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Proceso de Atención Enfermera de una paciente con vasculitis por hipersensibilidad

Proceso de Atención Enfermera de una paciente con vasculitis por hipersensibilidad

Proceso Enfermero en el cual se escoge a un paciente de 84 años de edad que ingresa en la tercera planta del Hospital San Jorge de Huesca por sospecha de vasculitis por hipersensibilidad al presentar lesiones purpúricas en ambas manos…

AUTORES

Lorena Abellanas Jarne (1)

Paula Sacristán López (2)

Anda Voicu (3)

Verónica Ruiz Cuenca (4)

Patricia Tosaus Catalán (5)

CATEGORÍA PROFESIONAL Y LUGAR DE TRABAJO

(1) Graduado Universitario en Enfermería. Centro de Salud de Berdún. Huesca.

(2) Graduado Universitario en Enfermería.  Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.

(3) Graduado Universitario de Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.

(4) Graduado Universitario de Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.

(5) Graduado Universitario de Enfermería. Hospital San Juan de Dios. Zaragoza.

RESUMEN:

Proceso Enfermero en el cual se escoge a un paciente de 84 años de edad que ingresa en la tercera planta del Hospital San Jorge de Huesca por sospecha de vasculitis por hipersensibilidad al presentar lesiones purpúricas en ambas manos, abdomen, espalda y  EEII, las cuales han ido a más presentando inflamación y ampollas.

PALABRAS CLAVE: Cuidados, Enfermería, diagnósticos, NANDA.

ABSTRACT:

Nurse process in which an 84-year-old patient is hospitalized in the 3th floor of the San Jorge’s Hospital for suspected of hypersensitivity vasculiti. He has purple lesions on hands, abdomen, back and lower extremities (they are inflamed and they have blisters).

KEY WORDS: Care, Nursing, diagnostics, NANDA.

EXPOSICIÓN DEL CASO

Paciente de 84 años de edad que ingresa en la tercera planta del Hospital San Jorge de Huesca por sospecha de vasculitis por hipersensibilidad. Desde hace varios días presenta lesiones purpúricas en ambas manos, abdomen, espalda y  EEII, las cuales han ido a más presentando inflamación y ampollas.

Sin alergias medicamentosas conocidas hasta la fecha, su medicación actual consta de:

  • Omeprazol 20 mg (1 comprimido en desayuno).
  • Simvastatina 20 mg (1 comprimido en desayuno).
  • Enalapril 20 mg (1 comprimido en desayuno).
  • Arcoxia 120 mg (1 comprimido en comida).
  • Voltarén 50 mg (1 comprimido en comida y 1 en cena).
  • Forsteo 20 microgramos (1 inyección sc en cena).

Como antecedentes médicos, la paciente tiene:

  • Osteoporosis
  • Hipertensión arterial
  • Hipercolesterol
  • Obesidad

EXPLORACIÓN GENERAL:

Signos vitales:

·         T.A.: 160/ 80

·         Frecuencia cardíaca: 83 p.m

·         Respiración: 20 r.p.m.

·         Saturación de oxígeno: 98%

·         Temperatura:

o    Axilar: 36.8ºC

o    Rectal: –

Exploración física:

·         Talla: 163 cm

·         Peso: 80 kg

·         IMC: 30.11 (Obeso: Tipo I)

·         Buen estado general, consciente y orientado. Normohidratado. Normocoloreado. Erosiones superficiales en el brazo derecho. Auscultación cardíaca y respiratoria normales.
Abdomen: blando y depresible. No dolor a la palpación.

ESCALAS

·         Escala de Norton: 16 puntos. Riesgo mínimo/ no riesgo

·         Escala de Barthel: 89 puntos. Dependencia leve

Tras realizar la entrevista de todos y cada uno de los aspectos convenientes, se pasa a organizar los datos según el modelo de Virginia Henderson. Tras ello,  se organizan los problemas de colaboración/  complicaciones potenciales y problemas de autonomía. Para finalizar se realizará un plan de cuidados con los problemas detectados.

ORGANIZACIÓN DE LOS DATOS SEGÚN LAS 14 NECESIDADES BÁSICAS DE VIRGINA HENDERSON

1.- Necesidad de respirar normalmente:
– M.I: Ritmo y frecuencia respiratoria normales. No presenta dificultades para expectorar. No fumadora.

– M.D: No se observan

– D.C.: Ha sufrido episodios catarrales, pero nunca ha precisado ser ingresada por ello.

2.- Necesidad de comer y beber adecuadamente:

– M.I: Lleva una dieta variada y la realiza en 5 ingestas diarias sin sal.
Come sola, no necesita ayuda.

– M.D: Solo bebe tres vasos de agua al día con las comidas.

– D.C: No se observan

3.- Necesidad de eliminar por todas las vías corporales:

– M.I: Va al baño con ayuda de las muletas.

– M.D: Suele defecar cada tres días y las heces son duras y con esfuerzo.

– D.C: No se observan

4.- Necesidad de moverse y mantener posturas adecuadas:

– M.I: No se observan.

– M.D: Inestabilidad postural de la vida diaria.

-D.C:  No se observan

5.- Necesidad de dormir y descansar:

– M.I: En su casa duerme 7- 8 horas por la noche y se levanta descansada.

– M.D: No se observan.

– D.C:  No se observan

6.- Necesidad de escoger la ropa adecuada. Vestirse y desvestirse:

– M.I: No se observan

– M.D: No se observan

– D.C: Duerme con pijama. Se viste sola, aunque a veces precisa ayuda para subirse las cremalleras traseras.

7.- Necesidad de mantener la temperatura corporal dentro de unos límites normales adecuando la ropa y modificando el ambiente:

– M.I: La casa está bien aclimatada.

– M.D: No se observan

– D.C.: No se observan

8.- Necesidad de mantener la higiene corporal y la integridad de la piel:

– M.I: Se ducha diariamente.

– M.D: Piel muy seca con “manchas rojas”.

– D.C.: No se observan

9.- Necesidad de evitar los peligros ambientales y evitar lesionar a otras personas:

– M.I: Consciente y orientada en todo momento.

– M.D: No se observan

– D.C.: No se observan

10.- Necesidad de comunicarse con los demás expresando emociones, necesidades, temores u opiniones:

– M.I: Lenguaje comprensible. Todas las tardes se ve con las vecinas para charlar.

– M.D: No se observan

– D.C.: No se observan

11.- Necesidad de vivir de acuerdo con sus propios valores y creencias:

– M.I: No se observan

– M.D: No se observan

– D.C.: Es católica practicante.

12.- Necesidad de ocuparse en algo de tal forma que su labor tenga un sentido de realización personal:

– M.I: En casa hace lo que puede.

– M.D: No se observan

– D.C.: Es jubilada.

13.- Necesidad de participar en actividades recreativas:

– M.I: No se observan

– M.D: No se observan

– D.C.: No se observan

14.- Necesidad de aprender, descubrir o satisfacer la curiosidad que conduce a un desarrollo normal y a usar los recursos sanitarios disponibles:

– M.I: Se muestra interesada en su estado de salud, quiere conocer su situación actual.

– M.D: No se observan

– D.C.: No se observan

FORMULACIÓN DE LOS PROBLEMAS IDENTIFICADOS Y PLANIFICACIÓN DE CUIDADOS:

DIAGNÓSTICOS ENFERMEROS DE AUTONOMÍA:

  • ELIMINACIÓN FECAL/URINARIA (suplencia parcial).
    • Objetivo: Facilitar una eliminación urinaria y fecal
    • Intervención: Ayuda para la eliminación
    • Actividades:
  • Se pedirá la colaboración de la paciente.
  • Se le pondrán los zapatos.
  • Se le acercarán las muletas.
  • Se le acompañará hasta donde quiera ir (sillón, cama…).
  • Se registrarán las posibles incidencias.
  • MOVILIZACIÓN Y MANTENIMIENTO DE UNA BUENA POSTURA (suplencia parcial).
    • Objetivo: facilitar la movilización corporal y conservar una postura corporal adecuada, la fuerza y tono muscular.
    • Intervención: ayuda para moverse, adoptar posturas adecuadas y mantener tono y fuerza muscular.
    • Actividades:
  • Se pedirá la colaboración de la paciente.
  • Cerciorarse de que lleva el calzado adecuado y bien abrochado.
  • Se le acercarán las muletas a la cama.
  • Se le proporcionará ayuda para sentarse en la cama y posteriormente ponerse de pie.
  • VESTIDO Y ARREGLO PERSONAL (suplencia parcial).
    • Objetivo: procurar el uso adecuado de las prendas de vestir y de los objetos de arreglo personal.
    • Intervención: ayuda para vestirse y acicalarse.
    • Actividades:
  • Se sentará en la cama y se le ayudará a vestir.
  • Se le alcanzarán las prendas que ella nos indique.
  • HIGIENE Y CUIDADO DE LA PIEL, MUCOSAS Y FANERAS (suplencia parcial)
    • Objetivo: mantener en todo momento la piel, mucosas y faneras limpias y cuidadas.
    • Intervención: ayuda para la higiene de la piel, mucosas y faneras.
    • Actividades:
  • Se le ayudará en el aseo proporcionando intimidad.
  • Se le acercará la esponja para que se lave las zonas en las que ella acceda, Dejaremos que se aclare ella misma. Le llevamos la toalla y le ayudaremos a secarse.
  • Se le proporcionará crema hidratante.
  • Se observarán las características de la piel y se registrarán.