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Exploración otorrinolaringológica en atención primaria. Revisión bibliográfica

Exploración otorrinolaringológica en atención primaria. Revisión bibliográfica

Autor principal: David Corzán López

Vol. XVII; nº 16; 648

Otorhinolaryngological examination in primary care. Bibliographic  review

Fecha de recepción: 07/07/2022

Fecha de aceptación: 18/08/2022

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVII. Número 16 –Segunda quincena de Agosto de 2022 – Página inicial: Vol. XVII; nº 16; 648 

Autor principal:

– David Corzán López. Graduado en enfermería. Centro de salud Fernando el Católico. Zaragoza. España.

Coautores:

  • Miguel Oros Gascón. Graduado en Trabajo Social. Centro de Salud Fernando el Católico. España.
  • Celia del Carmen Pastor Giménez. Graduada en Enfermería. Centro de salud Fernando el Católico. España.
  • Coral Orruño Graduada en Enfermería. Centro de salud Fernando el Católico. Zaragoza. España.
  • María Armengod Graduada en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. España.
  • Andrea Isabel Mañas Andrés. Graduada en Enfermería. Atención Primaria Sector Zaragoza. España.
  • Borja Paz Graduado en enfermería. Centro de salud Fernando el Católico. Zaragoza. España.

Declaración de buenas prácticas:

Los autores de este manuscrito declaran que:

Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses. El manuscrito es original y no contiene plagio.

El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.

Se han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados. Se han preservado las identidades de los pacientes.

RESUMEN:

Introducción: Debido al elevado número de consultas de ORL (otorrinolaringología) que se atienden a diario en las consultas de atención primaria, es de vital importancia el adecuado manejo de las técnicas exploratorias en atención primaria. Las listas de espera en atención especializada hacen también primar un diagnóstico temprano en los ambulatorios que acelere el proceso de atención al paciente.

Objetivos: Dar a conocer y detallar cuáles son las principales técnicas de exploración, pruebas complementarias y signos exploratorios en ORL.

Metodología: Revisión bibliográfica de diversos manuales, revistas y artículos científicos.

Conclusión: Con una formación y práctica adecuada de las diferentes técnicas exploratorias en ORL, se puede adelantar un diagnóstico y tratamiento adecuado, mejorando la asistencia sanitaria y disminuyendo las complicaciones de las diversas patologías.

PALABRAS CLAVE:

Otorrinolaringología, atención primaria, exploración.

ABSTRACT:

Introduction: Due to the high number of ENT (otolaryngology) consultations that are attended daily in primary care consultations, the proper management of exploratory techniques in primary care is of vital importance. Waiting lists for specialized care also prioritize an early diagnosis in outpatient clinics that speeds up the patient care process.

Objectives: Make known and detail what are the main exploration techniques, complementary tests and exploratory signs in ENT.

Methodology: Bibliographic review of various manuals, magazines and scientific articles. Conclusion: With adequate training and practice of the different exploratory techniques in ENT, it is possible to advance an adequate diagnosis and treatment, improving health care and reducing the complications of the various pathologies.

KEYWORDS:

Otorhinolaryngology, primary care, exploration.

INTRODUCCIÓN:

El número creciente de consultas de otorrinolaringología en atención primaria ha puesto de manifiesto la importancia de valorar y diagnosticar con prontitud, para poder ejecutar un tratamiento que palie los síntomas o que disminuya las posibles complicaciones acompañantes. Debido a las largas listas de espera que existen en atención especialidad, se hace primordial un correcto abordaje en Atención primaria. Vamos a desglosar de manera breve los diferentes sistemas que participan en la especialidad ORL, con el fin de resumir distintos diagnósticos, técnicas y tratamientos que pueden solucionar la consulta en atención primaria, sin necesidad de derivar a atención especializada.

OIDO Y OTOLOGÍA:

La exploración del oído debe ir encaminada a cubrir 4 parámetros:

  • Inspección: donde se buscarán posibles malformaciones, inflamaciones, cicatrices o úlceras a nivel del pabellón
  • Palpación: a nivel de la mastoides y buscamos el signo del trago, que en el caso de que sea positivo nos indicaría con mucha probabilidad una Hay que realizar el diagnóstico diferencial de manera adecuada y preguntarle al paciente si está diagnosticado de bruxismo ya que el dolor de oído puede confundirse con un dolor en la articulación temporo-mandibular. Palparemos también en busca de posibles inflamaciones en los ganglios linfáticos tanto a nivel preauricular como a nivel retroauricular.
  • Realización de otoscopia: visualización del conducto auditivo externo (CAE), del tímpano y a través del mismo, de la caja del tímpano.1

Podemos distinguir diferentes imágenes timpánicas patológicas a través de la otoscopia como: la congestión vascular y enrojecimiento (miringitis y otitis media), retracción timpánica, abombamiento, cicatrices timpánicas (engrosamientos calcáreos) y perforaciones timpánicas.

La función auditiva y su diagnóstico irá encaminada a diferenciar entre los tipos de hipoacusia. La hipoacusia se define como la pérdida de o disminución de la audición. Se diferencian en:

  • Hipoacusia de conducción o trasmisión: defecto generado en el oído externo, medio o tímpano que dificulta la trasmisión del
  • Hipoacusia neurosensorial o de percepción: debido a problemas en el oído interno, en la cóclea o directamente en el nervio
  • Hipoacusia mixta: afectación de ambos niveles en igual o distinto 2

Antes de iniciar la acumetría deberemos obtener una anamnesis donde recojamos antecedentes familiares, personales, laborales, antecedentes de baro-trauma y coexistencia de otros síntomas. La acumetría tiene por objetivo diferenciar la hipoacusia de trasmisión con h. de conducción. Se realiza con el diapasón de 500hz y se realizan dos pruebas. En la prueba de rinne vamos a comparar en el mismo oído entre la vía aérea y la vía ósea. Un rinne positivo indica una mejor audición por vía aérea que por vía ósea y puede corresponder a una audición normal o a una hipoacusia de percepción (con el tiempo de percepción auditiva acortado).2

La prueba de weber realiza la comparación de la conducción por vía ósea entre ambos oídos colocando el diapasón en el centro de la cabeza a nivel de la línea del cabello. Cuando se trata de oídos sanos o de hipoacusias simétricas, el sonido se localiza en el centro o con igual intensidad en ambos oídos. En la hipoacusia de conducción unilateral el sonido se lateraliza al oído enfermo y en la hipoacusia de percepción se lateraliza al oído sano.3

RINNE WEBER CAUSAS
Estado fisiológico + positivo Indiferente ———————
H. Trasmisión – negativo Lateraliza al lado enfermo Tapón de cerumen, colesteatoma, perforación

timpánica.

H. Neurosensorial + positivo Lateraliza al lado

sano

Presbiacusia, tumor

en el nervio óptico

Elaboración propia.

EQUILIBRIO Y VÉRTIGO:

Para el correcto diagnóstico de los trastornos del equilibrio, la anamnesis y la exploración son claves a la hora de discernir entre vértigos periféricos y centrales. En la siguiente tabla se muestran características de cada uno de ellos.

Vértigo Periférico (del oído) Vértigo Central (cerebro-cerebeloso)
Características –           Nistagmo horizontal u horizonte-rotatorio.

–           Se aprecia una fase rápida y una lenta durante el nistagmo.

–           En el caso de no estar presente en el reposo, se acaba

agotando.

–           Nistagmo vertical y alternante.

–           No se suele agotar.

–           Romberg positivo.

–           Encontraríamos marcha atáxica.

Causas –           VPPB (Vértigo Posicional Paroxístico Benigno)

–           Meniere.

–           Neuritis Vestibular.

–           SVA sin filiar (Síndrome Vertiginoso Agudo)

–           Ictus.

–           Esclerosis Múltiple.

–           Tumores.

Elaboración propia.

Dentro de todas estas causas, la que nos interesaría conocer en el ámbito de atención primaria sería el VPPB que cuenta con las siguientes características:

  • A nivel fisiológico se traduce en un desplazamiento de las otoconias u otolitos a través de los canales semicirculares desde el utrículo.
  • Se da por norma general en pacientes mayores de 50 años.
  • En el 80-90% de los casos, las otoconias se encuentran alojadas en el CSP (canal semicircular posterior).
  • Para realizar el diagnóstico y el tratamiento se realizan las pruebas de Dix- Hallpike y de Epley, 4

La maniobra de Dix-Hallpike se emplea para el diagnóstico del VPPB del conducto posterior, aunque también sirve si es el conducto anterior el afectado. De inicio el paciente se debe sentar mirando al frente. Giraremos la cabeza 45º hacia el oído donde sospechemos el problema. Seguidamente lo colocamos en decúbito supino, con la cabeza girada 30º bajo la horizontal y observaremos los ojos del paciente, donde buscaremos un nistagmo de latencia breve y duración limitada. Repetiremos la maniobra hacia el otro lado pasando por la sedestación. 5-6

Para el tratamiento del VPPB existen varias técnicas, pero la más utilizada es la de Epley, cuyo objetivo es desplazar las partículas desde el conducto semicircular afecto hasta el utrículo. Comenzaremos de forma idéntica a la maniobra de Dix-Hallpike y después rotaremos la cabeza del paciente 90º. El paciente quedará unos 30 segundos en esta posición. Posteriormente se girará todo el cuerpo, quedando la cabeza mirando hacia abajo y manteniendo de nuevo unos 30 segundos en esta posición para volver a la posición de sedestación. 7

CAVIDAD ORAL Y FARINGE:

Con la ayuda de un depresor, se deberá valorar forma y movilidad de la lengua (vigilando que no haya desviaciones que indiquen alguna paresia del nervio hipogloso). Estado de la mucosa, su coloración, posibles exudados, ulceraciones y alteraciones de la sensibilidad.

Estado del paladar óseo y blando y de su correcta inervación bilateral (en las parálisis unilaterales se desvía la úvula hacia el lado sano).8

Al igual que en la patología ótica deberemos buscar mediante palpación posibles adenopatías regionales en el ángulo mandibular y en los espacios submentonianos.

Para la exploración de la laringe deberemos fijarnos en la prominencia laríngea, en busca de posibles desplazamientos o de falta de movilidad en el acto de la deglución que podría indicarnos una fijación inflamatoria o tumoral. Se deberán palpar las estructuras colindantes como el tiroides, la membrana cricotiroidea y la carótida.8

Se podría realizar una laringoscopia indirecta con la ayuda de un espejo y apartando con una gasa la lengua. Habrá que dirigir la luz hacia la úvula. El espejo es aplicado por su cara metálica contra la úvula y el velo del paladar. La cara posterior del desplazará a la úvula hacia arriba y hacia atrás dejando ver la parte posterior de la lengua, la faringe y la laringe. Esta técnica puede orientar el diagnóstico de las disfonías.9

NARIZ Y SENOS:

Al igual que en los apartados anteriores habrá que realizar una palpación y una inspección externa donde detallaremos características de la piel como alteraciones del color o posibles signos inflamatorios. Deformidades en la estructura cartilaginosa u ósea como la nariz en silla de montar, tumefacción dolorosa como síntoma acompañante de una inflamación o tumefacción no dolorosa como síntoma acompañante de tumor. También realizar estudio del esqueleto nasal buscando una posible crepitación y capacidad de desplazamiento y dislocación. Sensibilidad a la percusión sobre el seno maxilar, el seno frontal, la raíz nasal y la calota cefálica.10

Para realizar la exploración podremos realizar una rinoscopia anterior con la ayuda de un espéculo nasal y luz. Se introduce cerrado en el vestíbulo nasal con la punta dirigida al lateral de la nariz. La extracción se realiza con el instrumento ligeramente entreabierto para evitar dañar las vibrisas. En la rinoscopia habrá que tener en cuenta presencia de secreción nasal, localización de exudados patológicos, características de la mucosa nasal, situación del tabique, ulceraciones, cuerpos extraños o puntos sangrantes. Esta última es una urgencia muy prevalente y la gran mayoría pueden ser solucionadas al presionar las aletas nasales de la nariz 10 min mientras el paciente está sentado en posición erecta (si es posible). Si esta maniobra fracasa, se introduce una torunda de algodón impregnada con un vasoconstrictor (p. ej., fenilefrina al 0,25%) y un anestésico tópico (p. ej., lidocaína al 2%) y la nariz se presiona durante otros 10 min. El foco de hemorragia puede ser cauterizado con electrocauterio o nitrato de plata sobre una barra aplicadora. Es más eficaz cauterizar 4 cuadrantes inmediatamente adyacentes al vaso que sangra. Debe tenerse cuidado de evitar las quemaduras demasiado profundas de la mucosa; por esto, el nitrato de plata es el método preferido. En el caso de que aun con todos estos métodos no se consiguiera detener la hemorragia, habría que contactar con el servicio de otorrinolaringología para que procedieran a valorar al paciente y realizar un taponamiento posterior que ellos mismos deberán retirar.10-11

BIBLIOGRAFÍA:

  1. Schreiber, C. Agrup, D. Haskard, L. Luxon. Sudden  sensorineural   hearing   loss. Lancet, 9721 (2010), pp. 1203-1211
  2. Bacciu A., Di Lella F., Pasanisi E., Gambardella I., Saccardi M.S., Bacciu S., Vincenti V. Open vs closed type congenital cholesteatoma of the middle ear: two distinct entities or two  aspects     of     the     same     phenomenon?      J.     Pediatr. Otorhinolaryngol. 2014;78(12):2205–2209.
  3. Roth TN, Hanebuth D, Probst R. Prevalence of age-related hearing loss in Europe: a Eur Arch Otorhinolaryngol. 2011;268:1101–1107.
  4. Barin  K,    Dodson        Dizziness    in    the    elderly. Otolaryngol    Clin    North Am. 2011;44(2):437–454.
  5. Maarsingh OR, Dros J, Schellevis FG, van Weert HC, Bindels PJ, Horst HE. Dizziness reported by elderly patients in family practice: prevalence, incidence, and clinical BMC Fam Pract. 2010;11(1):2.
  6. Saber Tehrani AS, Kattah JC, Mantokoudis G, et Small strokes causing severe vertigo: frequency of         false-negative              MRIs        and                            nonlacunar mechanisms. Neurology. 2014;83(2):169–173.
  7. Oghalai JS, Manolidis S, Barth JL, Stewart MG, Jenkins HA. Unrecognized benign paroxysmal  positional   vertigo   in   elderly    Otolaryngol    Head    Neck Surg. 2000;122(5):630–634.
  8. Gesch D: Association of malocclusion and functional occlusion with signs of temporomandibular disorders in adults: Results of the population-based study of health in Angle Orthod 74: 512–520 (2004)
  9. Aziz  M: Advances    in    Laryngoscopy    [version    1;    peer     review:     2 approved]. 2015;4: pii:   F1000       Faculty          Rev-1410. 10.12688/f1000research.7045.1
  10. Small M, Murray JA, Maran A study of patients with epistaxis requiring admission to hospital. Health Bull. 1982;40:20–29.
  11. Petruson B, Rudin The frequency   of   epistaxis   in   a   male   population sample. Rhinology. 1975;13:129–133.