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Quemaduras: generalidades y reposición hidroelectrolítica en población pediátrica

Quemaduras: generalidades y reposición hidroelectrolítica en población pediátrica

Autora principal: Dra. Kristel Cross-Coblentz

Vol. XVIII; nº 13; 689

Burns: generalities and hydroelectrolyte replacement in the pediatric population

Fecha de recepción: 12/06/2023

Fecha de aceptación: 10/07/2023

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVIII. Número 13 Primera quincena de Julio de 2023 – Página inicial: Vol. XVIII; nº 13; 689

Autoras:

  1. Dra. Kristel Cross-Coblentz

Investigadora independiente, Cartago, Costa Rica

https://orcid.org/0000-0002-1672-4658

      2. Dra. Mariana Gutiérrez-Moreno

Investigadora independiente, San José, Costa Rica

https://orcid.org/0000-0002-4480-8242

  1. Kristel Cross Coblentz, Médico general, graduada de la Universidad de Ciencias Médicas (UCIMED). Cartago, Costa Rica.
  2. Mariana Gutiérrez Moreno, Médico general, graduada de la Universidad de Ciencias Médicas (UCIMED). San José, Costa Rica.

Resumen

Las quemaduras son lesiones en la piel causadas por calor, electricidad, fricción o por productos químicos. En la población pediátrica las quemaduras constituyen un serio problema a nivel mundial ya que son la segunda causa de muerte en menores de 4 años, y en caso de no provocar la muerte, en casos graves, dejan secuelas funcionales y estéticas que a largo plazo se vuelve un problema social y psicológico. El mecanismo más común de quemaduras son por escaldadura por líquidos calientes. Para el abordaje de las quemaduras se requiere un equipo multidisciplinario entrenado quienes puedan identificar el mecanismo causante, clasificar las quemaduras y estabilizar al paciente para priorizar las condiciones que amenacen con la vida. Inicialmente se utiliza el sistema ABCDE y posteriormente se realiza la reposición hidroelectrolítica. De esta forma el equipo se asegura de brindar un adecuado manejo a todo paciente con quemadura y disminuir las secuelas a largo plazo.

Palabras clave: Quemaduras, quemaduras por electricidad, accidentes, niños, fluidoterapia

Abstract

Burns are skin injuries caused by heat, electricity, friction, or chemicals. In the pediatric population, burns constitute a serious problem worldwide since they are the second cause of death in children under 4 years of age, and if they do not cause death, in severe cases, they leave functional and aesthetic sequelae that in the long term they become a social and psychological problem. The most common mechanism of burns is scalding from hot liquids. To approach burns, a trained multidisciplinary team is required who can identify the causative mechanism, classify burns, and stabilize the patient to prioritize life-threatening conditions. Initially, the ABCDE system is used and later, hydroelectrolytic replacement is performed. In this way, the team makes sure to provide adequate management to all patients with burns and reduce long-term sequelae.

Keywords: Burns, Electric Burns, accidents, child, Fluid Therapy.

Introducción

Una quemadura se define como una lesión a la piel o tejido orgánico, causada por el calor, radiactividad, electricidad, fricción o contacto con productos químicos.(1,2) Al año las lesiones por quemaduras causan 180.000 muertes, siendo la población pediátrica la más afectada y vulnerable. Además se ha visto asociado predominantemente a niveles socioeconómicos medios-bajos, siendo el hogar el lugar de ocurrencia en la mayoría de los casos. (3)

Representan la tercera causa de muerte por lesiones no intencionales en niños menores de 14 años, y la segunda causa de muerte en niños menores a 4 años.(1,3) Según estudios aproximadamente el 70% de las quemaduras ocurren en menores de 4 años, predominantemente niños de 1 a 2 años.(1,4)

La etiología de la quemadura está relacionada directamente con la edad y la etapa del desarrollo en que se encuentre el menor. (5) La causa más frecuente  en aproximadamente el 60-80% de los casos es por calor o térmicas por el contacto con algún líquido que se encuentre caliente conocidas como escaldadura, las cuales causan quemaduras extensas sin embargo no suelen ser profundas, y constituyen la mayoría de lesiones en menores de 10 años, mientras que en niños mayores se pueden observar quemaduras por fuego directo o contacto con superficies calientes. Aproximadamente el 10% corresponden a sospecha de maltrato. (2,3,5,6,) Por otro lado existen otros  mecanismos aparte de las quemaduras térmicas como las eléctricas de bajo o alto voltaje, químicos como cáusticos o álcalis, o por radiación ultravioleta. (3)

Para la clasificación de la quemadura se deben considerar diferentes características como la localización, profundidad y la extensión para poder evaluar el índice de gravedad de la quemadura. Con respecto a la localización, existen diferentes zonas del cuerpo, como cara, manos, pies y genitales, las cuales se consideran de mayor gravedad por el alto riesgo de secuelas y malformaciones.(7,8) Según profundidad se puede dividir en  superficial (tipo A o primer grado), espesor parcial superficial (tipo AB – A o segundo grado superficial), espesor parcial profundo (tipo AB – B o segundo grado profundo) y espesor total (tipo B o tercer grado), esta es según la clasificación de Benaim y la de Smith respectivamente. (3,6,9) Por último, la extensión se pueden utilizar distintos métodos como la regla de la paloma de la mano, la regla de 9 o la Tabla de Lund y Browde, esta última siendo el método más recomendado.(3,8,10)

Respecto al abordaje inicial rápido del paciente quemado debe de realizarse mediante un equipo multidisciplinario donde se tenga como prioridad las condiciones que amenazan con la vida del mismo y además se reconozcan los factores que aumentan su riesgo. (3,11) Se debe de tener conocimiento respecto a realizar una evaluación rápida tomando en cuenta métodos como el triángulo de evaluación pediátrica y el abordaje ABCDE primordialmente en pacientes inestables. (3,11,12) Además de lograr una historia clínica detallada donde se incluya aspectos específicos e importantes para la evaluación y abordaje del afectado, se deben enviar estudios complementarios que puedan orientar el abordaje. Por último, el manejo de la analgesia el cual es de suma importancia en estos pacientes ya que se considera que las quemaduras son las lesiones que generan mucho dolor. (3,11,12)

El manejo de la reposición hidroelectrolítica es de gran importancia sobre todo si se tratan de quemaduras que abarquen más del 10% de superficie corporal. Por lo tanto se debe de conocer el método y las distintas fórmulas tanto para reposición como para mantenimiento en las primeras 24 horas después de la quemadura y en las horas posteriores. Las fórmulas más comunes son la de Parkland, Galveston y Brooke modificada, siendo el Lactato de Ringe la solución cristaloide de elección en estos casos. (1,9,13)

Esta revisión bibliográfica tiene como objetivo la recopilación de datos actualizados sobre el abordaje de quemaduras y su manejo con fluidoterapia en población pediátrica, en la cual se busca ayudar al lector a estar actualizado sobre este tema que tiene un gran impacto a nivel mundial.

Metodología

Esta presente revisión bibliográfica se basó en una amplia búsqueda de diversas fuentes bibliográficas. Se revisaron artículos científicos en los cuales su fecha de publicación no sobrepasaron los cinco años de publicación, en un rango entre el 2018 y 2022. Se utilizaron buscadores como UpToDate, Elsevier, PubMed y la Biblioteca Nacional de Salud y Seguridad Social (BINASSS). Se utilizaron y analizaron un total de 17 artículos para la elaboración de esta revisión bibliográfica. Se utilizaron 16 artículos en idioma español y 1 que fue publicado en idioma inglés. Los artículos científicos utilizados se analizaron con énfasis en las palabras claves relacionadas al tema de esta revisión como: “Quemaduras”, “quemaduras por electricidad”, “accidentes”, “niños”, y “fluidoterapia”.

Etiología

La etiología de las quemaduras se puede dar por diferentes mecanismos como:

Térmicas: Estas representan el 85% de los casos siendo las más frecuentes y se producen por contacto con un sólido caliente la cual provoca una quemadura profunda pero poco extensa o en un 65% por  líquido caliente que es más extensa pero habitualmente menos profunda y esta última por lo general es más común en menores de 5 años. Los mecanismos por los cuales se pueden producir este tipo de quemaduras son: Fuego, escaldaduras por líquidos, quemaduras por contacto, inhalación de humo, lesiones por el frío pero poco frecuentes en niños. (3,10)

Eléctricas: Se producen al pasar la corriente por el organismo. Generalmente son profundas y a diferencia de las quemaduras térmicas, lo que se puede apreciar a nivel corporal superficial no es indicativo del daño existente. Son poco frecuentes con un 3% de las quemaduras y presentan una elevada morbimortalidad. En niños pequeños pueden producirse también quemaduras eléctricas por contacto con enchufes, cables pelados o electrodomésticos en mal estado. Estas son quemaduras eléctricas de bajo voltaje pero suelen afectar a las manos y a la boca, y por ello provocan cicatrices y graves secuelas. Los mecanismos por los cuales se pueden producir este tipo de quemaduras son: fogonazo, arco voltaico o eléctrico. (3,10,14) Las quemaduras eléctricas se pueden clasificar en tres grande grupos: ​​1. Por corriente eléctrica directa, donde se pueden encontrar lesiones de entrada y salida y se da un recorrido a través de dos puntos organizados. El daño es térmico y la gravedad va a estar determinada por la dimensión, permanencia y frecuencia. 2. Por arco eléctrico, la cual es producto cuando se tocan dos superficies eléctricamente cargadas, la quemadura se da por altas temperaturas del arco eléctrico y en conjunto con la magnitud y profundidad determinará la gravedad de la quemadura. y  3. Por ignición, que se produce como consecuencia de las llamas provocadas por la corriente eléctrica en la ropa de la víctima u objetos cercanos. (14)

Químicas: Los mecanismos por los cuales se pueden producir este tipo de quemaduras son: cáusticos (ácido sulfúrico, clorhídrico) y álcalis (sosa cáustica, amoníaco) La mayoría de los casos son por productos de limpieza. Los álcalis ocasionan quemaduras más profundas y progresivas. En general son muy graves y con una alta morbilidad, sobre todo funcional y estética. (3,10)

Radiación: Son las provocadas principalmente por los rayos ultravioleta como resultado de la exposición solar o por radiación ionizante. Existe un grupo de niños en el que, dependiendo del tipo de lesión o por datos de la historia clínica, se puede sospechar la presencia de un maltrato físico como fondo de las quemaduras. (3,10)

Clasificación

De acuerdo a la clasificación de quemaduras se puede dividir en: profundidad, localización o extensión.

Clasificación según profundidad

Tradicionalmente la clasificación de quemaduras es en primer, segundo y tercer grado. Sin embargo se está reemplazando por un sistema que refleja el potencial de curación y la necesidad de intervención quirúrgica. Las nuevas designaciones en cuanto a la profundidad de la quemadura son: superficial (primer grado), espesor parcial superficial (segundo grado superficial), espesor parcial profundo (segundo grado profundo) y espesor total (tercer grado). En niños menores a 5 años son más susceptibles a quemaduras más profundas por su piel más fina. (3)  Para esta existe la clasificación de Fortunato Benaim y la de Converse Smith como se puede ver en la tabla 1.

Tabla 1. Cuadro comparativo entre la clasificación de Benaim y la de Smith. (6,9)

Benaim Smith Denominación Histología Pronóstico
Tipo A Primer grado Epidérmica Epidermis Curación espontánea en 7 días sin secuelas
Tipo       AB – A Segundo grado superficial Dérmica superficial Epidermis

Dermis papilar

 Debería epidermizar espontáneamente en 15 días con secuelas estéticas. Si se complica puede llegar profundizar
Tipo        AB – B Segundo grado profundo Dérmica profunda Epidermis

Dermis papilar y reticular sin afectar fanéreos profundos

 Habitualmente termina en injerto con secuela estética y/o funcional. Puede requerir escarectomía tangencial.
Tipo B Tercer grado Espesor total Epidermis

Dermis e hipodermis pudiendo llegar inclusive hasta el plano muscular y hueso

 Requiere escarectomía

precoz e injerto o colgajos
Fuente: Elaborado por Mariana Gutiérrez Moreno en base a Beltrán A. Quemaduras en pediatría y Vallejo-Villalobos L., Torres-Peñaloza A., Hurtado-González A. Manejo de líquidos en el paciente pediátrico con quemaduras. 2019

Según su profundidad cada grado presenta síntomas diferentes: quemadura de primer grado o superficial afecta la epidermis, generando eritemas, dolor, tornándose blanquecina al presionar el área, no se generan ampollas, estas lesiones no dejan cicatriz, las quemadura de Segundo grado tipo A, o segundo grado superficial: estas generalmente son rosadas o rojas, húmedas, con dolor, es posible encontrar ampollas, y tal vez deje alguna pequeña cicatriz, las quemaduras de segundo grado tipo B o parcial profundo el color varía entre el color rojo y color blanquecino. Cuando se le presiona no llega a tornarse blanquecino, es probable encontrar ampollas y que se desprendan con facilidad, suelen dejar cicatriz. Por último las quemaduras de tercer grado o de espesor total generalmente es blanca, a veces gris o negruzca, hay ausencia de folículos pilosos, no hay dolor, como tratamiento son candidatos a los injertos de cuero cabelludo y/o muslos. (10)

Clasificación según localización

Hay zonas del cuerpo que se consideran de mayor gravedad ya que presentan un mayor riesgo de secuelas y malformaciones tanto estéticas como funcionales. Entre ellas están: cara, cuello, manos, pies, genitales y pliegues articulares. (7,8)

Clasificación según extensión

Además de la profundidad que alcanza una quemadura se debe tomar en cuenta la superficie corporal afectada para evaluar el pronóstico o gravedad de una quemadura. Los métodos más utilizados son los siguientes:

Regla de la palma de la mano. Se mide la palma de la mano del niño, incluyendo los dedos, considerándola como un 1% de la superficie corporal. El método palmar, se usa en quemaduras poco extensas, o sobre todo cuando  es irregular. Si se utiliza la palma sin los dedos, equivale al 0,5% de la SCT. Se puede utilizar a cualquier edad, es práctica, sencilla y fácil de recordar y aplicar.  (3,10)

Regla de los 9 de Wallace. Consiste en asignar múltiplos de 9 a diferentes zonas corporales. Es un método fácil de recordar y usado ampliamente por los pediatras.(3,8)  Una ventaja de esta regla es que se usa para calcular grandes superficies de forma rápida y un inconveniente es que depende de la superficie corporal. (2)

Tabla de Lund y Browder. Es el método más recomendado para calcular el área de superficie corporal quemada (SCQ) en los niños ya que es la más exacta, útil en quemaduras extensas y múltiples. Los segmentos corporales son considerados en un determinado valor porcentual, marcando la diferencia frente a la edad del paciente.  Es un esquema mucho más preciso y fácil de aplicar según la edad como se puede observar en la tabla 2. (1,3,10)

Tabla 2. Tabla de Lund y Browder con porcentajes de área de superficie corporal total.(9)

Área Nacimiento – 1 año 1 – 4 años 5 – 9 años 10 – 14 años 15 años
Cabeza 19 17 13 11 9
Cuello 2 2 2 2 2
Tronco 13 13 13 13 13
Glúteos 2.5 2.5 2.5 2.5 2.5
Genitales 1 1 1 1 1
Brazos 4 4 4 4 4
Antebrazos 3 3 3 3 3
Manos 2.5 2.5 2.5 2.5 2.5
Muslos 5.5 6.5 8 8.5 9
Piernas 5 5 5.5 6 6.5
Pies 3.5 3.5 3.5 3.5 3.5
Fuente:  Elaborado por Mariana Gutiérrez Moreno en base a Vallejo-Villalobos L., Torres-Peñaloza A., Hurtado-González A. Manejo de líquidos en el paciente pediátrico con quemaduras. 2019.

Manejo inicial

Se requiere de un equipo multidisciplinario para abordar al paciente pediátrico quemado de tal manera que se estabilice al paciente donde se priorice las condiciones que amenazan la vida, como lo es la existencia de compromiso de las vías respiratorias, la circulación inadecuada y se dé el tratamiento inicial adecuado según el caso. (3,11)

Se debe de realizar una evaluación de manera rápida tomando en cuenta el Triángulo de evaluación pediátrica (TEP) y el ABCDE. (3,11,12) Se debe de realizar una historia clínica de manera detallada donde se incluya aspectos específicos e importantes para la evaluación como lo son los antecedentes personales de importancia, el agente que produjo la quemadura y cuál es el tiempo transcurrido desde el contacto con el agente. (4)

Posteriormente se evalúa el estado general del paciente especialmente en casos de quemaduras graves, esta valoración se realizará por medio de el sistema ABCD que señala lo siguiente:

  • A (Vía aérea): Importante evaluar en estos pacientes la permeabilidad de la vía y valorar si requiere la necesidad de colocación de tubo endotraqueal, ya que en pacientes que se documenten quemaduras en cara, existencia de estridor o roncus, esputo carbonáceo,disfonías, alteración de la consciencia,babeo,PaO2 <70 mmHg, COHb > 20% o acidosis grave, tienen mayor probabilidad de desarrollar obstrucción rápida de la vía aérea la cual es la principal causa de muerte en la primera hora. (1,3,11,12,15)
  • B (Respiración): Se debe de monitorizar la oximetría de pulso y la capnometría, ya que se debe de valorar la frecuencia respiratoria, la profundidad de las respiraciones y además de realizar la auscultación pulmonar para descartar la presencia de ruidos agregados patológicos. En pacientes que presenten quemaduras en tórax o abdomen pueden desarrollar compromiso respiratorio ya que disminuye la distensibilidad de la pared torácica. (3,11)
  • C (Circulación): Ya que las quemaduras generan un estado hipovolémico, se debe de evaluar la presencia de hipoperfusión tisular y de estado de shock. Por lo tanto es de suma importancia reconocer signos como hipotensión, taquicardia no explicada por el dolor u otras causas y mala perfusión distal, ya que se debe de iniciar al momento de la valoración expansión con lactato de ringer 20 ml/kg/dosis. Por lo tanto se debe de colocar un acceso de vía venosa periférica o en casos de difícil acceso intraóseos para la reanimación hídrica necesaria según el caso.(1,3,11,12)
  • D (Déficit neurológico): evaluar el estado de consciencia del paciente, la escala de glasgow, ya que en niños donde se encuentre disminuido se debe de sospechar de hipoxia, hipotensión, hipoglicemia, traumatismo craneal asociado o incluso intoxicaciones por monóxido de carbono. (3,12)
  • E (exposición): por último se evalúan las quemaduras del paciente, se retira toda la vestimenta y accesorios y joyería que porte, en especial si estos aumentan el área de quemadura, se determina la profundidad y extensión para su clasificación. Además se calcula el porcentaje de superficie corporal quemada  de esta manera orientando el manejo terapéutico y se realiza el lavado adecuado de las lesiones con agua a temperatura ambiente y posteriormente se cubre con una sábana limpia sin embargo según artículos revisados quemaduras de más del 20% de la superficie corporal quemada solo se recomienda ser cubiertas con una sábana limpia, sin ser irrigadas con agua o solución fisiológica ya que incrementa el riesgo de hiponatremia. (1,3,12)

Estudios realizados recomiendan la aplicación de analgesia de manera temprana, ya que se ha demostrado reducir la estancia intrahospitalaria y a nivel psicológico favorece a episodios menos traumáticos para el menor. (1,3,11) Además es utilizada en todos los tipos de quemaduras ya que son lesiones muy dolorosas.(13) En casos quemadura de menor grado se puede aplicar tanto tratamiento oral con paracetamol 15mg/kg/dosis como tratamiento intravenoso con metamizol 20 mg/kg/dosis. (11,12) Pacientes que se presenten con quemaduras moderadas-graves está indicado el uso de dos fármacos como morfina 0,1 mg/kg/dosis ya sea intravenoso o subcutáneo  y además el uso de fentanilo 1-2 mg/kg/dosis intravenoso. (11,12)

Se recomienda el uso de ketamina 1-2 mg/kg intravenoso por su efecto sedante y analgésico en casos de curaciones o colocación de una vía central. (11,12)

Es de suma importancia recordar que estas lesiones a parte de general dolor, pueden estar asociado a  otros síntomas como ansiedad e incluso presentar síndrome de estrés postraumático, por lo que la aplicación de benzodiazepinas como diazepam y lorazepam, opiáceos e incluso la amitriptilina, ayuda tanto para tratamiento como para prevención de ellos. (13)

Al realizar la evaluación rápida inicial y se estabilice al paciente, se deben de enviar pruebas de laboratorios complementarias como lo son: hemograma completo, electrolitos, pruebas de función renal, CPK, enzimas cardiacas, gases arteriales e importante determinar la presencia de carboxihemoglobina en casos donde se sospeche inhalación por monóxido de carbono, examen general de orina y sedimento, pruebas de coagulación.Por último se deben de realizar pruebas de gabinete como ECG y estudios de imagen según la lesión, en caso de presentar dificultad respiratoria se envía una radiografía simple de tórax. (3,11,12)

Por último, según estudios realizados no se recomienda el uso de antibióticos de manera profiláctica, ya que su uso empeora el pronóstico del paciente aumentando la resistencia de los gérmenes en la piel, por lo que solo deben de usarse como profilaxis preoperatoria con cefazolina + aminoglucósidos o en casos certeros de presentar una infección. (11,12,13) Sin embargo se debe de conocer que las infecciones se consideran la principal causa morbimortalidad en esta población, siendo las infecciones por cocos grampositivos las más frecuentes seguido de bacterias gram negativas e inclusive hongos. (13,16)

Reposición hidroelectrolítica

El manejo de rehidratación con soluciones difiere según la severidad de la quemadura la cual es directamente proporcional a la superficie corporal quemada que presente el paciente, por lo tanto niños con una superficie corporal quemada de más del 10% tienen indicación para rehidratación intravenosa, sin embargo niños con más del 20% se superficie corporal quemada requieren de rehidratación por vía central. Esto por el grado de hipovolemia en el que se encuentran y las posibles complicaciones asociadas, por lo que deben ser hospitalizados para su manejo adecuado. (1,3,11)

La reanimación con líquidos según estudios se recomienda iniciarse en las primeras dos horas como máximo ya que se ha evidenciado un aumento de la morbilidad y mortalidad posterior a este tiempo según estudios. (9)

Para calcular dicha  reanimación hídrica con respecto a la  superficie corporal quemada durante las primeras 24 horas posterior a la quemadura, se conocen distintas fórmulas, como lo es la fórmula de Parkland la cual es conocida por ser la más utilizada, se realiza multiplicando 4 mililitros de cristaloide por  el peso en kilogramos del paciente por el porcentaje de superficie corporal quemada, además se debe de agregar las necesidades basales las cuales se calculan según el método de Holliday- Segar. (1,9,11,13)

Otra fórmula utilizada es la de Galveston, se considera que una de sus ventajas es que ya tiene incluidas las necesidades de manteniendo en su fórmula al contrario de la Parkland.(9) Esta se realiza multiplicando 5000 mililitros por metro cuadrado (m2) por el % de superficie corporal quemada y además se suman 2000 mililitros por metro cuadrado (m2) de superficie corporal total como requerimiento. (1,9,11,13) Además según estudios actualizados se recomienda añadir a esta fórmula 12.5 gramos de albúmina al 25% por litro de Ringer a partir de las 8-12 horas posteriores a la quemadura para de esta manera iniciar el aporte proteico. (9,13)

Por último también se puede utilizar la fórmula de Brooke modificada  donde se multiplican 2 mililitros de cristaloide por el peso en kilogramos por el % de superficie corporal total quemada.(1,17) En estas tres fórmulas anteriormente mencionadas se utiliza la primera mitad de la solución en las primeras 8 horas y la segunda mitad en las siguientes 16 horas. (1,9,11,13)

Por otro lado en las siguientes 24-48 horas posteriores a la quemadura, en caso de haber sido utilizada la fórmula de Parkland inicialmente, se debe de administrar al paciente la mitad de las necesidades calculadas para la quemadura y además agregar las necesidades basales igualmente calculadas según el método de Holliday-Segar. (13)

Del mismo modo en el caso del uso de la fórmula de Galveston se utilizan 3.500- 3750 mililitros por metro cuadrado (m2) de superficie corporal quemada y de igual manera se le suman 1500 mililitros por metro cuadrado (m2) de superficie corporal total como requerimiento, por lo tanto se debe de ir reduciendo el aporte intravenoso en función al aporte enteral. (13,16,17)

El lactato de Ringer se considera la solución cristaloide de elección en las primeras 24 horas, como fluido de reanimación y mantenimiento para evitar que se desarrolle acidosis metabólica hiperclorémica. (2,4,7) Por otro lado, estudios recomiendan la aplicación a los líquidos de mantenimiento de glucosa al 5% en pacientes que pesen menos de 20 kilogramos o incluso en menores de 5 años ya que tienen menor reserva de glucógeno, para de esta manera evitar episodios de hipoglicemia. (1,2,9,15,17)

El uso de coloides, siendo la albúmina al 5% isotónica la más utilizada en los centros de salud, frecuentemente se administra posterior a las 24 horas o en pacientes que requieren de aumentos progresivos de los cristaloides, para de esta manera restaurar la presión oncótica, preservar el volumen intravascular y de igual manera disminuir la cantidad de líquido total requerido en la reanimación. (3,9,11,12,17) En pacientes que presentan más del 30% de la superficie corporal quemada, hipoalbuminemia o mala respuesta a los cristaloides (en este último puede ser iniciado incluso 8 horas posterior al inicio del mismo), se utiliza de la siguiente manera: niños con una superficie corporal quemada entre 30%-50% se calcula a 0.3cc/kg/% superficie corporal quemada, por otro lado con un porcentaje entre 50%-70% es de 0.4cc/kg/% y por ultimo niños con con un porcentaje de 70-100% se calcula a 0.5cc/kg/% de la superficie quemada, infundidos en 24 horas.(12,17)

Además es de suma importancia vigilar dicha reanimación por medio del volumen urinario para evitar tanto que se esté administrando un volumen insuficiente como para evitar sobrecarga de líquidos, por lo que se debe de colocar un catéter urinario. Dicho volumen debe de ser en niños con un peso menor a 30 kilogramos de 1-2mL/Kg/Hora,  o en niños con peso mayor a 30 kilogramos de 0.5-1mL/Kg/Hora. (1,9,11,12,16)

Se debe tomar en cuenta que la presencia en los exámenes de laboratorio de acidosis metabólica son un indicativo de una reanimación inadecuada de líquidos, sin embargo también está presente a la exposición de monóxido de carbono o cianuro. (9,15)

Por otro lado en pacientes que no se evidencia mejoría con la reanimación hídrica o incluso en pacientes que se requiere grandes cantidades de volúmenes de líquidos, deben de ser evaluados de manera cautelosa para así descartar que se presenten distintas afecciones que causen un compromiso cardiovascular, como lo son la presencia de lesiones que se encuentren de manera oculta que estén generando una pérdida de volumen o incluso una lesión a nivel de médula espinal que por consecuencia cause un shock neurogénico así como también la inhalación de toxinas que generan depresión del miocardio o disminución del tono vascular. (3,11,15)

Conclusiones

Las quemaduras en población pediátrica constituyen un gran porcentaje de muertes a nivel mundial, a pesar de ser prevenible, por lo que es importante identificar los distintos posibles factores o mecanismos que pueden llegar a ocasionar una quemadura, en especial en niños menores a 4 años.

Es de suma importancia la adecuada clasificación de las quemaduras ya que para definir el criterio de gravedad se debe identificar la profundidad, la extensión y la localización de las misma y así asegurar un manejo adecuado el cual puede evitar futuras complicaciones o disminuir secuelas a largo plazo.

Al realizar el manejo inicial del paciente quemado este debe de ser guiado buscando siempre el bienestar del mismo, priorizando lesiones, afecciones, signos, síntomas o manifestaciones clínicas que pongan en riesgo la vida del paciente. De este modo es de suma importancia realizar un abordaje sistemático y ordenado y así lograr un manejo terapéutico exitoso.

Se debe de estimar la superficie corporal quemada, para que de esta manera se plantee el mejor manejo terapéutico en cuanto a la reanimación hidroelectrolítica, sin embargo esta estimación realizada con las fórmulas es solo una guía, por lo que se debe de relacionar concomitantemente con un adecuado y cauteloso monitoreo de la diuresis y así valorar la eficacia de dicha reposición.

La aplicación de medidas de seguridad en el hogar es fundamental en cuanto a prevención, ya que este es el lugar donde mayormente ocurren estas lesiones. Ya sea evitando la presencia de los niños en la cocina, sobre todo si se está hirviendo líquidos o se está en contacto con fuego como por ejemplo cocinas de gas. De igual manera la importancia de educar a los menores y explicarles que no deben de acercarse a estufas, cocinas en uso y dejar los fuegos artificiales fuera del alcance de ellos.

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