Movilización temprana en cirugía abdominal: experiencia y beneficios en un Hospital Público de Guanajuato
Autor principal: Enrique Blancarte Fuentes
Vol. XIX; nº 15; 582
Early mobilization in abdominal surgery: experience and benefits in a Public Hospital in Guanajuato
Fecha de recepción: 16/07/2024
Fecha de aceptación: 08/08/2024
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XIX. Número 15 Primera quincena de Agosto de 2024 – Página inicial: Vol. XIX; nº 15; 582
Autores:
1Enrique Blancarte Fuentes
2Vianney Amairani Ramírez Medina
3María del Rosario Tolentino Ferrel
4José Manuel Herrera Paredes
5 Elizabeth Guzmán Ortiz
6 Alicia Álvarez Aguirre
1Universidad de Guanajuato/Secretaría de Salud de Guanajuato, Celaya Guanajuato México.
2Hospital MAC, León Guanajuato México.
3Universidad de Guanajuato/Secretaría de Salud de Guanajuato, Celaya Guanajuato México.
4,5,6Universidad de Guanajuato, Celaya Guanajuato México.
Resumen: Los cuidados de la enfermera quirúrgica evolucionaron para ofrecer atención de calidad, acelerar la recuperación y reducir riesgos quirúrgicos (1,2). Planificar la deambulación temprana en cirugías abdominales desde el preoperatorio minimiza dudas, mejora el diagnóstico y previene complicaciones postoperatorias (3,4).
La movilización temprana implica aumentar gradualmente la actividad desde las primeras 24 horas del postoperatorio hasta la ambulación independiente en el quinto día, se debe controlar el dolor y limitar el uso de sondas y drenajes para facilitar la movilización (5,6).
El objetivo fue evaluar cómo la movilización temprana optimiza la recuperación postoperatoria y minimiza riesgos, demostrando su efectividad como tratamiento no farmacológico para aliviar el dolor, acelerar la recuperación, mejorar la comodidad del paciente, y beneficiar los sistemas cardiovascular y gastrointestinal.
La metodología fue de tipo descriptivo observacional en un entorno clínico con pacientes adultos post cirugía abdominal, se aplicó la movilización temprana en las primeras 24 horas postoperatorias. Se evaluaron dolor, tiempo de recuperación, duración de estancia hospitalaria, complicaciones postoperatorias y mejoras en sistemas cardiovascular y gastrointestinal, utilizando herramientas de medición estandarizadas y un seguimiento continuo para validar los resultados.
El estudio incluyó 13 pacientes sometidos a cirugía de hernioplastia, colecistectomía y apendicectomía, se realizó una valoración perioperatoria detallada, incluyendo datos demográficos, diagnósticos, y evaluaciones pre y postoperatorias de parámetros clínicos y escalas hospitalarias. Los resultados indicaron una media colectiva de 8.9 horas de movilización, se observó una diferencia significativa por género, con hombres promediando 7.8 horas y mujeres 10.8 horas hasta la movilización activa, la mediana fue de 7 horas y 40 minutos, con una moda de 5 horas para pacientes sometidos a hernioplastia.
Se concluyó que la movilización temprana postoperatoria es beneficiosa para pacientes y para la institución hospitalaria, por la disminución en la estancia hospitalaria y los gastos que se generan en la atención a este tipo de pacientes, aunque se observaron diferencias significativas de tiempo entre géneros.
Palabras clave: Movilización temprana, enfermera quirúrgica, cirugía abdominal, complicaciones postoperatorias.
Abstract: Surgical nursing care has evolved to provide quality attention, accelerate recovery, and reduce surgical risks (1,2). Early mobilization planning in abdominal surgeries minimizes uncertainties, enhances diagnosis, and prevents postoperative complications (3,4). Early mobilization involves gradually increasing activity from within 24 hours postoperatively until independent ambulation by the fifth day, necessitating pain control and limiting catheter and drain use to facilitate movement (5,6). The objective was to evaluate how early mobilization optimizes postoperative recovery, demonstrating its efficacy in non-pharmacological pain relief, expediting recovery, enhancing patient comfort, and benefiting cardiovascular and gastrointestinal systems. The observational descriptive methodology was implemented in a clinical setting with adult patients post abdominal surgery, applying early mobilization within the first 24 hours postoperatively. Parameters evaluated included pain, recovery time, length of hospital stay, postoperative complications, and improvements in cardiovascular and gastrointestinal systems using standardized measurement tools and continuous monitoring to validate results. The study involved 13 patients undergoing hernioplasty, cholecystectomy, and appendectomy, with detailed perioperative assessment including demographic data, diagnoses, and pre- and postoperative clinical parameter evaluations. Results indicated an average of 8.9 hours of mobilization, with significant gender differences: males averaged 7.8 hours and females 10.8 hours until active mobilization, a median of 7 hours and 40 minutes, and a mode of 5 hours for hernioplasty patients. It was concluded that early postoperative mobilization benefits patients and hospitals by reducing hospital stay and associated costs, despite observed significant gender-based time differences.
Keywords: Early mobilization, surgical nurse, abdominal surgery, postoperative complications.
Declaración de buenas prácticas
Los autores de este manuscrito declaran que:
Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses
La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).
El manuscrito es original y no contiene plagio.
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
Han preservado las identidades de los pacientes.
Introducción
Los efectos fisiológicos adversos del reposo prolongado en cama y la inmovilidad se han reconocido desde hace tiempo como una de las causas principales en la estadía prolongada del usuario. Cuando se habla de movilización temprana no existe una definición exacta de lo que es; Santos y et al. en su revisión sistemática definen la movilización temprana como “el aumento gradual de la actividad comienza en el primer día postoperatorio hasta la ambulación independiente en el quinto día postoperatorio (5). La permanencia en cama de pacientes operados predispone a complicaciones respiratorias, cardiovasculares, deteriora la función gastrointestinal, deterioro del sistema musculoesquelético e incremento de la resistencia a la insulina. Además, la cirugía provoca inflamación y otras alteraciones homeostáticas. Varios estudios concluyen que la temprana incorporación del paciente posterior a la intervención disminuye el riesgo de trombosis venosa profunda y tromboembolismo pulmonar (2,7,8).
La movilización temprana es una medida importante en el cumplimiento de protocolos ERAS. Son estrategias multimodales del perioperatorio que buscan disminuir los tiempos de hospitalización, recuperación, complicaciones perioperatorias y costos asociados a procedimientos quirúrgicos. Para su implementación, requieren intervenciones anestésicas, quirúrgicas, kinesiológicas, nutricionales y de enfermería (1,8). En apego a la kinesiología y considerando la combinación otras actividades que favorezcan la deambulación y uso de equipos, destaca la importancia del cuidado de enfermería mediante la terapia manual para la deambulación temprana y el tratamiento multidisciplinar para la mejora en la circulación sanguínea, que disminuye la tromboembolia venosa. El ideal es lograr una movilización significativa lo antes posible tras la intervención quirúrgica (en las primeras 24 h), la movilización precoz puede incluir actividades como sentarse erguido, pasar de la cama a una silla, levantarse de una silla, hacer ejercicios en la cama o fuera de ella y caminar por la habitación o el pasillo. Además, es una forma de ayudar a los pacientes a incorporarse rápidamente a sus actividades de la vida diaria después de una cirugía, disminuir el dolor, la inflamación y guiar el proceso de cicatrización (2,3,6).
Con el apoyo del protocolo ERAS haciendo un abordaje especifico a la deambulación temprana, se puede llevar un plan dirigido a la atención individual de los paciente que se operarán buscando llevar a la actualidad lo ya postulado y darle un enfoque a la cirugía abdominal en sus variantes (cirugía de hernia, colecistectomía y apendicetomía) implementado la kinesiología mejorando el tiempo de la deambulación posterior a la cirugía, disminuyendo los puntos clave que pueden resultar contraproducentes de la inmovilización (1,2,4). El protocolo ERAS puede reducir el estrés fisiológico y psicológico adverso causado por la cirugía y el tratamiento médico, reducir el efecto negativo en los pacientes y acelerar su recuperación tras la intervención (3).
El 10% de la población general presenta hernia de la pared abdominal durante su vida, constituyendo un problema relevante de salud pública. Es la enfermedad quirúrgica más frecuente en hombres. Las hernias de la pared abdominal tienen una incidencia en la población mexicana hasta de 10%. De estas hernias, las más frecuentes son las hernias inguinales con una prevalencia de hasta 58.5% del total de las hernias de pared abdominal. La hernioplastia inguinal es una de las operaciones más comunes en cirugía general, con tasas que van de 10 por cada 100,000 habitantes en el Reino Unido a 28 por cada 100,000 en Estados Unidos. En cuanto a la incidencia en Chile, el 75% de las hernias corresponden a hernias inguinales. La hernia incisional representa el 15%, la femoral el 7%, umbilical 3%, epigástrica 2% y otras un 2% (9,10).
La colecistectomía es un procedimiento médico quirúrgico para extirpar la vesícula biliar por colelitiasis, colecistitis, dolor abdominal intenso por un cólico de vesícula, o asociada a otros procedimientos (11). La prevalencia de litiasis vesicular es muy alta, en Estados Unidos la padecen 20.5 millones de personas, es decir 6.3 millones de hombres y 14.2 millones de mujeres. El 20% de las personas mayores de 65 años son portadores de litos vesiculares, y un millón de nuevos casos son diagnosticados cada año (12). En México, las estadísticas informadas por las instituciones del sector salud, revelan que la prevalencia de esta entidad es de un 14.3%. La población mexicana tiene una de las prevalencias más elevadas, entre hombres y mujeres mexicanos residentes en Estados Unidos es de 6.15% y 12.8%, respectivamente (13). En México en sus primeros nueve años de experiencia con la cirugía laparoscópica, en el Hospital General de México de la Secretaría de Salud se realizaron 7,323 colecistectomías; de ellas, únicamente 3,394 se iniciaron con técnica laparoscópica (lo que representa el 46.34%); sin embargo, en un hospital privado como el ABC de la Ciudad de México, el porcentaje de la exéresis quirúrgica fue de más de 90%. En la actualidad, no existe en México un censo exacto de las colecistectomías, pero se sabe que en Estados Unidos se realizan más de 700,000 colecistectomías al año (14).
La apendicitis aguda, inflamación aguda del apéndice cecal, representa la indicación más común de cirugía abdominal no traumática de urgencia en el mundo; es una entidad que ocurre con mayor frecuencia entre la segunda y tercera décadas de la vida. El tratamiento de la apendicitis aguda es mediante cirugía con abordaje laparoscópico o abierto. El riesgo de presentarla es de 16.33% en hombres y 16.34% en mujeres (15). Su incidencia anual es de 139.54 por 100,000 habitantes; se asocia con sobrepeso en 18.5% y obesidad en 81.5%. Existe una mayor incidencia de apendicitis en países industrializados debido al bajo consumo de fibra y exceso de azúcares refinados de las dietas occidentales (9,14).
Los cuidados perioperatorios estandarizados ayudan a asegurar que todos los pacientes reciban un tratamiento óptimo. Así, la recuperación mejorada después de la cirugía es una estrategia que busca reducir el estrés postoperatorio, de manera que se reduzcan las complicaciones potenciales, disminuya la estadía hospitalaria y permita a los enfermos el retorno más rápido a su estado funcional basal (13).
Los protocolos ERAS proponen programas de tratamiento basados en múltiples recomendaciones, originalmente diseñadas para optimizar los resultados en cirugía colorrectal abierta: consejería preoperatoria, evitar preparación intestinal, no pre medicar antibióticos administrados antes de la cirugía, limitar ayuno preoperatorio con aporte de líquidos claros enriquecidos en carbohidratos (hasta 2 horas antes de la cirugía), técnicas anestésicas estándar, anestesia epidural torácica, evitar las sobrecargas de fluidos perioperatorios, mantenimiento de la temperatura corporal, incisiones pequeñas/transversales, analgesia no opioide, evitar el uso rutinario de drenajes y tubos de descompresión nasogástrica, retiro temprano de catéteres vesicales, laxantes estándar y procinéticos, alimentación postoperatoria temprana y movilización (1).
El objetivo de ERAS es desarrollar el cuidado perioperatorio y mejorar su recuperación a través de la investigación, educación, auditoría e implementación de prácticas basadas en la evidencia. Aunque el contenido de las guías clínicas de ERAS varía según la práctica quirúrgica abordada, se repite siempre una secuencia lógica de acción común: analizar los datos, planear y actuar según el diagnóstico de situación, auditar los resultados de la acción y, por último, ajustar las conductas basadas en la auditoría (8).
Las pruebas de los efectos nocivos del reposo en cama y de la respuesta al estrés quirúrgico son claras, las pruebas del beneficio de la intervención dedicada a la movilización precoz son limitadas en algunas disciplinas quirúrgicas con directrices ERAS. Sin embargo, la movilización postoperatoria precoz es segura y factible, y un número cada vez mayor de estudios observacionales informan de asociaciones entre un tiempo más rápido hasta la movilización o más movilización y una mejoría en el tiempo de movilización (2).
La enfermedad tromboembólica es común tras la cirugía mayor, estimada aproximadamente en un 20%, para pacientes de cirugía general y un 30% para cirugía colorrectal (6). La movilización precoz se ha relacionado con disminución en la aparición de ulceras por presión, trombosis venosa profunda y las complicaciones pulmonares de forma evidente. La enfermedad tromboembólica venosa (ETV) postoperatoria constituye una complicación que afecta aproximadamente a 1 de cada 4 pacientes quirúrgicos generales intervenidos y que no reciben medidas para su prevención (13). La ETV comprende la trombosis venosa profunda y el embolismo pulmonar representa un grave problema clínico por la alta incidencia que presenta y la morbimortalidad que provoca. En España se estima que se producen 60.000 casos de ETV sintomática al año. La embolia pulmonar es la causa más frecuente de muerte previsible en pacientes hospitalizados (15). La ambulación temprana tendrá un impacto en la incidencia de tromboembolismo venoso y disminuirá la necesidad de una tromboprofilaxis prolongada, así como reduce la estadía hospitalaria (16,17).
Las estrategias para facilitar un cambio cultural que dé prioridad a ayudar a los pacientes a moverse después de la cirugía, mantener conversaciones abiertas sobre las barreras dentro de disciplinas quirúrgicas específicas y adoptar un enfoque de equipo integrador pueden mejorar la movilización y, en última instancia, los resultados de los pacientes. Incluso en el punto álgido de la pandemia de COVID-19, algunas instituciones han podido demostrar la sostenibilidad a largo plazo de las estrategias de mejora de la movilización temprana que capacitan a enfermeras y pacientes. Por ejemplo, Chan et al. descubrieron que un programa de gestión perioperatoria y rehabilitación para pacientes sometidos a cirugía hepatopancreatobiliar mayor tuvo como resultado un alto cumplimiento (79%) de las recomendaciones de movilización (sentarse fuera de la cama durante >6 h el día postoperatorio 1 y caminar >30 m el día postoperatorio)(18).
El objetivo general fue evaluar cómo la movilización temprana optimiza la recuperación postoperatoria y minimiza riesgos en pacientes sometidos a cirugías abdominales, demostrando su efectividad como tratamiento no farmacológico para aliviar el dolor, acelerar la recuperación, mejorar la comodidad del paciente, y beneficiar los sistemas cardiovascular y gastrointestinal.
La metodología empleada fue de tipo descriptivo observacional y se realizó en un entorno clínico con pacientes adultos post cirugía abdominal. La movilización temprana se aplicó en las primeras 24 horas postoperatorias y se siguió un protocolo específico que aumentaba gradualmente la actividad hasta alcanzar la ambulación independiente en el quinto día.
Los parámetros evaluados fueron:
- Dolor: Se utilizó una escala de medición del dolor estandarizada para evaluar la intensidad del dolor postoperatorio.
- Tiempo de recuperación: Se registró el tiempo desde la cirugía hasta que el paciente alcanzó la ambulación independiente.
- Duración de la estancia hospitalaria: Se documentó el número de días que los pacientes permanecieron hospitalizados.
- Complicaciones postoperatorias: Se monitorearon y registraron las complicaciones postoperatorias como infecciones, trombosis, y otros eventos adversos.
- Mejoras en sistemas cardiovascular y gastrointestinal: Se evaluaron mediante pruebas específicas y seguimiento continuo de los pacientes.
Los resultados evidencian la participación de 13 personas, de los cuales 8 fueron hombres y 5 mujeres, predominando en un 61% los hombres, la edad promedio fue de 42.8 años y el rango de edad oscilo de los 33 a 58 años, en cuanto al tipo de cirugías realizadas fueron: Colecistectomía, Plastia umbilical, Plastia inguinal, Apendicectomía, Reparación abierta y Plastia de pared, ver tabla n°1: descripción de participantes y tipo de cirugía realizada (al final del artículo).
Los datos muestran una predominancia de cirugías en hombres, especialmente en procedimientos de reparación de hernias (plastia umbilical e inguinal). Las mujeres, por otro lado, están más representadas en procedimientos como la colecistectomía y las apendicectomías. Estos resultados podrían ser útiles para diseñar protocolos de movilización temprana que tengan en cuenta las diferencias en tipos de cirugía y posibles diferencias de género en la recuperación postoperatoria.
Con relación al promedio de tiempo de movilización por tipo de cirugía se presentaron los siguientes hallazgos: en cuestión de la colecistectomía el tiempo promedio de movilización temprana fue de 15 horas y 50 minutos, con un rango de 8 horas a 19 horas y 9 minutos, para la plastia umbilical el promedio de movilización temprana presentado fue de 8 horas y 55 minutos, con un rango de 5 horas y 50 minutos a 12 horas, en relación a la plastia inguinal el tiempo promedio de movilización temprana fue de 5 horas y 12.5 minutos, con un rango de 4 horas y 45 minutos hasta 5 horas y 40 minutos, en la plastia con malla el paciente se movilizo en las primeras 5 horas del postoperatorio, para los pacientes de apendicectomía el tiempo promedio de movilización temprana fue de 9 horas y 10 minutos, con un rango de 7 horas y 40 minutos a 10 horas y 40 minutos, en cuestión de los pacientes de plastia umbilical, la movilización temprana inicio a las 5 horas y 25 minutos, con un rango de 4 horas y 40 minutos a 6 horas y 10 minutos y finalmente los pacientes de plastia de pared el tiempo de movilización temprana fue de 10 horas, ver tabla n°2: Relación de cirugía y hora de inicio de la movilización temprana .
Los tiempos de movilización temprana varían según el tipo de cirugía, siendo los procedimientos de plastia inguinal y reparación abierta (plastia umbilical) los que presentan los tiempos más cortos de movilización temprana. La colecistectomía y la apendicectomía tienen tiempos de movilización más prolongados en comparación con otros tipos de cirugías. Estos resultados sugieren que la planificación de la movilización temprana debe ajustarse según el tipo de procedimiento quirúrgico para optimizar la recuperación postoperatoria.
Los resultados generales revelaron una media colectiva de 8.996 horas para la movilización temprana. En cuanto al género de los pacientes, se observó que los hombres alcanzaron un promedio de 7.843 horas hasta la movilización activa, mientras que las mujeres registraron un promedio de 10.842 horas, mostrando una diferencia de 2.999 horas entre ambos grupos. La mediana fue de 7 horas y 40 minutos, con una moda de 5 horas en el grupo intervenido por hernioplastia, ver gráfica n°1: Horas de deambulación por cirugía.
Conclusiones
La presente investigación ha evidenciado la importancia de la movilización temprana en la recuperación postquirúrgica de pacientes sometidos a cirugías abdominales, incluyendo hernioplastia, colecistectomía y apendicectomía. Los resultados obtenidos demuestran que la implementación de protocolos de movilización temprana puede acelerar significativamente el proceso de recuperación, reducir el tiempo de estancia hospitalaria y minimizar las complicaciones postoperatorias.
En cuanto a las implicaciones clínicas los hallazgos subrayan la necesidad de desarrollar y estandarizar protocolos de movilización temprana específicos para cada tipo de cirugía y considerar factores como el género del paciente. La movilización temprana no solo mejora los resultados clínicos al reducir el tiempo de recuperación y la estancia hospitalaria, sino que también puede contribuir a la reducción de costos hospitalarios y a una mejor utilización de los recursos sanitarios.
Se recomienda que los hospitales públicos, especialmente en regiones como Guanajuato, adopten protocolos de movilización temprana como parte integral de la atención postquirúrgica. Además, es fundamental continuar investigando para identificar las mejores prácticas y adaptar los protocolos a las necesidades específicas de cada paciente.
En conclusión, la movilización temprana es una estrategia efectiva para mejorar los resultados postquirúrgicos en pacientes sometidos a cirugías abdominales. Su implementación puede transformar significativamente la recuperación del paciente, reducir complicaciones y optimizar los recursos de atención sanitaria.
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- Bernadette R. Colecistectomía ¿Cirugía abierta o laparoscopia? Veamos cómo debe usted cuidar a un paciente que ha sido intervenido.
Anexos
Tabla 1. Descripción de participantes y tipo de cirugía realizada.
| Sexo | Edad | Cirugía |
| Hombre | 57 | Colecistectomía |
| Mujer | 56 | Colecistectomía |
| Hombre | 34 | Plastia umbilical |
| Hombre | 38 | Plastia inguinal |
| Hombre | 43 | Plastia con malla |
| Mujer | 47 | Apendicectomía |
| Hombre | 38 | Reparación abierta (plastia umbilical) |
| Mujer | 41 | Colecistectomía |
| Hombre | 42 | Reparación abierta (plastia umbilical) |
| Mujer | 33 | Apendicetomía |
| Mujer | 58 | Plastia de pared |
| Hombre | 33 | Plastia inguinal |
| Hombre | 47 | Plastia umbilical |
Fuente. Elaboración propia.
Tabla 2. Relación de cirugía y hora de inicio de la movilización temprana.
| Sexo | Edad | Cirugía | Inicio de la movilización | Tiempo total | |
| Pasiva | Activa | ||||
| Hombre | 57 | Colecistectomía | 13:51 pm | 7:00 am | 19 horas y 9 minutos |
| Mujer | 56 | Colecistectomía | 13:19 pm | 8:00 am | 18 horas y 41 minutos |
| Hombre | 34 | Plastia umbilical | 11:10 am | 17:00 pm | 5 horas y 50 minutos |
| Hombre | 38 | Plastia inguinal | 11:50 am | 17:30 pm | 5 horas y 40 minutos |
| Hombre | 43 | Plastia con malla | 13:00 pm | 18:00 pm | 5 horas |
| Mujer | 47 | Apendicectomía | 13:20 pm | 24:00 am | 10 horas y 40 minutos |
| Hombre | 38 | Reparación abierta (plastia umbilical) | 12:20 pm | 17:00 pm | 4 horas y 40 minutos |
| Mujer | 41 | Colecistectomía | 15:30 pm | 23:30 pm | 8 horas |
| Hombre | 42 | Reparación abierta (plastia umbilical) | 15:50 pm | 22:00 pm | 6 horas y 10 minutos |
| Mujer | 33 | Apendicetomía | 7:40 am | 15:20 pm | 7 horas y 40 minutos |
| Mujer | 58 | Plastia de pared | 12:40 pm | 23:00 pm | 10 horas |
| Hombre | 33 | Plastia inguinal | 14:15 pm | 19:00 pm | 4 horas y 45 minutos |
| Hombre | 47 | Plastia umbilical | 11:30 am | 23:30 pm | 12 horas |
Fuente: elaboración propia.