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Protocolo estandarizado de atención al paciente con osteoporosis

Protocolo estandarizado de atención al paciente con osteoporosis

Autor principal: Jorge Izquierdo Maza

Vol. XVII; nº 16; 649

Standardized protocol of care for patients with osteoporosis

Fecha de recepción: 05/07/2022

Fecha de aceptación: 17/08/2022

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVII. Número 16 –Segunda quincena de Agosto de 2022 – Página inicial: Vol. XVII; nº 16; 649

Autores

  1. Jorge Izquierdo Maza – Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa (Zaragoza, España)
  2. Francisco Javier Cortés Rodríguez – Hospital Universitario Virgen del Rocío (Sevilla, España)
  3. María del Mar Rivas Estepa- Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa (Zaragoza, España)
  4. Sara Marco Monzón – Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa (Zaragoza, España)
  5. Isabel López Sangrós – Hospital de Barbastro (Huesca, España)
  6. Gisela Karlsruher Riegel – Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa (Zaragoza, España)
  7. Guillermo Pérez Rivasés – Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa (Zaragoza, España)

Resumen: La osteoporosis es una enfermedad, generalmente infradiagnosticada, donde se aprecia una baja masa ósea y una alteración de la microarquitectura ósea (incluida la resistencia) que condiciona un hueso frágil, y que predispone a un mayor riesgo de fractura. Supone un problema de salud pública y se espera que vaya en aumento debido al envejecimiento de la población. Son los pacientes fracturados los que tienen más riesgo de sufrir una nueva fractura y es en ellos donde debemos centrar nuestro esfuerzo. Se establece un protocolo estandarizado de atención al paciente con osteoporosis en vistas a potenciar un abordaje holístico y completo de esta enfermedad con el fin de reducir el porcentaje de pacientes que sufran una nueva fractura y reducir así costes directos e indirectos.

Palabras clave: fractura por fragilidad, osteoporosis, densidad mineral ósea

Abstract: Osteoporosis is a disease, usually underdiagnosed, where there is a low bone mass and an alteration of the bone microarchitecture (including resistance) that conditions a fragile bone, and that predisposes to an increased risk of fracture. It is a public health problem and is expected to increase due to the ageing of the population. It is the fractured patients who are most at risk of suffering a new fracture and it is in them where we must focus our effort. A standardized protocol of care for patients with osteoporosis is established in order to promote a holistic and complete approach to this disease in order to reduce the percentage of patients who suffer a new fracture and thus reduce direct and indirect costs.

Keywords: fragility fracture, osteoporosis, bone mineral densityosteoporosis

Los autores de este manuscrito declaran que:

Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses
La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS). El manuscrito es original y no contiene plagio.
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
Han preservado las identidades de los pacientes. 

JUSTIFICACN Y/O ANTECEDENTES

Podríamos definir la osteoporosis como un trastorno generalizado del esqueleto caracterizado por una baja masa ósea y una alteración de la microarquitectura ósea (incluida la resistencia) que condiciona un hueso frágil, y que predispone a un mayor riesgo de fractura.

Podemos afirmar que en la definición actual destaca el problema fundamental de la osteoporosis (mayor fragilidad ósea que conlleva un incremento del riesgo de padecer fracturas) e integra las características estructurales de la enfermedad (calidad y cantidad ósea) pero a pesar de ello no permite una correcta identificación del paciente, por lo que es de poca utilidad en la práctica clínica. Debido a ello se ha intentado conseguir diferentes herramientas diagnósticas que nos permitan identificar de manera objetiva a los pacientes con osteoporosis: la introducción de la densitometría ósea (DXA) en la clínica diaria, los criterios diagnósticos basados en estudios epidemiológicos de densidad mineral ósea establecidos por la Organización Mundial de la Salud y, en estos últimos años, escalas de riesgo absoluto de fractura a 10 años. Sin embargo, dichas herramientas han sido criticadas por no cumplir del todo con el objetivo primordial: identificar, con un alto índice de especificidad y sensibilidad, al paciente con osteoporosis.

Las fracturas por fragilidad ósea suponen un grave problema de salud pública y se espera que vaya en aumento en referencia al continuo envejecimiento de la población 1,2.

Los pacientes con una fractura osteoporótica tienen un 86% más de probabilidad de experimentar una segunda fractura. Una fractura vertebral predice la presentación de nuevas fracturas vertebrales en un efecto cascada y también la de otras fracturas osteoporóticas 3,4,5 y una fractura de muñeca incrementa por dos el riesgo de una nueva fractura 6. El 50% de todas las fracturas de cadera se producen en el 16% de la población que ya han presentado una fractura previamente. Por todo ello, el identificar al paciente que ha presentado una fractura por fragilidad es importante porque la siguiente fractura suele producirse durante el primer año tras la fractura actual.

La prevención secundaria, de fractura por fragilidad ósea, con tratamiento farmacológico para la osteoporosis ha demostrado ser altamente coste-efectiva, pues además de reducir el riesgo de nuevas fracturas y la mortalidad de los pacientes, consigue una reducción significativa de los costes sociosanitarios directos e indirectos7,8. A pesar de los beneficios comentados, los datos de prevención secundaria revelan que, en ausencia de un manejo protocolizado, sólo alrededor del 20-25% de los pacientes que experimentan una fractura por fragilidad se les prescribe un tratamiento apropiado  para la osteoporosis; lo que, sumado a la baja tasa de adherencia al tratamiento, conlleva a que una muy baja proporción de la población con alto riesgo de fractura esté realmente protegida9,10.

Mundialmente, los responsables de la elaboración de políticas sanitarias, las organizaciones profesionales, las sociedades científicas y las asociaciones de pacientes están de acuerdo en que es necesaria la implantación de un abordaje sistemático de la prevención secundaria de las fracturas para  detener el círculo vicioso de la fractura por fragilidad. Ante esta situación, hemos considerado conveniente la creación de una consulta de atención a estos pacientes para optimizar su atención y conseguir un abordaje holístico y global.

Esta consulta coordinada de atención al paciente que ha presentado una fractura osteoporótica tiene como objetivo asegurar la evaluación y el tratamiento apropiado de todos los pacientes que han tenido una fractura osteoporótica antes de que vuelvan a padecer una nueva fractura. Representa, asimismo, la oportunidad de disminuir el porcentaje de pacientes que no reciben atención destinada a prevenir una nueva fractura, actuación que ha demostrado ser altamente coste-efectiva para los sistemas de salud.

Su actuación se fundamenta en un protocolo estandarizado de derivación del paciente que facilita que  los pacientes sean atendidos en el momento oportuno y reciban la atención adecuada actuando como una «ventanilla única» para identificar, tratar y apoyar a los pacientes con fracturas osteoporóticas.

Nuestra consulta se fundamenta en un protocolo estandarizado de atención al paciente basado en los siguientes pilares:

  • Identificación de pacientes con fractura reciente.
  • Evaluación del riesgo de nueva fractura.
  • Intervención, indicando tratamiento y recomendaciones higiénico-dietéticas.
  • Monitorización de los pacientes para asegurar una correcta adherencia a la intervención realizada.
  • Recogida de datos.

Para asegurar un correcto funcionamiento de este protocolo es imprescindible una buena coordinación, para lo cual resulta fundamental que, una vez identificado, evaluado y tratado al paciente con una fractura reciente, se documente su monitorización, para asegurar una correcta adherencia al tratamiento.

Este proyecto pretende:

  • Disminuir el porcentaje de pacientes que sufren una nueva fractura.
  • Reducir costes directos e indirectos a la fractura (servicio coste-eficiente)

OBJETIVOS DEL PROYECTO

De cara a reducir la incidencia de fracturas por fragilidad ósea, a medio plazo, creemos que el disponer de una consulta de osteoporosis, puede mejorar el manejo actual de los pacientes con esta patología, se trataría de un enfoque específico por y para el beneficio de nuestros pacientes.

Objetivo principal:

Conformar la consulta con los profesionales debidamente formados para su óptimo desarrollo. Para ello deberán,   no sólo disponer de una formación reglada acorde, sino también de infraestructuras y recursos personales para poder implementarla. Con ello se busca reducir, a medio plazo, la incidencia de fracturas por fragilidad ósea.

Objetivos secundarios:

  • Sistematizar y homogeneizar el manejo del paciente osteoporótico en el Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa.
  • Registrar los datos de fracturas identificables en la consulta y de aquellas que soliciten desde otros servicios colaboradores.

DESCRIPCIÓN Y ETAPAS DEL PROYECTO

1º Etapa: selección de los pacientes candidatos a la consulta de osteoporosis:

CRITERIOS DE DERIVACIÓN:

  • Fractura por fragilidad > 50 años (cadera y/o vértebra)
  • > 2 fractura por fragilidad (tercio distal de radio, húmero proximal, cadera y/o vertebral)
  • DMO inferior o igual a -2,5 DE (T-score inferior o igual a -2,5)

Fractura por fragilidad: aquella que se produce tras un traumatismo de baja energía, como una caída de la propia altura, o en ausencia de un traumatismo identificable, localizada en cualquier hueso del esqueleto axial o periférico, con excepción del cráneo y el macizo facial, una vez excluidas otras causas de fragilidad esquelética (fracturas patológicas).

2º Etapa: visita inicial o primera visita

PRIMERA VISITA

En la primera visita se recogerán los siguientes datos:

– Edad

– Sexo: hombre/mujer

– Reacciones adversas medicamentosas

– Peso, talla e índice de masa corporal (datos antropométricos): en kg y cms.

– Raza

– Antecedentes médicos: importante anotar la fecha y el mecanismo lesional de las fracturas previas que haya tenido nuestro paciente.

– Antecedentes quirúrgicos.

– Quimioterapia/radioterapia previa.

– Historia de fractura de cadera en la madre o padre del paciente.

– Menopausia: se recogerá la edad por si fuera una menopausia precoz.

– Alcohol: cuánto bebe y desde cuándo.

– Tabaco: cuánto fuma y desde cuándo.

– Estilo de vida: sedentario y/o activo.

– Tratamiento: se deberá registrar el tratamiento farmacológico que puede potenciar el desarrollo de osteoporosis. Se debe hacer hincapié en el tratamiento con corticoides y su dosis. También en este apartado se registrará el uso de órtesis y posibles tratamientos osteoporóticos previos de la paciente.

– Calculadora de riesgo de fracturas por fragilidad ósea (FRAX).

– Solicitar densitometría mineral ósea. Si ya la tuviera hecha se reflejaría la fecha de la realización de la misma y los resultados obtenidos.

– Radiografía de columna lateral centrada en dorsal D7 y lumbar L2 en bipedestación. Si se objetiva fractura vertebral, se debe categorizar usando la clasificación de Genant.

– Analítica sérica: hemograma, VSG, perfil hepático, renal y lipídico, tirotropina (TSH), glucemia, fosfatasa alcalina, calcio, fósforo, vitamina D y hormona paratiroidea (PTH). También se aconseja calciuria de 24 horas y calcio/creatinina en orina matutina. Los marcadores de remodelado óseo no son determinaciones de utilidad para el diagnóstico o predicción de masa ósea. Su uso clínico, sobre todo en unidades especializadas en metabolismo óseo, queda limitado a predecir la respuesta al tratamiento y al cumplimiento al mismo.

– Valoración del riesgo de caídas (escala Downton).

– Valoración de calidad de vida (EuroQol-5D).

– Valoración de fragilidad mediante la escala Short Physical Performance Battery (SPPB).

– Valoración del dolor mediante escala visual analógica (EVA).

3ª Etapa: visita de seguimiento a corto plazo o segunda visita

SEGUNDA VISITA

– Al mes de realizar la primera visita.

– Las opciones planteadas tras evaluar todas las pruebas son las siguientes:

  1. No necesidad de tratamiento farmacológico. Se procederá a control por médico de atención primaria (MAP). Se indicarán medidas higienico-diéticas y se entregará una guía específica de ejercicios orientados para osteoporosis.
  1. Necesidad de tratamiento farmacológico:
  • Bifosfonatos: ALTA. Se le indicará a la paciente que en caso de efectos secundarios debe acudir a MAP. Se le escribirá en el informe para MAP que es necesario valoración a los 2-3 años para repetir DMO, radiografía o valorar si pérdida de altura y analíticas.
  • Denosumab: se realizará a la paciente una analítica (calcemia) en el 5º mes, antes de la siguiente dosis y después consulta con MAP cada 6 meses para valorar la adherencia al tratamiento. Valorar a los 2-3 años para repetir DMO, radiografía o valorar si pérdida de altura y analíticas. El resultado de la analítica se le puede dar a la paciente mediante llamada telefónica ya que si al 5º mes fuera normal el control lo haría directamente MAP.
  • Teriparatida: cuando se le ponga teriparatida se le puede dar una hoja de analítica para que se la haga al mes y ver cómo va el calcio. Cada 3 meses con analítica: calcemia y propéptido amino-terminal de procolágeno tipo 1 (P1NP), posteriormente cada 6 meses hasta los 24 meses en que se cambiará a tratamiento antirresortivo.

A partir de la segunda visita muchos pacientes no serán revisados por nuestro Servicio. Nos quedaremos para revisar a aquellos pacientes con denosumab y teriparatida.

La indicación de revisión será la citada anteriormente en el aparatado de cada tratamiento.

A pesar de ello el médico de atención primaria puede derivar nuevamente a los pacientes dados de alta en cualquier momento que requiera.

4ª Etapa: Seguimiento a largo plazo

Los pacientes en tratamiento con teriparatida se revisarán a los 3-6-12-18-24 meses. En dichas revisiones se solicitará calcemia y P1NP en analítica y se pasarán de nuevo las escalas realizadas en la primera consulta en vistas a ver posibles modificaciones. En la revisión de los 24 meses (última con tratamiento de teriparatida) se le pedirá al paciente una nueva DMO y se le pondrá tratamiento con bifosfonatos. En la revisión de los 24 meses se le dará al paciente un papel para citarse nuevamente cuando resultados de DMO para recoger nosotros los datos de la misma y así tenerla para posibles estudios y se le informará al paciente de los resultados de la misma. Una vez realizado lo anterior y establecido el tratamiento con bifosfonatos el control pasará a cargo de MAP.

Los datos obtenidos a lo largo de todas las consultas se irán recogiendo en un Excel en vistas a explotarlo para futuras comunicaciones y/o publicaciones.

BIBLIOGRAFÍA

  1. Hernlund E, Svedbom A, Ivergard M, et al. Osteoporosis in the European Union: medical management, epidemiology and economic burden. A report prepared in with the International Osteoporosis Foundation (IOF) and the European Federation of Pharmaceutical Industry Associations (EFPIA). Arch Osteoporos. 2013;8:136.
  2. Ong T, Sahota O, Marshall L. Epidemiology of appendicular skeletal fractures: a cross-sectional analysis of data from the Nottingham Fracture Liaison Service. J Orthop Sci. 2015;20(3):517–521.
  3. Lindsay R, Pack S, Li Z. Longitudinal progression of fracture prevalence through a population of postmenopausal women with osteoporosis. Osteoporos Int. 2005;16(3):306–312.
  4. Melton LJ, Amin S.Is there a specific fracture‘cascade’?BonekeyRep. 2013;2:367.
  5. International Osteoporosis Foundation [webpage on the Internet]. Capture the Fracture; 2012. Available from: http://www.capturethe- fracture.org/programme- overview. Accessed August 22, 2016.
  6. Klotzbuecher CM, Ross PD, Landsman PB, Abbott TA 3rd, Berger M. Patients with prior fractures have an increased risk of future fractures: a summary of the literatura and statistical synthesis. J Bone Miner Res. 2000;15(4):721–739.
  7. Majumdar SR, Lier DA, Beaupre LA, et al. Osteoporosis case manager for patients with hip fractures: results of a cost-effectiveness analysis conducted alongside a randomized trial. Arch Intern Med. 2009;169(1):5–31.
  8. Majumdar SR, Lier DA, Rowe BH, et al. Cost-effectiveness of a multi- faceted intervention to improve quality of osteoporosis care after wrist fracture. Osteoporos Int. 2011;22(6):1799–1808.
  9. Ruggiero C, Zampi E, Rinonapoli G, et al. Fracture prevention service to bridge the osteoporosis care gap. Clin Interv Aging. 2015;10: 1035–1042.
  10. Ganda K, Puech M, Chen JS, et al. Models of care for the secondary prevention of osteoporotic fractures: a systematic review and meta- analysis. Osteoporos Int. 2013;24(2):393–406.