Repercusiones en salud mental en pacientes en fase final de la vida
Autora principal: Sindy P. Mora Gutiérrez
Vol. XVIII; nº 13; 690
Mental health issues in patients in the late stage of life
Fecha de recepción: 12/06/2023
Fecha de aceptación: 10/07/2023
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVIII. Número 13 Primera quincena de Julio de 2023 – Página inicial: Vol. XVIII; nº 13; 690
Autores:
Sindy P. Mora Gutiérrez *
María Angélica Navarro Ureña**
Yánell Seoane Olivas***
*Médico General. Graduada de la carrera de Licenciatura en Medicina General y Cirugía, de la Universidad de Ciencias Médicas. Buenas prácticas clínicas en investigación intervencional avalado por el Consejo Nacional de Investigación en Salud (CONIS). San José, Costa Rica.
** Médico General. Graduada con honores de la carrera de Licenciatura en Medicina General y Cirugía, de la Universidad Autónoma de Centro América. Estudiante investigadora certificada por el Consejo Nacional de Investigación en Salud (CONIS). San José, Costa Rica.
***Médico General. Graduada con honores de la carrera de Licenciatura en Medicina General y Cirugía, de la Universidad Autónoma de Centro América. Estudiante investigadora certificada por el Consejo Nacional de Investigación en Salud (CONIS). San José, Costa Rica.
Resumen.
El paciente en la fase final de la vida, es una persona vulnerable a diversos síntomas psicológicos y psiquiátricos, desencadenados por la afectación psíquica del paciente acorde a su condición real y destino fatídico. Entre los principales trastornos psico afectivos se destacan el duelo, el dolor, la depresión, la ansiedad, e inclusive la ideación suicida. Traer confort y alivio a todos los pacientes en esta etapa es una tarea importante, y la salud mental del paciente nunca debe de pasarse por alto, por lo que se han debatido estrategias para traer alivio a estos síntomas. La psicoterapia ha demostrado tener mejores resultados para la resolución de síntomas psicoafectivos, ya que promueve estrategias de afrontamiento, el entendimiento de la experiencia emocional y la búsqueda del significado de la vida. Entre las estrategias terapéuticas se encuentra la terapia individual, específicamente la terapia CALM, es la que mejores resultados ha demostrado, a diferencia de las terapias grupales. Sin embargo, se debe apoyar con farmacoterapia en la mayoría de los casos. En este artículo se abarca cómo se afecta la salud mental de los pacientes en esta etapa, así como las implicaciones de esto en su salud física, y las intervenciones a utilizar para mejorar la salud integral del paciente.
Palabras clave: Duelo, Depresión, Ansiedad, psicoterapia.
Abstract.
The patient in the final phase of life is a person vulnerable to various psychological and psychiatric symptoms, triggered by the psychic affectation of the patient according to his real condition and fateful fate. Among the main psycho-affective disorders are grief, pain, depression, anxiety, and even suicidal ideation. Bringing comfort and relief to all terminally ill patients is an important task, and the patient’s mental health should never be overlooked. Therefore, strategies to bring relief to these symptoms have been debated, psychotherapy has shown to have better results for the resolution of psychoaffective symptoms, since it promotes coping strategies, understanding of emotional experience and the search for meaning in life. Individual therapy, specifically CALM therapy, is the one that has shown the best results, unlike group therapies. However, it should be supported by pharmacotherapy in most cases. This article covers how the mental health of patients is affected at this stage, as well as the implications of this in their physical health, and the interventions to be used to improve the overall health of the patient.
Keywords: Grief, Depression, Anxiety, psychotherapy
Declaraciones.
Todos los autores han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses. La investigación se ha realizado siguiendo las pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS). El manuscrito es original y no contiene plagio. El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista. Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados. Han preservado las identidades de los pacientes.
Introducción.
El manejo de la muerte es muy complejo dentro del sistema de salud, principalmente en aquellos servicios de atención a pacientes con enfermedades crónico-degenerativas y en donde la muerte del paciente forma parte del proceso de atención cotidiano. De manera que “fase final de la vida” es el término que muchos autores han empezado a usar para referirse a pacientes en fase terminal, por ser una frase menos cruenta para citar esta etapa de la vida. 1.
Las enfermedades en su fase final provocan una cascada de cambios en la vida de los pacientes y sus familias, debido a distintos factores de estrés físicos, sociales y psicológicos, estos causan sufrimiento emocional provocando que los pacientes tengan dificultades para enfrentar la vida cotidiana. Se define entonces como enfermedad en fase terminal a aquella progresiva que provoca síntomas intensos, multifactoriales y cambiantes, causa un gran sufrimiento físico y psicológico en la familia y el paciente, no tiene tratamiento específico curativo, ni capacidad para retrasar la evolución de la misma, y conlleva a la muerte en un tiempo determinado con probabilidad de que sea menor a seis meses 2,3.
Entre los factores estresantes a los que se debe prestar mayor atención son el trauma, la ansiedad, la pérdida de la voluntad de vivir y otras desarmonías mentales, que afectan la calidad de vida y el bienestar del paciente, como la depresión, la ansiedad y el duelo. Todo lo anterior puede llegar a afectar de manera física al paciente, en especial la ansiedad ante la muerte contribuye, según diferentes estudios, a afectar el sistema inmunitario, provocando actitudes poco saludables, pérdida de sentido de autocuidado y autoestima, lo que conlleva a mala toma de decisiones sobre el plan y la política de tratamiento 4.
De manera, que la enfermedad terminal en su naturaleza de existencia, es un evento traumático con una experiencia estresante, que resulta en el desarrollo de los síntomas psicológicos más severos, por lo que para los médicos, puede resultar difícil distinguir entre el duelo producto del diagnóstico terminal, con otras afecciones con síntomas superpuestos como el duelo prolongado y la depresión mayor, los cuales requieren mayor acompañamiento. Es importante hacer énfasis que en un paciente en su etapa final de la vida, se debe buscar la calidad de vida, la cual no se limita al término en función de salud, sino que busca más el lado del bienestar o adaptación física, conductual y emocional, entrelazado con aspectos o rutinas conductuales del paciente para lograr un equilibrio que le permita su adaptación, siempre tomando en cuenta las variables como las emociones, la familia, el ambiente social y el lugar de residencia, así como las dimensión física, emocional y social 2, 4, 3.
Afectación de la salud mental.
Se han realizado estudios de la frecuencia de diferentes síntomas o factores estresantes que presentan pacientes con una enfermedad en etapa terminal, aunque la mayoría se han enfocado en el cáncer. Entre los determinantes que más afectan la salud mental se puede abarcar el duelo, el dolor, la ansiedad, la depresión e inclusive la ideación suicida. En el cuadro 1 (ver anexos al final del documento) se puede comparar el orden de incidencia de los síntomas en 5 patologías en su fase terminal, y se logra dilucidar que tanto la ansiedad como la depresión siempre van a verse involucradas en dichas enfermedades con mayor o menor incidencia 5,6.
Duelo.
De manera general la definición de duelo es una respuesta natural, aunque dolorosa a una pérdida. A lo largo de la enfermedad el paciente va a afrontar muchos tipos de pérdidas, incluida la del funcionamiento físico, el funcionamiento cognitivo, los roles sociales significativos y los recursos financieros, llevándolos a sufrir diferentes duelos, aunado a la pérdida de esperanza. Es importante comprender que el duelo es una situación individualizada, con algunos síntomas comunes que involucran el ámbito emocional, físico, cognitivo, conductual y espiritual 2.
En el caso de los pacientes en la fase final de su vida, lo que experimentan es un duelo anticipatorio y el miedo a la muerte, afrontan diferentes sentimientos relacionados con el duelo y experimentan intensamente una sensación de pérdida y falta de esperanza. Es un proceso dinámico sin etapas prescritas, el paciente se vuelve consciente de su vulnerabilidad, es decir, de la fragilidad de la existencia y de la posibilidad de ser dañado. Las dificultades experimentadas en el duelo se disipan con el tiempo, de manera que el paciente necesita acompañamiento para lograr aceptar su diagnóstico y las diferentes circunstancias que implica 2, 7, 8.
En estos casos lo que se debe buscar es que el paciente aprenda a conllevar su sufrimiento y el duelo anticipado, siempre guiando al paciente y acompañándolo en el proceso, se debe llevar a cabo con delicadeza, prestando especial atención a la dignidad, características personales, así como a las circunstancias familiares y sociales del paciente en fase final de la vida 8.
Dolor.
Se va a ver influenciado en el paciente en esta fase por las representaciones que adopta de su entorno quien lo padece, y la historia que lo precede. Es importante definir que el dolor no es sólo algo físico, concepto con el que la mayoría de las personas están familiarizadas, sino que, puede existir dolor social, psicológico, espiritual y existencial 8, 9.
El dolor social se va a reflejar en la preocupación del paciente por su familia, economía, pérdida de trabajo, pérdida del rol familiar, de manera que van a llegar a sentir miedo al abandono y a ser aislados. En cambio, el dolor psicológico se va dar por enojo ante fracasos terapéuticos, retraso en diagnósticos, alteración de su físico, problemas para acceder a los servicios de salud, miedo al dolor y la muerte junto al sentimiento de desesperanza 9.
Algunos autores mencionan el dolor espiritual y existencial como uno mismo, sin embargo, el dolor espiritual se puede definir como aquel que se produce por los cuestionamientos que se realiza el paciente, sobre el porqué de su condición, independiente de si tiene o no una creencia religiosa. Por otro lado, el dolor existencial es multidimensional y su presencia actúa como un estresante que le recuerda perennemente su enfermedad, lo que lo abruma, no sólo por el sufrimiento inmediato que le causa, sino también por la sensación de amenaza e impotencia sobre su futuro, en especial cuando el dolor señala una inminencia de muerte 8, 9.
Se debe en conjunto con la mitigación del dolor físico y las consecuencias funcionales de la enfermedad, aliviar los otros tipos de dolor mencionados, con un adecuado acompañamiento, con terapias que incluyan la dimensión espiritual y existencial 8.
Ansiedad.
La ansiedad en la fase final de la vida es un trastorno frecuente, junto a otros trastornos del estado de ánimo como la depresión. La ansiedad ante la muerte es aquella producida como una reacción emocional consecuente de la percepción de señales de peligro o, por la existencia de una amenaza real o imaginaria a la existencia propia, lo cual es desencadenado por condiciones externas como ambientales, situacionales y disposicionales, con relación a la muerte propia o ajena 1,10.
La prevalencia de trastornos del estado de ánimo como la depresión y la ansiedad, por ejemplo, en pacientes con cáncer avanzado varía según los diversos estudios, entre 4,5 y 58%. Algunos de los principales factores de riesgo que vuelven a los pacientes un grupo vulnerable a un trastorno de ansiedad son los antecedentes de trastornos de ansiedad, la historia familiar positiva para ansiedad, el pobre soporte social, las malas noticias recientes, el control insuficiente de los síntomas, los antecedentes de abuso de alcohol o benzodiacepinas, la personalidad inmadura y obsesiva, el ambiente inestable en la niñez, experiencias tempranas de separación, sobreprotección por la familia o el cónyuge, la experiencia estresante de muerte en la familia o amigos, entre otros 10.
El tratamiento se centra en el control de las complicaciones físicas. A nivel de la farmacoterapia se utilizan ansiolíticos y antidepresivos, siendo las benzodiacepinas las más utilizadas, en relación a su uso, el manejo no difiere del habitual en la población general 10.
Depresión.
La depresión en pacientes terminales está poco diagnosticada, al relacionar sus sentimientos de tristeza como inevitables y esperables por su condición. Además, los tratamientos como quimioterapia y radioterapia pueden dar síntomas como trastornos del sueño, fatiga, anorexia y pérdida de peso, que se traslapan con un síndrome depresivo 11, 12.
Por otro lado, dentro de este fallo en el diagnóstico se encuentra el delirio hipoactivo, que si se trata como depresión podría exacerbar sus síntomas. Esta condición puede generar angustia a los mismos pacientes y familiares al interferir en su capacidad de despedirse de sus seres queridos 11.
No se ha llegado a un consenso sobre alguna herramienta para explorar los síntomas depresivos en los pacientes paliativos, sin embargo, la Escala de Ansiedad y Depresión Hospitalaria es la más utilizada, aunque existen otras como el Cuestionario de Evaluación del Estado de Ánimo, la Escala de Depresión de Hamilton y la escala de depresión postnatal de Edimburgo 12.
En el caso del cáncer, se ha comprobado que, sin importar el lugar de la neoplasia, se relaciona a una incidencia más alta de depresión que la población general. La importancia de detectarla radica en que varios estudios han indicado que la depresión podría predecir la mortalidad en los pacientes oncológicos, aunque se necesitan más estudios prospectivos para comprobar esta relación. Es vital señalar que la depresión afecta la capacidad para tomar decisiones (incluye el conocimiento, habilidades intelectuales, memoria, funciones ejecutivas), por lo tanto, en pacientes terminales donde esta capacidad se encuentra afectada, ésta podría definir la decisión de seguir o no con el tratamiento de la enfermedad de fondo 11.
Con respecto al tratamiento de la depresión en pacientes terminales se ha encontrado evidencia que la farmacoterapia es menos efectiva, más bien se ha orientado más a un abordaje de psicología existencial. Aun así, clínicamente se utiliza una prueba con fármacos antidepresivos en pacientes con antecedentes heredofamiliares de depresión, síntomas de culpa excesivos, poca autoestima, anhedonia y pensamiento rumiante. En el caso de pacientes con cáncer avanzado usualmente se usa mirtazapina por sus características sedativas, aumento de peso, pocas interacciones medicamentosas y propiedades antieméticas, pero cada paciente debe tener una evaluación dependiendo de sus síntomas 11.
Otro fármaco que podría ser útil son los psicoestimulantes, los cuales ya se usan en contexto de pacientes paliativos para tratar la fatiga, estos podrían actuar sobre la depresión por su efecto terapéutico rápido, principalmente en pacientes con sobrevida de más de 6 semanas, sin embargo, se necesitan más estudios al respecto 13.
Ideación suicida.
Se ha evidenciado que los pacientes en las últimas semanas de vida tiene deseos de muerte de forma acelerada y fluctuante, que se van a incrementar según sí están padeciendo depresión, dolor físico y espiritual, pérdida de esperanza, lo cual se reafirma con el hecho de que se ha demostrado que los pacientes que reciben cuidados paliativos en los primeros 2 años o un diagnóstico de enfermedad terminal en los primeros 6 meses, tienen un mayor riesgo de suicidio en comparación con la población general 7, 14.
Los pacientes en fase terminal con ideación suicida tienen tasas más altas de depresión, angustia, impotencia y manejo deficiente del dolor, debido a la idea de pérdida de control al sufrir cambios físicos y emocionales que afectan su capacidad para funcionar como se espera, lo que los lleva a ver su enfermedad a través de una lente cada vez más negativa, viendo sus vidas sin esperanza y sin sentido, provocando la contemplación de la muerte de forma más anticipada. Al sentir la falta de control sobre sí mismos, perder el significado o propósito en su propia vida y sentirse como una carga para los demás, aumenta el riesgo de suicidio. La contemplación de la muerte va a ir acompañada de respuestas emocionales como la ideación suicida pasiva, que son pensamientos de querer terminar con la vida, inclusive llegar a ideación suicida activa donde tienen el deseo y/o la intención de terminar con su propia vida 2, 15.
En el caso de pacientes oncológicos se han identificado factores con un riesgo elevado de suicidio, tales como depresión, dolor, debilidad, desesperanza y sensación de ser una carga para los demás. Específicamente las neoplasias de próstata, gastrointestinales, cabeza y cuello, y pulmón, tienen tasas más altas de riesgo de suicidio, usualmente en los primeros meses después del diagnóstico y poco después del egreso hospitalario 11.
Ante el riesgo de suicidio es importante estar alerta a las respuestas del paciente, dedicar el tiempo para explorar los pensamientos de este y no apresurarse a sacar conclusiones, para esto se debe aplicar la escucha activa, el uso adecuado del silencio, responder a las emociones con empatía, y reconocer la experiencia del paciente sin apoyar activamente el deseo de morir de la persona. Se debe hacer una una evaluación diferenciando entre contemplación de muerte y comportamiento suicida, valorar pensamientos suicidas, intención y comportamientos de planificación del paciente, así como factores de riesgo, signos de alarma y factores protectores, con el propósito de aproximar un nivel de riesgo de suicidio. Cuando el nivel de riesgo es alto, los pacientes generalmente requieren hospitalización, para riesgo moderado se puede considerar hospitalización o desarrollar un plan de seguridad individualizado con acompañamiento, psicoterapia y contactos de emergencia 2.
Intervenciones.
Las intervenciones a nivel psicoterapéutico en pacientes que se encuentran al final de la vida, son justificadas en tratar de disminuir el malestar emocional del paciente terminal, el cual manifiesta alteración en el estado del ánimo, y de esta manera le provee al paciente la capacidad de afrontar y adaptarse a esta fase final de la vida. Para los cuidados paliativos, el objetivo fundamental es: atender las necesidades físicas, psicológicas, sociales y espirituales de los pacientes y sus familiares, fomentando la mayor calidad de vida posible, a lo largo del proceso terminal 16, 17.
Intervención psicoterapéutica vs tratamiento farmacológico.
Se ha demostrado en pacientes con cáncer avanzado y síntomas depresivos, la preferencia de la aplicación de psicoterapias sobre el uso de fármacos, debido a que la psicoterapia promueve las estrategias de afrontamiento mediante la comunicación y, permite el entendimiento de la experiencia emocional y la búsqueda del significado de la vida actual. Lo anterior se puede extrapolar a pacientes con otra patología en su fase final de la vida 16.
Terapias Grupales.
La factibilidad de esta terapia es limitada, ya que muchas veces responde a la enfermedad del paciente, y depende de condiciones externas como la flexibilidad de horario de los pacientes, y la capacidad emocional de cada persona para absorber cargas emocionales ajenas, por lo que muchas personas prefieren ambientes privados para sí mismos 16.
Psicoterapia individual.
La psicoterapia individual ha demostrado beneficios en los pacientes con enfermedad avanzada. Uno de los objetivos es fortalecer el sentido de la dignidad y el significado, mejorar el bienestar espiritual, y el propósito del paciente 16.
La terapia individual CALM (managing cancer and living meaningfully), fue desarrollada hace 10 años y se ha comprobado que es efectiva en el alivio de trastornos del estado de ánimo, como los síntomas depresivos en pacientes oncológicos terminales. Ayuda a encaminar al paciente al desafío final de la muerte, mediante el alivio del sufrimiento y la regulación afectiva, que incluye en este aspecto también a los cuidadores. Además, debido a que la terapia está estructurada para ser un plan a corto plazo, permite que se vean beneficiados pacientes con corta esperanza de vida y ha resultado ser efectiva, por el aumento de la motivación del paciente a participar activamente en la estrategia, ya que los pacientes al reconocer el tiempo límite y el futuro incierto, manifiestan participación y disposición, dando mejores resultados. De acuerdo a estudios, la terapia CALM, ha mostrado ser factible, aceptada y efectiva en la intervención, además, permite la reducción de la frecuencia y severidad de los síntomas depresivos, con mejoría en la preparación del paciente al final de la vida 16.
La intervención y los soportes psicológicos adecuados desde que se brinda el diagnóstico, el proceso durante la enfermedad, el fallecimiento y el seguimiento posterior de los allegados, son un elemento importante en el manejo multidisciplinario del paciente, frente a la prevención, asimilación, aceptación y adaptación a todos los cambios psicoemocionales, que se dan a lo largo de todo el proceso, que afecta al paciente, familiares y personal de salud que los atienden 17.
Efectos sobre la salud física.
Aún no se ha logrado dilucidar la forma exacta de cómo afecta la salud mental del paciente el empeoramiento de su enfermedad. Entre las teorías se encuentra la del eje hipotalámico pituitario-adrenocortical y el sistema simpático-suprarrenal-medular, las cuales son responsables de los trastornos del estado de ánimo y los sentimientos emocionales negativos, influyen en los efectos del estrés en la metástasis del cáncer y afectan la actividad de células inmunitarias, células natural killer, células T y macrófagos 4.
De forma empírica se ha visto que la implicación de la familia y amigos para dar apoyo emocional al paciente, es un mecanismo para luchar contra las consecuencias inmunológicas y endocrinológicas del funcionamiento psicológico del paciente, así como el apoyo psicosocial-emocional para reducir la metástasis tumoral. Al controlar el grado de ansiedad y demás factores estresores, sumado a uso de terapia inmunomoduladora, se cree que se regula el funcionamiento del sistema nervioso periférico y central, con menor afectación física por parte de la enfermedad terminal padecida por el paciente 4.
Conclusiones.
En Japón existe la expresión “Shouganai”, la cual en una traducción al español aproximada puede interpretarse como “A lo hecho, pecho” o “No se puede evitar, lo inevitable”, es decir, la aceptación de aquello que no podemos cambiar o solucionar, por lo que el médico tiene el deber de traerle confort al paciente en su fase final de la vida, atendiendo las necesidades físicas, psicológicas, sociales y espirituales, para que este alcance el máximo bienestar y dignidad en esta etapa, logrando en el paciente terminal la asimilación, aceptación y adaptación a todos los cambios psicoemocionales del proceso. Todavía hace falta una mayor comprensión por parte del personal de salud acerca de la necesidad de proveer al paciente de las herramientas para lidiar con esta fase y cuidar no sólo su salud física sino también su salud mental.
Anexos.
Cuadro 1: Orden de incidencia de síntomas en enfermedades en fase terminal 5.
| Patología Terminal | Cáncer | SIDA | Insuficiencia cardíaca | EPOC | Enfermedad renal |
| Dolor | 1 | 1 | 3 | 4 | 7 |
| Anorexia | 2 | 8 | 8 | 7 | 5 |
| Astenia | 3 | 2 | 2 | 2 | 1 |
| Confusión | 4 | 6 | 10 | 9 | 11 |
| Ansiedad | 5 | 11 | 4 | 3 | 2 |
| Disnea | 6 | 7 | 1 | 1 | 6 |
| Depresión | 7 | 3 | 9 | 5 | 8 |
| Insomnio | 8 | 5 | 5 | 6 | 3 |
| Estreñimiento | 9 | 10 | 7 | 8 | 4 |
| Náuseas | 10 | 9 | 6 | 10 | 9 |
| Diarrea | 11 | 4 | 11 | 11 | 10 |
Fuente: Adaptado de Solano JP, Gomes B, Higginson IJ, 2006 5.
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