Rabdomiolisis, a tener en cuenta en urgencias
La rabdomiolisis es producida por la liberación al torrente circulatorio del contenido del interior de las células musculares tras la lesión de dicho músculo. Sus causas son diversas, y no siempre de origen traumático.
RESUMEN:
Si bien la rabdomiolisis puede cursar de manera asintomática, cuando se asocia a insuficiencia renal, se trata de un cuadro con una importante mortalidad, de ahí la importancia de su rápida sospecha en urgencias, con el objetivo de instaurar tratamiento para prevenir su complicación más letal.
ABSTRACT:
Rhabdomyolysis is produced by the release into the bloodstream of the contents of the interior of the muscle cells after the injury of this muscle. The causes are diverse, and not always of traumatic origin. Although rhabdomyolysis can occur asymptomatically, when it is associated with renal failure, it is a case with an important mortality, hence the importance of its rapid suspicion in the emergency department, with the aim of establishing treatment to prevent its most lethal complication.
PALABRAS CLAVE: Rabdomiolisis, insuficiencia renal, fracaso renal, urgencia.
KEY WORDS: Rhabdomyolysis, renal failure, urgency
AUTORES:
Sasal Pérez, Sara. Diplomada Universitaria en Enfermería. 061 Servicio Aragonés de Salud, en Monzón.
Benedé Ubieto, Pablo. Graduado Universitario en Enfermería. 061 Aragón, Ambuibérica, en Jaca. Enfermero HEMS SEM Cataluña
Acosta Barrera, Clara Luz. Diplomada Universitaria en Enfermería. 061 Servicio Aragonés de Salud, en Sabiñánigo.
Barrera Moreno, Iona. Licenciada en Medicina. Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Centro de salud de Taco. Tenerife
INTRODUCCIÓN:
La rabdomiolisis es un síndrome cuya causa es la lesión de las células musculares suficientemente importante como para provocar la liberación al torrente sanguíneo del contenido celular: mioglobina, CPK, aldolasa, LDH, AST, ALT, fósforo, potasio…
La definición de rabdomiolisis, propuesta en 1982 y aceptada en la actualidad, incluye toda determinación de CK séricas superior a 5 veces su valor normal, en ausencia de enfermedad cardiaca o cerebral.
Su expresión clínica es muy dispar, incluyendo desde cuadros asintomáticos hasta cuadros letales, que se asociarían con elevaciones extremas de CK, y numerosas complicaciones asociadas, siendo el fracaso renal agudo la complicación por excelencia de la rabdomiolisis.
Debido a la existencia de cuadros asintomáticos, la incidencia de este síndrome no es clara, sin embargo, debe sospecharse ante la presencia de las posibles causas desencadenantes
La rabdomiolisis pasa desapercibida en numerosas ocasiones, lo cual puede ocurrir debido a que curse de manera asintomática, o bien porque la aparición de su clínica se encuentra enmascarada por el proceso que produce dicha rabdomiolisis. La importancia de su detección temprana radica en la prevención de las complicaciones letales asociadas, ya que se calcula que entre un 8 y un 20% de los casos de rabdomiolisis no traumática cursará con insuficiencia renal, y que la rabdomiolisis es la etiología del 5 al 10% de los casos de insuficiencia renal aguda. Por ello, podemos afirmar que se encuentra dentro de las patologías que, en caso de no sospecharse, podrían tener consecuencias potencialmente letales.
CAUSAS:
La rabdomiolisis es un síndrome que inicialmente se empezó a asociar a causas traumáticas sobre el sistema musculoesquelético (convulsiones, presión excesiva, ejercicio intenso…), sin embargo cada vez se conocen más casos de rabdomiolisis asociadas a causas no traumáticas, entre las que podemos encontrar el consumo de drogas, medicación o las infecciones. A continuación se enumeran las causas más habituales de rabdomiolisis, ante cuya presencia deberemos de descartar el síndrome del que estamos hablando. Estas son:
- Causas traumáticas:
- Coma o inmovilidad prolongada de cualquier causa
- Lesión muscular directa: Traumatismos, quemaduras, inyecciones intramusculares o estimulación muscular
- Actividad muscular excesiva: Realización de deporte de resistencia, convulsiones, o mantenimiento prolongado de la posición
- Oclusión o hipoperfusión de vasos musculares: trombosis, embolia, shock
- Causas tóxicas: Relacionado principalmente con opiáceos, cocaína, anfetaminas, estaninas, herbicidas, setas, contrastes yodados, síndrome de hipertermia maligna, etc
- Infecciones: yeyunitis por campylobacter, legionela pneumóphila, salmonela, VIH, etc.
- Causas inmunológicas
- Alteraciones electrolíticas y metabólicas: Hipofosfatemia, hipo e hipernatremia, hipocalcemia, hipotiroidismo, coma diabético, intoxicación por agua, deficiencias enzimáticas asociadas habitualmente con miopatías
- Idiopática
Hemos de tener en cuenta, que entre los adultos, las causas más frecuentes incluyen los traumatismos y las relacionadas con el consumo de tóxicos, las convulsiones y la inmovilidad. Así, la rabdomiolisis asociada a fármacos es habitualmente relacionada con las estaninas, acompañándose este tipo de rabdomiolisis con una insuficiencia renal en un 40% de los casos, lo que implica un peor pronóstico del cuadro.
SINTOMATOLOGÍA:
Como ya hemos comentado antes, un cuadro de rabdomiolisis puede cursar de manera asintomática, o llegar a ser fatal. Por eso, hemos de sospecharlo ante la presencia de las posibles causas desencadenantes comentadas en el punto anterior o la presencia de ciertos signos característicos de un cuadro de este tipo.
Aun teniendo en cuenta que la sintomatología de la rabdomiolisis puede ser muy variada, es habitual que los pacientes presenten sensibilidad muscular (mialgia, rigidez o calambres), asociados con debilidad, astenia, pérdida de función muscular y malestar general. En caso de pacientes inconscientes, encontraremos endurecimiento de los músculos de las extremidades, que suele asociarse con la aparición de orina oscura por la presencia de mioglobinuria.
A nivel analítico encontraremos:
- Aumento de creatin-kinasa (CK) en cifras cinco veces superior a su valor normal. Este aumento de CK es el marcador más precoz y fiable de rabdomiolisis. En este cuadro, la mayoría de CK corresponde con la fracción CK-MM, que es la producida por el músculo esquelético, principalmente. Así, la fracción CK-MB (la producida por el músculo cardiaco), será inferior al 5%. En casos extremos se han documentado casos en los que la cifra de creatin-fosfocinasa (CPK) es incluso 500 veces superior al valor normal.
- Mioglobinuria: La orina se tornará oscura por acción de la mioglobinuria con valores superiores a 250g/ml.
- Hiperpotasemia, hipocalcemia, hiperfosfatemia, hiperuricemia, elevación de urea y creatitina sérica, y elevación de GOT y LDH.
COMPLICACIONES:
Las complicaciones que más habitualmente se asocian a la rabdomiolisis son la hiperpotasemia, la acidosis metabólica, la coagulación intravascular diseminada, la presencia de arritmias cardiacas por alteraciones electrolíticas, el fracaso respiratorio y el fracaso renal agudo.
De estas, la complicación por excelencia es la insuficiencia renal, cuyo grado de afectación es habitualmente el que establece el pronóstico de los pacientes. Este fallo renal se produce por la precipitación de la mioglobina en los túbulos distales, al interactuar con la glucoproteína de Tammn-Horsall. Este proceso es favorecido por la orina ácida. El filtrado glomerular desciende debido a la vasoconstricción renal, la depleción de volumen y la toxicidad directa de la mioglobina sobre el epitelio tubular proximal.
No debemos olvidar también el síndrome compartimental, el cuál puede ser a la vez causa de rabdomiolisis, y complicación de la misma.
Así, la mayor parte de los cuadros de rabdomiolisis no presentan complicaciones, produciéndose a la resolución del cuadro, la recuperación de los trastornos metabólicos y de la insuficiencia renal. Aun así, dado que en caso de producirse afectación renal, esto presenta bastante gravedad, aumentando exponencialmente la letalidad, el tratamiento de la rabdomiolisis debe de ir encaminado a la prevención de las complicaciones y al control estricto del paciente.
TRATAMIENTO:
El tratamiento de la rabdomiolisis deberá de ir encaminado a la resolución de la causa desencadenante del cuadro, la corrección de las alteraciones hidroelectrolíticas y evitar el posible desarrollo del fracaso renal agudo.
Está demostrado que la adecuada reposición precoz del volumen es la clave para evitar el desarrollo de insuficiencia renal aguda. En caso de IRA anúrica por rabdomiolisis, la función renal se recupera en aproximadamente 3 meses en caso de que el paciente sobreviva. Sin embargo, la letalidad de este cuadro de asociación de rabdomiolisis e IRA es del 20%.
Así, la hidratación con solución salina endovenosa debe ser iniciada lo antes posible, incluso a nivel extrahospitalario, con un litro de suero fisiológico en el lugar de rescate. Posteriormente, la pauta a seguir debe de ser, por cada dos litros de volumen repuesto: 1 litro de suero fisiológico, 1 litro de suero glucosado al 5%, con 100 mmol de bicarbonato.
Los ritmos de reposición recomendados serán de 12 litros al día si existe posibilidad de monitorización invasiva, o de 6 litros al día en emergencia en caso de no existir posibilidad de monitorización. Existen evidencias que aconsejan incluso la reposición de volumen de 1,5 litros a la hora. A esta pauta de reposición hídrica se deberá añadir el manitol en dosis de 0,5 mg/Kg. El manitol no se añadirá en pacientes con oliguria.
La alcalinización de la orina facilitará la eliminación de mioglobina. Sin embargo, esto, junto al uso de diuréticos, es un tema en el que existe gran controversia, por lo que en caso de su utilización será necesario la monitorización del paciente y la realización de equilibrio hidrolectrolítico con control del pH sanguíneo y urinario.
También puede ser necesaria la realización de diálisis en caso de fracaso renal agudo o hiperpotasemia que no respondan al tratamiento.
CONCLUSIÓN:
El cuadro de rabdomiolisis, aunque en muchos casos cursa de manera asintomática, puede llegar a presentar una importante gravedad, sobre todo si se asocia a insuficiencia renal. Aunque es habitual pensar en un cuadro de rabdomiolisis asociado a causas traumáticas, no debemos de olvidar el resto de posibles causas que pueden desencadenar el cuadro, para poder instaurar el tratamiento que evite el fracaso renal asociado.
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