Psoriasis: una revisión rápida de sus generalidades
Autora principal: Dra. María Gabriela Alfaro Vargas
Vol. XVIII; nº 13; 675
Psoriasis: A quick overview
Fecha de recepción: 07/06/2023
Fecha de aceptación: 05/07/2023
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVIII. Número 13 Primera quincena de Julio de 2023 – Página inicial: Vol. XVIII; nº 13; 675
Autora principal:
Dra. María Gabriela Alfaro Vargas
Médico General, Clínica GS Medical Care, Alajuela, Costa Rica
ORCID ID: https://orcid.org/0009-0009-3850-2915
Autores
Dra. Ana Gabriela Hernández Vega
Médico General, Investigadora independiente, San José, Costa Rica
ORCID ID: https://orcid.org/0009-0001-1860-5767
Declaración de buenas prácticas
Los autores de este manuscrito declaran que:
Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses
La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).
El manuscrito es original y no contiene plagio.
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
Han preservado las identidades de los pacientes.
RESUMEN:
La psoriasis se considera una enfermedad inflamatoria autoinmune, crónica y frecuente de la piel, puede aparecer a cualquier edad y se ve influenciada por el origen étnico, antecedentes genéticos, factores ambientales y estilos de vida. En un individuo genéticamente predispuesto, varios factores pueden desencadenar la enfermedad, dentro de ellos los más frecuentes son el estrés, componente estacional, infecciones, exposición al sol, medicamentos, ciertas comorbilidades como la hipertensión, diabetes mellitus y enfermedades cardiovasculares.
La psoriasis es una dermatosis diagnosticada mediante un exhaustivo examen físico en donde se pueden considerar hallazgos sugestivos a esta patología como la presencia de ciertos signos clínicos, sin embargo, en situaciones de duda diagnóstica se han estudiado diversos aspectos histopatológicos reconocidos en las distintas variantes de la psoriasis. Dentro del tratamiento, la terapia tópica sigue siendo la piedra angular para la psoriasis leve y en casos moderados a graves se utilizan de preferencia productos biológicos que inhiben el TNF-α, p40IL-12/23, IL-17 Y P19IL-23, así como un inhibidor oral de la fosfodiesterasa 4.
PALABRAS CLAVE: psoriasis, dermatosis, autoinmune, inflamatoria.
ABSTRACT: Psoriasis is considered a common, chronic, autoimmune inflammatory skin disease, that can appear at any age, nevertheless, it is more prevalent in older people and is influenced by ethnicity, genetic history, environmental factors, and lifestyles. In a genetically predisposed individual, several factors can trigger the disease, among them, the most frequent are stress, seasonal factors, infections, exposure to sun, medications, certain comorbidities such as hypertension, diabetes mellitus and cardiovascular.
Psoriasis is a dermatosis diagnosed through an exhaustive physical examination where findings suggestive of this pathology such as the presence of certain clinical signs can be considered, however, in situations of diagnostic doubt, various histopathological aspects have been described to characterize each variant of psoriasis. In regards to treatment, topical therapy remains the cornerstone for mild psoriasis, and in moderate to severe cases, biologics that inhibit TNF-α, p40IL-12/23, IL-17, and p19IL-23 are preferably used, as well as as an oral phosphodiesterase 4 inhibitor.
KEYWORDS: psoriasis, dermatosis, autoimmune, inflammatory.
INTRODUCCIÓN
La psoriasis es una enfermedad inflamatoria crónica de la piel no infecciosa de origen multifactorial y de base inmunológica mediante la inmunidad innata y adaptativa. Es una de las enfermedades inflamatorias crónicas más frecuentes de la piel la cual se caracteriza por lesiones eritemato-escamosas bien delimitadas. (1)
Es frecuente en población adulta joven y se puede presentar en distintas variantes, las cuales pueden coexistir.(2,3)
El objetivo de esta revisión es analizar la importancia que conlleva cada uno de los aspectos de esta patología tales como los factores de riesgo que pueden desencadenarla, epidemiología, patogenesis, manifestaciones clínicas más frecuentes, diagnóstico, histopatología, tratamiento y otras facetas relevantes. Esta dermatosis es en su mayoría de abordaje meramente clínico ya que no existen criterios para el diagnóstico en pacientes con hallazgos clínicos o histológicos clásicos y no clásicos lo cual genera duda o sospecha en el diagnóstico.. (4)
METODOLOGÍA
Para esta investigación se consultaron las bases de datos del GBD, guías y asociaciones de dermatología y revistas médicas. Se incluyeron capítulos de los libros: Fitzpatrick TB, Atlas de Dermatología Clínica y Harrison: Principios de Medicina Interna. Además, se realizó la búsqueda por cada uno de los autores utilizando los términos presentados a continuación: “psoriasis”, “fisiopatogenia de la psoriasis”, “actualización de la psoriasis”, “tratamiento en psoriasis”, “factores de riesgo para desarrollar psoriasis”, “inmunogenética en psoriasis”. En su gran mayoría los artículos contemplados son de revisión bibliográfica. No se incluyen reportes de casos ni metaanálisis.
FACTORES DE RIESGO
La causa de la psoriasis no se conoce completamente, sin embargo, se sabe que el principal factor de riesgo para padecerla es la predisposición genética. (5)
Los factores de riesgo se pueden dividir en extrínsecos e intrínsecos. (5,6) Ver figura N°1: Factores de riesgo para la aparición y exacerbación de la psoriasis.
Factores Extrínsecos: Son aquellos factores externos que nos pueden desencadenar o exacerbar la enfermedad. (5)
- Estrés mecánico: Los traumas físicos o químicos son parte del estrés mecánico, como por ejemplo la fricción por los pañales en lactantes y niños. La ropa ajustada, laceraciones, escisiones, piercings, tatuajes, radioterapia, luz ultravioleta, hasta una ligera irritación de la piel nos pueden desencadenar el fenómeno de Koebner el cual se detallará más adelante. (5–7)
- Contaminación ambiental: Se pueden mencionar los hidrocarburos aromáticos policíclicos, compuestos orgánicos volátiles, óxidos y partículas. Además, el ozono, los metales pesados y los rayos UV dañan la piel al inducir estrés oxidativo. Compuestos como el cadmio el cual es uno de los contaminantes del aire que también desencadenan la psoriasis. (5–7)
- Drogas: El uso de algunas drogas como: acetazolamida, amiodarona, amoxicilina, ampicilina, ácido acetilsalicílico, cloroquina, corticoides, ciclosporina, diclofenaco, diltiazem, hidroxicloroquina, indometacina, litio, penicilina, propranolol y terbinafina pueden desencadenar esta patología. Es difícil identificar las causas de la psoriasis relacionadas con los medicamentos en situaciones clínicas por el período de latencia entre el inicio de la medicación y la aparición de las lesiones psoriásicas. La psoriasis relacionada con medicamentos se manifestaría como lesiones en placas, pustulosas, ubicaciones palmoplantares, psoriasis ungueal, del cuero cabelludo o eritrodérmica. (5)
- Alcohol y tabaco: El abuso de alcohol se correlaciona con la gravedad de la psoriasis y la reducción de la eficacia del tratamiento, los pacientes fumadores tienen mayor severidad de los síntomas o exacerbaciones a medida de la cantidad que fumen y que tienen mejoría significativa a la hora de dejar de fumar. (5)
- Infecciones: Tanto las infecciones virales, bacterianas o micóticas generan agravamiento o recaídas de la enfermedad. (5)
- Vacunas: Los estudios respaldan la asociación entre la vacunación contra la influenza, la vacuna BCG entre otras pueden causar exacerbación de la psoriasis. En cualquier caso, una vacunación con un potencial menor efecto es siempre preferible a la no vacunación. (5,7)
Factores de riesgo Intrínsecos: Se refiere a predisposición orgánica del individuo por alguna condición de base.
- Síndrome metabólico y Obesidad: Los mediadores secretados por el tejido adiposo conducen a un estado inflamatorio de bajo grado, lo que contribuye a la patogenia de la psoriasis. Hay una mayor relación en pacientes con obesidad de desarrollar psoriasis severa. (5–7)
- Diabetes Mellitus (DM): Se ha visto una importante relación con respecto a la psoriasis y la diabetes, donde el paciente psoriático tiene un aumento de 4 veces en la incidencia de diabetes. Se puede hablar de la coexistencia de la obesidad con la diabetes ya que contribuye a la aparición y exacerbación de la DM tipo 2 directamente. Es decir, el estado proinflamatorio es in factor común entre la obesidad, DM1 y2, y la psoriasis. (5–7)
- Dislipidemia: Se han relacionado mayores concentraciones de colesterol en las lipoproteínas de muy baja densidad (LDL) y fracciones de lipoproteínas de alta densidad (HDL), al inicio del padecimiento, además, se evidencian valores más altos de Apo A1, esto a su vez, predispone un papel perjudicial de HDL-c y Apo A1 causado por estrés oxidativo. Los niveles de lipoproteína se encuentran elevados en esta dermatosis y se correlacionan con marcadores de estrés oxidativo. (8)
- HTA: La sobreexpresión de IL-17A dada en la psoriasis, trae como consecuencia altos niveles de células inflamatorias circulantes lo que promueve la disfunción e inflamación vascular, estrés oxidativo y la hipertrofia del ventrículo izquierdo, además, está asociada con aterosclerosis y disfunción endotelial ya que induce la expresión de IL-6 en fibroblastos y esta a su vez, induce la diferenciación de células Th17 responsables de la liberación de IL-17A, esto resulta en una retroalimentación positiva. La IL-6 se encuentra aumentada en psoriasis, y se ha verificado que tiene un efecto inotrópico negativo y está asociado con aumento de la rigidez arterial e isquemia miocárdica. (8)
- Estrés mental: La reacción neuroendocrina del estrés crónico y agudo, compuesto por el eje hipotálamo–hipófisis–adrenérgico desencadena inflamación sistémica y por ende aumenta el riesgo de psoriasis. (5)
EPIDEMIOLOGÍA
La psoriasis es una de las dermatosis más frecuentes a nivel mundial, el último dato estadístico dado en el año 2019 refleja una prevalencia de 0.57% de la población a nivel global, en nuestro país para ese mismo periodo en estudio, se documentó un 0.14% de la población costarricense. En Estados Unidos existen mayores datos estadísticos con respecto a Costa Rica, ya que se registra un total de 1.40% de la población estadounidense con esta patología. Además, se desataca que la predominancia en cuanto al sexo es muy similar. (2)
La variante más común, es la psoriasis en placas, representa más del 80 % de los casos de psoriasis. Afecta tanto a hombres como mujeres, y a pesar de que puede manifestarse a cualquier edad existe una distribución bimodal que abarca entre los 18 y 39 años y entre los 50 y los 69 años. (9)
PATOGENIA
La patogénesis de la psoriasis es compleja; se cree que la activación excesiva del sistema inmunitario adaptativo es fundamental en su desarrollo. El origen étnico, los factores genéticos y ambientales influyen en la patogenia. (3,9)
Esta patología es caracterizada por la hiperplasia epidérmica y la infiltración de células inmunitarias en la dermis por activación excesiva de partes del sistema inmunitario adaptativo, que se cree es la causa central de la patogénesis. (3,9)
En la regulación de los queratinocitos se ha observado una actividad mitótica aumentada demostrando así aumento de la capacidad de reproducción epidérmica, con un cambio en la duración del ciclo celular con una diferencia de tres semanas a tres días. (6)
Una variedad de células como las células dendríticas plasmocitoides, células T asesinas naturales, macrófagos y queratinocitos por medio de secreción de citocinas, activan una cascada en el inicio de la patogénesis que activan las células dendríticas plasmáticas, secretan interferón alfa (IFN-α) generando así activación de las células dendríticas mieloides. (9)
Cuando las células dendríticas mieloides son activadas secretan IL-12 e IL-23. IL2 produce que las células T vírgenes se diferencian a células TH1 y IL 23 importante para el mantenimiento y proliferación de las células TH17 Y TH22 que secretan IL-17, IL-22, TNF-α.11 y IL-22 respectivamente, las TH1 secretan interferón gamma (IFN-γ) y TNF-α; estas citoquinas serán las responsables de la activación de la proliferación de los queratinocitos, generando así el aumento de expresión de mediadores angiogénicos y las moléculas de adhesión endotelial e infiltración de las células inmunitarias, dando como resultado la cascada inflamatoria que conduce a los cambios epidérmicos en la enfermedad psoriásica. (6,9)
Dentro de la teoría genética se encuentran antecedentes familiares en un 33% de los afectados, que dice que su transmisión es autosómica dominante o poligénica. El cromosoma descrito, estudiado y de mayor susceptibilidad para psoriasis es el cromosoma 6 (6p21), en la región PSORS-1 codifica el HLA cw6, el cual tiene asociación con el desarrollo de psoriasis con mayor predisposición a artritis psoriásica y se ha relacionado con los antígenos HLA-B13, HLA-Bw57 y HLA-Cw0602 en psoriasis en gota y artritis psoriásica. (6,9,10)
Es importante mencionar que cuando se tiene una carga genética importante para esta patología, los factores epigenéticos juegan un rol muy importante, ya que son desencadenantes y agravantes de gran peso en la patología. (5,6)
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Las características clínicas de la psoriasis difieren según la variante. Por lo general una variante suele predominar en cada persona sin embargo pueden coexistir más de una variante y aparecer en cualquier momento. Se incluyen la psoriasis en placas, eritrodérmica, la pustulosa y en gotas, siendo estas tres últimas poco frecuentes, la mayoría de las variantes de la psoriasis comparten 3 características clínicas que son el eritema, el engrosamiento y la descamación. (10)
- Psoriasis en placa o vulgar: Es la presentación más común ya que representa el 80 % a 90% de todos los casos, las placas son simétricas, escamosas, de forma y tamaño muy variables; la descamación es blanca, nacarada, de aspecto yesoso, o micácea; puede cubrir toda la placa o parte de ella, Las zonas afectadas con mayor frecuencia son codos, rodillas, pliegue interglúteo y piel cabelluda. (1,11)
- Psoriasis inversa (intertriginosa): Afecta las regiones intertriginosas, como axila, ingles, región submamaria y ombligo; a veces puede localizarse en la piel cabelluda, las palmas de las manos y las plantas de los pies, se denomina de esta manera ya que es el reverso de la presentación típica de la psoriasis en placas en las superficies extensoras. Los hallazgos característicos incluyen placas bien delimitadas, lisas y brillantes con una escama mínima o ausente que a menudo se diagnostican erróneamente como infecciones fúngicas o bacterianas intertriginosas. (12)
- Psoriasis palmo-plantar: Afecta afecta las palmas de las manos o las plantas de los pies y su presentación clásica consiste en placas eritematosas hiperqueratósicas las cuales pueden tener fisuras asociadas que suelen ser dolorosas y pueden ser incapacitantes. La psoriasis ungueal concomitante es común. (12)
- Psoriasis en gota: Se caracteriza porque el 66% de los casos de nueva aparición está precedida por una infección de las vías respiratorias como la infección estreptocócica, es una erupción de pequeñas pápulas sobre la parte superior del tronco y la parte proximal de las extremidades y la mayoría de estos casos se resuelven espontáneamente en semanas o meses, pero pueden volverse crónicos. (1,3)
- Psoriasis eritrodérmica: Es una variante grave poco común en la que los pacientes desarrollan eritema coalescente, escamas o exfoliación que afecta al menos al 75% del cuerpo. Aunque la psoriasis eritrodérmica ocurre solo en el 2% al 3% de los casos de psoriasis, se trata como una emergencia dermatológica porque puede estar asociada con alteraciones electrolíticas y descamación que pueden poner en peligro la vida. (1,3)
- Psoriasis pustulosa: Se caracteriza por pústulas estériles, puede tener una presentación generalizada o estar localizada en palmas y plantas. Se asocia con una variación de la secuencia del antagonista del receptor de la interleucina 36 (IL36RN) (anteriormente mutación) y puede ser desencadenada por factores como la disminución gradual de los esteroides, la hipocalcemia, el embarazo o una infección. (1,3)
El examen físico en esta patología es muy importante ya que existen varios datos sugestivos que nos hacen pensar el diagnóstico de esta dermatosis; el fenómeno de Koebner consiste en el desarrollo de nuevas lesiones de psoriasis en el sitio del trauma (rasguños, cortes o presión). Cuando se levanta la escara de la placa, induce un trauma en los subyacentes capilares y causar un sangrado puntiforme conocido como signo de Auspitz. La lengua geográfica representa placas eritematosas no dolorosas y se correlaciona con pérdida de papilas filiforme. La afectación del lecho ungueal también es muy común y puede manifestarse con una amplia variedad de alteraciones como la presencia de piqueteado o pitting, leuconiquia, lúnula Crumbling, hemorragias en astilla, onicolísis, manchas de aceite, paroniquia y otras más. (6)
En aproximadamente el 85% de los pacientes la psoriasis puede preceder u ocurrir simultáneamente a la artritis psoriásica la cual se caracteriza por rigidez, dolor e inflamación de las articulaciones y puede progresar hasta convertirse en una destrucción articular debilitante. Es importante distinguir la artritis psoriásica de otras enfermedades articulares en pacientes con psoriasis porque solo el 56 % de los pacientes con psoriasis y síntomas articulares tienen artritis psoriásica. (1,6)
DIAGNÓSTICO
La presentación clínica de esta enfermedad tendrá un peso importante a la hora de diagnosticarla. Como se explicó anteriormente, la clínica de cada una de la variantes como la psoriasis vulgar o en placas, psoriasis guttata, psoriasis ungueal, psoriasis inversa o flexural, psoriasis pustular, artritis psoriásica y eritrodermia psoriásica, puede contribuir extensamente al diagnóstico de esta patología apoyándose en las manifestaciones clínicas antes mencionadas. (3,13)
El diagnóstico de esta enfermedad es clínico, se puede utilizar en el consultorio una técnica de raspado metódico que consiste en el curetaje de una placa de psoriasis, que pondrá en manifiesto 3 diferentes signos, que podrían ocurrir en una forma ordenada: signo de la vela estearina el cual consiste en el desprendimiento de escamas secas blanquecinas, el signo de la membrana desplegable reside en una película consistente de coloración blanco pardusca y húmeda, y los otros signos antes explicados (signo de Auspitz o rocío sangrante, el fenómeno de Koebner). (9)
Con respecto a los laboratorios, entre los hallazgos se pueden encontrar perfiles lipídicos alterados, ácido úrico sérico elevado hasta en un 50% de los pacientes y se relaciona con la extensión de las lesiones. Los marcadores de inflamación también pueden estar aumentados entre ellos la PCR y la VSG. Existen algunas pruebas especiales como técnicas de inmunotinción, sin embargo, no son necesarias para el diagnóstico de la enfermedad. (1)
La psoriasis de causa medicamentosa en la mayoría de los casos es de difícil diagnóstico ya que el período de latencia entre el inicio de la medicación y la aparición de las lesiones varía considerablemente entre un fármaco y otro, y en algunos casos el brote puede persistir incluso después de suspender el fármaco sospechoso. En estas situaciones es importante una buena historia clínica ya que en muchos casos el fármaco no es el causante de la patología como tal, sino que es el factor exacerbante de la psoriasis preexistente, provocando afectación de piel previamente sana o incluso la precipitación de la enfermedad en pacientes sin antecedentes familiares de psoriasis. (2)
HISTOPATOLOGÍA
El diagnóstico es clínico, por lo que la biopsia se toma solo en pacientes con la variante no clásica o resistentes al tratamiento. En caso de tomarse una biopsia es importante informar que los hallazgos histopatológicos varían según el tiempo evolutivo de la lesión y no son patognomónicos de la enfermedad como tal ya que no existe criterios para definir esta enfermedad histopatológicamente. (10,14)
Existen características histopatológicas clásicas y no clásicas de la psoriasis:
Características clásicas: Paraqueratosis focal o difusa, adelgazamiento de la placa suprapapilar de la epidermis, ectasia capilar de papila dérmica, hipogranulosis, microabscesos de Munro, acantosis regular, pústulas espongiformes de Kogoj. (14)
Características no clásicas: Neutrófilos dérmicos, espongiosis, queratinocitos necróticos, ortoqueratosis compacta, eosinófilos dérmicos, hipergranulosis focal, acantosis irregular, Interfase liquenoide, eosinófilos epidérmicos, alteraciones vacuolares de la unión dermoepidérmica. (14)
La característica clásica más frecuente es la paraqueratosis y la no clásica más frecuente son los neutrófilos dérmicos. Esta información es mencionada por un estudio de una población de 88 pacientes con distintas variantes de psoriasis. Además, se especifica la frecuencia según la variante. (14) Ver figura N°2: Frecuencia de las características histopatológicas clásicas y no clásicas según el tipo de psoriasis.
Las lesiones tempranas difieren de las placas establecidas y solo pueden presentar infiltrados linfocíticos perivasculares superficiales y capilares dilatados y tortuosos. Es importante mencionar que las características mencionadas pueden estar presentes en las lesiones fúngicas superficiales de la piel sin embargo se puede excluir por medio de las tinciones especiales para organismos fúngicos. Una tinción con ácido peryódico de Schiff-diastasa (PAS-D) de la muestra de la biopsia de la piel afectada puede ayudar a distinguir la psoriasis de una infección fúngica superficial. (12)
La lesión de psoriasis afecta la epidermis y la dermis. En la epidermis se observa acantosis, papilomatosis, paraqueratosis y microabscesos de Munro-Sabouraud. En la dermis superficial se puede observar vasodilatación e infiltrados inflamatorios moderados, constituidos primordialmente por mononucleares. En la microscopia electrónica se pueden observar queratinocitos inmaduros y reducción del número de tenofilamentos y desmosomas, además, los gránulos de queratohialina están disminuidos de tamaño y número o en ocasiones no los hay. La adherencia celular está limitada a los desmosomas, esto por disminución de glicoproteínas en la superficie celular. (11)
Con respecto a la psoriasis pustulosa, las lesiones con pústulas espongiformes de Kogoj, se componen por un infiltrado neutrofílico bajo el estrato córneo y keratinocitos tumefactos o incluso dañados. Aunque este hallazgo ha sido considerado patognomónico, no resulta específico. (11)
En relación con la psoriasis ungueal, las características histológicas clásicas se caracterizan igualmente con los hallazgos en la psoriasis cutánea mencionadas anteriormente: hiperqueratosis leve a moderada, focos de paraqueratosis, hiperplasia epidérmica psoriasiforme, capilares dilatados y tortuosos en la dermis papilar e infiltrados de neutrófilos. Se puede documentar una pérdida de la capa granular en el hiponiquio e hipergranulosis en la matriz y el lecho ungueales. El epitelio de la matriz debajo de la paraqueratosis intraungueal suele estar inalterado. En algunas ocasiones se puede observar espongiosis leve con exocitosis de linfocitos y neutrófilos. El cultivo microbiológico no se realiza con frecuencia en la psoriasis ungueal, sin embargo se puede tomar en cuenta para valorar el inicio del tratamiento inmunosupresor dada la frecuente coexistencia de onicomicosis. (15)
CLINIMETRÍA
Se trata de mediciones clínicas efectuadas para cuantificar la severidad de la enfermedad, a continuación, se describirán las más importantes:
BSA (Body Surface Area): Es el cálculo directo de la superficie corporal afectada y además es una primera cuantificación y aproximación de la gravedad de la psoriasis en placa, esta emplea la mano del paciente como un equivalente del 1% de su superficie corporal, considerando al cuerpo una puntuación total máxima de 100%, por lo tanto: cabeza 10%, tronco 3,3%, miembros superiores 5% (incluye axilas), miembros inferiores 2,5% (incluye glúteos). Un compromiso mayor al 10% se considera severo. (6,10)
PASI (Psoriasis Area and Severity Index): Es una medición que representa el estándar de medición de severidad de la psoriasis que va a evaluar el grado de eritema, descamación e infiltración de la placa. Para cada uno de estos parámetros se cuantifican por 4 sectores: la cabeza, tronco, extremidades superiores e inferiores dando una puntuación de 0 a 72. Valores mayores a 10 puntos se consideran como enfermedad severa. (6,10)
DLQI20 (Evaluación de la calidad de vida por sus siglas en inglés): Esta medición se trata de un cuestionario de 10 preguntas, que debe ser completado por el paciente y lo que se busca es cuantificar el impacto que tiene la enfermedad en su calidad de vida, tiene un contenido de preguntas que evalúan lo sucedido en su última semana que incluye temas como esfera personal, social y laboral del paciente. La puntuación comprende valores de 0 a 30, el paciente debe contestar: muchísimo (3 puntos), mucho (2), poco (1), nada (0). Valores mayores a 10 puntos, se considera enfermedad severa. (6,10)
CLASIFICACIÓN DE LA SEVERIDAD
Según las evaluaciones clinimétricas evaluadas anteriormente, podemos estadificar el nivel de severidad en tres tipos: psoriasis leve (1-3), psoriasis moderado (4-9) y psoriasis severa (>10). (10)
Aquellas patologías de psoriasis severa son las que además conllevan las siguientes determinantes: lesiones en la región facial, palmas y plantas, genitales, cuero cabelludo y uñas. (10)
También se consideran severas aquellas psoriasis refractarias a tratamiento tópico o fototerapia, a las formas eritrodérmicas, la psoriasis pustular localizada, generalizada o la asociada a artritis psoriásica. (10)
DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES
Los diagnósticos diferenciales de la psoriasis incluyen enfermedades de tipo inflamatorias, neoplásicas e infecciosas que puedan tener similitud diagnóstica como dermatitis atópica, dermatitis seborreica, pitiriasis rosada, liquen plano, dermatitis de contacto alérgica, carcinoma epidermoide, liquen simple crónico, sífilis secundaria, eccema, intertrigo candidiásico, dermatosis pustulosa subcorneal, dermatofitosis entre otros. (6)
Dado a que existen diversas variantes de psoriasis y cada una contempla una clínica que las diferencia, se puede abarcar el diagnóstico diferencial acorde a los tipos existentes de esta dermatosis; con respecto a la psoriasis vulgar se pueden mencionar las siguientes patologías diferenciales: eccema numular, linfoma cutáneo de células T, pitiriasis rubra pilaris o dermatofitosis. En relación con la variante en gota se nombran: pitiriasis rosada, lúes, pitiriasis liquenoide crónica, y liquen plano. Referente a la psoriasis eritrodermica: linfoma cutáneo de células T; dermatitis o eccema atópico, pitiriasis rubra pilaris o toxicodermia; y en cuanto a la pustulosa se pueden abarcar algunos diagnósticos diferenciales como: dermatosis pustulosa subcórnea, Impétigo, pénfigo foliáceo, pustulosis exantemática. (16)
TRATAMIENTO
Existen tratamientos tópicos y sistémicos y la mayoría son inmunomoduladores. Algunos de los fármacos tienen una duración restringida dado a su toxicidad acumulativa, sin embargo, el metrotexato, acitretina y calcipotriol se consideran adecuados para su uso continuo. (1)
Como tratamiento de la psoriasis leve se utilizan agentes tópicos como corticoesteroides, análogos de la vitamina D, inhibidores de calcineuria y queratinolíticos. Existen múltiples regímenes para el uso de corticosteroides tópicos para la psoriasis leve o localizada. Durante la fase aguda de la psoriasis activa, los pacientes pueden aplicar el corticosteroide tópico dos veces al día hasta que las lesiones desaparezcan o casi desaparezcan. Una vez que las lesiones están inactivas, los pacientes pueden cambiar a aplicar un agente tópico dos veces por semana. Los corticosteroides tópicos se pueden usar junto con análogos de vitamina D tópicos o agentes queratolíticos, ya sea como 2 medicamentos separados aplicados en momentos separados o como un solo medicamento en una formulación combinada. (5,6)
Con respecto a la psoriasis en las áreas faciales e intertriginosas se utilizan los inhibidores tópicos de la calcineurina incluyen tacrolimus y pimecrolimus, sin el efecto adverso de la atrofia de la piel asociada con el uso a largo plazo de los esteroides. Los efectos adversos comunes incluyen irritación de la piel, especialmente en lesiones muy inflamadas, pero esto se puede reducir tratando primero con corticosteroides tópicos antes de pasar a la calcineurina tópica. (6)
Los agentes queratolíticos tópicos incluyen tazaroteno tópico y ácido salicílico. El tazaroteno tópico es un retinoide que inhibe la proliferación de queratinocitos y ayuda a romper las escamas gruesas de la placa. Los efectos adversos comunes incluyen ardor e irritación y pueden reducirse mediante el uso de una formulación de crema de menor concentración, dosificación en días alternos o uso combinado con corticosteroides tópicos. (6)
La American Academy of Dermatology-National Psoriasis Foundation recomienda como tratamiento de primera línea el uso de productos biológicos en casos de enfermedad psoriasica de moderada a grave debido a su eficacia en el tratamiento y perfiles de seguridad aceptables. Los más utilizados son los inhibidores del factor de necrosis tumoral α (TNF-α) que incluyen etanercept, adalimumab, certolizumab e infliximab. También se encuentran los inhibidores de las citocinas, como la subunidad p40 de las citocinas IL-12 e IL-13 (ustekinumab), IL-17 (secukinumab, ixekizumab, bimekizumab y brodalumab) y la subunidad p19 de IL-23 (guselkumab, tildrakizumab, risankizumab y mirikizumab). Los tratamientos orales incluyen agentes tradicionales como metotrexato, acitretina, ciclosporina y la molécula pequeña avanzada apremilast que es un inhibidor de la fosfodiesterasa 4. (1,6)
La fototerapia con UV-B de banda estrechase utiliza para tratar la psoriasis en placas. El psoraleno UVA (PUVA) se utiliza como tratamiento de segunda línea preferiblemente en placas psoriásicas refractarias. (6)
Los tratamientos sistémicos son la base del tratamiento de los pacientes con psoriasis de moderada a grave. Los medicamentos sistémicos también se pueden usar para enfermedades localizadas que involucran áreas especiales como el cuero cabelludo, las palmas de las manos y las plantas de los pies y los genitales, o la psoriasis local recalcitrante que no responde a las terapias tópicas. Las pautas de la Fundación Nacional de Psoriasis de la Academia Estadounidense de Dermatología recomiendan considerar la prescripción de productos biológicos, agentes orales y fototerapia actualmente para pacientes con psoriasis moderada a grave. (6)
En general, los productos biológicos tienen una mayor eficacia en comparación con los medicamentos orales o la fototerapia. Las terapias tópicas se pueden usar como tratamientos complementarios pero no como monoterapia para tratar la psoriasis de moderada a grave. (1,6)
PREVENCIÓN Y RECOMENDACIONES:
No existen recomendaciones para evitar eficazmente la aparición de la psoriasis, sin embargo algunas medidas como estilos de vida saludables, evitar factores de riesgo modificables o desencadenantes pueden beneficiar la recurrencia. Con relación a la higiene para el paciente con psoriasis se debe de tomar en cuenta que los productos que se utilicen no lleguen a producir al paciente sequedad cutánea, aumento de la hiperqueratosis o prurito. Los productos a utilizar deben ayudar a dejar la textura de la piel fina, flexible y más limpia de hiperqueratosis la cual hace más tórpida la entrada de medicación por vía tópica. Se deben evitar geles o champús agresivos al igual que esponjas, guantes, manoplas o cepillos que puedan ejercer sobre la piel pequeños traumatismos. (1,5,10)
CONCLUSIÓN
La psoriasis es una dermatosis asociada a múltiples comorbilidades que afecta a millones de personas a nivel del mundo, poseen diversas variantes, por lo cual se entiende que no afectan únicamente la piel. Los pacientes experimentan un aumento de la comorbilidad con mayores tasas de artritis inflamatoria, enfermedades cardio-metabólicas, además del gran impacto que genera sobre la salud mental.
En esta revisión se tomaron aspectos de gran importancia para brindar herramientas de información y conceptos desde un punto de vista generalizado de esta enfermedad, además, se contribuye en aspectos histopatológicos los cuales son poco estudiados dado al tipo de abordaje diagnóstico de dicha dermatosis ya que el mismo se realiza con exámen físico exhastivo. Esta investigación se realiza con el objetivo principal de tener un diagnóstico temprano y certero además de brindar medidas de prevención y recomendación.
Se ha documentado la coexistencia tan importante de otras patologías con la psoriasis como: la diabetes mellitus, enfermedades cardiovasculares y alteraciones en el estado de ánimo. Todo esto motiva hacia la investigación médica, ya que se abarca un abordaje integral en el cual se incluyan tanto las acciones terapéuticas dirigidas a la enfermedad como las de tipo preventivo.
Aunque el tratamiento farmacológico sea complejo es importante brindar conocimiento de los principales esquemas farmacológicos, tanto tópicos como sistémicos, con el objetivo claro del inicio y reajuste con las diferentes opciones disponibles, identificar las complicaciones y efectos adversos asociados a los esquemas sistémicos en función de mejora en la alternativa a beneficio del paciente.
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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