Protocolo de actuación en la diálisis peritoneal en Pediatría para Enfermería
RESUMEN
La técnica de la diálisis peritoneal es un procedimiento que se realiza con mucha frecuencia en las unidades de cuidados intensivos, y que requiere de conocimientos y aptitudes para llevarla a cabo de una manera eficiente, siendo muy importantes la asepsia. Por eso creemos que es muy importante explicar este procedimiento, para poder realizarla de una forma correcta, produciendo resultados positivos a los pacientes
- María Pilar Castro Portillo, licenciada en Pedagogía y diplomada en Enfermería
- Juan Ramón Díaz Margallo, diplomado en Enfermería y especialista en Pediatría
Palabras Clave: catéter peritoneal, liquido peritoneal, sistemas, pediatría, hospital
– DEFINICIÓN
La diálisis peritoneal es un método de depuración sanguínea extrarrenal de solutos y toxinas. Está basada en el hecho fisiológico de que el peritoneo es una membrana vascularizada semipermeable, que, mediante mecanismos de transporte osmótico y difusivo, permite pasar agua y distintos solutos desde los capilares sanguíneos peritoneales al líquido dializado.
Las sustancias que atraviesan la membrana peritoneal son las de pequeño peso molecular: urea, potasio, cloro, fosfatos, bicarbonato, calcio, magnesio, creatinina, ácido úrico… Las sustancias de peso molecular elevado no consiguen atravesar el peritoneo.
Utilizando estos principios fisiológicos, la diálisis lo que hace es infundir en la cavidad peritoneal un líquido dializante de composición similar al líquido extracelular, y dejándolo un tiempo en el interior del peritoneo. Siguiendo el gradiente osmótico, se producirá la difusión y osmosis de tóxicos y electrolitos desde la sangre al líquido introducido
Si se desea eliminar más volumen de agua del paciente, se añade glucosa a la solución de diálisis, y esta diferencia de osmolaridad entre el plasma y el líquido producirá ultrafiltrado. La cantidad de glucosa que se añade la prescribe el médico y variará en función de las necesidades de cada niño.
La eficacia de este método puede verse afectada cuando existan cambios en la permeabilidad de la membrana peritoneal (ej.: infección, irritación…), o disminución del flujo sanguíneo peritoneal o alteración del flujo sanguíneo capilar (ej.: vasoconstricción, vasculopatías…). La diálisis peritoneal es más eficaz en niños y lactantes que en los adultos
-TIPOS DE DIÁLISIS
La diálisis peritoneal la podemos dividir en dos grandes grupos: diálisis peritoneal aguda, que se utiliza para solucionar situaciones de urgencia que en principio no tienen riesgo de cronificarse, y es en la que vamos a centrar el capítulo, y diálisis peritoneal crónica, que se utiliza en la insuficiencia renal crónica.
Diálisis Peritoneal Intermitente o Aguda (DPI o DPA):
Es realizada por una enfermera en una unidad de cuidados intensivos generalmente
La duración óptima de este tratamiento es de 48-72 horas, ya que se debe usar en procesos agudos que esperamos solucionar con esta técnica
Se individualizan los líquidos de diálisis y los tiempos de permanencia y drenado
Se puede realizar de forma manual o con un aparato de ciclos. La máquina de ciclos controla de forma automática los tiempos de permanencia, y tiene una serie de alarmas
-INDICACIONES
La diálisis peritoneal en pediatría puede utilizarse principalmente en situaciones de insuficiencia renal, de origen primario o secundario (ej.: cirugía cardiaca) y en otras situaciones.
Insuficiencia renal aguda con oligoanuria (diuresis menor de 0,5 cc/kg/h)
Alteraciones electrolíticas y del pH sanguíneo
Síndrome hemolítico-urémico
Hipotermia severa
Intoxicaciones graves por tóxicos dializables a través del peritoneo.
PROCEDIMIENTO
-Inserción del catéter
El éxito de la técnica muchas veces dependerá de la adecuada colocación del catéter en el peritoneo. La colocación tunelizada más habitual es en hipocondrio derecho, con un trayecto tunelizado que atraviesa el peritoneo hasta llegar al hemiabdomen inferior izquierdo. Cuando el catéter no es tunelizado, se localiza el punto de inserción en la línea media, aproximadamente 2 cm por debajo del ombligo, excepto en lactantes de menos de 4 meses, en los que evitaremos este lugar (especialmente en recién nacidos por riesgo a pinchar arterias umbilicales o uraco permeable) y se colocará en la línea que une el ombligo con la espina iliaca anterosuperior izquierda, en el tercio interno o medio, a 2 cm por encima del ombligo.
. -Tipos de Catéteres
El catéter de diálisis peritoneal moderno fue creado por Palmer y Quinton, y remodelado en 1968 por Tenckhoff y Schecter. Es un tubo de silicona con múltiples orificios distales, y que puede terminar de forma recta o enroscada. Su función es comunicar la cavidad peritoneal con el exterior, atravesando para ello la pared abdominal. De este modo, podemos dividir al catéter en 3 partes: intraperitoneal, intramural o subcutánea y externa. Hay catéteres de distintos materiales (silicona y poliuretano) y diseños (recto, enroscado, en cuello de cisne) Pero el catéter Tenckhoff recto de silicona es el más utilizado. La inserción se puede realizar mediante dos técnicas:
Quirúrgica: técnica abierta, que realiza una disección por planos hasta llegar al peritoneo, y se realiza en quirófano.
Médica: es un método ciego que consiste en realizar una disección de la piel y el tejido subcutáneo, a través del cual se introduce el catéter con una guía. Se puede visualizar la situación del catéter con un laparoscopio, y una vez colocado, existe la posibilidad de tunelizarlo. Se puede realizar el proceso de otra cirugía para colocar el tubo de esta forma (ej.: cirugía cardiaca).
Finalmente, el catéter es fijado con puntos de sutura a la piel. Para comprobar su correcta localización, se realizará una radiografía de tórax-abdomen.
COMPOSICIÓN DE LOS LÍQUIDOS DE DIÁLISIS
La solución dializante tiene una composición similar al plasma, como ya dijimos.
Existen diferentes líquidos en el mercado (PeritofundinaR, PeritoflexR, Baxter…). La diferencia básica está en la concentración de glucosa que contienen. La cantidad se aumenta para conseguir eliminar más líquido del paciente. Existen también soluciones con una concentración de glucosa de 4,25 gr/100 ml. Al líquido de diálisis se le añadirá también heparina, con el fin de evitar que se formen coágulos de fibrina. La cantidad que se añade es de 1u.i. de Heparina Sódica al 1% por cada mililitro de líquido de diálisis.
-PREPARACIÓN DEL NIÑO
Esta técnica de diálisis peritoneal la realizará la enfermera en una unidad de cuidados intensivos neonatales y/o pediátricos.
Antes de iniciar el proceso, es necesario realizar una serie de actuaciones:
- Pesaremos a los niños siempre que sea posible. Es importante conocer el peso corporal inicial para valorar posibles cambios en el volumen corporal.
- Monitorizaremos frecuencia cardiaca (FC), electrocardiograma (ECG), tensión arterial (TA), frecuencia respiratoria (FR), presión venosa central (PVC) siempre que sea posible, así como temperaturas central y periférica.
- Se extraerá una analítica antes de iniciar la diálisis, con el fin de conocer los valores bioquímicos basales de glucosa y electrolitos, así como hemograma y coagulación.
- Colocaremos al niño en posición de decúbito supino, o ligero antitrendelemburg, para evitar que disminuya su capacidad respiratoria.
- Colocaremos una sonda nasogástrica, a través de la cual extraeremos el aire del estómago para evitar distensión abdominal.
- Realizaremos sondaje vesical con bolsa de diuresis horaria
- Valoraremos el estado de conciencia, de hidratación y la coloración de piel y mucosas.
- Colocaremos la cabeza del niño en situación abordable, por si fuera necesario intubar.
-EQUIPO Y MATERIALES
La preparación del líquido de diálisis, así como el purgado y conexión del sistema puede ser realizada por una enfermera, aunque es mejor que el proceso completo sea realizado por dos personas (dos enfermeras o una enfermera y una auxiliar de enfermería).
MATERIAL NECESARIO
Prepararemos una mesa y un campo estéril en el que vamos a colocar (Foto 4: materiales):
- Guantes estériles y batas
- Gasas y compresas estériles
- Jeringas y agujas
- Bolsa colectora del líquido ultrafiltrado
- Suero salino y Apósitos y esparadrapo
Fig.1: Materiales
- Kit de diálisis peritoneal pediátrico (preferiblemente con sistema de bureta) (Foto 5: kit de diálisis con bureta). Normalmente viene todo el sistema en un mismo paquete. Este incluye un sistema de infusión, con una línea de entrada en la que encontramos la bureta medidora del líquido a infundir, y una serie de llaves o pinzas para clampar el sistema. Llega hasta el extremo de entrada al paciente y de ahí, parte en Y el sistema de salida, que también consta de una bureta medidora del líquido drenado y sus correspondientes pinzas o llaves para cortar el flujo. El final de esta línea de salida es una bolsa colectora del total de la solución drenada. Este sistema no se conecta directamente al catéter Tenckhoff del paciente, sino que va enroscado a una pieza intermedia que también, como este sistema, es desechable.
- Prolongador del catéter para la línea en Y (sistema de conexión intermedia entre el catéter Tenckhoff y el sistema de diálisis)
Fig.2: kit de diálisis con bureta
Además de esto, prepararemos:
- Líquido de diálisis
- Aditivos el líquido: heparina sódica 1%, antibióticos e iones (calcio, potasio, magnesio…) según prescripción médica.
- Calentador de suero (o en su defecto una lámpara para calentar)
- Solución antiséptica (Clorhexidina, Frekaderm R, Esterilium R.…)
- Gráfica de registro de entradas y salidas (balance) (Tabla 4: hoja ejemplo de control de entradas y salidas de diálisis peritoneal)