Manejo de las heridas como consecuencia del parto. Revisión sistemática

Manejo de las heridas como consecuencia del parto. Revisión sistemática

Autora principal: Marta Villacampa Alonso

Vol. XV; nº 9; 370

Birth wound  management.  Sistematic review

Fecha de recepción: 31/03/2020

Fecha de aceptación: 30/04/2020

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XV. Número 9 –  Primera quincena de Mayo de 2020 – Página inicial: Vol. XV; nº 9; 370

AUTORAS

Marta Villacampa Alonso (Matrona, Centro de Salud Valdespartera, Sector II (Zaragoza)

María Ángeles Carrasco García (Matrona, Hospital de Jaca (Huesca))

Patricia Cebrián Rodríguez (Matrona, Hospital de Jaca (Huesca))

Marta Carnicer Cebollada (Matrona, Hospital San Jorge (Huesca))

Patricia Marcos De Marco (Matrona, Hospital Miguel Servet (Zaragoza))

RESUMEN

Un gran porcentaje de mujeres tras el parto tiene  desgarros o se le ha hecho una episiotomía que requiere en la mayoría de los casos de sutura para aproximar los tejidos.

Son heridas simples que generalmente cicatrizan bien pero a veces pueden complicarse y como consecuencia obtener una infección o dehiscencia de sutura.

Es clave el control en el puerperio y seguimiento de estas heridas para evitar problemas.

Es importante tener las  habilidades requeridas para el manejo y sutura de la herida así como saber qué materiales  de sutura utilizar.

Cuando hay una infección y/o dehiscencia de sutura, la calidad de vida de la mujer está afectada y podría haber secuelas en el futuro como dispareunia, incontinencias o dolor crónico.

PALABRAS CLAVE

Parto, episiotomía, dehiscencia de sutura, infección, antibiótico

ABSTRACT

A large percentage of women after childbirth have tears or have had an episiotomy that requires in most cases of suture to approximate the tissues.

They are simple wounds that usually heal well but can sometimes get complicated and as a result get an infection or dehiscence of suture.

Postpartum control and follow-up of these wounds is key to avoid problems.

It is important to have the skills required for wound management and suturing as well as to know what suture materials to use.

When there is an infection and/or dehiscence of suture, the quality of life of the woman is affected and there may be sequelae in the future such as dyspareunia, incontinence or chronic pain.

KEYWORDS

Birth, episiotomy, suture dehiscence, infection, antibiotic

INTRODUCCIÓN

Cada año millones de mujeres en todo el mundo tienen heridas en los genitales externos y periné a causa del parto. Alrededor de un 6% de esas mujeres va a tener complicaciones de dicha herida (que bien puede ser un desgarro o una episiotomía) como una infección o una dehiscencia de sutura¹.

El periné femenino es la parte anatómica cuyo trayecto comprende desde el introito vaginal hasta el ano y  está compuesto por un conjunto de músculos que forman una especie de rombo¹.

En Reino Unido en un estudio realizado, del 85% de las parturientas que tenían algún tipo de desgarro en el periné, un 70% requería de sutura².

En cuanto a desgarros se desglosan:

• Desgarro I grado: afectación de piel y/o mucosa vaginal
• Desgarro II grado: afectación de piel, mucosa, fascia y plano muscular
• Desgarro III grado:

1. <50% esfínter anal externo
2. >50% esfínter anal externo
3. Esfínter anal externo e interno

• Desgarro IV grado: lesión de esfínter anal y recto¹

Por otro lado, la episiotomía consiste en una abertura mediante un corte lateral del orificio vaginal y periné con la finalidad de acortar el periodo expulsivo durante la salida de la cabeza del feto y que posteriormente requiere de una sutura. Esta sutura hay que realizarla respetando las capas anatómicamente para evitar que pierdan la funcionalidad^{2, 3, 4, 5}. Según la evidencia científica se recomienda realizar una episiotomía selectiva y no de manera rutinaria^{1, 3, 4, 6}.  La Organización Mundial de la Salud alerta de que una tasa por encima del 20% no está justificada, marcando como objetivo un porcentaje menor del 10%; sin embargo el Ministerio de Sanidad propone como estándar de calidad una tasa inferior al 15%⁴.

Las indicaciones de realizar una episiotomía son:

• Maternas: periné corto, tenso que no se distiende bien durante el expulsivo
• Fetales: alivio de expulsivo por riesgo de pérdida de bienestar fetal³

Los posibles factores de riesgo son raza asiática, primíparas, peso fetal mayor a 4000 gramos, desgarro o episiotomía de anteriores partos, malposición fetal, expulsivo prolongado¹.

Como complicaciones puede haber: infección, dehiscencia de sutura parcial o total, dolor crónico, dispareunia, atrapamiento del nervio pudendo, incontinencia urinaria y/o fecal y debilitamiento del suelo pélvico¹.

Es fundamental, después del alumbramiento, hacer una buena revisión del canal blando y realizar un tacto rectal para descartar en caso de lesión un desgarro del recto y/o esfínter anal¹.

Por otro lado es importante tener habilidades de sutura del periné y saber qué tipo de sutura realizar y materiales utilizar. Según una revisión sistemática de la Cochrane, es mejor a largo plazo realizar una sutura intradérmica para aproximar piel porque reduce el dolor ya que produce menos isquemia y además tiene mucho menos riesgo de dehiscencia de sutura. En cuanto a material se recomiendo sutura absorbible de poliglactina¹.

Por otra parte se recomienda en desgarros parauretrales o de labios menores o mayores que no sangran no suturar¹.

Los factores que podrían favorecer un retraso o mala cicatrización son los siguientes:

• Obesidad
• Tabaco
• Malnutrición
• Mala técnica de sutura
• Un diagnóstico incorrecto del tipo de desgarro¹

Cuando hay una infección o una dehiscencia los signos que se manifiestan son dolor, dehiscencia de sutura, edema, secreción por la herida quirúrgica, olor desagradable¹.

Es importante avisar a las mujeres de estos signos y sobre todo que si les ocurre pidan ayuda. Por ello es fundamental el control en el puerperio en la consulta de matrona¹.

Si se presenta una dehiscencia de sutura, generalmente hay una infección detrás. Si ocurre, se recomienda desbridar, drenar y limpiar bien la herida y dejar curar por segunda intención sin volver a resuturar con la consiguiente administración de antibióticos³.

La dehiscencia de sutura significa una separación de los bordes del tejido aproximado bien sea piel, vaginal o los músculos⁶. Generalmente, la mayoría de dehiscencias afectan al plano superficial de la piel incluyendo tejido hipodérmico pero sin afectar a planos musculares^2,3,7.

Cuando hay una infección y/o dehiscencia de sutura, la calidad de vida de la puérpera se ve afectada por el dolor, malestar, problemas urinarios, fecales y a la larga dispareunia o problemas durante el coito^7,8,9.

En cuanto al manejo de la herida si aparece una dehiscencia de sutura, una revisión de la Cochrane realizó un estudio comparando si era mejor suturar o no suturar dejando curar por segunda intención. El resultado es que hay todavía muy poca evidencia científica para llegar a una conclusión determinante y que harían falta más estudios para llegar a una recomendación y porque no estaba claro si el uso de antibióticos fue sólo en el grupo expectante o también en el control⁶.

No nos podemos olvidar de la profilaxis antibiótica para prevenir infección o no. Una revisión sistemática de la Cochrane no ha podido llegar a ninguna conclusión porque la evidencia actual sobre el impacto de los antibióticos profilácticos para la prevención de la infección después de la episiotomía es de un pequeño ensayo con limitaciones de diseño¹⁰. Hasta el momento no se recomienda profilaxis antibiótica ante una episiotomía^1,7,10.

OBJETIVO

Se plantea este estudio para ver cuál es la última evidencia científica del manejo de las heridas derivadas del parto tales como desgarros y episiotomías.

METODOLOGÍA

Se realizó una revisión sistemática de artículos científicos encontrados a través de la base de datos de PubMed.

CONCLUSIONES

No realizar episiotomía de manera rutinaria¹.

Es preferible realizar una sutura intradérmica a puntos sueltos para aproximar epidermis¹.

En caso de infección hacer una buena limpieza de la herida y administrar antibiótico³.

Si hay dehiscencia de sutura, dejar curar mediante segunda intención (manejo expectante)^{3, 6}.

BIBLIOGRAFÍA

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