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Estrategias para terminar con el uso de la reclusión, contención y otras prácticas coercitivas de la OMS: Identificación y gestión de situaciones de tensión

La eliminación de las prácticas de contención y reclusión no implica la ausencia de esfuerzos o la toma de decisiones para evitar que alguien se autolesione. Puede haber situaciones en las que se requiera una respuesta inmediata, si bien ésta deberá tener en cuenta que la decisión debe ser tomada como con cualquier persona que no tenga historiales de enfermedad psicosocial, intelectual o cognitiva.

  1. La identificación de situaciones tensas y elementos de una respuesta satisfactoria

Algunas estrategias útiles para gestionar situaciones de tensión y así poder evitar la contención, la reclusión u otras prácticas coercitivas son:

  • Los planes individualizados para identificar y gestionar los inicios y los signos de comportamientos violentos.
  • La des-escalada.
  • La creación de la cultura de “decir sí” y “se puede hacer”.
  • Los enfoques sensoriales y las habitaciones de la tranquilidad.
  • Los equipos de respuesta.

El origen de las situaciones de tensión y desafiantes pueden ser consecuencia de muchas causas: fallos en la comunicación, mala interpretación de roles, la sensación de no ser comprendido o de que sus deseos no son respetados. La identificación y la respuesta rápida a estas situaciones de una manera no coercitiva, antes de que se convierta en una crisis es la manera de evitar que las personas utilicen las medidas de contención y la reclusión.

Los causantes de la tensión de las situaciones desafiantes pueden ser comportamientos, circunstancias o emociones que ponen en marcha acciones, procesos o series de eventos. Son diferentes para cada persona y pueden se causados por sentimientos o pensamientos que la persona tiene. También pueden ser causados por situaciones externas o comportamientos de otras personas, si bien estos son más fáciles de identificar. Si en poco tiempo se dan varios causantes, esto puede llevar a una situación de crisis.

Algunos ejemplos de causantes de tensión serían: escuchar gritos o gritar; no estar siendo escuchado; que la persona se acerque demasiado; personas hablando de manera irrespetuosa; sentir presión para hacer algo que no se desea; que interfieran en tus pertenencias personales, los ruidos; la agitación alrededor; que hablen demasiado rápido; no entender qué ocurre a tu alrededor; estar solo; no tener elección o control; no tener contacto con la familia o amigos; tener malos recuerdos; falta de privacidad; la oscuridad, las discusiones o ser mirado fijamente.

Los signos físicos que predicen la tensión pueden ser: la inquietud; la agitación; el caminar repetidamente en la misma dirección; la respiración lenta o rápida; los golpes en el pecho; la sudoración, el apretar de dientes; el llorar; el retorcerse las manos; el balancearse; el miedo y la irritación; el mantener el contacto con la mirada; el subir el tono de la voz; la agresión o el daño amenazante.

  1. Algunas estrategias útiles para gestionar las situaciones de tensión

La des-escalada es una técnica para gestionar estas situaciones que supone la realización de tres fases para comprometer a la persona, establecer una relación de colaboración y suavizarla situación ayudando a encontrar la manera de superar la tensión y la agitación con la ayuda de otros. Aunque hay personas que de manera natural tienen las habilidades necesarias, la des-escalada requiere de paciencia y entrenamiento para ser realizada correctamente y con efectividad. Precisa de una atención activa a lo que el paciente solicita, esto es, se presta atención completa a lo que dice, y después se repite con las propias palabras qué es lo que el paciente ha dicho.

Se trata de demostrar atención a lo que el paciente está diciendo para ser capaz de comprender su perspectiva y sentimientos. Es más un diálogo que un monólogo. El lenguaje gestual es clave para conseguir el éxito y pese a lo que se generalmente se cree, puede requerir menos tiempo al personal frente a la contención. Las diez reglas de la des-escalada se conforman en los pasos que deben respetarse e implementarse cuando se intenta evitar la tensión:

  1. Respetar el espacio personal.
  2. No ser provocador.
  3. Establecer un contacto verbal.
  4. Ser conciso.
  5. Identificar deseos y sentimientos.
  6. Escuchar atentamente a lo que la persona está diciendo.
  7. Asentir o decir que se está de acuerdo para disentir (decir “vale” cuando no se está de acuerdo).
  8. Ser claro respecto a las expectativas o limitaciones.
  9. Ofrecer opciones y optimismo.
  10. Involucrar a la persona afectada, otros miembros del personal y otras personas para evitar que se repita en el futuro.

La cultura de “decir sí” y “se puede hacer” intenta evitar la frustración, el estrés y la sensación de dependencia de la persona afectada que puede generar una sensación de comportamiento desafiante ante el personal sanitario. Supone crear un espacio ausente de prejuicios para pensar cómo se deben tomar las decisiones y si es posible dar una respuesta afirmativa en vez de negativa antes una petición de una persona que utiliza los servicios sanitarios. Antes de decir automáticamente “no” antes una petición debe utilizarse la siguiente secuencia de razonamientos:

  1. Replantear: ¿Qué implica responder afirmativamente?
  2. Facilidad: ¿Es la negación una opción fácil?
  3. Empatía: ¿Cómo se sentirá la otra persona si se responde negativamente?
  4. Escuchar: ¿Realmente he entendido la preocupación y lo que está solicitando?
  5. Explicación: ¿Puedo explicar a la persona por qué no puedo hacer lo que pide?
  6. Creatividad: ¿Hay algunas maneras creativas que puedo utilizar para encontrar una manera de satisfacer la petición?
  7. Tiempo: ¿Estoy dedicando suficiente tiempo para considerar la petición?

         5.  Planes individuales para prevenir y gestionar las situaciones de tensión

Se trata de un plan que recoge las acciones que pueden ser ejecutadas para ayudar a una persona a calmarse en momento de ansiedad creciente, estrés o frustración. Se trata de planes  únicos para cada personal y se centra en las necesidades de los individuos por encima de las del servicio. Incluyen las estrategias para identificar los signos de aparición de crisis y para gestionar los causantes o factores de riesgos antes de que se produzca una escalada de la tensión. Debe realizarse en colaboración con el paciente y con su consentimiento y puede implicar a personas que forman parte de su vida, como familiares. Debe realizarse en momentos de calma y relajación, esto es, antes o después de una crisis. Los planes deben ser revisados y actualizados si se trata de pacientes de larga estancia, y de fácil acceso para el personal sanitario.

El paciente identificará en una lista lo que le genera frustración, enfado y le agita llevándole a comportamientos desafiantes, así como otros signos de advertencia. Una vez identificados pueden establecerse distintas estrategias según su situación como la respiración profunda, facilitar el desahogo mediante el llanto, o llamar a un amigo o familiar. Las acciones de sosiego deben ser realizadas para cada individuo y pueden ser creativas, y mejor si son sencillas. Además, el proceso de elaboración de los planes pueden ser una buena oportunidad para que el personal sanitario y los pacientes establezca una relación de confianza y respeto mutuo.

  1. Algunas reflexiones

Recientemente la OMS ha publicado un borrador de una guía de formación para evitar la contención y el aislamiento de pacientes reforzando la línea de salvaguardar los derechos humanos ante cualquier situación de alienación. Se trata de una guía para trabajar en grupo que incluye un valioso material de referencia, así como buenos consejos e ideas para hacer frente a situaciones de amenazas y tensiones en los sistemas de salud. Aunque está elaborada la guía en un contexto de salud mental, sus indicaciones pueden ser de utilidad en cualquier servicio que suponga una relación directa con el paciente en situaciones generadoras de estrés.

En este documento he prestado atención a algunos apartados que son incorporables en los protocolos de actuación del personal sanitario, aunque hay otras estrategias como las habitaciones de la tranquilidad que suponen la adecuación de espacios y la realización de inversiones que se antojan difícilmente asumibles en un sistema sanitario público.

En definitiva, esta propuesta puede ser una excusa adecuada para profundizar en las medidas preventivas y avanzar en la mejora del ambiente y de la eficacia en los tratamientos hospitalarios.

Bibliografía

Strategies to end the use of seclusion, restraint and other coercive practices – WHO QualityRights training to act, unite and empower for mental health (pilot version). Geneva: World Health Organization; 2017 (WHO/MSD/MHP/17.9). Licence: CC BY-NC-SA 3.0 IGO. Disponible en

http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/254809/1/WHO-MSD-MHP-17.9-eng.pdf

(consultado el 17 de septiembre de 2017).