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Proceso de Enfermería en la etapa de postparto. Puerperio

Proceso de Enfermería en la etapa de postparto. Puerperio

INTRODUCCIÓN

La salud materna es una de las prioridades en las instituciones del Sector Salud; así, se han establecido las estrategias para la adecuada atención de la mujer durante el embarazo, parto y puerperio.

En este contexto, al sintetizar cultura y cuidado se creó el campo de la Enfermería; la dimensión del cuidado constituye una alternativa al darle un toque humanístico e integral al cuidado de Enfermería reconociendo y fomentando la perspectiva cultural de la mujer y su familia. Haciendo significativos estos cuidados, cuando la enfermera se centra en la cultura para el cuidado de la madre y su hijo.

Proceso de Enfermería en la etapa de postparto. Puerperio

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Cuidados de Enfermería en el postparto-puerperio

Morales Yaiky

Ana Pineda

Instituto Universitario de Tecnología Juan Pablo Pérez Alfonzo

Maracay

ÍNDICE GENERAL

Portada

Contraportada

Índice General

Introducción

CAPÍTULO I

Concepción del Cuidado y Objetivo

Concepción del cuidado

Objetivo del trabajo

CAPÍTULO II

Marco Teórico

El postparto o puerperio

Fases del puerperio

Cambios anatofisiológicos durante el puerperio

Cambios psicológicos durante el puerperio

Complicaciones durante el puerperio

Proceso de Enfermería en el Puerperio

Posibles diagnósticos durante el puerperio

Intervención de la Enfermera durante el puerperio

Acciones de Enfermería al dar el Alta

CAPÍTULO III

APLICACIÓN DEL PROCESO DE ENFERMERÍA

Cuidados a la puérpera y su hijo

Resultados esperados en la madre

Intervenciones en la madre

Resultados esperados en el recién nacido

Intervenciones enfermeras en el recién nacido

CAPÍTULO IV

Conclusión y Recomendaciones

Conclusión

Recomendaciones de Autocuidado

Referencias Bibliográficas

Anexos

Desde esta visión, el cuidado de la salud de la puérpera, su hijo o hija y la familia constituyen la esencia de la práctica del enfermero y enfermera en la atención materna. Ya que a partir del periodo expulsivo se producen en el cuerpo de la mujer cambios significativos en el intervalo de seis semanas y los órganos de la reproducción regresan a su estado normal previo al embarazo; estos cambios aunque particulares, se consideran normales en la medida que se revierten los procesos del embarazo.

De allí, que el objetivo del cuidado enfermero está orientado a ayudar a la puérpera a apoyarla a que recupere su estado normal previo al embarazo, valorar e identificar las desviaciones de la norma y enseñarle a cuidarse ella misma y al recién nacido, de lo que se desprende que el cuidado en el puerperio está referido al conjunto de recursos relacionales para ayudar a otro a salir de una situación problemática, a vivirla lo más sano posible o a recorrer un camino con crecimiento.

En consecuencia, el objetivo de este trabajo es describir los fundamentos teóricos – conceptuales relacionados con el Proceso de Enfermería en la etapa de Puerperio; conocimientos que permitan identificar problemas de salud en la puérpera mediante la valoración de los datos objetivos y subjetivos, formulando diagnósticos, así como también planificar y ejecutar los cuidados en las áreas clínicas durante el proceso de pasantías.

Por tanto el trabajo quedo estructurado en cuatro capítulos a saber: un primer capítulo que hace referencia a la Enfermería como ciencia del cuidado y al objetivo general; un segundo capítulo relacionado con el marco teórico; un tercer capítulo que contiene la aplicación del proceso de Enfermería, mostrando cuadros con los resultados esperados y las intervenciones de la enfermera en esta etapa de puerperio; el cuarto capítulo, con la conclusión y recomendaciones, por último se reflejan las referencias bibliográficas consultadas y los anexos.

CAPÍTULO I

OBJETIVO DEL TRABAJO

Concepción del cuidado

Es de hacer notar que el cuidado de Enfermería se sustenta en una relación de interacción humana y social que caracteriza su naturaleza como objeto. La complejidad estructural del cuidado de Enfermería aparte de su naturaleza humana y social, radica en la relación dialógica y de interacción recíproca entre el profesional de Enfermería y el sujeto cuidado, en la cual se desarrolla un intercambio de procesos de vida y de desarrollo humano distintos, con una manera particular de entender la vida, la salud, la enfermedad y la muerte.

En esta interacción con el sujeto cuidado, la comunicación en su forma verbal, gestual, actitudinal y afectiva es necesaria para el encuentro con el otro, en este caso con la puérpera. Puede decirse, entonces, que en esencia el cuidado de Enfermería es un proceso de interacción sujeto-sujeto dirigido a cuidar, apoyar y acompañar a individuos y colectivos en el logro, fomento y recuperación de la salud mediante la realización de sus necesidades humanas fundamentales, por tal motivo, para conocer y entender los diferentes cambios que se producen en la mujer en una de las etapas de su vida las autoras en esta monografía se plantean el siguiente objetivo:

Objetivo General

Describir los fundamentos teóricos – conceptuales relacionados con el Proceso de Enfermería en la etapa de Puerperio; conocimientos que permitirán, identificar problemas de salud en la puérpera mediante la valoración de los datos objetivos y subjetivos, formulando diagnósticos, así como también planificar y ejecutar los cuidados en las áreas clínicas durante el proceso de pasantías.

CAPÍTULO II

MARCO TEÓRICO

EL POSTPARTO Ó PUERPERIO

La palabra puerperio procede etimológicamente de los vocablos latinos puer (niño) y peri (alrededor de). De este modo, la expresión hace referencia al momento biológico que sucede tras el nacimiento y que presenta una serie de características propias que diferencian esta etapa del resto del proceso reproductivo; ahora bien es un hecho cotidiano para la enfermera cuidar a personas que tienen que enfrentarse a respuestas humanas con limitaciones con dolor, sueño, descanso y tensiones relacionadas con procesos vitales como el nacimiento, crecimiento y desarrollo y en el caso de la Enfermería maternal u obstétrica según Burroughs, A y Leifer, G (2002,) “ es la única que durante los nueve meses del embarazo, durante el proceso del parto, el nacimiento y puerperio dirige sus cuidados de manera idéntica hacia dos personas: la madre y el niño”. (p. 4).

De allí, se considera de gran significancia, una madre en el puerperio, pues en ese momento a los cambios psicosomáticos propios del parto se suman las demandas impuestas por el postparto, constituyéndose así una situación de alto riesgo para la madre y el hijo (a). En el postparto se produce un aumento en las necesidades energéticas para satisfacer las demandas de la madre y el recién nacido.

Así que, las madres después del parto siguen siendo consideradas de alto riesgo por carecer, en algunas ocasiones de información sobre los cuidados en el puerperio y en particular los cuidados a ella misma a los que se suman los de su recién nacido. Tanto es así, que Burroughs, A y Leifer, G (2002, p.204) explican “el puerperio comprende las seis semanas contadas del parto al momento en que el útero y los órganos recuperan el estado previo al embarazo”. Este se divide en puerperio inmediato, comprende las primeras 24 horas, puerperio mediato la primera semana y puerperio tardío.

La valoración y el cuidado que dé un buen profesional de Enfermería a la mujer que se encuentre en esta etapa deben incluir tanto un enfoque fisiológico como psicosocial, otorgando mayor relevancia a aquel aspecto que en función de las necesidades de cada momento lo requiera. El puerperio se divide en tres etapas, diferenciadas entre sí por los acontecimientos fisiológicos y psicológicos que albergan, los riesgos de salud que pueden aparecer, así como los cuidados de salud determinados que requiere cada fase. Éstas son:

Primera fase o puerperio inmediato: abarca las primeras 24 horas postparto

Segunda fase o puerperio mediato: se sitúa entre el segundo y el décimo día.

Tercera fase o puerperio tardío: comprende el periodo de tiempo que va desde el décimo día hasta los 45 días.

De ahí que, los cuidados o asistencia inmediata, mediata y tardía, tomando en cuenta el tiempo de estancia, se convierten en un reto para las enfermeras por cuanto el objetivo de los cuidados puerperales es ayudarla y apoyarla para que recupere su estado previo a la gestación, haciendo hincapié durante la consulta prenatal en todos aquellos cuidados que harán mantener su estado de salud; por lo que una vez que se produce el nacimiento la enfermera debe nuevamente realizar la valoración física, los factores de riesgo, las mamas, técnicas de amamantamiento y posiciones, explicar los cuidados del recién nacido y la orientación oportuna acerca de la planificación familiar.

En la fisiología humana, el puerperio (coloquialmente cuarentena), es el período que inmediatamente sigue al parto y que se extiende el tiempo necesario (usualmente 6-8 semanas) o 40 días para que el cuerpo materno incluyendo las hormonas y el aparato reproductor femenino vuelvan a las condiciones pregestacionales, aminorando las características adquiridas durante el embarazo. En el puerperio también se incluye el período de las primeras 2 horas después del parto, que recibe el nombre de posparto. Si los fenómenos se suceden naturalmente y sin alteraciones, el puerperio será normal o fisiológico, en caso contrario será irregular o patológico. Se trata de un período muy importante, ya que es el tiempo de aparición de los factores que lideran las causas de mortalidad materna, como las hemorragias posparto, entre otras. Por ello, se acostumbra durante el puerperio tener controlados los parámetros vitales y la pérdida de sangre maternos.

El enfoque principal del cuidado durante el puerperio es asegurar que la madre sea saludable y esté en condiciones de cuidar de su recién nacido, equipada con la información que requiera para la lactancia materna, su salud reproductiva, planificación familiar y los ajustes relacionados a su vida. La madre debe ser examinada en busca de lesiones del canal blando del parto; en este periodo muchas veces son comunes el estreñimiento y hemorroides, por lo que se debe prestar atención a los síntomas que sugieran estas condiciones. La vejiga debe ser vigilada para prevenir una infección o detectar retención, y así cualquier otra patología que pueda ocurrir durante el puerperio, como el síndrome de Sheehan.

De acuerdo a Burroughs, A y Leifer, G (2002); el síndrome de Sheehan es “el infarto de la glándula hipofisaria secundario a una hemorragia postparto”. Se produce entonces un panhipopituitarismo, encontrándose niveles bajos de la hormona estimulante del tiroides, estimulante hormona adrenocorticotrópica y la estimulante de las hormonas sexuales; en esta etapa se producen en la mujer diferentes cambios entre los cuales se encuentran:

Cambios Anatomo-Fisiológicos durante el Puerperio

1. Fenómenos de Involución Uterina: El útero sufre una reducción rápida en volumen y peso, disminuye de 30 a32 cm que mide al final de la gestación a unos 7 – 8 cm y de 1500 g a 60 – 80 g de peso. A la vez que el útero involuciona desaparece el segmento inferior del cuello uterino, formado en la segunda mitad de la gestación. Así mismo las fibras musculares hipertrofiadas del miometrio comienzan a recobrar su longitud normal y desaparecen también numerosas fibras neoformadas en la gestación. Este fenómeno se produce exagerado y así el número de fibras musculares que desaparecen es mayor a las neoformadas, esto explica la tendencia a predominio del tejido conjuntivo en el útero de grandes multíparas.

El útero, una vez expulsada la placenta, se contrae y disminuye rápidamente de tamaño. La causa de la involución uterina es un proceso de autolisis (atrofia de tejidos y contracción y retracción del propio útero). La contracción del útero permite que se cierren los vasos vasculares de la zona de inserción de la placenta mediante las ligaduras de Pinard, formándose un globo de seguridad que garantiza una correcta homeostasia (en las 12 primeras horas el útero se contrae para expulsar los coágulos y asegurar la homeostasia, estas contracciones por lo general son indoloras y reciben el nombre de entuertos).

En el proceso normal de la involución, a las doce horas, el útero se desplaza hacia el hipocondrio derecho. A las 24 horas se palpa el fondo del útero a nivel del ombligo descendiendo a través de dedo por día, para llegar al décimo día a nivel del pubis, quedando así escondido detrás de éste. La capa superficial del endometrio se necrosa y se desprende para formar los loquios, mientras que la capa profunda permanece y es la base de la regeneración del mismo.

2. Endometrio: Durante los primeros 25 días de puerperio se produce la cicatrización espontánea del endometrio, es espontánea porque la cicatrización es independiente de estímulos hormonales conocidos. Tras esto el endometrio crece discretamente en espesor y esto si es dependiente del estímulo estrogénico. Después de 40 – 45 días tras el parto, reaparece la primera menstruación aunque este primer ciclo, a veces primeros, suele ser anovulador. Si la madre da lactancia el endometrio permanece en reposo, sin estímulos hormonales o con estímulos insuficientes. Lo más frecuente es que no exista ciclo genital ni menstruación durante la lactancia, aunque no siempre es así.

3. Involución del Cuello Uterino: El cuello uterino, vagina, vulva, himen y perineo suelen cicatrizar de modo rápido si existe buena higiene durante el puerperio. La cicatrización del himen nunca es perfecta, pierde uniformidad y sus restos se llaman carúnculas multiformes. Inmediatamente después del parto está blando y dilatado. El cuello uterino vuelve a su tamaño anterior después de la primera semana. El orificio cervical interno se cierra, pero el externo presenta una dehiscencia (separación).

4. Involución de la Vagina: La vagina se repliega y vuelven a aparecer las rugosidades. La mucosa vaginal permanece edematosa (acumulación excesiva de líquido en el tejido) con riesgo de sangrado; su elasticidad favorece una rápida recuperación, volviendo a la normalidad a la sexta semana y a la octava en las mujeres que lactan. Este retraso es debido a la falta de estrógenos, lo que ocasiona con frecuencia molestias en las relaciones sexuales, por la escasa lubricación vaginal que se recupera una vez iniciada la menstruación.

5. Involución Perineo-Vulvar: La vulva permanece edematosa durante unos días posteriores al parto; si se ha practicado episiotomía (incisión en el periné de la mujer) o si se ha producido un desgarro. Si no aparecen complicaciones, cicatriza a los seis o siete días.

6. Pared Abdominal: Permanece blanda y flácida debido a la distensión, paulatinamente se recupera el tono, que dependerá en gran medida de la consistencia muscular previa al embarazo y del ejercicio de recuperación postparto. Los ligamentos y músculos de la pelvis pueden recuperar su posición a las cuatro o seis semanas.

7. Normalización hormonal: Los estrógenos cuya concentración plasmática había aumentado unas mil veces en la gestación, se normalizan a los 3 – 4 días del parto, la progesterona a los 10 días, la gonadotropina y el lactógeno placentario son indetectables a los 8 – 10 días. La hormona tiroidea y el cortisol se vuelven normales a los 6 – 8 días.

Entuertos: Son contracciones uterinas dolorosas propias del puerperio. Se presentan con mayor intensidad en las primeras horas y más en multíparas que en primíparas sin saber por qué. También aumenta la intensidad de los entuertos la lactancia por la liberación de oxitocina. No es aconsejable la administración de inhibidores de la contracción uterina porque se facilita la pérdida hemática, sin embargo si puede precisarse tratamiento analgésico.

8. Loquios: Pérdidas que fluyen por los genitales externos durante el puerperio, es la suma de exudado producido en la regeneración endometrial, las secreciones cervicales y el exudado de los desgarros en fase de cicatrización. Los primeros son rojos debido al predominio de sangre en su composición, luego adquieren color rosado. Cuando cesa la hemorragia y predominan los leucocitos propios de la reparación hística son de color amarillento. Los loquios tienen un olor característico pero en condiciones normales no son fétidos, si así lo fueran indicarían un proceso inflamatorio en el canal del parto.

Según Torrens, R. (2001); los loquios son “un exudado utero-vaginal, constituido por hematíes, células deciduales y de la capa de descamación del endometrio y del cerviz”. Su cantidad, composición y aspecto varía a lo largo del proceso. La evolución de los loquios presenta las siguientes características: Lochia Rubra: son expulsados los cuatro primeros días, la secreción es predominantemente hemática de color rojo, formada por partículas de desecho celular decidual y trofoblástico.

Lochia Serosa: hacia el décimo día de secreción; la pérdida aparece mezclada con suero volviéndose rosada. Su composición consta de hematíes, tejido necrótico, leucocitos y bacterias. Lochia Alba: son los loquios que se transforman en una pérdida entre blanca y amarillenta. Están formados por suero, leucocitos, pequeñas cantidades de moco y bacterias. Al finalizar la tercera semana desaparecen, aunque puede observarse la persistencia de una secreción de color amarronado. La observación de los loquios es esencial para identificar un proceso infeccioso o de lentitud en la involución.

9. Cambios Mamarios: La estructura de la glándula mamaria se vuelve más firme, sensible y dolorosa al tacto y las mamas aumentan su tamaño (ingurgitación mamaria). La producción de leche se inicia en este proceso con la producción del calostro. La producción de la leche materna depende de la estimulación producida por la hormona lactógena o prolactina (liberada por la hipófisis). En el proceso de la lactancia interviene: la succión y vaciamiento de las mamas, que a su vez estimula la liberación de la prolactina. Calostro: Secreción expulsada a través del pezón rica en minerales, proteínas e inmunoglobulinas y pobre en lactosa y ácidos grasos, dura aproximadamente los cinco primeros días. Las hormonas que intervienen en la lactancia son:

· La prolactina, que favorece la producción de leche que se queda en el alveolo mamario.

· La oxitocina, que produce eyección de leche estimulada por la succión del niño.

Las mamas aumentan su tamaño y su temperatura, esto va seguido de una reacción febril que no puede superar los 38°C, ni las 24 horas en tiempo. La ingurgitación se debe a la gran vasodilatación producida en los vasos mamarios, y en los conductos linfáticos que se llenan de sangre entre el segundo y cuarto día.

10. Función Cardiovascular: El volumen de sangre aumentado durante el periodo del embarazo es de un 35% y se reduce gradualmente hasta alcanzar los volúmenes de normalidad. No obstante, hay un incremento temporal en el volumen circulante a causa del cese de la circulación placentaria y del aumento del retorno venoso. Este hecho incide en el descenso del hematocrito, iniciado con las pérdidas de sangre producidas durante el parto (alrededor de 400 ml en el parto normal). Las dos primeras semanas del puerperio son un periodo de riesgo de insuficiencia cardíaca sobre todo en mujeres con enfermedad cardíaca y con reserva cardíaca limitada, debido a la combinación de cambios hemodinámicos y al consecuente aumento del gasto cardíaco. Hay un descenso de leucocitos, de la velocidad de sedimentación globular, de los factores tromboplásticos y del fibrinógeno.

11. Función Renal: La normalización se produce con la aparición de una micción espontánea, alrededor de cinco horas después del parto. Como consecuencia del parto puede haber una disminución del tono vesical que comporta una disminución del deseo miccional y una mayor capacidad vesical. La distención vesical y la retención urinaria pueden causar una hiperdistensión de la musculatura de la vejiga. Ésta, también puede producirse debido a alguna lesión traumática del parto.

12. Función Gastrointestinal: La motilidad y el tono gastrointestinal se restablecen a medida que se incrementa el apetito y la ingestión de líquidos, lo que requiere aproximadamente una semana. Los siguientes factores inciden en la necesidad de eliminación favoreciendo el estreñimiento:

 Enema preparto.

 Restricción de líquidos durante el trabajo de parto.

 Fármacos administrados durante el parto y el alumbramiento.

 Dolor causado por la episiotomía y las hemorroides frena la defecación

13. Signos Vitales (temperatura corporal, pulso): Después del parto el pulso presenta a menudo una bradicardia transitoria con una frecuencia de hasta 50 lat./min. Esta situación no se extiende más de 24 horas. De no haber patologías, no existen otras modificaciones específicas. Una vez sucedido el parto, la temperatura normal es de entre 36’5ºC y 37ºC, no sobrepasa los 38ºC. A las 24 horas después del parto puede aparecer un pico febril, sin que tenga ningún significado de anormalidad ya que responde a la subida de la leche. Si aparece una elevación de temperatura persistente con taquicardia, puede alertar de la presencia de un foco infeccioso.

14. Presencia de Diaforesis (secreción de sudor): La transpiración aumenta a causa de la gran necesidad de eliminar el incremento de líquidos del embarazo, es común que tengan lugar episodios de intensa diaforesis nocturna.

15. Función Tegumentaria: Las estrías cambian de aspecto y son menos visibles por su color blanco nacarado; generalmente no desaparecen por completo. La línea negra del abdomen (se extiende longitudinalmente desde la sínfisis del pubis al ombligo), el cloasma gravídico (cambio pigmentario de la piel, normalmente se manifiesta como parches de coloración amarilla o marrón) y la pigmentación oscura de las areolas y pezones desaparece en pocos días.

16. Peso Corporal: La pérdida de peso en el puerperio puede hacer que la mujer regrese a su peso anterior (descendiendo hasta entre 10 y 13 kg). Esta pérdida se compone del peso de:

 Feto y placenta.

 Líquido amniótico y pérdida hemática.

 Elevada transpiración durante la primera semana.

 Involución uterina y loquios.

 Poliuria

La mujer que lacta no llega a su peso normal hasta que cesa la lactancia.

Cambios Psicológicos durante el puerperio

Señala Botero, J. (2000), que tener un hijo es un acontecimiento feliz para la mayoría de las mujeres pero los cambios bioquímicos, psicológicos y sociales que comporta hacen que las mujeres sean más vulnerables a cambios en su estado de ánimo en el posparto. Estas alteraciones merman el nivel de salud de la mujer que acaba de tener un hijo. Se pueden dividir los cambios emocionales posparto en dos grandes grupos: melancolía posparto, depresión posparto.

Melancolía posparto: Un 70-80% de las mujeres al segundo o tercer día después del parto presentan la llamada melancolía posparto o depresión del tercer día que tiene una duración de entre una y tres semanas. Estas mujeres se sienten débiles, solas y angustiadas, es una forma leve de depresión. La melancolía posparto se caracteriza por labilidad emocional, accesos de llanto y tristeza que no llegan a tener suficiente intensidad como para precisar tratamiento farmacológico, siendo el tratamiento psicológico muy útil.

Las pacientes describen que se sienten heridas con mucha facilidad, que se enfadan por cualquier pequeño incidente y en algunos casos pierden interés por el niño. La mayoría de casos este síndrome es leve y transitorio y remitirá espontáneamente sin secuelas.

Depresión postparto: Se estima que entre un 10 y un 20% de las mujeres tendrán una depresión posparto, pero esta incidencia es muy difícil de estimar ya que muchas mujeres pueden sentirse recelosas de mostrar sus sentimientos. Esta entidad es una enfermedad, que precisa un tratamiento psicológico y muchas veces médico también.

Los síntomas suelen iniciarse antes de la sexta semana posparto y puede durar entre 3 y 14 meses. Las mujeres que la han padecido anteriormente tienen un 70% de posibilidades de que también les ocurra en sucesivos partos. Las mujeres con depresión posparto generalmente presentan varios de estos síntomas:

                  Pereza

                  Fatiga

                  Tristeza

                  Alteración del sueño y del apetito

                  Falta de concentración, confusión

                  Pérdida de memoria

                  Irritabilidad hacia la pareja y otros hijos

                  Sentimiento de culpa

                  Pérdida de lívido

                  Miedo a autolesionarse o a lesiona al niño

                  Sobreprotección del niño, consultas repetidas al especialista por estimar que está siempre enfermo

                  Intolerancia hacia el bebé

                  Síntomas ansiosos: angustia intensa, miedo, palpitaciones

Los factores de riesgo de la depresión posparto:

                   Depresión posparto previa

                   Depresión no relacionada con el embarazo

                   Síndrome premenstrual severo

                   Antecedente de trastorno de la alimentación

                   Embarazo no deseado

                   Embarazo en adolescentes

                   Desarraigo cultural

                   Situación socioeconómica comprometida

                   Estrés psicosocial en los últimos 6 meses

Complicaciones durante el puerperio

  • Fiebre de 39°C o más: puede estar indicando infección en la zona de la episiotomía o de la cesárea, como también una mastitis (infección en uno o ambos senos). La mujer debe asistir al médico si la fiebre es de 39ºC o más y si persiste por más de 24 horas. Es habitual padecer fiebre con la bajada de la leche, pero nunca dura más de 24 horas.
  • Sangrado vaginal más intenso del que vienes experimentando: la puérpera debe consultar inmediatamente si la hemorragia es intensa, si percibes en ella un olor fétido o si los coágulos son de gran tamaño. Las hemorragias son normales después del tercer o cuarto día posterior al parto; en un comienzo el sangrado es rojo intenso para ir cambiando de color hasta desaparecer alrededor del mes.
  • Dolores intensos en el bajo vientre: si los dolores en la zona abdominal son persisten luego de los 5 días posteriores al parto la mujer debe acudir al médico. El dolor en el bajo vientre es normal, pues el útero está reacomodándose y volviendo a su tamaño natural, pero si el dolor es intenso puede estar indicando que la placenta no se ha expulsado en su totalidad; debe consultar también si hay enrojecimiento de la herida de la cesárea o dolor anormal en el sitio de la episiotomía.
  • Enrojecimiento y endurecimiento, hinchazón o calor de uno de los senos, acompañado de malestar y fiebre: pueden ser signos de mastitis o de alguna obstrucción en el conducto lactífero. Las compresas calientes y los masajes en la zona ayudan a aliviar el dolor hasta que acuda la mujer al médico.
  • Dolor intenso en las pantorrillas, en los muslos o el pecho: si el dolor es en el pecho y está acompañado de falta de aire, llamar de inmediato a las emergencias médicas; si las pantorrillas o los muslos te duelen y sientes calor localizado o enrojecimiento puedes estar padeciendo de flebitis (infección en las venas).
  • Ardor al orinar o dolor al evacuar los intestinos: si la puérpera siente ardor o quemazón al orinar o si tienes una necesidad de orinar frecuentemente; estos síntomas, asociados a un color muy oscuro en la orina pueden estar indicando infección urinaria.
  • Falta de sueño, pérdida del apetito o cambios repentinos de humor: Es normal que la mujer sienta desánimo durante las dos primeras semanas después del parto; si los indicios se intensifican o perduran más allá de los 15 días posteriores al parto pueden estar indicando depresión y la mujer necesitará de tratamiento especializado.

Ingurgitación mamaria: Congestión y agrandamiento de los senos, que se presenta en las madres que están lactando, precisamente por el almacenamiento de la leche.

Atonía uterina: Según Pagés, G. (2005), luego del parto y el alumbramiento (expulsión de la placenta), los mecanismos de coagulación de la madre deben iniciar su trabajo para evitar la pérdida excesiva de sangre; para esto el útero materno debe realizar constricción de los vasos sanguíneos. En algunas ocasiones este proceso no se da de la manera adecuada y se puede presentar una hemorragia masiva que puede requerir cirugía para controlar el sangrado profuso e incluso histerectomía en casos severos.

Endometritis: Es la infección de la cavidad uterina luego del parto y el alumbramiento. Se presenta luego de 4 o 5 días y se manifiesta con fiebre, malestar general, dolor abdominal y sangrado vaginal maloliente. Como factores asociados se encuentran la cantidad de tactos vaginales durante el trabajo de parto y la instrumentación. El tratamiento es con antibióticos, muchas veces en el ámbito hospitalario según su severidad.

Infección de la herida quirúrgica: En pacientes luego de una cesárea se puede presentar la infección de la sutura a nivel de la piel. La manifestación puede ser fiebre, secreción de pus en la herida, enrojecimiento y dolor. Puede requerir manejo antibiótico local o por vía oral. Usualmente no tiene ninguna complicación.

Mastitis: Es la infección de la mamas durante el período de lactancia. Se manifiesta con dolor, endurecimiento, enrojecimiento, calor en el seno afectado o fiebre generalizada y en ocasiones formación de un absceso. Sucede por ingurgitación mamaria y requiere el uso de antibióticos. Las condiciones, enfermedades o complicaciones que se pueden presentar durante el puerperio están asociadas frecuentemente a cambios emocionales de la mujer. La tendencia a la depresión sumado a los cambios hormonales, hacen que la puérpera requiera de mayor apoyo de su pareja y de su familia para superar las dificultades que le representan estas condiciones.

El Proceso de Enfermería en la Etapa de Puerperio

Para Amaro (2004), la Enfermería es una profesión definitivamente independiente de la rama de la medicina y posee su propio método científico, “El proceso de atención de Enfermería”, el cual permite aplicar la base teórica y práctica de la Enfermería al ejercicio de esta actividad. La Enfermería es la profesión que teniendo como base las necesidades humanas, la importancia de su satisfacción y los aspectos que la modifican y afectan, aplica en su competencia y desempeño los principios de las ciencias, biológicas, físicas, químicas, sociales, psicológicas, médicas entre otras, proporcionándoles atención integral al hombre sano o enfermo.

Según Phaneuf (1996), el proceso enfermero es un método sistemático y racional de planificar y dar cuidados de Enfermería. Su objetivo es identificar las necesidades de salud actuales y potenciales del cliente, establecer planes para resolver las necesidades identificadas y actuar de forma específica para resolverlas.

Por tanto, la enfermera (o) requiere capacidades técnicas intelectuales y de relación, para utilizar al proceso enfermero, las cuales están relacionadas con la calidad de prestación del servicio al usuario. En este caso se destaca la comunicación, escucha, expresión de interés, comprensión, conocimientos e información, desarrollando confianza y obteniendo datos, de manera que respete la individualidad del cliente

Cabe destacar que el proceso enfermero, está relacionado con la calidad, al respecto el citado autor en 1998, dicen que, el proceso de Enfermería como instrumento en la práctica profesional puede asegurar la calidad al sujeto de atención…. Además, proporciona la base para el control operativo y el medio para sistematizar y hacer investigación de Enfermería. Asegura la atención individualizada, ofrece ventajas para el profesional que presta la atención y para quien la recibe… (p.15).

El proceso permite a la enfermera integrar los mecanismos del pensamiento crítico para emitir juicios y poner en práctica las acciones enfermeras basadas en la razón, igualmente se emplea para diagnosticar las respuesta humanas ante las experiencias de salud-enfermedad. En su visión de conjunto muestra cinco elementos: valoración, diagnóstico, planificación, implementación y evaluación; igualmente, se puede considerar un proceso dinámico y continuo que se adapta a las necesidades de cambio de la persona, favorece el cuidado enfermero individualizado y ayuda a la enfermera a ver a la persona en su totalidad y a responder de manera rápida y razonable para mejorar o mantener la salud.

La recogida de datos, primera etapa permite hacer un inventario de todo lo referido a la persona o familia, nos ofrece una información sobre lo que padece sobre sus hábitos de vida. Luego se analizan e interpretan los datos para reconocer con claridad el problema, en otras palabras hacer diagnósticos para hacer la planificación de los cuidados; en esta etapa determina los objetivos y determina las intervenciones enfermeras. Pone en práctica las intervenciones es decir la implementación y al final evalúa los resultados, que consiste en volver atrás para ver si el proceso seguido y los resultados obtenidos son validos.

También se considera una variación del razonamiento científico que permite organizar y conceptualizar la práctica enfermera, es un enfoque general a los sistemas por personas, familias, grupos o comunidades y como explican Perry y Potter (2002) permite a las enfermeras a diferenciar su práctica de la de los médicos y otros profesionales de la salud, la persona pasa a ser un participante activo.

Es un sistema de planificación en la ejecución de los cuidados de Enfermería, compuesto de cinco pasos: valoración, diagnóstico, planificación, ejecución y evaluación. Como todo método, el PAE configura un número de pasos sucesivos que se relacionan entre sí. Aunque el estudio de cada uno de ellos se hace por separado, sólo tiene un carácter metodológico, ya que en la puesta en práctica las etapas se superponen:

  • Valoración: es la primera fase del proceso de Enfermería que consiste en la recogida y organización de los datos que conciernen a la persona, familia y entorno. Son la base para las decisiones y actuaciones posteriores
  • Diagnóstico de Enfermería. Es el juicio o conclusión que se produce como resultado de la valoración de Enfermería.
  • Planificación. Se desarrollan estrategias para prevenir, minimizar o corregir los problemas, así como para promocionar la Salud.
  • Ejecución. Es la realización o puesta en práctica de los cuidados programados.
  • Evaluación. Comparar las repuestas de la persona, determinar si se han conseguido los objetivos establecidos.

Los objetivos: El objetivo principal del proceso de Enfermería es constituir una estructura que pueda cubrir, individualizándolas, las necesidades del paciente, la familia y la comunidad. También:

Identificar las necesidades reales y potenciales del paciente, familia y comunidad.

Establecer planes de cuidados individuales, familiares o comunitarios.
Actuar para cubrir y resolver los problemas, prevenir o curar la enfermedad.

El desarrollo del PAE: Hace falta una interacción entre el personal de Enfermería y el paciente además de tener una serie de capacidades:

  • Capacidad técnica (manejo de instrumental y aparataje).
  • Capacidad intelectual (emitir planes de cuidados eficaces y con fundamento científico.
  • Capacidad de relación (saber mirar, empatía y obtener el mayor número de datos para valorar).

Las ventajas: La aplicación del Proceso de Enfermería tiene repercusiones sobre la profesión, el cliente y sobre la enfermera; profesionalmente, el proceso enfermero define el campo del ejercicio profesional y contiene las normas de calidad; el cliente es beneficiado, ya que mediante este proceso se garantiza la calidad de los cuidados de Enfermería; para el profesional enfermero se produce un aumento de la satisfacción, así como de la profesionalidad. Para el paciente son:

  • Participación en su propio cuidado.
  • Continuidad en la atención.
  • Mejora la calidad de la atención.

Para la enfermera:

  • Se convierte en experta.

Satisfacción en el trabajo.

Crecimiento profesional.

Cuando la persona enfermera aprende por las situaciones de Enfermería, conoce a otros seres que crecen y viven en el cuidado, es aquí donde llega a conocer al otro como ser cuidador que expresa formas únicas de vivir y crecer en el cuidado. Es aquí donde, adquiere un compromiso moral con el otro como cuidador, porque al abordar los problemas lo hace abiertamente, y las persona se muestran tal como son, así las enfermeras conocen las necesidades de quienes cuidan, sus deseo, objetivos, valores aspiraciones, sueños y de esta forma logran cuidar verdaderamente a la persona.

Por eso, al proporcionar el cuidado, la valoración y la formulación de diagnóstico son esenciales para la fase de la planificación del proceso de cuidar, en tanto, el plan de cuidado muestra las categorías de conductas enfermeras, los resultados esperados y las intervenciones para conseguir los objetivos y el resultado del cuidado. Al implementar las acciones enfermera establecidas en el plan de cuidado, las situaciones de Enfermería cobran vida y la enfermera hace realidad su compromiso personal y profesional, es cuando llega a conocer a Enfermería en su grado más estético.

El plan de cuidado enfermero es una pauta escrita para el cuidado de las persona, estos documentan las necesidades de cuido, comunica a otros enfermeros, enfermeras y otros miembros del equipo sanitario otros datos de valoración pertinentes a esa persona, la lista de problemas y tratamientos que atañen a Enfermería. Al respecto, señalan Potter y Perry (2002) antes de “administrar cualquier tipo de cuidado enfermero, la enfermera ha de decidir cuál debería ser el punto final de los cuidados enfermeros” (p.338). Dicho de otra manera, la enfermera ha evaluar críticamente los diagnóstico de prioridad establecidos, la urgencia de los problemas, los recursos de la persona cuidada y los recursos del sistema de prestación del cuidado.

El plan de cuidado, se organiza de manera que cualquier enfermera pueda reconocer rápidamente las ordenes enfermeras para llevarlas a cabo, asimismo está diseñado para disminuir el riesgo de producir un cuidado incompleto, incorrecto e inexacto, hace posible la coordinación del cuidado, igualmente coordinar los recursos, equipos y suministros necesarios para proporcionar cuidado enfermero. Explican Potter y Perry (2002) el plan de cuidado escrito también “incluye las necesidades a largo plazo, favorece la continuidad del cuidado entre las enfermeras… hace intervenir a la familia… y un entorno de evaluación a las respuesta de la personas a las acciones enfermeras” (p.347)

Cuando se determina un déficit de información relacionada con la situación de salud que vive la puérpera, la enfermera establece en el plan de cuidado escrito las acciones para educar a la persona sobre la necesidad de autocuidado o técnicas para el cuidado y como integrar esos cuidados en las actividades familiares, para que estos asuman un mayor porcentaje de cuidado de manera gradual. Es una manera propicia para las enfermeras, el cual según Pinto (2006) le permiten a la enfermera “el encuentro, el acercamiento y el entender al otro” (p.113).

Posibles diagnósticos durante el puerperio

El personal de Enfermería al valorar a la puérpera se puede encontrar con los diagnósticos siguientes:

  1. Riesgo de infección, relacionado con trabajo de parto prolongado.
  2. Dolor, relacionado con efectos de la episiorrafia.
  3. Riesgo de déficit del volumen de líquido, relacionado con posibles pérdidas hemáticas.
  4. Desequilibrio nutricional por defecto, relacionado con la disminución del apetito.
  5. Termorregulación ineficaz, relacionada con posible deshidratación.
  6. Insomnio, relacionado, con cambios ambientales.
  7. Lactancia materna ineficaz, relacionada con mala técnica.
  8. Fatiga, relacionada con trabajo de parto prolongado.
  9. Déficit de autocuidado (baño-higiene), relacionado con dolor y fatiga.
  10. Conocimientos deficientes, relacionado con las técnicas de la lactancia.
  11. Trastorno de la imagen corporal, relacionado con un aumento excesivo de peso durante el embarazo.
  12. Retención urinaria, relacionada con una distensión vesical.
  13. Riesgo de infección, relacionado con un parto prolongado, ruptura prematura de membrana, parto de urgencia, falta de conocimiento de las medidas higiénicas y de prevención.
  14. Estreñimiento, relacionado con la distensión del tracto gastrointestinal y/o falta de tono de la musculatura intestinal, presencia de hemorroides y presencia de episiotomía.

Intervención de la Enfermera durante el puerperio

Con el fundamento de la valoración y los diagnósticos, se procede a efectuar la intervención de Enfermería, en esta intervención se encuentran las acciones de Enfermería independientes: estas acciones incluyen los cuidados directos y la enseñanza, proporcionando un medio de apoyo y recuperación. El objetivo de los cuidados de Enfermería es lograr una recuperación eficaz y una buena adaptación fisiológica durante el puerperio y facilitar la transición familiar para la integración del nuevo miembro. La enfermera, debe determinar, con cuidado, las intervenciones prioritarias para identificar y evitar las posibles complicaciones y satisfacer las necesidades de la parturienta y de la familia.

La paciente pasa del salón de parto al cubículo de alojamiento conjunto, que consiste en la convivencia permanente las 24 horas de la madre y el niño desde el mismo momento del nacimiento. Esto facilita y estimula la alimentación frecuente, a libre demanda y sin demora; teniendo la ventaja de que: la madre cuida mejor a su hijo y satisface de inmediato sus demandas, aprenden a conocerse tempranamente, facilita el adiestramiento de la madre en el amamantamiento y cuidado del niño por su parte la enfermera debe:

  1. Vigilar las características del sangrado (cantidad, color y presencia de coágulos). El sangrado excesivo del útero se considera un signo evidente de hemorragia.
  2. Debe cuantificar la hemorragia inspeccionando la toalla sanitaria que se encuentra en el perineo y el introito vaginal, identificando si es abundante, moderada o escasa.
  3. Vigilar el estado del útero. Se palpa el fondo para asegurarse de que permanezca firme y bien contraído; si en el examen se percibe que está muy suave (atónico), se debe dar masaje intermitente sobre el fondo con la punta de los dedos hasta que quede firme y conserve su tono. Cuando el masaje no produce una contracción adecuada en un lapso corto, o si hay hemorragia abundante aunque el fondo se sienta firme, debe notificar al médico de inmediato.
  4. Medir pulso y presión arterial cada ½ hora durante las primeras 2 horas y luego cada 1 hora.
  5. Observar características de la herida y estado del periné. Se examina el periné y se palpa para detectar signo de complicación como: hematoma, equimosis, sensación de dolor o signos de infección.
  6. Con relación a la diuresis es conveniente orientar a la puérpera que vacíe su vejiga en las primeras horas después del parto para evitar que se distienda.
  7. Valorar el estado de la vejiga mediante la palpación abdominal, percusión y observación. La diuresis debe ser espontánea, de no producirse, se realiza sondaje vesical con medidas de asepsia y antisepsia. Un globo vesical asciende el fondo del útero e impide que se contraiga (atonía uterina secundaria), lo que motiva un sangrado abundante.

8. Proporcionar la ingestión de abundantes líquidos.

9. Cubrir a la puérpera con una manta si presenta escalofríos.

10. Reposo y sueño. La madre necesita reposo adecuado y dormir bien siempre que sea posible.

11. Se debe crear un ambiente tranquilo, facilitando las condiciones favorables para esto, ya que la falta de sueño con frecuencia causa problemas de tipo emocional.

12. Cambiar la toalla sanitaria, ropa de cama y bata las veces que sea necesario.

13. Facilitar el contacto del padre con el hijo.

Acciones de Enfermería al dar el Alta:

  1. Orientaciones a la puérpera sobre los posibles signos y síntomas que, en caso de presentarlos, la obliguen a asistir al médico de la familia para valorar su remisión al hospital para su ingreso, estos son: fiebre, fetidez de los loquios, palpitaciones, anorexia, malestar general, decaimiento, mareos, aumento de volumen de las mamas y otros.
  2. Educación sanitaria:
  • Se le debe orientar a la paciente cómo realizar el aseo de la vulva (de adelante hacia atrás de forma que no arrastre material fecal hacia la zona quirúrgica).
  • Colocación de la toalla sanitaria sin tocar la parte que está en contacto con la herida y cambio de esta las veces que sea necesario.
  • Baño diario.
  • Se le orienta que debe tener el pelo recogido.
  • Ropas cómodas que faciliten la lactancia materna.
  • Cuidado de las mamas.
  • Colocación correcta del niño con relación al pecho y técnica de succión adecuada.
  • Exclusión absoluta de lavados vaginales.
  • Proscripción del contacto sexual hasta finalizado el puerperio.
  • Realización de ejercicios físicos apropiados para restablecer la tonicidad.
  • Planificación familiar.
  • Alimentación adecuada.
  • Necesidad de reposo y sueño.
  • Cuidados del recién nacido.
  • Importancia de las relaciones afectivas del contacto madre-padre-hijo.

Una buena preparación para el alta evita complicaciones y ayuda a la mujer a afrontar su llegada al hogar, asumir su nuevo papel de madre y a la necesidad de autocuidarse.

CAPÍTULO III

APLICACIÓN DEL PROCESO DE ENFERMERÍA EL PUERPERIO

Cuidados a la puérpera y su hijo

Asumir la responsabilidad del cuidado a través del proceso enfermero considera a la persona cuidada como una unidad que piensa, conoce, siente y desarrolla unos hábitos de vida que la lleva a realizar actividades en su cotidianidad como comer, alimentarse, dormir, descansar, relacionarse, movilizarse, entre otras, que se interrumpen ante la experiencia de enfermedad y que la enfermera evalúa para establecer el plan de cuidado y resolver las situaciones de Enfermería. Como, es un ser humano no puede fragmentarse, ni verse en forma aislada, asimismo explora las relaciones que existen entre el cuerpo biológico, el psicológico, el social y el espiritual para encontrar respuestas ante las necesidades de cuidado.

En esta perspectiva, el cuidado para Leininger citada por Colliere, (1982) lo especifica como “aquellos actos de asistencia, soporte o facilitadores que van dirigidos a otro ser humano con necesidades reales, con el fin de mejorar o aliviar las condiciones de vida humana” (p.559). Se evidencia el cuidado es la esencia de Enfermería y, Watson (1999) lo había afirmado. En este contexto se hace evidente la necesidad de cambiar el paradigma enfermero, es decir, romper con la tradición, con las viejas formas de pensar, por que como dijo Einstein en algún momento de la historia de la humanidad, los problemas significativos que afrontamos no pueden solucionarse en el mismo nivel de pensamiento en que estábamos cuando los creamos y la evolución histórica de Enfermería lo demuestra.

En este momento histórico, los enfermeros y enfermeras necesitan un nivel de pensamiento más profundo, un paradigma basado en principios que describan con exactitud al ser humano y sus interacciones para superar esas preocupaciones profundas ante las experiencias de salud-enfermedad. En otras palabras es necesario volver la mirada hacia la esencia de la Enfermería, al cuidado. De igual manera, es necesario entender que la sociedad actual, más que en la de antes, el sujeto social ha de aprender patrones y prácticas de cuidado para fortalecer sus hábitos de vida, ya que en el cuidado existen aspectos actitudinales y de comportamientos que llevan a las enfermeras a mirar y a entender el cuidado de diferentes ángulos.

El cuidado requiere enseñarlo, aprenderlo a través de prácticas, de reflexiones, vivencias, dialogo de saberes, experiencias de otros, reflexiones, historias de vidas, narrativas, y lo más importante es que el cuidado se puede aprender. Para ello, es fundamental revisar los patrones de conocimiento del que disponen las enfermeras, de allí, que Carper citada por Pinto (2006) precisa la necesidad de manejar “el patrón empírico de la ciencia de la Enfermería, el ético que está relacionado con el componente moral, el estético con el arte de la Enfermería y el personal el conocimiento enfermero” (p.110).

Estos patrones dan el espacio necesario para hacer cuestionamientos epistemológicos sobre el cuidado en Enfermería y ayudan al personal en los diferentes niveles de atención a utilizar el proceso enfermero en cada una de sus etapas como un instrumento de investigación para reconocer los problemas de Enfermería y compartir el cuidado con la persona que cuida y aumentar su condición humana, es decir, el proceso de vida se fundamenta en el cuidado.

Realizar las intervenciones enfermeras de esta forma permite como cuidadora, vivir el ejercicio profesional de manera única en el momento, a tener esperanzas y sueños en el mayor crecimiento del cuidado y a ser totales en ese instante especial que da cuidado a la mujer en las diferentes etapas del puerperio.

Por eso, al proporcionar el cuidado, la valoración y la formulación de diagnóstico son esenciales para la fase de la planificación del proceso de cuidar, en tanto, el plan de cuidado muestra las categorías de conductas enfermeras, los resultados esperados y las intervenciones para conseguir los objetivos y el resultado del cuidado. Al implementar las acciones enfermera establecidas en el plan de cuidado, las situaciones de Enfermería cobran vida y la enfermera hace realidad su compromiso personal y profesional, es cuando llega a conocer a Enfermería en su grado más estético.

El plan de cuidado enfermero es una pauta escrita para el cuidado de las persona, estos documentan las necesidades de cuidado, comunica a otros enfermeros, enfermeras y otros miembros del equipo sanitario otros datos de valoración pertinentes a esa persona, la lista de problemas y tratamientos que atañen a Enfermería. Al respecto, señalan Potter y Perry (2002) antes de “administrar cualquier tipo de cuidado enfermero, la enfermera ha de decidir cuál debería ser el punto final de los cuidados enfermeros” (p.338). Dicho de otra manera, la enfermera ha evaluar críticamente los diagnóstico de prioridad establecidos, la urgencia de los problemas, los recursos de la persona cuidada y los recursos del sistema de prestación del cuidado.

El plan de cuidado, se organiza de manera que cualquier enfermera pueda reconocer rápidamente las ordenes enfermeras para llevarlas a cabo, asimismo está diseñado para disminuir el riesgo de producir un cuidado incompleto, incorrecto e inexacto, hace posible la coordinación del cuidado, igualmente coordinar los recursos, equipos y suministros