su mujer y tiene dos hijos. Desde su jubilación dedica su tiempo a pasarlo con su familia.
El resto de las necesidades no se encuentran alteradas.
DIAGNÓSTICOS, OBJETIVOS E INTERVENCIONES:
Diagnóstico 1: 00032 Patrón Respiratorio ineficaz relacionado con hipoventilación
NOC:
00403 Estado respiratorio: ventilación.
- Indicadores:
040301 Frecuencia respiratoria.
040309 Utilización de los músculos accesorios.
040316 Dificultad respiratoria.
00802 Estado de los signos vitales.
- Indicadores:
080201 Temperatura.
080203 Frecuencia del pulso radial.
080204 Frecuencia respiratoria.
080205 Presión arterial sistólica
080206 Presión arterial diastólica.
00802 Estado respiratorio: permeabilidad de las vías respiratorias.
- Indicadores:
041004 Frecuencia respiratoria en el rango esperado.
041005 Ritmo respiratorio.
041006 Movilización del esputo hacia fuera de las vías respiratorias.
041107 Ausencia de ruidos respiratorios.
NIC:
3320 Oxigenoterapia.
- Actividades:
332005 Preparar el equipo de oxígeno y administrar mediante a través de un sistema calefactado y humidificado,
332002 Administrar oxígeno suplementario, según órdenes
332008 Comprobar el dispositivo de aporte de oxígeno
332006 Vigilar el flujo de litro de oxígeno
3350 Monitorización respiratoria:
- Actividades:
335016 Observar si hay disnea y los procesos que la provocan.
335025 Vigilar la presencia de secreciones respiratorias.
335024 Vigilar frecuencia, ritmo y profundidad de las respiraciones del paciente.
3140 Manejo de las vías aéreas.
- Actividades:
314004 Administrar Broncodilatadores si procede.
314003 Administrar aire u oxígeno humidificados si procede.
66800 Monitorización de los signos vitales.
- Actividades:
668007 Controlar la frecuencia y el ritmo respiratorio.
668008 Control periódico de la oximetría de pulso.
668021 Observar si se producen esquemas respiratorios anormales.
Diagnóstico 2: 00031 Limpieza ineficaz de las vías aéreas manifestado por disnea relacionado con infección.
NOC:
000403 Estado respiratorio: ventilación.
- Indicadores:
040302 Ritmo respiratorio.
040303 Profundidad de la respiración.
040304 Expansión torácica simétrica.
040305 Facilidad de la respiración
000402 Estado respiratorio: intercambio gaseoso.
- Indicadores:
040202 Facilidad de la respiración
040205 Ausencia de inquietud.
040206 Ausencia de cianosis.
040208 PaO2.
040209 PaCO2.
040210 pH arterial.
040211 Saturación de O2.
040212 Volumen corriente.
040214 Equilibrio entre ventilación y perfusión
NIC:
3160 Aspiración de las vías aéreas.
- Actividades:
3140 Manejo de las vías aéreas.
- Actividades:
460 Manejo de la diarrea.
- Actividades:
3320 Oxigenoterapia.
- Actividades:
332005 Preparar el equipo de oxígeno y administrar mediante a través de un sistema calefactado y humidificado,
332002 Administrar oxígeno suplementario, según órdenes
332008 Comprobar el dispositivo de aporte de oxígeno
332006 Vigilar el flujo de litro de oxígeno
Diagnóstico 3: 00013 Diarrea relacionado con alimentación por sonda nasogástrica manifestado por eliminación por lo menos de tres deposiciones líquidas por día.
NOC:
00501 Eliminación intestinal.
- Indicadores:
050105 Heces blandas y formadas.
050110 Ausencia de estreñimiento
050111 Ausencia de diarrea
050116 Ausencia de distensión abdominal.
NIC:
460 Manejo de la diarrea.
Actividades:
46001 Obtener muestra para análisis en caso de diarrea persistente.
46002 Descartar medicación y/o alimentos que pudieran desencadenarla
46012 Pesar y hacer constar cambios de peso
Diagnóstico 4: 00016 Deterioro de la eliminación urinaria relacionado con dificultad para realizar la micción manifestado por anuria.
NOC:
00503 Eliminación urinaria.
- Indicadores:
050301 Patrón de eliminación.
050313 Vacía la vejiga completamente
050306 Claridad de la orina
050305 Ausencia de partículas en la orina.
00502 Continencia urinaria.
- Indicadores:
050206 Micción mayor de 150 ml cada vez.
050209 Vacía la vejiga completamente.
NIC:
1876 Cuidados del catéter urinario.
- Actividades:
187608 Anotar las características de la orina.
187606 Limpiar catéter urinario por fuera en el meato cada día.
187605 Cambiar catéter urinario modelo Foley cada 15 días.
187602 Mantener permeabilidad del sistema cerrado
0580 Sondaje vesical
- Actividades:
058002 Mantener una técnica aséptica correcta.
058003 Insertar el catéter urinario en la vejiga.
058006 Fijar el catéter a la piel, si procede.
058007 Mantener el sistema de drenaje urinario cerrado.
Diagnóstico 5: 00047 Riesgo de deterioro de la integridad cutánea relacionado con herpes zoster.
NOC:
1101 Integridad tisular: piel y membranas mucosas
- Indicadores:
110113 Integridad de la piel
110102 Sensibilidad.
110103 Elasticidad.
110104 Hidratación.
NIC:
03540 Prevención de las úlceras por presión:
- Actividades:
354007 Vigilar cualquier zona enrojecida.
354008 Mantener la piel seca e hidratada.
354010 Realizar cambios posturales si precisa.
354024 Aplicar protectores en codos y/o talones si precisa.
03590 Vigilancia de la piel:
- Actividades:
035902 Observar si hay enrojecimiento, calor o drenaje en la piel y membranas mucosas.
035905 Observar si hay infecciones.
035909 Vigilar el color de la piel.
Diagnóstico 6: 00092 Intolerancia a la actividad relacionada con inmovilidad.
NOC:
0005 Tolerancia de la actividad
- Indicadores:
000518 Facilidad para realizar las AVD.
NIC:
0180 Manejo de la energía
- Actividades:
018001 Determinar limitaciones físicas del paciente.
018029 Favorecer el descanso.
018040 Ayudar en la realización de las AVD si lo precisa.
Diagnóstico 7: 00085 Deterioro de la movilidad física relacionado con deterioro musculoesquelético manifestado por disminución de la fuerza muscular.
NOC:
0208 Movilidad.
- Indicadores:
020802 Mantenimiento de la posición corporal.
020806 Ambulación.
NIC:
0224 Terapia de ejercicios: movilidad articular
- Actividades:
022408 Realizar ejercicios pasivos o asistidos, si está indicado.
022115 Determinar el progreso ante la meta fijada.
Diagnóstico 8: 00198 Trastornos del patrón del sueño relacionado con intubación manifestado por agitación.
NOC:
01402 Control de la ansiedad.
- Indicadores:
140201 Monitoriza la intensidad de la ansiedad.
140217 Controla la respuesta de ansiedad.
NIC:
2380 Manejo de la medicación:
- Actividades:
238003 Observar los efectos terapéuticos de la medicación en el paciente.
1850 Fomentar el sueño:
- Actividades:
185003 Determinar los efectos que tiene la medicación del paciente en el esquema de sueño
185008 Ajustar el ambiente (luz, ruido, temperatura) para favorecer el sueño.
Diagnóstico 9: 00005 Riesgo de desequilibrio de la temperatura corporal relacionado con enfermedad que afecta a la regulación de la temperatura.
NOC:
000800 Termorregulación
- Indicadores:
080002 Temperatura corporal dentro de los límites de la normalidad.
080001 Temperatura cutánea en el rango esperado.
NIC:
03900 Regulación de la temperatura
- Actividades:
039001 Vigilar la temperatura
039002 Instaurar un dispositivo de monitorización de temperatura central corporal.
039008 Observar y registrar signos y síntomas de hipotermia o hipertermia.
66800 Monitorización de los signos vitales.
- Actividades:
66820 Observar si hay cianosis central y periférica.
66821 Observar si hay relleno capilar normal.
66822 Identificar caudas posibles de los cambios en los signos vitales.
Diagnóstico 10: 00004 Riesgo de infección relacionado con herpes zoster.
NOC:
01101 Integridad tisular: piel y membranas mucosas
- Indicadores:
110113 Piel intacta.
110110 Ausencia de lesión tisular.
NIC:
3660 Cuidado de las heridas
- Actividades:
366001 Despegar los apósitos y limpiar los restos de las heridas.
366003 Anotar las características de la herida.
366022 Inspeccionar la herida cada vez que se realiza el cambio de vendaje.
366023 Inspeccionar y registrar regularmente cualquier cambio producido en la herida.
CONCLUSIÓN:
Con el plan de cuidados descrito y elaborado por enfermería, así como con la colaboración del paciente se consiguió mejorar su estado de salud, por lo que se procedió a su alta hospitalaria para continuar los cuidados de recuperación en un centro de rehabilitación neurológico, con las pautas proporcionadas por el personal de enfermería.
Se deduce por lo tanto que este proceso de enfermería ha sido eficaz y ha beneficiado al paciente, gracias a los cuidados individualizados basados en las características y circunstancias de este y a la atención por parte de enfermería, que se ha ceñido al plan, se ha conseguido el objetivo principal de nuestro PAE.
BIBLIOGRAFIA:
- Nanda Internacional. Diagnósticos enfermeros. Definiciones y clasificación. 2015-2017. Madrid: Elsevier; 2015
- Moorhead, S.; Johnson, M.; Maas, M.L.; Swanson, E. Clasificación de Resultados de Enfermería (NOC). 6ª ed. Madrid: Elsevier; 2018
- Bulechek, G.M.; Butcher, H.K.; McCloskey Dochterman, Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC). 7ª ed. Madrid: Elsevier; 2018.
- Vázquez Lima M.J, Casal Codesido J.R, Guía de actuación en urgencias. Madrid: Panamericana ;2018.
- Mateos Marcos V, Porta Etessam J. Meningitis, encefalitis y otras infecciones del SNC.1ª ed. Madrid: Elsevier 2014.