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Proceso de atención enfermera en paciente con insuficiencia cardiaca

Proceso de atención enfermera en paciente con insuficiencia cardiaca

Autora principal: Irene Román Cuartero

Vol. XV; nº 9; 369

Nursing care process in patients with heart failure

Fecha de recepción: 27/03/2020

Fecha de aceptación: 30/04/2020

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XV. Número 9 –  Primera quincena de Mayo de 2020 – Página inicial: Vol. XV; nº 9; 369

AUTOR: IRENE ROMÁN CUARTERO

CENTRO DE TRABAJO: ENFERMERA EN HOSPITAL ROYO VILLANOVA (ZARAGOZA)

Resumen

Ildefonso es un paciente que ingresa en un hospital por una insuficiencia cardíaca. El papel de Enfermería en este tipo de pacientes es fundamental para abordar la enfermedad y revisarla. Mediante el Proceso de Atención de Enfermería (PAE) se valora las necesidades individuales de cada paciente y se logran las intervenciones para conseguir el nivel óptimo de la enfermedad.

Palabras clave: enfermería, proceso de atención de enfermería, insuficiencia cardíaca.

Abstract

Ildefonso is a patient who is admitted to a hospital for heart failure. The role of Nursing in this type of patient is essential to approach the disease and review it. Through the Nursing Care Process the individual needs of each patient are assessed and interventions are achieved to achieve the optimal level of the disease.

Keywords: nursing, nursing care process, heart failure.

PRESENTACIÓN DEL CASO

Ildefonso, varón de 83 años, ingresa en la planta de Medicina Interna del hospital Clínico Lozano Blesa de Zaragoza a las 20:48 horas del día 12/02/2020, procedente del servicio de Urgencias del mismo hospital.

Previo diagnóstico de la insuficiencia cardíaca, precisa ser hospitalizado en esta unidad para continuar los cuidados necesarios en su mejoría.

El paciente es trasladado a la habitación 1110 cama 2 para su internamiento. A su llegada se le realiza la entrevista por parte de enfermería para su posterior valoración.

Portador de vía periférica en extremidad superior izquierda con abbocath de 20 G; heparinizada por el momento por no necesitar sueroterapia.

Portador de sonda vesical Foley silicona número 16, insertada previa al ingreso (20/01/2020).

Se muestra algo nervioso y agitado por el internamiento en la planta; se procede a la toma de constantes: tensión arterial: 119/72 mmHg, frecuencia cardiaca: 61 pulsaciones por minuto, frecuencia respiratoria: 16 respiraciones por minuto, saturación: 97% de oxígeno con oxigenoterapia (gafas nasales a 2 litros).

Escalas realizadas al ingreso:

  • Escala de Norton: 16 (Anexo 1)
  • Escala EVA del dolor (Anexo 2)

Datos biográficos

Nombre: Ildefonso

Apellidos: S. P.

Sexo: varón

Edad: 83 años

Fecha de nacimiento: 04/12/1940

Natural de: Alagón

Provincia de: Zaragoza

Estado civil: casado

Centro de hospitalización: hospital Clínico Lozano Blesa

Alergias: sin alergias medicamentosas ni alimentarias conocidas.

Fármacos: Enalapril 5mg, Bisoprolol 2’5mg, Torasemida 5mg, Paracetamol 1gr, Acenocumarol 4mg, Eprosartán 600mg, Triptorelina 22’5mg cada 6 meses por bloqueo hormonal.

Antecedentes clínicos: hipertensión arterial, insuficiencia respiratoria crónica, insuficiencia cardiaca crónica, cáncer de próstata, arritmia cardiaca por fibrilación auricular.

Antecedentes familiares: se desconocen los antecedentes familiares.

Antecedentes quirúrgicos: resección transuretral de próstata.

Estilos de vida:

  • No fuma
  • No bebe
  • No consume drogas

Historia de su enfermedad: acude al servicio de Urgencias por presentar fatiga al caminar. De ahí, evaluado por los médicos de urgencias, es remitido al servicio de Medicina Interna situada en la planta 11 del hospital Clínico Lozano Blesa.

VALORACIÓN CLÍNICA

Peso: 80 Kg                     Talla: 1’75 m                     IMC: 26.12 Kg/m2

TA: 119/72 mm Hg      FC: 61 latidos/minuto         FR: 16 respiraciones/minuto

Saturación O2: 97%          Temperatura: 36’5ºC

Tabaco (nº cigarrillos): no fumador.      Alcohol: no consume.

14 Necesidades Básicas según Virginia Henderson

Organización de los datos según el modelo de Virginia Henderson:

Respirar normalmente

Manifestación de independencia: respiración eupnéica. Ritmo respiratorio regular. Mantiene libre las vías respiratorias. No fuma

Manifestación de dependencia: fatiga.

Comer y beber adecuadamente

Manifestación de independencia: alimentación habitual autónoma. Dieta habitual (basal, sin sal). Sigue dieta adecuada  para su estado de salud. Traga sin dificultad. Mastica sin dificultad. Prótesis dental ajustada y en buen estado. Ingesta de líquidos adecuada

Manifestación de dependencia: no se observan.

Eliminar por todas las vías corporales

Manifestación de independencia: sudoración normal. No presenta nauseas ni vómitos. Patrón de eliminación intestinal habitual. Continencia intestinal adecuada.

Manifestación de dependencia: portador de sonda vesical. Patrón de eliminación urinaria alterado. No continencia urinaria autónoma.

Moverse y mantener posturas adecuadas

Manifestación de independencia: no se observan.

Manifestación de dependencia: dificultad para girarse en la cama. Malestar o disnea de esfuerzo.

Dormir y descansar

Manifestación de independencia: sueño suficiente y reparador.

Manifestación de dependencia: no se observan.

Escoger la ropa adecuada: vestirse y desvestirse

Manifestación de independencia: no se observan.

Manifestación de dependencia: necesita ayuda para vestirse y desvestirse. Deterioro de la capacidad para ponerse o quitarse prendas de ropa necesarias.

Mantener la temperatura corporal dentro de los límites normales adecuando la ropa y modificando el ambiente

Manifestación de independencia: temperatura corporal de 36’5ºC. Piel y mucosas rosadas, con poca transpiración. Uso de ropa adecuada en calidad y cantidad en función de la temperatura ambiente. Adaptación a los cambios de temperatura.

Manifestación de dependencia: no se observan

Mantener la higiene corporal y la integridad de la piel

Manifestación de independencia: aspecto limpio, cuidado y olor agradable. Mantiene limpio y cuidados cabellos, uñas, manos y pies. No presenta heridas, callos, durezas. Piel íntegra, suave y limpia sin lesiones.

Manifestación de dependencia: incapacidad para lavarse total o parcialmente el cuerpo.

Evitar los peligros ambientales y evitar lesionar a otras personas

Manifestación de independencia: capaz de adaptar su entorno a los cambios que presenta y a las necesidades actuales. Conoce y maneja el tratamiento terapéutico de forma correcta. Se muestra consciente y orientado, y responde adecuadamente.

Manifestación de dependencia: no se observan.

Comunicarse con los demás, expresando emociones, necesidades, temores u opiniones

Manifestación de independencia: comunicarse oral y gestualmente de forma correcta. Lenguaje comprensible. Capacidades físicas e intelectuales adecuadas. Visión funcional (sin alteración aparente). Audición funcional (sin alteración aparente).

Manifestación de dependencia: no se observan.

Vivir de acuerdo con sus propios valores y creencias

Manifestación de independencia: mantiene sus convicciones personales. Es capaz de opinar y convivir con otras personas. Se muestra capaz de afrontar la situación actual.

Manifestación de dependencia: no se observan.

Llevar a cabo actividades con un sentido de autorrealización

Manifestación de independencia: favorece la autoestima y autorrealización a través del entrenamiento y la ocupación del tiempo libre. Núcleo de convivencia funcional.

Manifestación de dependencia: no se observan.

Participar en actividades recreativas

Manifestaciones de independencia: favorece las relaciones con los demás y su integración. Tiene aficiones de entretenimiento.

Manifestación de dependencia: no se observan.

Aprender, descubrir o satisfacer la curiosidad que conduce a un desarrollo normal y a utilizar los recursos disponibles

Manifestación de independencia: siente curiosidad por lo que ocurre en su entorno. No manifiesta angustia por no conseguir nuevos conocimientos. Muestra capacidad y disposición para el aprendizaje. Las conductas son congruentes con los conocimientos manifestados.

Manifestación de dependencia: no se observan.

DIAGNÓSTICOS: NANDA, NOC Y NIC

Ansiedad (código 00146) relacionado con el cambio en el estado de salud y cambio en el entorno, manifestado por nerviosismo, preocupación, miedo de consecuencias inespecíficas

  • NOC: 1402 Autocontrol de la ansiedad
    • Indicadores:
      • 140206 Planificar estrategias de superación efectivas
      • 140211 Conserva las relaciones sociales
      • 140216 Ausencia de manifestaciones de una conducta de ansiedad
      • 140217 Controla la respuesta de ansiedad
  • NIC:
    • Actividades:
      • 5230 Aumentar el afrontamiento
      • 5820 Disminución de la ansiedad
      • 1850 Fomentar el sueño
      • 2390 Prescribir medicación
      • 6480 Manejo ambiental
      • 6160 Intervención en caso de crisis

Déficit del autocuidado: higiene (código 00108) relacionado con el aseo personal, manifestado por incapacidad de movimiento

  • NOC: 0305 Autocuidado: higiene
    • Indicadores:
      • 030508 Se lava el pelo
      • 030509 Se peina o cepilla el pelo
      • 030513 Usa el espejo
    • NIC: 1801 Ayuda con los autocuidados: higiene/baño
      • Actividades:
        • Colocar toallas, jabón, desodorantes, cepillos en el baño o a pie de cama
        • Facilitar que el paciente se cepille los dientes, si es el caso
        • Facilitar que el paciente se bañe él mismo, si procede
        • Facilitar el mantenimiento de las rutinas del paciente
      • NIC: 1800 Ayuda al autocuidado
        • Actividades:
          • Comprobar la capacidad del paciente para ejercer autocuidado independientes
          • Proporcionar los objetos personales deseador
          • Proporcionar ayuda hasta que le paciente sea capaz de asumir sus autocuidados
          • Animar al paciente a realizar las actividades de la vida diaria
          • Enseñar a la familiar a fomentar la independencia

Deterioro de la deambulación (código 00085) relacionado con falta de movilidad, manifestado por limitación en el movimiento.

  • NOC: 0200 Ambular
    • Indicadores:
      • 020001 Soporta el peso
    • NIC:
      • 0200 Fomento del ejercicio
        • Actividades:
          • Animar al paciente a empezar o continuar con el ejercicio
          • Instruir al paciente acerca del tipo de ejercicio a su salud
        • 0221 Terapia de ejercicios: ambulación
          • Actividades:
            • Animar al paciente a sentarse en la cama, según tolerancia
            • Ayudar al paciente en el traslado, cuando sea necesario
            • Ayudar al paciente con la deambulación inicial, si fuera necesario
            • Fomentar una deambulación independiente
            • Animar al paciente a que esté levantado por su propia voluntad

Deterioro de la movilidad en la cama (código 00091) relacionado con falta de fuerza muscular, manifestado por la necesidad de ayuda en la incorporación en la cama.

  • NOC:
    • 0208 Movilidad
      • Indicadores:
        • 020802 Mantenimiento de la posición corporal
        • 020804 Movimiento articular
      • NIC: 0140 Fomentar los mecanismos corporales
        • Actividades:
          • 014007 Controlar la mejoría de una postura/mecánica corporal del paciente
          • 01408 Instruir al paciente sobre la necesidad de corregir posturas para evitar fatiga

Deterioro de la movilidad física (código 00085) relacionado con la disminución de la fuerza, manifestado por dificultad para girarse en la cama, dificultad para realizar las actividades de autocuidado o AVD.

  • NOC:
    • 0208 Nivel de movilidad
      • Indicadores:
        • 020801 Mantenimiento del equilibrio
        • 020802 Mantenimiento de la posición corporal
        • 020806 Ambulación
      • 1811 Conocimiento: actividad prescrita
        • Indicadores:
          • 181101 Descripción de la actividad prescrita
          • 181102 Explicación de la actividad prescrita
          • 181103 Descripción de los efectos esperados de la actividad
          • 181107 Descripción de la estrategia para el incremento gradual de la actividad
        • NIC:
          • Actividades:
            • 5612 Enseñanza actividad/ejercicio prescrito
            • 6482 Manejo ambiental: confort
            • 1802 Ayuda con los autocuidados: vestir/arreglo personal
            • 1801 Ayuda con los autocuidados: baño/higiene

Fatiga (código 00093) relacionado con los estados de enfermedad y malestar físico, manifestado por cansancio a la realización de las actividades básicas de la vida diaria.

  • NOC: 0002 Conservación de la energía
  • NIC: 0180 Manejo de la energía
    • Actividades:
      • 018001 Ayudar a identificar las preferencias de actividades
      • 018016 Determinar las causas de la fatiga (tratamiento, dolor, medicamentos)
      • 018018 Determinar las limitaciones físicas del paciente

Patrón respiratorio ineficaz  (código 00032) relacionado con la ansiedad y fatiga, manifestado por la sensación de falta de aire

  • NOC:
    • 0403 Estado respiratorio: ventilación
    • 0410 Estado respiratorio: permeabilidad de las vías respiratorias
    • 0802 Signos vitales
  • NIC:
    • 3140 Manejo de las vías aéreas
      • Actividades:
        • 314003 Administrar aire u oxígeno humidificados
      • 6680 Monitorización de los signos vitales
        • Actividades:
          • 668007 Controlar periódicamente la frecuencia y el ritmo respiratorio
        • 3320 Oxigenoterapia
          • Actividades:
            • 332002 Administrar oxígeno suplementario, según órdenes
            • 332011 Controlar la eficacia de la oxigenoterapia
            • 332016 Mantener la permeabilidad de las vías aéreas

Riesgo de baja autoestima situacional (código 00153) relacionado con la hospitalización, cambios del rol social: cambio en el estilo, situación de vida.

  • NOC: 1200 Imagen corporal
    • Indicadores:
      • 120502 Aceptación de las propias limitaciones
      • 120008 Adaptación a cambios en la función corporal
      • 120009 Adaptación cambios en el estado de salud
    • NIC:
      • Actividades:
        • 5430 Grupo de apoyo
        • 5240 Asesoramiento
        • 5270 Apoyo emocional

Riesgo de infección (código 00004) relacionado con procedimientos invasivos (sonda vesical)

  • NOC: 1807 Conocimiento: control de la infección
    • Indicadores:
      • 180702 Descripción de los factores que contribuyen a la infección
      • 180704 Descripción de los signos y síntomas
      • 180703 Descripción de las prácticas que reducen la transmisión
    • NIC: 6550 Protección contra las infecciones
      • Actividades:
        • Observar signos y síntomas
        • Mantener las normas de asepsia para el paciente de riesgo
        • Inspeccionar las zonas de enrojecimiento, calor, drenaje de la piel
        • Enseñar al paciente y a la familia a evitar infecciones

Riesgo de retención urinaria (código 00022) relacionado con el deterioro de la contractilidad vesical manifestado por la falta de sensación de micción.

  • NOC:
    • 00563 Eliminación urinaria
      • Indicadores:
        • 050329 Sangre visible en la orina
        • 050302 Patrón de la eliminación
        • 050332 Retención urinaria
      • 00502 Continencia urinaria
        • Indicadores:
          • 050201 Reconoce la urgencia miccional
          • 050203 Responde de forma adecuada a la urgencia
          • 050205 Tiempo adecuado hasta alcanzar el inodoro entre la urgencia y la evacuación de la orina
          • 050206 Micción mayor de 150ml cada vez
          • 050209 Vacía la vejiga completamente
        • NIC:
          • Actividades:
            • 1876 Cuidados del catéter urinario: observación de la correcta micción, correcto color, no hay muestras de sangrado…
            • 0580 Sondaje vesical
            • 4120 Manejo de líquidos
            • 0590 Manejo de eliminación urinaria

EVALUACIÓN

El objetivo principal del proceso de enfermería es constituir una estructura que pueda cubrir, individualizándolas, las necesidades del paciente:

  • Identificando las necesidades reales y potenciales del paciente
  • Estableciendo planes de cuidados individuales
  • Actuando para cubrir y resolver los problemas, prevenir o curar la enfermedad

El paciente es dado de alta del servicio de Medicina Interna el día 24/02/2020 a las 17:40 h. Se marcha al domicilio del cual procedía previamente del ingreso.

Está consciente y orientado, con la piel normocoloreada. No presenta úlceras por presión ni zonas eritematosas.

Sigue con la misma sonda, tal y como ingresó.

Desde su ingreso hasta el momento del alta, su dolor ha disminuido progresivamente hasta hacerse nulo (Anexo 2).

Sus constantes se mantienen estables:

  • TA: 132/64 mmHg
  • FR: 17 rpm
  • FC: 75 ppm
  • Saturación O2: 98% O2 basal

Respiración espontánea.

No presenta náuseas ni vómitos.

Mantiene una diete basal, sin sal, dado los antecedentes clínicos de hipertensión que muestra el paciente.

Su estado anímico está mejor, siendo consciente de la situación que actualmente está viviendo.

Al momento del alta, se le realiza la escala de Barthel (Anexo 3) para valorar la dependencia del paciente.

Se le da la pauta del Acenocumarol para que la continúe en su casa, tal y como se la describe el hematólogo.

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BIBLIOGRAFÍA

Arjona Álvarez J.M. Medir el dolor de forma objetiva. Disponible en: http://www.tufisioencordoba.com/apps/blog/show/19650786

Bulecheck G, et all. Interrelaciones NANDA, NOC Y NIC- Diagnósticos enfermeros, resultados e intervenciones. Elsevier España. Madrid: 2007