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Proceso de atención enfermero en paciente con complicación de herida quirúrgica

Proceso de atención enfermero en paciente con complicación de herida quirúrgica

El proceso de atención enfermero es la aplicación de un método científico que nos permite conseguir unos cuidados racionales y sistemáticos, siendo el centro de esos cuidados el paciente dándole soluciones y planificando objetivos claros.

Autores

Andrea Ugencio Isarre (enfermera gestora de casos unidad de paciente crónico complejo Hospital Universitario Miguel Servet)

Lucia Martínez Barredo (M.I.R. de Medicina Interna, Hospital Universitario Miguel Servet)

María José Bujeda Cavero (enfermera Centro de Salud Almozara)

Ruth Caballero Asensio (médico adjunto Medicina Interna Hospital Universitario Miguel Servet)

Silvia Anastasia Calvo Campos (E.I.R. de Enfermería comunitaria, Centro de Salud Torrero La Paz)

Lara Villar Pamplona (enfermera Servicio de urgencias, Hospital Universitario Miguel Servet)

Alexandra Aceituno Casas (enfermera Centro de Salud San Pablo)

Resumen

El proceso de atención enfermero es la aplicación de un método científico que nos permite conseguir unos cuidados racionales y sistemáticos, siendo el centro de esos cuidados el paciente dándole soluciones y planificando objetivos claros. También pretende beneficiar la forma de realizar los cuidados de enfermería y poder conseguir así autonomía a la hora de desarrollar el trabajo.

Se realiza la valoración de un paciente varón intervenido de peritonitis realizando un proceso de atención enfermero con sus diagnósticos e intervenciones.

Como conclusión podemos observar que efectuando un proceso de atención enfermero cuando atendemos a un paciente, mejoramos en sus cuidados y la atención que ejercemos sobre él, es mucho más individual y personalizada.

Abstract

The nursing care process is the application of a scientific method that allows us to achieve rational and systematic care, being the patient the center of those cares, giving them solutions and planing clear goals. It also aims to benefit the way to perform nursing care and thus achieve autonomy for developing work.

The evaluation of a male patient who underwent peritonitis is performed by performing a nursing care process with their diagnoses and interventions.

In conclusion we can see that contriving a nursing care process when we atend a patient, we improve their cares and the attention that we do about them, being much more personalized and individual.

Palabras clave:

Proceso de atención enfermero, enfermería, cuidados, peritonitis.

Key Words:

Nursing care process, nursing, care, peritonitis

VALORACION

Varón de 78 años que vive con su mujer en su domicilio. Vive en un piso de cien metros cuadrados en el centro de la ciudad en un quinto con ascensor. Paciente con nivel económico alto. Tiene un hijo que ejerce como médico de atención primaria en un Centro de Salud de la zona, pero que se implica poco en el cuidado de su padre.

Antecedentes personales: Prostatitis hace 2 años tras biopsia; hipertensión arterial, dislipemia, ACXFA; tromboflebitis safena interna 2015 (dado de alta por parte de Cirugía Vascular); adenocarcinoma de próstata Gleason pendiente de radioterapia.

Intervenido quirúrgicamente de menisco rodilla derecha en 2009, pólipos laríngeos en 2011 y peritonitis hace un mes, con retirada de puntos de herida quirúrgica hace dos semanas.

Medicación actual que toma diariamente: tamsulosina 0,4mg (0-1-0); masdil 60mg (1-1-0); prednisona 10mg 30 comprimidos 1.0 cada 24 horas; natecal d (0-1-0); fluvastatina 80mg (0-0-1); actonel semanal 35mg 1 cada 7 días; sintrom 4mg según pauta; masdil retard 120mg (0-0-1); diclofenaco 1mg/ml (1-1-1) oi; paracetamol si precisa por dolor, alterno con metamizol.

No fumador ni toma alcohol habitualmente, solo esporádico en eventos públicos.

Sin alergias medicamentosas conocidas hasta la fecha. Alergia alimentaria a piel de melocotón y frutos secos.

Antecedentes familiares:  Madre con diabetes mellitus e hipertensión arterial, y padre cáncer de pulmón.

Mantenemos una entrevista abierta con el paciente en la que empezamos creando un ambiente tranquilo, de confianza hacia el paciente y esposa que lo acompaña en este momento, informando en todo momento de nuestros pasos a seguir durante la consulta, manteniendo una relación interpersonal lo más positiva posible. Nos interesamos de como se ha encontrado estos días en su domicilio ya que es un paciente que hemos visitado con anterioridad, realizándole curas planas de herida quirúrgica por intervención de peritonitis. Realizamos educación para la salud, explicando al paciente cómo realizar las curas en su domicilio, así como advirtiendo de los signos y síntomas de alarma por los que contactar con nosotros. Preguntamos sobre el motivo que le trae hoy a la consulta, el paciente nos informa que se ha abierto un pequeño orificio en la herida quirúrgica con exudado que mancha el apósito, debiéndolo cambiar una vez al día. El paciente también refiere deterioro progresivo de la movilidad hasta encontrar dificultad para realizar las actividades básicas de la vida diaria. Para finalizar la entrevista resumo lo que el paciente me ha contado concretando en lo que vamos a incidir después de cara a la planificación.

Exploración general:

Tensión Arterial: 115/84

Frecuencia Cardiaca: 121 p.m.

Temperatura: 36,30 ºC,

Saturación de Oxigeno: 100

Peso: 75kg, según refiere el paciente antes de la intervención quirúrgica el peso era de 85kg.

Cavidad oro faríngea normal; no prótesis dentales; buena higiene.

Paciente consciente y orientado. Bien hidratado y con buena perfusión. Eupneico en reposo. Auscultación Cardiaca: Ruidos cardiacos arrítmicos con frecuencia a 110 lpm, no se auscultan soplos ni extra tonos. Auscultación Pulmonar: Normo ventila en todos los campos.

Peristaltismo normal. No se auscultan soplos

abdominales. No hay edemas en extremidades inferiores.

Abdomen: Blando y depresible con herida de intervención quirúrgica zona superior del ombligo abierta (1cmx1cm) con salida de líquido seroso. Zona no enrojecida. No doloroso a la palpación.

Realizamos al paciente la Escala de Barthel, una escala que nos permite medir la capacidad de la persona para la realización de las actividades básicas de la vida diaria, consiguiendo así una estimación cuantitativa del grado de dependencia de nuestro paciente. La puntuación obtenida es de 100 puntos y esto nos indica que el paciente es totalmente autónomo para las actividades básicas; el paciente refiere que come solo sin necesidad de que le ayuden a cortar la comida ni a ponerla en el plato, se puede tanto asear diariamente sin ayuda como ducharse, no refiere pérdidas de orina ni de deposiciones siendo autónomo para ir al baño, puede caminar sin dificultad y subir y bajar escaleras sin ayuda, también se viste y se desviste solo, para los zapatos emplea calzador que lleva siempre consigo para que le sea más cómodo.

En segundo lugar, vamos a realizar una valoración cognitiva con el cuestionario de Pfeiffer que nos salen 0 errores indicando que no hay deterioro cognitivo, siguiendo en la misma línea de la valoración cognitiva realizamos la Escala de Lawton Brody para valorar la capacidad de realización de actividades instrumentales de la vida diarias dando una puntuación de 8 la cual nos dice que el paciente no requiere de ayuda instrumental.

Para la valoración socio familiar vamos a realizar la Escala de Barber en la que en el resultado no hay ninguna respuesta afirmativa, por lo que el paciente no cuenta con riesgo de fragilidad ni dependencia.

Al encontrarnos con un paciente polimedicado, el cual toma más de cinco fármacos diarios, vamos a realizar también el Test de Morisky-Green-Levine, el cual, para considerar un buen cumplimiento de la toma de medicación, la respuesta de todas las preguntas debe ser adecuada y en este paciente así lo es, por lo que podemos deducir que toma la medicación en día, hora y dosis correcta.

Por ultimo valoramos con la Escala de Norton el riesgo de ulceras por presión, en la cual el resultado es de 19 que nos indica que el riesgo es mínimo o sin riesgo.

Dado que el paciente vive acompañado por su esposa y coincidiendo que este momento ha venido con ella a la consulta realizamos a la familiar la Escala de Zarit para valorar así la sobrecarga del cuidador, en la cual nos da cifra menor de 46 que nos indica que no hay sobrecarga. Ayuda a ello que a día de hoy el paciente es autónomo, por lo que, aunque no participe en las labores del hogar y estos últimos días haya requerido de cuidados por parte de sus acompañantes, estos no reflejan cansancio.

DIAGNOSTICO

00085- Deterioro de la movilidad física r/c disminución de las fuerza, control o masa muscular m/p cambios en la marcha (disminución de la velocidad y dificultad para iniciar el paso).

0046- Deterioro de la integridad cutánea r/c intervención quirúrgica m/p destrucción de las capas de la piel.

0004 riesgo de infección r/c alteración de las defensas primarias (rotura de piel)

00102-  Déficit de autocuidado, alimentación r/c debilidad o cansancio y disminución o falta de motivación m/p incapacidad para ingerir alimentos suficientes

00155 Riesgo de caídas r/c deterioro de la movilidad física y enfermedad aguda

PLANIFICACION

OBJETIVOS:

 00300 Cuidados personales: actividades de la vida diaria

00209 Función muscular

01103 Curación de la herida: por segunda intención

01101 Integridad tisular: piel y membrana

00303 Cuidados personales: comer

01902 Control del riesgo

INTERVENCIONES:

200-Fomento del ejercicio:

Educar al paciente para poder enseñarle el ejercicio adecuado para su nivel de salud, contando con la ayuda del médico responsable del paciente y/o fisioterapeuta desarrollando un programa junto con el paciente que sea propicio a sus necesidades instaurando metas a corto y a largo plazo y sobre todo proporcionar respuesta positiva a los esfuerzos del paciente en base a las reglas marcadas.

3660 Cuidados de la herida:

Anotaremos las características de la herida, realizaremos cura de la herida quirúrgica según proceda debiendo inspeccionar y dejar reflejado por escrito en la historia clínica del paciente la evolución de la herida en los diferentes cambios de apósitos.

7040 Apoyo al cuidador principal:

Nos fijaremos el nivel de conocimientos del cuidador principal, observaremos si hay indicios de cansancio por ejercer de cuidador.

6540 Control de infecciones:

Recomendarles que se laven las manos y enseñar cómo hacerlo correctamente. Usar guantes durante la cura de la herida del paciente con una técnica adecuada y aséptica. Enseñar al paciente y cuidador los signos y síntomas de infección para poder actuar a tiempo.

1803: Ayuda con los autocuidados: alimentación:

Importancia de hacer partícipe al cuidador en el momento de la alimentación, no crear presiones. Educar en una alimentación sana y hacer del momento de las comidas un momento agradable con un clima atractivo.

6490 Prevención de caídas:

Enseñar al paciente a pedir ayuda si lo necesita, el paciente deberá examinar la marcha, el equilibro y el cansancio a la hora de la deambulación. Identificar las barreras ambientales y cognitivas.

EJECUCION

Una vez valorado el paciente, habiendo identificado los diagnósticos de enfermería y planificado nuestros objetivos e intervenciones vamos a dar paso a la ejecución.