Pustulosis Exantemática Aguda Localizada en Párpados: A propósito de un caso
Autor principal: Luca Manuel Bueno Borghi
Vol. XIX; nº 18; 813
Localized Acute ExanthematousPustulosis on Eyelids: A Case Report
Fecha de recepción: 29/07/2024
Fecha de aceptación: 16/09/2024
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XIX. Número 18 Segunda quincena de Septiembre de 2024 – Página inicial: Vol. XIX; nº 18; 813
Autores:
Luca Manuel Bueno Borghi1, Cristina Calvo Simón1, Carla Sánchez Remacha1, Miguel Castillo Fernández1, Mar Herrero Gutiérrez2,Sara Marco Monzón1, Elena Pardina Claver1
- Servicio de Oftalmología del Hospital Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, Spain.
- Servicio de Hematología del Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, Spain.
Resumen
La pustulosis exantemática aguda generalizada (AGEP) es una reacción cutánea adversa rara y aguda, inducida predominantemente por medicamentos, aunque también se han documentado otros desencadenantes. Descrita por primera vez en 1968, la AGEP se caracteriza por la aparición rápida de eritema edematoso en grandes pliegues cutáneos, seguido de pústulas estériles no foliculares, resolviéndose generalmente en 15 días. El pronóstico es favorable, con síntomas sistémicos como fiebre y leucocitosis frecuentemente presentes.
Se presenta el caso de una mujer de 21 años con vesículas-pústulas dolorosas en los párpados, predominantemente en el párpado superior derecho. Sin antecedentes de alergias o contacto con sustancias sospechosas, la paciente fue tratada inicialmente con doxiciclina y Terramicina. Ante el empeoramiento de los síntomas, se modificó el tratamiento a hidrocortisona tópica, mupirocina y cefadroxilo, resolviéndose completamente las lesiones en tres semanas.
La AGEP, con una incidencia de 1 a 5 casos por millón por año, se presenta con eritema difuso y pústulas estériles. Los desencadenantes incluyen antibióticos, AINEs y algunas infecciones virales. La fisiopatología, aún no completamente comprendida, sugiere una reacción inmunológica. Histopatológicamente, se observan pústulas espongióticasintraepidérmicas y edema dérmico. El manejo implica la discontinuación del fármaco causante y tratamiento sintomático con corticosteroides tópicos, antihistamínicos y analgésicos orales.
La AGEP es una erupción cutánea inducida predominantemente por medicamentos, resolviéndose espontáneamente tras la suspensión del fármaco causal. La identificación del agente causante puede ser compleja, requiriendo correlación clínica e histológica para un diagnóstico preciso.
Palabras Clave: AGEP, Pustulosis exantemática aguda generalizada, Reacción adversa, Reacción cutánea, Reacción medicamentosa.
Abstract
Acute generalized exanthematouspustulosis (AGEP) is a rare, acute adverse cutaneous reaction predominantly induced by drugs, although other triggers have also been documented. First described in 1968, AGEP is characterized by the rapid onset of edematous erythema in large skin folds, followed by non-follicular sterile pustules, typically resolving within 15 days. The prognosis is favorable, with systemic symptoms such as fever and leukocytosis frequently present.
We present the case of a 21-year-old woman with painful vesiculo-pustules on her eyelids, predominantly on the right upper eyelid. With no history of allergies or contact with suspicious substances, the patient was initially treated with doxycycline and Terramycin. Due to symptom worsening, treatment was modified to topical hydrocortisone, mupirocin, and cefadroxil, resulting in complete resolution of lesions within three weeks.
AGEP, with an incidence of 1 to 5 cases per million per year, presents with diffuse erythema and sterile pustules. Triggers include antibiotics, NSAIDs, and some viral infections. The pathophysiology, not yet fully understood, suggests an immunological reaction. Histopathologically, intraepidermalspongiotic pustules and dermal edema are observed. Management involves discontinuation of the causative drug and symptomatic treatment with topical corticosteroids, antihistamines, and oral analgesics.
AGEP is a drug-induced cutaneous eruption that typically resolves spontaneously following the withdrawal of the causative agent. Identifying the causative agent can be complex, requiring clinical and histological correlation for accurate diagnosis.
Keywords: AGEP, Acute generalized exanthematouspustulosis, Adverse reaction, Cutaneous reaction, Drug reaction.
Los autores de este manuscrito declaran que:
Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses
La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).
El manuscrito es original y no contiene plagio.
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
Han preservado las identidades de los pacientes.
Introducción
La pustulosis exantemática aguda generalizada (AGEP) es una reacción cutánea adversa de naturaleza rara y de presentación aguda, predominantemente inducida por medicamentos, aunque también se han documentado otros desencadenantes. Este síndrome fue descrito en un principio por Baker y Ryan en 1968 y más adelante delineado en mayor detalle por Beylot et al. en 1980(1). La AGEP se caracteriza por la aparición rápida de eritema edematoso, principalmente localizado en los grandes pliegues cutáneos, seguido de la erupción de un gran número de pústulas estériles no foliculares. Lo más habitual es que estas pústulas se resuelvan en un plazo aproximado de unos 15 días, y el pronóstico general para los pacientes es favorable(2).
Una de las características distintivas de la AGEP es su tendencia a presentarse en áreas intertriginosas, lo que ayuda a diferenciarla de otras dermatosis. Aproximadamente el 20% de los casos presentan una afectación mucosa leve. Los síntomas sistémicos, como la fiebre y la leucocitosis, acompañan frecuentemente las manifestaciones cutáneas, y en los casos severos, puede haber afectación hepática, renal o pulmonar. El curso clínico de la AGEP se caracteriza por su inicio súbito y resolución rápida una vez que se suspende el medicamento desencadenante(2).
Los medicamentos comúnmente implicados en la inducción de AGEP incluyen los antibióticos, tales como las penicilinas y las cefalosporinas, la hidroxicloroquina, los bloqueadores de los canales de calcio, la carbamazepina, las sulfonamidas y las tetraciclinas. Además, las infecciones virales como el virus de Epstein-Barr, el citomegalovirus, la hepatitis B y los enterovirus, así como las picaduras de araña, han sido reportadas como posibles desencadenantes(1–4).
El diagnóstico de la AGEP se fundamenta en un sistema de puntuación validado por el grupo EuroSCAR(5). El examen histopatológico revela de forma característica la presencia de pústulas intraepidérmicas acompañadas de edema dérmico papilar, conteniendo neutrófilos y eosinófilos. El tratamiento de la AGEP se basa principalmente en la retirada del agente causante y en el cuidado de apoyo, el cual incluye el uso de esteroides tópicos, antipiréticos y antihistamínicos. En casos más severos, pueden estar indicados los esteroides sistémicos.
A pesar de su presentación clínica compleja, la AGEP generalmente es autolimitada y se resuelve con un manejo adecuado, subrayando así la importancia del reconocimiento e intervención tempranos para mitigar posibles complicaciones. Este informe de caso tiene como objetivo presentar un caso localizado en los párpados de una forma local de AGEP, también conocida como Pustulosis Exantemática Aguda Local o ALEP, en una paciente femenina de 21 años.
Reporte de caso
Se presenta el caso clínico de una paciente femenina de 21 años de edad que acudió al servicio de urgencias del departamento de oftalmología debido a la aparición súbita de múltiples vesículas y pústulas en los párpados de ambos ojos, siendo más prominentes en el párpado superior derecho (PSD). Las lesiones eran dolorosas y comenzaron a manifestarse dos días antes de su presentación en el hospital. La paciente refirió no tener alergias conocidas, no haber estado en contacto con sustancias sospechosas, animales o plantas, ni haber realizado viajes al extranjero en fechas recientes, considerando además que es de origen extracomunitario. Asimismo, indicó que no presentaba lesiones en ninguna otra parte de su cuerpo.
Durante la evaluación inicial, se registró una temperatura timpánica de 36,20 ºC. En la exploración oftalmológica, se observaron múltiples lesiones pustulosas de 2-3 mm dispersas en los cuatro párpados, acompañadas de leve edema, supuración activa y dolor intenso a la palpación. La piel adyacente a los párpados no presentaba eritema. La exploración en la lámpara de hendidura se aprecia conjuntiva blanca sin reacción en la conjuntiva subtarsal, córnea transparente sin signos de Tyndall ni Seidel en ambos ojos, y una presión intraocular de 14/12 mmHg. La agudeza visual era de 10/10 en ambos ojos. Los movimientos oculares no presentaban restricciones, ni se desencadenaba dolor con los mismos.
Ante la sospecha de un proceso infeccioso local, el tratamiento inicial consistió en la administración de 1 comprimido diario de doxiciclina durante 14 días y la aplicación tópica de pomada de Terramicina en los párpados dos veces al día durante 10 días. Además, se recomendó a la paciente evitar la exposición a la luz solar directa.
La paciente volvió a urgencias de oftalmología dos días después, debido al empeoramiento de los síntomas. Se observó que las lesiones se habían extendido a los cuatro párpados, y se había desarrollado un edema blando palpebral intenso asociado (Ver Ilustración 1). La temperatura timpánica registrada en esta segunda visita fue de 36,00 ºC.
Se realizó un nuevo interrogatorio a la paciente al respecto de alergias conocidas, haber tenido contacto con sustancias sospechosas o haber estado bajo tratamiento médico local en los párpados, haber tenido contacto con animales o plantas, o haber realizado viajes al extranjero. En esta ocasión, la paciente refirió haber utilizado un nuevo tratamiento cosmético recientemente.
Ante el empeoramiento objetivo de los síntomas, se decidió tomar muestras con un hisopo de las vesículas para realizar un cultivo microbiológico. Los resultados del cultivo fueron negativos a la presencia de microorganismos, detectándose únicamente escasos leucocitos. Adicionalmente, se realizó una interconsulta con el servicio de dermatología del hospital.
Dada la sospecha clínica de Pustulosis ExantemáticaAguda localizada en los párpados, se modificó el régimen de tratamiento: se suspendió el uso de tobramicina tópica y doxiciclina, y se recetó una pomada de hidrocortisona de aplicación diaria durante 10 días; mupirocina, una aplicación cada 8 horas durante 7 días; y cefadroxilo, 1 comprimido cada 12 horas durante 10 días.
En la siguiente revisión, realizada tres semanas después, tanto las lesiones cutáneas como el edema palpebral se habían resuelto completamente (Ver Ilustración 2).Aún persistía una leve hiperpigmentación palpebral; sin embargo, los síntomas de prurito y dolor habían desaparecido completamente.
Ante la mejoría clínicaque presentaba, se recomendó a la paciente terminar con la pauta de tratamiento ya prescrita, y se recomendó la realización de las pruebas pertinentes por parte del servicio de alergología, con el fin de estudiar posibles alergias o intolerancias a algún componente de los cosméticos que utiliza.
Discusión
La AGEP es una pustulosis rara y no infecciosa que se caracteriza por la aparición repentina de numerosas pústulas estériles, a menudo desencadenada por fármacos o infecciones virales. La tasa de incidencia es aproximadamente de 1 a 5 casos por millón por año. Clínicamente, la AGEP se presenta con un desarrollo rápido de eritema difuso, precedido por picor. Posteriormente, aparecen pústulas sobre el fondo eritematoso, que pueden simular el signo de Nikolsky y ser confundidas con la necrolisis epidérmica tóxica (NET). Puede acompañarse de linfadenopatía y una ligera elevación de transaminasas, pero otros órganos por lo general no están involucrados.
La etiología principal de la AGEP está relacionada con los fármacos, siendo los desencadenantes comunes los antibióticos (aminopenicilinas, macrólidos), losAINEs, los antifúngicos, los bloqueadores de los canales de calcio y la carbamazepina. Las infecciones virales como el parvovirus B19, los Coxsackie B4 y A9 y el virus de Epstein-Barr también pueden estar implicados(2).
La fisiopatología de la AGEP sigue sin ser comprendida en su totalidad.Tradicionalmente, ha sido caracterizada como una reacción inmunológica tipo III con complejos circulantes y vasculitis dérmica. Sin embargo, la positividad al patch test en algunos casos sugiere una reacción inmunológica de tipo IV(3).
La histopatología de la AGEP se caracteriza por la presencia de pústulas subcórneas (56.3%) e intraepidérmicas cavitarias (37.5%), acompañadas de un edema dérmico papilar (37.5%) y vasculitis. Además, se observan infiltrados perivasculares de eosinófilos y neutrófilos en un 71.9% de los casos, sin hallazgos positivos en la inmunofluorescencia(3,6).
Los diagnósticos diferenciales de la AGEP incluyen enfermedades infecciosas como la foliculitis bacteriana, la candidiasis cutánea y los virus del herpes simple (VHS); las enfermedades inflamatorias papuloescamosas no infecciosas como la psoriasis pustulosa (tipo von Zumbusch), el pénfigo por IgA y la dermatosis pustulosa subcórnea (Sneddon-Wilkinson); y las reacciones adversas a medicamentos como el síndrome de hipersensibilidad a medicamentos (DRESS), el síndrome de Stevens-Johnson/necrolisis epidérmica tóxica (SJS/TEN) y la foliculitis pustulosa eosinofílica inducida por fármacos (Ofuji). Otros diagnósticos a considerar son la pustulosis generalizada aguda postestreptocóccica, el impétigo herpetiforme, la vasculitis pustulosa, el eritema multiforme, las reacciones acneiformes, los exantemas virales, la dermatitis por contacto pustulosa y las infecciones dermatofíticas pustulosas.(1–3).
La AGEP puede presentar síntomas sistémicos como fiebre, malestar, neutrofilia, eosinofilia y elevación de marcadores inflamatorios. Se ha reportado una leve elevación de transaminasas y, en muy raros casos, puede involucrar órganos internos como el hígado, los riñones o los pulmones. En estos casos de compromiso sistémico, que ocurren en el 17-20% de los pacientes, se puede producir una mayor morbilidad y mortalidad(1).
La AGEP localizada (ALEP) es una variante donde las lesiones se limitan a una o pocas áreas de la piel, generalmente en la cara, y presenta características clínicas similares a la AGEP, pero con menor frecuencia de compromiso sistémico y resultados normales en las pruebas de laboratorio(1).
La tasa de mortalidad de la AGEP se ha reportado en hasta un 5%, especialmente en pacientes mayores o con una salud general debilitada(2).
Para confirmar el diagnóstico de AGEP y excluir otras erupciones pustulosas significativas, se recomienda una biopsia cutánea y una evaluación dermatológica adicional. Los patch test dentro de los seis meses posteriores al evento pueden ayudar a identificar el agente causante para prevenir recurrencias.
El tratamiento principal es la discontinuación del fármaco causante. En casos desencadenados por infecciones u otras causas no relacionadas con medicamentos, el tratamiento debe enfocarse en la causa subyacente. El manejo es principalmente sintomático y de soporte, ya que la AGEP generalmente es autolimitada. El tratamiento de soporte puede incluir los corticosteroides tópicos, los antipiréticos y los antihistamínicos.
En casos graves, se pueden utilizar corticosteroides orales, que han demostrado reducir la duración de la estancia hospitalaria y la morbilidad. Sin embargo, hay reportes raros de AGEP inducida por corticosteroides orales, como la prednisolona. En tales casos, otros corticosteroides como metilprednisolona pueden ser tolerados sin recurrencia de la erupción.
La ciclosporina es otra opción para los casos severos de la AGEP, especialmente en aquellos que no responden a los corticosteroides o cuando estos están contraindicados. Además, se ha informado el uso exitoso de secukinumab e infliximab en casos refractarios que no responden a la discontinuación del fármaco, tratamiento de soporte o corticosteroides.
Debido a la naturaleza inmunológica de la AGEP, es probable que otros medicamentos biológicos que actúan sobre las vías de interleucinas puedan ser útiles; sin embargo, se necesita más investigación para determinar la necesidad, la seguridad, la dosificación y los resultados. Durante el proceso de curación, que se caracteriza por la descamación cutánea, se recomiendan los emolientes tópicos(1,2).
Conclusión
La AGEP es una erupción cutánea que se induce predominantemente por la administración de medicamentos. Esta erupción típicamente se manifiesta en un plazo de 48 horas tras la ingesta del fármaco implicado. La AGEP se caracteriza por la aparición súbita de pústulas estériles en la piel. Generalmente, esta condición se resuelve de manera espontánea en un periodo de dos semanas tras la suspensión del medicamento causal. Los pacientes pueden experimentar un prurito significativo e irritación cutánea, que persisten durante la fase de descamación. El manejo terapéutico de la AGEP se basa en el uso de corticosteroides tópicos para reducir la inflamación, ungüentos de barrera para proteger la piel, analgésicos orales, y antihistamínicos para controlar el prurito.
Debido a la naturaleza inmunológica de la AGEP, medicamentos como la ciclosporina, el secukinumab y el infliximab se han utilizado con cierto éxito. Es probable que otros agentes biológicos que actúan sobre las vías de interleucinas puedan ser útiles, aunque se requiere más investigación para confirmar su eficacia y seguridad en el tratamiento de la AGEP.
No existe una prueba diagnóstica específica y definitiva para la AGEP, lo que puede dificultar el diagnóstico, especialmente en pacientes con una historia farmacológica compleja que hayan sido expuestos a múltiples medicamentos nuevos en un corto periodo de tiempo. Es por este motivo que la correlación entre la presentación clínica y los hallazgos histológicos son necesarios para respaldar el diagnóstico de AGEP. Los hallazgos histológicos típicos incluyen pústulas subcórneas e intraepidérmicascavitarias.
REFERENCIAS
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