DIAGNÓSTICOS ENFERMEROS DE INDEPENDENCIA:
- Riesgo de caídas R/C deterioro de la movilidad física y la fuerza en extremidades inferiores (Fuerza física).
- Objetivo final: el paciente mantendrá en todo momento la integridad corporal.
- Objetivos específicos:
- La paciente explicará los factores de riesgo relacionados con su entorno.
- La paciente describirá las medidas preventivas adecuadas en su situación.
- La paciente empleará adecuadamente los aparatos o técnicas de ayuda y protección.
- Intervenciones NIC:
Prevención de caídas (6490): establecer precauciones especiales en pacientes con alto riesgo de lesiones por caídas.
ACTIVIDADES
- Revisar la historia de caídas.
- Identificar las características del ambiente que puedan aumentar las posibilidades de caídas.
- Proporcionar dispositivos de ayuda para la deambulación.
- Colocar los objetos al alcance del paciente sin que tenga que hacer esfuerzos.
- Instruir al paciente para que pida ayuda si lo necesita.
- Usar barandillas laterales de longitud y altura adecuadas para evitar caídas de la cama.
- Colocar la cama en la posición más baja.
- Asegurar que el paciente lleve zapatos que se ajusten correctamente, firmemente atados y con suelas antideslizante.
- Resultados NOC:
Conducta de prevención de caídas (1909): aplicaciones personales o del cuidador familiar para minimizar los factores de riesgo que podrían producir caídas en el retorno personal.
INDICADORES:
- Colocación de barreras para prevenir caídas.
- Uso de barandillas para agarrarse.
- Uso de zapatos con cordones bien ajustados.
- Uso correcto de dispositivos de ayuda.
- Adaptación de la altura adecuada de silla y cama.
Deambulación segura (1926): deambulación segura, socialmente aceptable, sin objetivo aparente de un individuo con deterioro cognitivo.
INDICADORES:
- Deambula sin hacerse daño
- Se queda en una zona segura cuando está solo.
- Riesgo de deterioro de la integridad cutánea R/C presión, humedad e inmovilización (Fuerza física y conocimiento).
- Objetivo general: el paciente mantendrá la integridad cutánea.
- Objetivos específicos:
- La paciente explicará los factores internos y externos que favorecen la aparición de lesiones cutáneas.
- La paciente determinará cómo reducir o eliminar los factores de riesgo modificables.
- La paciente discutirá los beneficios derivados de mantener la integridad cutánea.
- Intervenciones NIC:
Cuidados de la piel (3584): tratamiento tópico: aplicación de sustancias tópicas o manipulación de dispositivos para promover la integridad de la piel y minimizar la pérdida de solución de continuidad.
ACTIVIDADES:
- Evitar el uso de ropa de cama de textura áspera.
- Vestir al paciente con ropas no restrictivas.
- Abstenerse de utilizar jabones alcalinos en la piel.
- Mantener la ropa de la cama limpia, seca y sin arrugas.
- Aplicar protectores para los talones.
- Aplicar emolientes.
- Inspeccionar diariamente la piel ya que presenta riesgo de pérdida de integridad de la misma.
- Registrar el grado de afectación de la piel.
Cuidados perineales (1750): mantenimiento de la integridad de la piel perineal y alivio de las molestias perineales.
ACTIVIDADES:
- Ayudar con la higiene.
- Mantener el perineo seco.
- Limpiar el perineo exhaustivamente a intervalos regulares.
- Mantener al paciente en posición cómoda.
Prevención de úlceras por presión (3540): prevención de la formación de úlceras por presión en un individuo con alto riesgo de desarrollarlas.
ACTIVIDADES:
- Registrar el estado de la piel durante el ingreso y a diario.
- Vigilar cualquier zona enrojecida.
- Mantener la ropa de la cama limpia y seca, y sin arrugas.
- Aplicar protectores para los talones.
- Proporcionar un trapecio para ayudar al paciente en los cambios de peso frecuentemente.
- Controlar la movilidad y la actividad del individuo.
Vigilancia de la piel (3590): recogida y análisis de datos del paciente con el propósito de mantener la integridad de la piel y las membranas mucosas.
ACTIVIDADES:
- Observar si hay enrojecimiento de la piel y membranas mucosas.
- Observar si hay excesiva sequedad o humedad en la piel.
- Observar si hay zonas de presión y fricción.
- Tomar nota de los cambios en la piel y membranas mucosas.
- Resultados NOC:
Control del riesgo (1902): acciones personales para prevenir, eliminar o reducir las amenazas para la salud modificables.
INDICADORES:
- Reconoce factores de riesgo
- Modifica el estilo de vida para reducir el riesgo.
- Evita exponerse a las amenazas para la salud.
Posición corporal: autoiniciada (0203): capacidad para cambiar de posición corporal independientemente con o sin mecanismo de ayuda.
INDICADORES:
- De sentado a ponerse de pie
- De tumbado a sentado
- De un costado a otro costado
- Estreñimiento R/C dieta pobre en fibra e ingesta insuficiente de líquidos M/P heces de consistencia dura y con esfuerzo cada 3 o 4días. (Conocimientos).
- Objetivo general: la persona recuperará un patrón de defecación normal, es decir, cada día o cada dos días heces blandas y sin esfuerzo.
- Objetivos específicos:
- La paciente reconocerá los hábitos higiénico – dietéticos causales o contribuyentes a su problema.
- La paciente confeccionará una dieta equilibrada rica en fibra y residuos.
- La paciente argumentará la conveniencia de realizar cambios en su estilo de vida para eliminar o reducir los factores causales.
- La paciente hará ejercicios activos de contracción de la musculatura abdominal.
- La paciente integrará en su vida cotidiana los cambios propuestos.
- Intervenciones NIC:
Entrenamiento intestinal (0440): ayuda al paciente en la educación del intestino para que evacue a intervalos determinados.
ACTIVIDADES:
- Instruir al paciente acerca de alimentos con alto contenido en fibra.
- Proporcionar alimentos ricos en fibras.
- Asegurar la ingesta adecuada de líquidos.
- Asegurarse de que se realizan ejercicios adecuados.
- Dedicar para la defecación un tiempo coherente y sin interrupciones.
- Disponer intimidad.
Manejo de la nutrición (1100): ayudar o proporcionar una dieta equilibrada de sólidos y líquidos.
ACTIVIDADES:
- Asegurarse de que la dieta incluye alimentos ricos en fibra para evitar el estreñimiento.
- Ajustar la dieta al estilo de vida del paciente.
Manejo del estreñimiento (0450): prevención y alivio del estreñimiento.
ACTIVIDADES:
- Vigilar la existencia de peristaltismo.
- Consultar con el médico acerca de aumento o disminución de la frecuencia del peristaltismo.
- Identificar los factores que pueden ser causa del estreñimiento o que contribuyan al mismo.
- Fomentar el aumento de la ingesta de líquidos, a menos que esté contraindicado.
- Instruir al paciente o familia acerca de la dieta rica en fibra, si procede.
- Instruir al paciente o familia sobre la relación entre dieta, ejercicio y la ingesta de líquidos para el estreñimiento.
Manejo intestinal (0430): establecimiento y mantenimiento de una evacuación intestinal de esquema regular.
ACTIVIDADES:
- Tomar nota de la fecha del último movimiento intestinal.
- Controlar los movimientos intestinales incluyendo frecuencia, consistencia, forma, volumen y color, si procede.
- Enseñar al paciente las comidas específicas que ayudan a conseguir un adecuado ritmo intestinal.
- Instruir al paciente sobre los alimentos de alto contenido en fibra.
- Resultados NOC:
Eliminación intestinal (0501): formación y evacuación de heces.
INDICADORES:
- Patrón de eliminación.
- Control de movimientos intestinales.
- Control de las heces.
- Facilidad de eliminación de las heces.
Función gastrointestinal (1015): grado en el que los alimentos pasan de la ingestión a la excreción.
INDICADORES:
- Frecuencia de las deposiciones.
- Color de las deposiciones.
- Consistencia de las deposiciones.
- Volumen de las deposiciones.
Hidratación (0602): agua adecuada en los compartimentos intracelular y extracelular del organismo.
INDICADORES:
- Ingesta de líquidos.
PROBLEMAS DE COLABORACIÓN:
- Herida secundaria a petequias producidas por vasculitis.
- Intervenciones NIC:
Cuidados de las heridas (3660): prevención de complicaciones de las heridas y estimulación de la curación de las mismas.
ACTIVIDADES:
- Despegar los apósitos.
- Limpiar con solución salina normal.
- Cambiar el apósito según la cantidad de exudado.
- Cerciorarse de que la piel está en todo momento limpia, seca e hidratada.
- Inspeccionar la herida cada vez que se realiza el cambio de apósitos.
- Comparar y registrar cualquier cambio producido en la herida.
- Documentar la localización, el tamaño y la apariencia de la herida.
- Colocar al paciente de manera que se evite presionar la herida (almohada en hueco poplíteo para evitar que apoye sobre la zona).
- Realizar la cura según indiquen los médicos.
COMPLICACIONES POTENCIALES:
- Infección secundaria a herida:
- Intervenciones NIC:
Protección contra infecciones (6550): prevención y detección precoz de la infección en un paciente de riesgo.
ACTIVIDADES:
- Observar los signos y síntomas de infección de la herida.
- Mantener las normas de asepsia en todo momento.
- Inspeccionar la existencia de enrojecimiento, calor extremo y drenaje de la herida.
- EVALUACIÓN
Riesgo de caídas R/C deterioro de la movilidad física y la fuerza en extremidades inferiores (Fuerza física).
La paciente no sufre caídas ni accidentes de ningún tipo durante su estancia hospitalaria.
Riesgo de deterioro de la integridad cutánea R/C presión, humedad e inmovilización (Fuerza física y conocimiento).
La paciente no le aparecen nuevas heridas secundarias a su estancia hospitalaria.
Estreñimiento R/C dieta pobre en fibra e ingesta insuficiente de líquidos M/P heces de consistencia dura y con esfuerzo cada 3 o 4días. (Conocimientos).
La paciente aumenta su ingesta de líquidos, así como se refuerza su dieta con fibra. Durante su estancia va al baño cada dos días.
- BIBLIOGRAFÍA:
- Luis Rodrigo M.T. Fernández Ferrín C. Navarro Gómez M.V. De la teoría a la práctica. El pensamiento de Virginia Henderson en el siglo XXI. 3ª ed. Barcelona: Masson; 2005.
- Luis Rodrigo MT. Los diagnósticos enfermeros. Revisión crítica y guía práctica. 8ª ed. Barcelona: Elsevier Masson; 2010.
- Bulechek G.M. Butcher H.K. McCloskey Dochterman J. Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC). 5ª ed. Elsevier; 2007.
- Moorhead S. Johnson M. Maas M.L. Swanson E. Clasificación de Resultados de Enfermería (NOC). 4ª ed. Elsevier; 2007.