2010, posterior a sensación de emisión excesiva de orina (poliuria) aumento anormal de la necesidad de comer (polifagia), incremento de la sed (polidipsia), y pérdida de peso sin razón aparente., causado por enojo y menciona haber recibido consulta Médico motivo por el cual acude al hospital de Tarimoya donde queda internado para recibir tratamiento de urgencias; le Diagnóstica por primera vez Diabetes Mellitus tipo ll e Hipertensión Arterial. Debido a elevación de glucosa de 350 mg/dl, posterior a su egreso continúo bajo control de tratamiento en su centro de salud.
Cuenta con casa habitación de 2 cuartos, de lámina y de concreto con servicios de luz y agua potable, drenaje, deficiente condiciones de higiene; acumulación de basura y agua estancada.
Practica el baño diario, convive con animales domésticos; perro y gato existente hacinamiento en el hogar y factores de riesgos para su salud.
Existen alteraciones físicas que pueden desencadenar accidente tales como: cortadura, refiere sentirse débil y cansado, por su enfermedad. Asiste periódicamente al Médico cada mes y lleva un tratamiento Médico a bases de hipoglucemiante y antihipertensivos, manifiesta que por falta de desconocimiento no realiza los cuidados pertinentes para su estabilidad de glucosa.
Actualmente su Somatometría es de: peso 70 kg, talla 156 cm. Temperatura 36.5 Cº Glucemia 250 mg /dl. Perímetro cefálico 59 cm. Perímetro abdominal 103 cm. Segmento superior 66 cm. Segmento inferior 90 cm. Pulso Rítmico de 82 por minutos F. R. 20 por minutos Presión Arterial 130 / 83 mmHg.
El último resultado de glucosa en sangre realizado el día 14 de octubre del 2012 fue de 188 mg / dl. Considera aumento de peso en los últimos meses, la alimentación acostumbrado en el hogar es a bases de arroz, sopa de pasta, pollo, café con azúcar, alimentación en diferentes horarios sin restricción de azúcar y sal, ingesta habitualmente de agua natural 1 litros diarios. Orina cinco veces al día, amarrillo claro sin ninguna molestia patológico, heces pastosas diario, sudor humedad normal (por calor), sin alteraciones de peristaltismo intestinal, con presencia de halitosis, glucosuria.
Manifiesta que por falta de recursos económicos no ha podido consultar a una nutrióloga ni consumir el aporte calórico necesario se siente con debilidad y cansancio.
A la exploración física general se encuentra paciente normocéfalo normal cabello bien implantado escasos y delgado, ojos centrales con pupilas isocóricas, narinas permeables mucosa oral hidratada, encías sanas, lengua y labios sin lesiones, faringe sin patología aparentemente, no presenta alteraciones en la vista, olfato, audición y gusto, dentaduras incompleta, amarillenta con caries, higiene oral ineficaz, cuello con pulsos carotideo palpable sin adenomegalia, tórax normolíneo con campos pulmonares limpios sin problemas ( expandible ) con buen entrada y salida de oxígeno, abdomen blando a la palpación sin visceromegalias, perístasis sin alteraciones no presenta dolor a palpación, extremidad superiores e inferiores completo, con movimientos normales pulsos presente con entumecimiento de los dedos del pie izquierdo para el movimiento, con presencia de vértigos, malestar y debilidad en el ejercicio, contracturas musculares, presenta dificultad para poder a conciliar el sueño la cual asista al Médico y se encuentra a base de carbamacepina ½ tableta cada 24 horas.
Se encuentra en actividades consiente, bien orientado en (persona, tiempo y espacio) con buena respuesta de reflejos.
Al interrogatorio sobre su enfermedad y cuidados se detecta déficit de conocimiento, sobre cuidados para el control de la diabetes mellitus, nerviosismo, enojo, con limitaciones de muchas actividades, preocupaciones por falta de recursos económicos para solventar, gasto de consulta médica, medicamento y transporte, temor por su problema de salud actual, inquieta.
Refiere tristeza, cólera convive diariamente con su esposo y sus dos hijos, las cuales son muy significativas para ella, presentan dificultades para el cumplimiento del rol de esposa y madre por su problema de salud.
La persona se muestra interesado y, conocer más sobre su salud y en ayuda que la enfermera puede brindarle: Consejería, emocional, psicológica y educativa.
En el patrón afrontamiento estrés manifiesta inquietud, tensión muscular, cambios en el estilo de vida a consecuencia de su estado actual de salud.
CASO CLÍNICO: B.V.R
1.- PATRÓN
PERCEPCIÓN/ MANTENIMIENTO DE LA SALUD.
- Acumulo de basura
- Déficit de conocimiento sobre su enfermedad.
- Glucemia elevada (188 mg/dl)
- Sedentarismo e inquietud.
- Entorno Desordenado
- Acumulo de agua en patio y recipientes.
- convivencia con animales en
- condiciones desfavorables.
ANÁLISIS Y AGRUPAMIENTO
DE DATOS:
- Déficit de conocimiento sobre su enfermedad.
- Glucemia elevada (188 mg/dl)
- Sedentarismo e inquietud.
IDENTIFICACIÓN DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA PROBLEMA INTERDEPENDIENTE:
Mantenimiento ineficaz de la salud, R/C falta de conocimiento de la diabetes mellitus M/P temor a las complicaciones, glucemia elevada (188 mg/dl) sedentarismo e inquietud.
ASIGNACIÓN DE LA CATEGORÍA DIAGNÓSTICA O PROBLEMAS INTERDEPENDIENTE: DIAGNÓSTICO REAL
2.- PATRÓN
NUTRICIONAL/ METABÓLICO
- Obesidad (28.76 Kg. +).
- Sobre alimentación.
- Dieta rica en grasa
Carbohidratos y azúcar.
- Falta de piezas dentales
- Obesidad
ANÁLISIS Y AGRUPAMIENTO
DE DATOS:
- Sobrealimentación.
- Dieta rica en; grasa, carbohidratos y
Azúcar.
- Obesidad
IDENTIFICACIÓN DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA PROBLEMA INTERDEPENDIENTE:
Desequilibrio nutricional: ingesta superior a las necesidades R/C factores económicos. M/P sobre alimentación, informe de ingesta superior a las cantidades diarias recomendadas.
ASIGNACIÓN DE LA CATEGORÍA DIAGNÓSTICA O PROBLEMAS INTERDEPENDIENTE: DIAGNÓSTICO REAL
3.- PATRÓN DE ELIMINACIÓN
- Poliuria
- Glucosuria.
4.- PATRÓN ACTIVIDAD/EJERCICIO
- Falta de actividades recreativas de la familia
- Falta de actividades deportivas de la familia
Falta de energía
Malestar y debilidad en el ejercicio Dependencia para mantener su entorno en