La causa más frecuente de muerte tras bypass yeyunoileal es la insuficiencia hepática por esteatosis y fibrosis hasta en el 10% de los enfermos, con riesgo incluso años después. Aunque con la profilaxis oportuna de los efectos colaterales muchos pacientes mantienen buenos resultados, es evidente que hacen falta seguimientos muy estrictos de por vida y que la reversión quirúrgica puede ser imprescindible hasta en el 30% de los casos. Como otras intervenciones, el bypass yeyunoileal languideció progresivamente, pero no la esencia de su diseño: la malabsorción.
– BYPASS BILIOPANCREÁTICO (DBP)
En 1976, Scopinaro de Génova inicia trabajos experimentales en perros con la intervención que él denominó bypass biliopancreático (DBP), que aun conservando la esencia del BYI resolviese sus problemas. Esta intervención conseguiría: absorción normal de agua, electrolitos y sales biliares; recuperación lenta de la capacidad absortiva, y ausencia de asa ciega.
Consiste en retrasar lo más posible el contacto de los alimentos ingeridos con la secreción biliar y pancreática, de forma que se dificulte la absorción de grasas y almidón. La consecuencia es que, mediante un cortocircuito intestinal, el paciente consigue perder peso sin ver alteradas de forma sustancial la absorción de proteínas, aunque, de forma genérica, se vería también afectada la absorción de algunas otras sustancias, como la vitamina B12, las vitaminas liposolubles y el ácido fólico.
La técnica quirúrgica inicial tiene, en esencia, dos partes, una resección parcial del estómago dejando un reservorio gástrico de 200 ml y una sección del intestino delgado a la mitad (“mitad-mitad”) para crear un asa alimentaria y biliopancreática de unos 250 cm cada una.
El canal común comienza en todos los casos a 50 cm de la válvula ileocecal. En una modificación ulterior trata de adaptar las medidas al índice de masa corporal (IMC) del paciente, es la técnica que él denomina “ad hoc stomach”, estómago con capacidad de 200 a 500 ml, asa alimentaria entre 200 y 300cm. El asa común permanece en 50 cm. Siempre añade una colecistectomía profiláctica. Los resultados globales de esta técnica son una pérdida mantenida del exceso de peso de aproximadamente un 75-85% a los 5 años y hasta los 20 años en la serie de Scopinaro, con una mejora en la calidad de vida y la desaparición o franca mejoría de las comorbilidades asociadas a la obesidad mórbida, como la diabetes mellitus, la hipertensión arterial y la hiperlipemia, todo ello sin estrictas limitaciones dietéticas.
Sin embargo, esta técnica no está exenta, las secuelas inmediatas más frecuentes fueron flatulencia posprandial (un tercio) y esteatorrea (el 60% de los casos). A medio y largo plazo son bien conocidos la ferropenia, el déficit en la absorción de calcio con incremento de la reabsorción ósea, anemia, elevación de paratirina o déficit de vitaminas liposolubles (A, K, D). Con suplementos adecuados, obligados en todos los casos, cabe esperar un 5% de pacientes con anemia, desmineralización ósea en el 2,4% al cuarto año o desnutrición proteínica menor del 1%. El control más problemático es el del calcio y la vitamina D.
El primer autor que se relaciona con la cirugía restrictiva ha sido Mason, el padre de la cirugía bariátrica, que practicó en 1971, la primera gastroplastia por división horizontal parcial del estómago desde la curvatura menor.
Esta cirugía tiene por objeto limitar la ingestión de alimentos al reducir la capacidad de la cavidad gástrica a veces a menos de 30 ml y, en ocasiones, limitar además su salida colocando una banda o anilla que deje una luz de 10-12mm.
En los procedimientos gástricos restrictivos, el proceso digestivo normal permanece intacto. No se saltea ninguna parte del tracto gastrointestinal.
– GASTROPLASTIA VERTICAL (GV)
La porción superior del estómago cerca al esófago se cierra con grapas en forma vertical para crear una pequeña bolsa a lo largo de la curva interior del estómago. Se restringe la salida de la bolsa al resto del estómago por medio de una banda hecha de un material especial. Dicha banda retarda el vaciado de los alimentos desde la bolsa, provocando una sensación de llenado.
En 1981, se asocia al grapado en continuidad gástrico un anillo de silastic para calibrar el orificio de salida e impedir así que su dilatación facilitase el vaciamiento del reservorio. La modificación de Mason en 1980 de esta técnica se llevó a cabo asociando un orificio que atravesaba todo el estómago y facilitaba la colocación del grapado y la anilla, ha sido la intervención de este tipo que más ha sobrevivido y más se ha realizado.
El control sobre el peso, bueno a corto plazo, sólo tuvo éxito a los 5 años en el 55,3% de los pacientes. El hecho de conservar la fisiología al máximo, ya que ninguna parte del tracto gastrointestinal queda excluida, facilita que los pacientes modifiquen sus hábitos alimentarios hacia dietas líquidas hipercalóricas.
– BANDA GÁSTRICA (BG)
Se trata de una intervención atractiva, la menos agresiva de las restrictivas y de fácil aprendizaje y ejecución, además de totalmente reversible. Las primeras bandas, colocadas por técnica abierta, no eran ajustables, remedaban un clip gástrico (Fig. 3). En 1985, Kuzmak coloca la primera banda ajustable con un anillo de silicona dotado de una cámara interior expansible conectada a un reservorio subcutáneo que permite, inyectando más o menos líquido, ajustar el calibre de la banda y, por tanto, el orificio gástrico. Los porcentajes de sobrepeso perdido a 5 años oscilan entre el 40% y el 59,3%. La ventaja de poder ajustar la presión de la banda se vuelve un inconveniente cuando el paciente aprende a manipularla.
Las complicaciones intraoperatorias son escasas y a medio plazo se describe deslizamiento, inclusión en el estómago, obstrucción del estómago a nivel de la banda y rotura/deterioro del reservorio. Las secuelas metabólicas son prácticamente inexistentes.
Es posible que esta técnica encuentre sus indicaciones entre pacientes con poco peso (índice de masa corporal (IMC) < 45), escasas comorbilidades y buen coeficiente intelectual para colaborar durante años en la dieta y el seguimiento.
CIRUGÍA MIXTA.
– EL BYPASS GÁSTRICO
Frente a los conceptos de restringir la ingesta o potenciar al máximo la malabsorción, el bypass gástrico pretende aportar el beneficio de ambos métodos.
El bypass gástrico fue desarrollado por Mason en 1966, asociando a una sección gástrica completa horizontal la anastomosis al yeyuno (Fig. 4). El grado de restricción depende del tamaño del estómago y del diámetro del orificio anastomótico al yeyuno, en general alrededor de 12mm.
El componente malabsortivo lo aporta la extensión mayor o menor del cortocircuito intestinal. Numerosas modificaciones han llevado al modelo actual, quizá las más relevantes sean las de Mason, que proponen la reducción de la capacidad del estómago a menos de 50 ml para potenciar la pérdida de peso y reducir la producción de ácido que evite úlceras marginales, o las de Griffen, que confeccionan un asa intestinal aislada que facilita su ascenso y evita el reflujo biliar al reservorio gástrico. En 1979, se comienza a realizar el modelo actual de reservorio vertical sobre la curvatura menor gástrica y con 25-35 ml de capacidad.
Se propone, a semejanza de la GV, incorporar un anillo de silastic al reservorio gástrico, justo por encima de la anastomosis, para calibrar su diámetro e impedir que su dilatación incremente la ganancia de peso. Es publicado en 1992 un estudio prospectivo aleatorizado en superobesos (índice de masa corporal (IMC) > 50) con asa alimentaria de 75 cm o 150 cm y demuestran que el PSP (porcentaje del sobrepeso perdido) es mayor en el segundo caso. En 1994 se realiza la primera intervención por vía laparoscópica.
En 1995, se publican 608 casos atendidos en los últimos 14 años y, aunque no entran en detalles de PSP, sí refieren pérdida de peso mantenido a 10 años, además de control de la diabetes en el 82,9% de los pacientes. También comprueban el efecto beneficioso en la hipertensión arterial, el síndrome de apnea obstructiva del sueño, la infertilidad.
Concluyen que el bypass gástrico consigue una pérdida de sobrepeso a 5 años del 60-70% y el paciente quedará con un índice de masa corporal (IMC) de 37-43 en función del peso inicial.
Comorbilidades como hipertensión, diabetes, apnea obstructiva del sueño, reflujo y asma se resuelven o mejoran en el 80-100% de los casos. La calidad de vida a corto plazo mejora en todos los pacientes, sobre todo en mujeres con diabetes de tipo 2.
Las complicaciones postoperatorias son comunes en muchos aspectos a las de las técnicas complejas malabsortivas: tromboembolia pulmonar (el 0,5-2% de los pacientes) o fístulas anastomóticas, hemorragia, etc., muy ligadas a la experiencia del grupo.
Las complicaciones metabólicas a medio y largo plazo se deben en gran medida a la exclusión del duodeno y el yeyuno proximal de la absorción de nutrientes. Mientras que en el bypass biliopancreático (DBP) es frecuente la hipoproteinemia, no suele plantear problemas en el bypass gástrico. La administración oral de hierro, folato, si procede, y cobaloamina cristalina suele controlar sin problema la situación.
Menos frecuente y preocupante es el síndrome de dumping, hasta en el 70% de los casos, que ayudará a controlar el peso. Náuseas, vómitos y diarrea, con una dieta adecuada, son excepcionales.
La buena tolerancia y la excelente pérdida de peso, en la mayoría de los casos, han hecho del bypass gástrico la técnica de elección en obesidad mórbida.
CIRUGÍA BARIÁTRICA EN TIEMPOS MODERNOS
Desde la llegada del laparoscopio, ha ido aumentando la demanda de pacientes para procedimientos bariátricos. Los medios de comunicación masivos, e Internet han informado a los pacientes acerca de los procedimientos bariátricos, aumentando su popularidad en el público. La comunidad quirúrgica también ha alterado su percepción de la cirugía bariátrica. Se suele elegir, la cirugía mixta, por la durabilidad en caso de personas jóvenes. La laparoscopia avanzada es ahora un campo creciente entre los residentes de cirugía que se están graduando. Por su abordaje mínimamente invasivo.
Por otro lado, los pacientes y muchos médicos asumen incorrectamente que la cirugía bariátrica está vinculada a un riesgo mínimo y es una solución fácil a la obesidad.
CONCLUSIONES:
El tratamiento quirúrgico para resolver la obesidad mórbida, ha ido evolucionando de manera asombrosa en las últimas décadas. Se ha mejorado en el resultado minimizando los efectos secundarios tras la cirugía así como la mortalidad en quirófano, realizando técnicas cada vez más seguras y menos invasivas.
Como efectos beneficiosos además de la bajada de peso, se produce a medio plazo, una disminución de glucosa en sangre, y de cifras de colesterol.
Referencias bibliográficas
- Historia de la obesidad en el mundo – Monografias.com.
http://www.monografias.com/trabajos65/historia-obesidad/historia-obesidad.shtml. (Accessed: 8th June 2017).
- Glosario de medicina bariátrica: Definiciones de términos utilizados en medicina bariátrica. DocShop Available at: //www.docshop.com/es/education/bariatrics/glossary. (Accessed: 7th May 2017).
- González-González, J. J., Sanz-Álvarez, L. & García Bernardo, C. La obesidad en la historia de la cirugía. Cir Esp Ed Impr 188–195 (2008).