Proceso de Atención Enfermera de un paciente con amputación supracondílea de la extremidad inferior derecha

FORMULACIÓN DE LOS PROBLEMAS:

– PROBLEMAS DE COLABORACIÓN

P: infección de la herida quirúrgica s/a herida quirúrgica en extremidad inferior derecha.
- Objetivos:
  - Instaurar las medidas de prevención de la infección de la herida quirúrgica.
  - Instaurar las medidas de detección precoz de la infección de la herida quirúrgica.

Actividades:
- Observar detenidamente la línea de incisión durante cada cambio de apósito para detectar enrojecimiento, edema o exudado. Registrar.
- Proteger el muñón de la contaminación.
- Fomentar la ingesta de alimentos ricos en proteínas, vitaminas y minerales.
- Higiene del muñón diaria con jabón suave y agua una vez que el apósito ya no sea necesario. Secar suavemente.
- Enseñar al paciente los signos y síntomas de no curación del muñón. Enseñar al paciente a examinar el muñón regularmente durante el ejercicio.

Problema de colaboración: deterioro/alteración de la movilidad física.
Objetivo: facilitar la movilización corporal y conservar en todo momento una postura corporal adecuada y la fuerza y tono muscular.
Actividades:
- Fisioterapia: ejercicios pautados
  - Ejercicios de tronco superior (bíceps, tríceps, trapecios). Realiza 10 repeticiones de flexión- extensión, abducción-aducción, con pesas de 2.5 kg cada una.
  - Ejercicios isométricos del miembro amputado: el muñón tiende a la flexión y aducción.
  - Repeticiones de flexión- extensión de la pierna izquierda, con una pesa de 2 kilos en el tobillo.

Enfermería:
- Tratamiento postural en decúbito supino:
  - Almohada/cojín bajo el gemelo de la extremidad izquierda.
  - Colocar topes en la parte externa superior (cuádriceps) de cada pierna.
  - Almohada bajo los hombros-cabeza.
  - Almohada bajo los brazos.
  - Almohada entre la parte del pie y la cama.
- Decúbito lateral sobre el lado sano (izquierdo)
  - Almohada detrás de la espalda para evitar la rotación del cuerpo.
  - Hombro izquierdo ligeramente adelantado.
  - Almohada entre los dos cuádriceps.

C: Dolor s/a traumatismo postoperatorio tisular, nervioso y óseo (amputación supracondílea extremidad inferior derecha).
- Objetivos:
  - Instaurar las medidas de prevención del dolor.
  - Instaurar las medidas de detección precoz del dolor.

Actividades:
- Tratamiento farmacológico pautado: Analgésicos antiinflamatorios no esteroideos- AAS e ibuprofeno
- Colocar el muñón en posición corporal adecuada, para evitar edemas y estasis vascular.
- Registrar los episodios de dolor.
- Observar si hay dolor de miembro fantasma.
- Proporcionar correctamente la pauta de analgesia.

– PROBLEMAS DE AUTONOMÍA:

– Eliminación fecal/urinaria (Suplencia Parcial)

Objetivo: Facilitar la eliminación urinaria y fecal.
Intervención: Ayuda para la eliminación
- Materiales: Cuña, papel higiénico, manopla desechable, guantes desechables, Jabón pH neutro, palangana y toalla. En el caso de que fuera solo miccionar, se necesitará la botella.
- Actividades: Se debe mantener la intimidad de Antonio, así como proporcionarle todo lo necesario.

– Movilización y mantenimiento de una buena postura (suplencia parcial)

Objetivo: facilitar la movilización corporal y conservar una postura corporal adecuada, la fuerza y tono muscular.
Intervención: ayuda para moverse, adoptar posturas adecuadas y mantener tono y fuerza muscular.
Actividades:
- Se pide la colaboración de Antonio, de esta forma resultará más sencillo para las transferencias.
- Silla de ruedas frenada y próxima a la cama.
- Cuando ya se encuentre en la silla, asegurarse de que esta está bien colocada, frenada y que Antonio se encuentra bien en ella.

– Vestido y arreglo personal (suplencia parcial):

Objetivo: Procurar el uso adecuado de las prendas de vestir y de los objetos de arreglo personal.
Material:
- Su ropa
- Peine y colonia.
Intervención: Ayuda para vestirse y acicalarse.
Actividades:
- Proporcionar intimidad cerrando puertas.
- Se le facilitará un peine y un espejo para que se arregle a su gusto.
- Preguntar si requiere de una manta, una bata o cualquier otra cosa.

– Mantenimiento de la seguridad del entorno (suplencia parcial):

Objetivo: Proteger de las lesiones accidentales.
Material:
- Silla de ruedas
- Protecciones en la cama
Intervención: Ayuda para mantener un entorno seguro.
Actividades:
- Valorar el riesgo de caída.
- Informar al paciente y/o familia de las medidas a tomar.
- Cuando esté sentado en la silla, cerciorarnos de que se encuentra cómodo y en una posición cómoda.

PLANIFICACIÓN DE LOS CUIDADOS

– DE INDEPENDENCIA:

– Riesgo de estreñimiento r/c disminución de la actividad física por encamamiento, cambios recientes en el entorno y disminución de la ingesta de líquidos (conocimiento, fuerza física, fuerza psíquica).

OBJETIVO GENERAL: El paciente mantendrá su patrón habitual de eliminación durante su estancia hospitalaria.

OBJETIVOS ESPECÍFICOS:

Explicará los factores de riesgo que se dan en su situación.(C)
Explicará cómo realizar los ejercicios abdominales para aumentar sus movimientos peristálticos. (C)
Discutirá la relación de la ingesta de líquidos con la frecuencia y consistencia de las evacuaciones tras dos días de sesiones informativas con la enfermera. (FP)
Aumentará la ingesta de líquidos diaria, hasta 1.5-2 litros, preferiblemente agua. (Ff)
Demostrará habilidad en la realización de ejercicios activos de contracción de la musculatura abdominal para mejorar el tránsito intestinal antes de cada comida y durante 5 minutos, todos los días. (Ff)

RESULTADOS (NOC)

– 0602 Hidratación:

INDICADORES: ingesta de líquidos.

– 0510 Eliminación intestinal:

INDICADORES: Patrón de eliminación en el rango esperado, ausencia de estreñimiento, control de las heces.

INTERVENCIONES (NIC)

– 0224 Terapia de ejercicios: movilidad articular

– 0221 Terapia de ejercicios: deambulación

– 0440 Entrenamiento intestinal

– 0200 Fomento del ejercicio

– 4120 Manejo de líquidos

– 1100 Manejo de la nutrición

ACTIVIDADES

– 412002 Administrar líquidos si procede.

– 412010 Controlar la ingesta de alimentos/líquidos y calcular la ingesta calórica diaria si procede.

– 110003 Asegurarse que la dieta incluye alimentos ricos en fibra para evitar estreñimiento.

– 020001 Ayudar a identificar un modelo positivo para el mantenimiento del programa de ejercicios.

– 020002 Ayudar al paciente a desarrollar un programa de ejercicios adecuado a sus necesidades

– 02006 Controlar la respuesta del paciente al programa de ejercicios

– 020008 Fomentar la manifestación oral de sentimientos acerca de los ejercicios o la necesidad de los mismos.

– 020016 Proporcionar una respuesta positiva a los esfuerzos del paciente.

– Riesgo de caídas R/C alteración de la movilidad física (Fuerza física).

OBJETIVO FINAL: El paciente mantendrá en todo momento la integridad corporal.

OBJETIVOS ESPECÍFICOS:

El paciente empleará adecuadamente los aparatos o técnicas de ayuda y protección.
El paciente mantendrá las medidas preventivas acordadas durante el tiempo pactado.

INTERVENCIONES NIC:

– Prevención de caídas (6490)

ACTIVIDADES:

– 649032 Educar a los miembros de la familia sobre los factores de riesgo que contribuyen a las caídas y como combatir dichos riesgos.
– 649037 Identificar déficits cognoscitivos o físicos del paciente que pueden aumentar la posibilidad de caídas en un ambiente dado.
– 649047 Proporcionar al paciente dependiente medios de solicitud de ayuda cuando el cuidador está ausente.

RESULTADOS NOC:

Conducta de prevención de caídas (1909).

INDICADORES: Uso correcto de los dispositivos de ayuda, uso de barandillas para agarrarse, adaptación a la altura adecuada de silla y cama.

– Deterioro de la integridad cutánea R/C presión, humedad e inmovilización M/P destrucción de las capas de la piel (fuerza física y conocimiento).

OBJETIVO FINAL: el paciente recuperará su integridad cutánea.

OBJETIVOS ESPECÍFICOS:

El paciente explicará los factores internos y externos que favorecen la aparición de lesiones cutáneas (C).
El paciente aprenderá como debe curarse la herida una vez que le hayan dado el alta hospitalaria (C)
El paciente discutirá los beneficios derivados de mantener la integridad cutánea (C)
Realizará todas las técnicas adecuadas a su situación todos los días para prevenir la lesión: cambios posturales cada 2 horas, hidratación diaria tras aseo, no apoyarse sobre botones, cordones u objetos duros (Ff)

INTERVENCIONES NIC:

3660 Cuidados de las heridas
3590 Vigilancia de la piel.
6550 Protección contra las infecciones.

ACTIVIDADES:

359001 Comprobar la temperatura de la piel.
359005 Observar si hay enrojecimiento, calor extremo, o drenaje en la piel y membranas mucosas.
366007 Anotar las características de la herida.
366014 Comparar y registrar regularmente cualquier cambio producido en la herida.
366021 Mantener una técnica de vendaje estéril al realizar el los cuidados de la herida.
366017 Inspeccionar la herida cada vez que se realiza el cambio del vendaje.
366015 Despegar los apósitos y limpiar los restos de las heridas.
655005 Enseñar al paciente y a la familia a evitar infecciones.
655016 Instruir al paciente y a la familia acerca de los signos y síntomas de infección y cuando debe informar de ellos al cuidador.
655018 Mantener las normas de asepsia para el paciente.

RESULTADOS NOC:

1102- Curación der la herida: por primera intención

INDICADORES: Aproximación de los bordes de la herida y formación de una cicatriz.

EVALUACIÓN DE LOS RESULTADOS:

El paciente mantiene su patrón habitual de defecación mientras se le realizan las curas, es decir, no llega a desarrollar el estreñimiento.

– Riesgo de caídas R/C alteración de la movilidad física (Fuerza física).

El paciente no tiene ningún incidente relacionado con una posible caída. Tanto él como su familia siguen nuestras indicaciones para su seguridad.

– Deterioro de la integridad cutánea R/C presión, humedad e inmovilización M/P destrucción de las capas de la piel (fuerza física y conocimiento).

Al paciente se le realiza la cura de la herida quirúrgica cada dos días.

BIBLIOGRAFÍA:

– Luis Rodrigo MT, Fernández Ferrín C, Navarro Gómez MV. De la teoría a la práctica. El pensamiento de Virginia Henderson. 3ª edición. Barcelona: Elsevier/ Masson.2007

– Luis Rodrigo MT. Los diagnósticos enfermeros. Revisión y guía práctica. 8ª edición. Barcelona: Masson

– NANDA Internacional. Diagnósticos enfermeros: Definición y clasificación. 2008. Madrid: Elsevier.

– Moorhead S. Johnson M. Maas M.L. Swanson E. Clasificación de Resultados de Enfermería (NOC). 4ª ed. Elsevier; 2007.

– Vademecum Internacional Medicom. Medimedia-Medicom, S.A. Madrid 2003

– Arias J , Aller MA, Arias JI, Lorente L. Generalidades Médico- Quirúrgicas. Editor Tebar. 2002

– Doctor P, Csendes A, P DPB. PERIODO POSTOPERATORIO NORMAL Y COMPLICACION-. 2007.

– Lic P, Chemes C. Enfermería Quirúrgica. 2008;1:1–107

– Organización Mundial de la Salud [Internet]. The World Health Report 2002. [citado 15 Abr. 2012]. Disponible en http://who.int/whr/2002/en

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