Rabdomiólisis, revisión bibliográfica
Autor principal: Daguer Gerardo Corrales
Vol. XIX; nº 15; 583
Rhabdomyolysis, a literature review
Fecha de recepción: 16/07/2024
Fecha de aceptación: 08/08/2024
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XIX. Número 15 Primera quincena de Agosto de 2024 – Página inicial: Vol. XIX; nº 15; 583
Autores
Dr. Daguer Gerardo Corrales, Investigador Independiente, Alajuela, Costa Rica.
https://orcid.org/0009-0007-6221-226X
Dr. Warner Castro Van Patten, Investigador Independiente, Heredia, Costa Rica.
https://orcid.org/0009-0007-2767-1161
Dr. Adrián Martínez Mora, Investigador Independiente, San José, Costa Rica.
https://orcid.org/0009-0008-5775-7502
Dra. Melissa Duran Hidalgo, Investigadora Independiente, San José, Costa Rica.
https://orcid.org/0009-0006-6690-5269
Dra. Camila Herrera Miranda, Investigadora Independiente, San José, Costa Rica.
https://orcid.org/0009-0008-8355-9446
Dra. Gabriela Ferreira Cristofori, Investigadora independiente, San José, Costa Rica.
https://orcid.org/0000-0003-3925-4959
Dr. Josué Sandi Campos, Investigador independiente, San José, Costa Rica.
https://orcid.org/0009-0001-9471-3313
RESUMEN
La rabdomiólisis consiste en la necrosis de las células musculares estriadas y la liberación de componentes intracelulares lo cual es provocado por el daño en el sarcolema. Esta patología abarca los diferentes grupos de edad, sin embargo, a nivel pediátrico es menos frecuente su presentación. Puede ser desencadenada por múltiples etiologías con un curso progresivo que puede resultar en un deterioro grave del paciente. Además, es responsable del desarrollo de insuficiencia renal aguda en alrededor del 15% de los casos en centros hospitalarios. Su importancia radica en las complicaciones y el impacto que tiene su atención para los servicios de salud. Dentro de la clínica se encuentra la triada clásica la cual consiste en debilidad, orina oscura y mialgias. En este artículo se realizará una exhaustiva revisión de su fisiopatología, causas, hallazgos clínicos y de laboratorio, complicaciones y manejo.
PALABRAS CLAVE: rabdomiólisis, insuficiencia renal aguda, sarcolema, síndrome compartimental, creatina fosfoquinasa, presentación clínica, laboratorios, tratamiento, complicaciones.
ABSTRACT
Rhabdomyolisis consists of the necrosis of the striated muscle cells and the release of intracellular components which is causes due the damage to the sarcolemma. This pathology includes the different age groups; however, it is less frequent in pediatric population. It can be triggered by multiple etiologies with a progressive course that can result in serious deterioration of the patient. It is also responsible for the development of acute renal failure in around 15% of cases in hospital centers. Its importance lies in the complications and the impact that its care has on health services. Within the clinic presentation there is the classic triad which consists of weakness, dark urine and myalgia. In this article an exhaustive review of the pathophysiology, etiologies, clinical and laboratory findings, complications and management will be carries out.
KEYWORDS: rhabdomyolysis, acute kidney injury, sarcolemma, compartment syndrome, creatine phosphokinase, clinical presentation, laboratory tests, treatment, complications.
DECLARACION DE BUENAS PRACTICAS
Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses
La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS). El manuscrito es original y no contiene plagio. El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista. Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados. Han preservado las identidades de los pacientes.
INTRODUCCION
La rabdomiólisis se reportó por primera vez en Alemania en 1881, pero fueron Bywaters y Beall quienes describieron el síndrome en detalle después de la Batalla de Londres, durante la Segunda Guerra Mundial. La rabdomiólisis se refiere a la degradación del musculo, que resulta en la liberación de materiales tóxicos que causa daño en diferentes tejidos y órganos. Las causas más frecuentes que afectan a los adultos y niños son secundarias a traumatismos, lesiones por aplastamiento o compresión muscular, seguidas de las alteraciones metabólicas y esfuerzos musculares. Su espectro clínico es muy amplio y puede pasar inadvertida hasta tener complicaciones graves. (1,2,3)
METODOLOGIA
En esta revisión se analizaron 10 artículos, tanto en inglés como en español con fechas de publicación desde el 2016 hasta el 2023 como filtro de una antigüedad no mayor a 8 años. Para el proceso de búsqueda se utilizaron bases de datos las cuales fueran confiables, así como la bibliografía actualizada utilizada en los artículos analizados.
DEFINICIÓN
La rabdomiólisis es una condición de vida o muerte que suele encontrarse en los diferentes servicios, ya sea de emergencias, medicina interna o cirugía. Es un síndrome clínico causado por múltiples etiologías que derivan en la muerte de tejido celular muscular. Este proceso lleva a la liberación y aumento de la creatina quinasa sistémica hasta 5 veces su límite superior normal, lo que llega a afectar diversos órganos como el corazón y los riñones. (1,2,3,5)
EPIDEMIOLOGÍA
La rabdomiólisis es una patología la cual puede ocurrir en cualquier grupo etario, con una prevalencia mayor en hombres de raza afroamericana y en un rango de edades entre menos de 10 años y más de 60 años. El índice de masa corporal también se debe de considerar ya que se predispone con un valor mayor a 40 kg/. Aproximadamente 26,000 casos son diagnosticados de forma anual en Estados Unidos. En el caso de los adultos se asocia principalmente con trauma o con drogas (ilícitas o medicamentosas), mientras que en niños se asocia principalmente con infecciones. (7, 9)
ETIOLOGÍA
La rabdomiólisis se puede presentar por diferentes alteraciones a nivel muscular que llevarán a una liberación de sustancias potencialmente tóxicas como lo son los electrolitos, la mioglobina y las proteínas sarcoplásmicas hacia el torrente sanguíneo. En un escenario donde haya un aumento de las demandas metabólicas de los miocitos la cual supere el ATP disponible o en general cualquier proceso que afecte la producción de ATP del músculo resultará en rabdomiólisis.
Las causas más frecuentes corresponden con alteración directa (trauma o ejercicio) en donde se encuentran los traumas por aplastamiento y extremidades con lesiones severas, se relacionan con el aumento de los niveles de creatina quinasa, así como el ejercicio en donde el metabolismo de la glucosa excede su capacidad de oxidación.
Las toxinas exógenas (por causas médicas o metabólicas) que afectan al músculo son otra causa, siendo estas últimas las más frecuentes. El abuso de alcohol en donde el etanol presenta efectos adversos directos en el metabolismo del tejido muscular, drogas ilícitas como la cocaína y la heroína los cuales su efecto en músculo se aumenta con la inmovilización prolongada, drogas medicamentosas principalmente las estatinas cuando se combinan con fibratos o en quienes presentan insuficiencia renal o hepática subyacente, hipotiroidismo o diabetes mellitus, con una presentación 2-3 semanas luego de haber iniciado el tratamiento. Los antibióticos como la Daptomicina o Ciprofloxacina, salicilatos, antidepresivos y teofilina se ven relacionados.
Se debe de sospechar el cuadro también cuando hay antecedente de alguna lesión vascular o isquemia muscular. La hipoxia también corresponde a una de sus causas en casos de pacientes sufren de una compresión muscular por un tiempo prolongado o bien con alguna de las afecciones antes mencionadas, resultando en un desequilibrio entre la demanda y el aporte de oxígeno al músculo.
Otras causas menos comunes en adultos, pero más comunes en pediatría son las infecciones por agentes como la influenza, virus del Epstein-Barr, Streptococcus pyogenes o Staphylococcus aureus, enfermedades genéticas en donde se involucre alteración a nivel de la glucolisis o glucogenólisis, defecto en el metabolismo de lípidos o alteraciones mitocondriales.
En las causas infecciosas también se encuentra como una complicación el desarrollo de rabdomiólisis en infecciones graves por SARS-CoV-2.
Las temperaturas extremas también son causas como ocurre en casos de hipertermia maligna, golpes de calor o síndrome neuroléptico maligno. (3, 4, 7, 8, 9)
FISIOPATOLOGÍA
La fisiopatología de la rabdomiólisis se puede explicar con distintos mecanismos, entre los cuales la injuria sobre el tejido muscular y la depleción de ATP son fundamentales. En un estado fisiológico la bomba de Na+K+ATP-asa (sodio-potasio-ATP asa) extrae el sodio de la célula manteniendo así una concentración normal de sodio extracelular. El proceso de contracción muscular el calcio se intercambia con el sodio mediante un cotransportador también dependiente ATP, manteniéndose así niveles adecuados de calcio cuando este entra al retículo endoplasmático y la mitocondria. Cuando hay una lesión muscular, se va a presentar isquemia en los tejidos, llevando una reducción del flujo sanguíneo llevando a hipoxia muscular que lleva a liberación de enzimas degradativas, depleción de ATP y liberación de radicales libres. La depleción de ATP lleva a un mal funcionamiento del transporte iónico lo que lleva a una contracción prolongada de las fibras musculares y una cascada inflamatoria que lleva a muerte celular. Esta muerte celular lleva a la liberación de metabolitos intracelulares como potasio, fosfatos, uratos, además de proteínas intracelulares como mioglobina, creatina quinasa, aldolasa, deshidrogenasa láctica, aspartato aminotransferasa y ácidos nucleicos. La excesiva liberación de mioglobina en el plasma sobrepasa la capacidad de unirse a las proteínas transportadoras, esto hace que la mioglobina cause lesión renal cuando es filtrada por los glomérulos.
La fisiopatología de la lesión renal aguda en rabdomiólisis tiene distintas causas entre las que se encuentran vasoconstricción, lesión oxidativa y la obstrucción tubular:
La vasoconstricción es causada debido a que el musculo durante la rabdomiólisis se convierte en un tercer espacio que puede llegar a acumular de 10 hasta 12 litros de líquido en unos pocos días, esto ocasiona una disminución de la perfusión sistémica con una activación del sistema renina-angiotensina-aldosterona. La mioglobina también provoca vasoconstricción, debido a que al actuar sobre el ácido araquidónico liberara sustancias que promueven la vasoconstricción como F2-isoprostanos, endotelina-1 y tromboxano-A2.
Lesión oxidativa: Se presenta por un aumento en la filtración de mioglobina que el túbulo proximal no es capaz de reabsorber. Esto produce una acumulación de esta proteína incluido sus componentes como el hierro. La degradación intratubular de mioglobina libera hierro que cataliza radicales libres que cuando progrese generara muerte celular. Además, genera quimiotaxis de neutrófilos con presencia de inflamación local, que perpetúan la injuria y harán un daño por reperfusión posteriormente.
Obstrucción tubular: La acidez es una condición que tiene que estar presente para los depósitos y toxicidad de los túbulos renales por mioglobina. Un paciente que esta acidótico, es uno que esta hipoperfundido, lo que lógicamente produce como medida salvadora una orina acida para liberar las cargas de hidrogeniones. Cuando la mioglobina llega a los túbulos renales, su concentración intraluminal aumenta, esto aunado a un pH ácido de la orina, hace una interacción entre las proteínas de Tamm Horsfall y la mioglobina y a la obstrucción de flujo urinario por la producción de cilindros intraluminales (3,7)
PRESENTACIÓN CLÍNICA
Las manifestaciones clínicas de la rabdomiólisis pueden un gran rango de presentación que puede varias desde asintomático hasta casos severos con complicaciones múltiples, toda esta variabilidad puede ser dada por la extensión y severidad del daño muscular. La triada clásica de síntomas incluye mialgias (23%), debilidad (12%) y coluria (10%). Los principales grupos musculares afectados son la espalda baja y las extremidades en especial las pantorrillas. Los músculos pueden estar inflamados, dolorosos y se pueden encontrar signos de necrosis en piel, aunque estos síntomas no son muy frecuentes. Síntomas generales como malestar, fiebre, taquicardia, nauseas o vómitos pueden estar presentes.
La lesión renal aguda es una presentación de rabdomiólisis severa, representa del 7 a 10% de todos los casos de lesión renal aguda en Estados Unidos. Hay ciertos factores de riesgo para esta lesión de entre los cuales se presentan: daño muscular severo, adultos de edad avanzada, diabetes mellitus, estado hiperosmolar, hiperuricemia, acidosis, deshidratación, sepsis, enfermedad renal crónica y y polifarmacia. El curso de esta lesión renal aguda que empieza con oliguria seguida por poliuria de 1-3 semanas después de la primera injuria, aunque hay casos que no son oligúricos desde el inicio.
Dentro de otras presentaciones que hay del síndrome se encuentran acidosis metabólica, síndrome compartimental, además de alteraciones cardiacas por los trastornos electrolíticos, coagulación intravascular diseminada, falla respiratoria y hepática. (3,7,8,9)
DIAGNÓSTICO
Para realizar el diagnóstico de rabdomiólisis se utilizan diferentes estudios, como lo son el de creatina fosfoquinasa (CPK) el cual debe de estar elevado 5 veces su valor normal para que sea diagnóstico, en especial su fracción CK-MM, además de que se relaciona con la presencia de lesión renal aguda, presenta su pico máximo entre las 24-72 horas luego de haberse lesionado el músculo, se dice que la elevación de esta es proporcional al grado de daño muscular presente.
La mioglobina, la cual se encarga de transportar el oxígeno en el músculo, se puede medir para apoyar a establecer el diagnóstico. En casos de destrucción muscular se puede elevar hasta llegar a sobrepasar la capacidad de unirse a proteínas plasmáticas y ser excretada en mayor cantidad, provocando el tono oscuro de la orina característico. Esta, sin embargo, presenta un aclaramiento más rápido que el de la CPK, usualmente con normalización en 24 horas, por lo que es menos sensible y en caso de que la prueba sea negativa no se puede excluir el diagnóstico, la presencia en orina se considera patognomónica de rabdomiólisis. Las lesiones en los tejidos musculares han demostrado dar aumento de las enzimas hepáticas como aspartato aminotransferasa, alanino-aminotransferasa (en menos cantidades), deshidrogenasa láctica, creatina quinasa y mioglobina, estas suelen estar elevadas cuando hay una presentación de rabdomiólisis severa, así como la elevación de la aldolasa y la troponina T.
Los niveles de nitrógeno ureico y creatinina sérica se pueden valorar para establecer si existe la presencia de lesión renal, en donde en estadios iniciales la relación de ambas estaría disminuida y posteriormente se elevaría por el metabolismo de la mioglobina a urea. La apariencia de la orina es oscura, el análisis será positivo para la presencia de sangre sin embargo no se verán glóbulos rojos, en cambio se encuentran cilindros granulosos, pigmentados y epiteliales.
Con respecto a los electrolitos, la fracción excretada de sodio en orina inicialmente será baja y luego aumentará, la potasemia se verá aumentada la cual puede repercutir en alteraciones cardiacas y corresponde a la anomalía de los electrolitos más potencialmente mortal, la fosfatemia estará aumentada lo cual se reflejará con una hipocalcemia, habrá presencia de hiperuricemia y la gasometría corresponde con una acidosis metabólica con brecha aniónica elevada.
Otros hallazgos menos comunes son los relacionados con coagulación intravascular diseminada como lo son la trombocitopenia, aumento en los productos de degradación del fibrinógeno y tiempo de protrombina prolongado.
La biopsia muscular no se requiere de forma usual para establecer el diagnóstico, en casos en donde se desee realizar se debe de esperar al menos 3 meses luego de la resolución de los síntomas para realizarla, en donde los hallazgos corresponden con necrosis y fragmentación del músculo estriado con ausencia de células inflamatorias. Asimismo, la biopsia renal no es necesaria para establecer el diagnóstico, en caso de realizarla lo que se encuentra es lesión tubular aguda con cilindros globulares de color marrón-rojizo positivos para mioglobina por inmunohistoquímica.
El diagnóstico de la rabdomiólisis se realiza de forma clínica con ayuda de medición de pruebas en sangre y orina. Sin embargo, en casos de incertidumbre, el ultrasonido, la tomografía axial computarizada y la resonancia magnética (la más sensible) proporcionan pistas de apoyo diagnósticas.
En caso de sospechar de la presencia de rabdomiólisis por alguna condición genética, existe la mnemotecnia “RHABDO”, la cual corresponde con recurrencia de rabdomiólisis de esfuerzo, niveles elevados de creatina quinasa que persisten por más de 8 semanas luego del evento, acostumbra a hacer ejercicio físico, niveles de creatina quinasa mayores a 50 veces el límite superior normal, drogas, suplementos o medicamentos y otros factores exógenos y endógenos que no pueden explicar la severidad de la rabdomiólisis, finalmente otros miembros familiares afectado u otros síntomas de esfuerzo como calambres o mialgias. (3, 6, 7, 9)
TRATAMIENTO
El manejo se centra en preservar la función renal y restaurar las anomalías metabólicas. Podemos basarnos en 4 pilares fundamentales 1) identificar la causa especifica, 2) hidratación y manejo de complicaciones electrolíticas y acido base, 3) evitar nefrotóxicos o medicamentos que afecten la función renal, 4) terapias de soporte. Es indudable el beneficio de la hidratación por lo que se puede iniciar con líquidos intravenosos con NaCl 0.9%, en los primeros días se requieren volúmenes tan altos incluso de 10 litros al día. La velocidad con la que debe ser administrada depende del paciente siendo este un niño o un adulto, hasta que los niveles de cratininkinasa se reduzca a menos de 1000UI/L, con un objetivo de gasto urinario 200 a 300mL/h, es importante de llevar monitorización cardiaca y pulmonar, ya que puede haber una hipervolemia. Estos pacientes pueden presentar acidosis metabólicas por ende pueden presentar hiperkalemia por lo que es necesario identificar precozmente las alteraciones del ritmo secundarias a este trastorno electrolítico, se pueden utilizar agonistas de los receptores B2 e infusiones de insulina más dextrosa, diálisis en casos severos, y en ocasiones diuréticos sin embargo es controversial ya que pueden generar nefrotoxicidad. Ciertos estudios recomiendan agregar manitol en 1 a 2 gramos por kilogramo al día, después de la infusión de volumen en pacientes sin oliguria, se han visto beneficiados los pacientes con creatininfosfokinasa mayores a 30000 UI/L y bicarbonato con el fin de mantener el pH urinario por encima de 6.5 evitando lesiones renales secundarias por acumulación de ácido úrico y la mioglobina, siempre y cuando se verifique que el paciente no presente alcalosis metabólica o hipocalcemia significativa. (3,9)
COMPLICACIONES
Las complicaciones de la rabdomiólisis son múltiples, siendo insuficiencia renal aguda, hiperkalemia y síndrome compartimental las que más amenazan la vida de los pacientes con mayor frecuencia, también se puede mencionar la coagulación intravascular. (3,6)
CONCLUSIONES
La rabdomiólisis se puede considerar como un síndrome clínico o una complicación frecuente la cual no es exclusiva de pacientes con lesiones musculares que puede afectar tanto a adultos como a pacientes pediátricos en menor frecuencia. Por la cual es de suma importancia conocer su etiología y fisiopatología para evitar complicaciones mortales, como por ejemplo la insuficiencia renal aguda que es de las más frecuentes en pacientes en centros hospitalarios y de las que pueden ser prevenibles empleando un buen tratamiento y manejo de soporte. También se debe tener en cuenta que el manejo de estos pacientes debe ser individualizado de acuerdo con las manifestaciones clínicas de los pacientes.
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