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Recomendaciones para el manejo integral del paciente con muerte encefálica en el contexto de donación de órganos: un enfoque multidisciplinario

Recomendaciones para el manejo integral del paciente con muerte encefálica en el contexto de donación de órganos: un enfoque multidisciplinario

Autor principal: César Camargo Cárdenas

Vol. XX; nº 05; 166

Recommendations for the Comprehensive Management of Patients with Brain Death in the Context of Organ Donation: A Multidisciplinary Approach

Fecha de recepción: 26/01/2025

Fecha de aceptación: 03/03/2025

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XX. Número 05 Primera quincena de Marzo de 2025 – Página inicial: Vol. XX; nº 05; 166

Autores:

Dr. César Camargo Cárdenas

Médico Internista, investigador Independiente. San José, Costa Rica.

Orcid: https://orcid.org/0009-0002-3261-6312

Código Medico: MED 10767

Dr. Jairo Sandoval Vargas

Médico general, investigador Independiente. San José, Costa Rica.

Orcid: https://orcid.org/0000-0002-9454-3860

Código Medico: MED 13269

Dr. Laura Morales Roldán

Médico general, investigadora Independiente. San José, Costa Rica.

Orcid: https://orcid.org/0000-0002-2427-9531

Código Medico: MED 16591

Dr. José Guillermo Calle Rodríguez

Médico general, investigador Independiente. San José, Costa Rica.

Orcid: https://orcid.org/0000-0002-7186-5277

Código Medico MED 13252

Los autores de este manuscrito declaran que:

Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses
La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).
El manuscrito es original y no contiene plagio.
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
Han preservado las identidades de los pacientes.

Resumen:

Este documento presenta un marco multidisciplinario exhaustivo y global dirigido al manejo efectivo de pacientes que han sido diagnosticados con muerte cerebral, particularmente en el contexto de facilitar los procedimientos de donación de órganos. Se subraya la importancia crítica de la pronta identificación y diagnóstico preciso de la muerte cerebral a través de una evaluación neurológica meticulosa y detallada que abarca una serie de pruebas de reflejo del tronco encefálico, así como evaluaciones diagnósticas complementarias como un electroencefalograma (EEG) y una arteriografía cerebral, que son esenciales para verificar de manera concluyente la ausencia total de cualquier actividad cerebral. En cuanto al manejo clínico, el enfoque se orienta hacia el mantenimiento de la estabilidad hemodinámica del paciente, lo cual se logra mediante el uso juicioso de vasopresores como la norepinefrina y la vasopresina, además de la administración de corticosteroides y desmopresina dirigidos a controlar de manera efectiva padecimientos como la diabetes insípida, lo que puede complicar el cuadro clínico general.

El documento acentúa aún más la necesidad de emplear estrategias específicas de ventilación mecánica que estén diseñadas para preservar la función pulmonar óptima y al mismo tiempo prevenir la aparición de lesión pulmonar aguda, potenciando así la viabilidad de los órganos para el trasplante posterior. También profundiza en el manejo de los desequilibrios electrolíticos y metabólicos que pueden surgir en estos pacientes, destacando la importancia de utilizar soluciones cristaloides equilibradas para mitigar el riesgo de complicaciones, como la acidosis metabólica hiperclorémica, que puede impactar significativamente los resultados del paciente y la integridad de los órganos.

Desde un punto de vista ético y legal, el texto examina meticulosamente las complejidades que rodean el proceso de obtención del consentimiento informado, poniendo un fuerte énfasis en la necesidad de una comunicación efectiva y compasiva con las familias de los pacientes, al tiempo que mantiene y respeta los principios de autonomía del paciente a lo largo de este desafiante proceso. Además, el documento analiza las variaciones y discrepancias que existen en los protocolos de diagnóstico de muerte cerebral en diferentes países a nivel internacional, enfatizando la importancia primordial del papel que juegan los intensivistas para asegurar una coordinación sin fisuras con los equipos de obtención de órganos, lo cual es crucial para garantizar tanto la viabilidad como la calidad de los órganos destinados a fines de trasplante. Se brinda una serie de recomendaciones encaminadas a mejorar las prácticas de donación y trasplante, con lo que se asegura que todas las normas éticas y legales se adhieran meticulosamente a lo largo de cada fase de este proceso crítico y sensible.

Palabras clave: Muerte encefálica, Donación de órganos, Evaluación neurológica, Viabilidad de órganos, Reflejos del tronco encefálico, Procurador de donación.

Abstract:

This document delineates a thorough and globally applicable multidisciplinary framework intended for the proficient management of patients who have been diagnosed with brain death, particularly in relation to the facilitation of organ donation processes. It emphasizes the paramount significance of the swift identification and precise diagnosis of brain death through an exhaustive and rigorous neurological evaluation that encompasses a series of brainstem reflex examinations, in addition to supplementary diagnostic assessments such as electroencephalography (EEG) and cerebral arteriography, which are indispensable for definitively confirming the complete absence of any cerebral activity.

In clinical management, the key emphasis lies on ensuring the patient’s hemodynamic stability, accomplished through the careful use of vasopressors like norepinephrine and vasopressin, along with the provision of corticosteroids and desmopressin to adequately address issues such as diabetes insipidus, which can worsen the overall clinical scenario.

The document further underscores the necessity of implementing targeted mechanical ventilation techniques aimed at maintaining optimal pulmonary functionality while concurrently averting the emergence of acute lung injury, thus augmenting the viability of organs for future transplantation. It also explores the management of potential electrolyte and metabolic disturbances that may occur in these patients, emphasizing the significance of utilizing balanced crystalloid solutions to reduce the likelihood of complications such as hyperchloremic metabolic acidosis, which can profoundly affect patient outcomes and the integrity of the organs.

From an ethical and legal perspective, the text thoroughly examines the complexities surrounding the process of obtaining informed consent, placing a strong emphasis on the necessity for effective and compassionate communication with the families of patients, while maintaining and respecting the patient’s autonomy throughout this challenging process. Additionally, the document discusses the variations and discrepancies in brain death diagnostic protocols across different countries internationally, stressing the paramount role that intensivists play in ensuring seamless coordination with organ procurement teams, which is crucial for guaranteeing both the viability and quality of the organs intended for transplantation purposes.

In conclusion, the document offers a series of well-considered recommendations aimed at improving donation and transplantation practices, ensuring that all ethical and legal standards are meticulously adhered to throughout each phase of this critical and sensitive process.

Keywords: Brain death, Organ donation, Neurological evaluation, Organ viability, Brainstem reflexes, Donation coordinator.

Introducción:

La muerte encefálica es un elemento esencial en la atención de pacientes en las unidades de cuidados intensivos, especialmente en lo que respecta a la identificación de posibles donantes de órganos. Aquellos pacientes que presentan esta condición son la principal fuente de órganos para los trasplantes (1). Detectar la muerte encefálica de manera rápida y precisa es fundamental, no solo para garantizar un adecuado manejo clínico, sino también para optimizar las posibilidades de donación de órganos (1,2).

La muerte encefálica se produce cuando todas las funciones cerebrales, incluyendo las del tronco encefálico, cesan de manera irreversible (1,2). Esta condición implica que, desde una perspectiva clínica y legal, el paciente ha fallecido, aunque el corazón pueda seguir latiendo gracias al soporte vital artificial (3).

El diagnóstico de  muerte encefálica se basa en una exhaustiva evaluación neurológica, que incluye la comprobación de los reflejos del tronco encefálico y la realización de la prueba de apnea (1). En situaciones específicas, pueden utilizarse pruebas complementarias como el electroencefalograma (EEG) para corroborar la ausencia de actividad cerebral (1).

Los pacientes con muerte encefálica requieren cuidados intensivos específicos para asegurar la estabilidad hemodinámica, mantener la función respiratoria y preservar la condición de los órganos (1). Un manejo adecuado es esencial para que los órganos puedan ser preparados y conservados para su posterior donación (4). Siempre que se cumplan los criterios establecidos y se obtenga el consentimiento de la familia, los pacientes con muerte encefálica pueden ser considerados para la donación de órganos (2,5). Este proceso ofrece una oportunidad de vida para quienes están en espera de un trasplante (2).

El médico intensivista tiene un papel crucial en el tratamiento de pacientes con muerte encefálica, asumiendo varias responsabilidades clave (2). En primer lugar, debe realizar la detección temprana de los posibles donantes, ya que son los intensivistas los primeros en identificar los signos de muerte encefálica, y deben comenzar el proceso de evaluación de manera inmediata. En segundo lugar, los intensivistas trabajan junto con los equipos de procuración de órganos para asegurar que los órganos se mantengan viables, gestionando adecuadamente la estabilidad fisiológica del paciente. Finalmente, es fundamental que establezcan una comunicación clara y empática con los familiares del paciente para explicarles el diagnóstico de muerte encefálica, discutir las opciones de donación disponibles y brindarles apoyo emocional durante este proceso tan delicado.

La muerte encefálica supone un desafío considerable en la medicina de cuidados intensivos. No obstante, es esencial que los profesionales de la salud comprendan su naturaleza y la importancia de un manejo adecuado de estos pacientes. Los intensivistas son responsables de identificar a los pacientes con muerte encefálica, optimizar su atención y facilitar la donación de órganos. De esta forma, no solo se salvan vidas, sino que también se ayuda a las familias de los donantes a atravesar el proceso de duelo de una manera más compasiva y humana.

El objetivo de esta revisión es ofrecer un análisis exhaustivo del manejo integral del paciente con muerte encefálica en el contexto de donación de órganos, abordando su definición, criterios importantes, aspectos fisiopatológicos, manejo clinico, proceso de donación de órganos de paciente con muerte encefálica, consideraciones éticas y legales y aspectos psicosociales de las familiares de los donantes de órganos.

Metodología:

Este documento presenta un análisis bibliográfico descriptivo basado en una selección de 66 investigaciones que cumplen con los criterios de inclusión establecidos. Los estudios seleccionados, publicados en su mayoria entre 2020 y 2025 a excepción de algunos que se consideraron de gran valor para la realización del análisis, están escritos en inglés o español. La recopilación de estos trabajos se realizó a través de varias plataformas digitales, incluyendo Elsevier, PubMed y Google Scholar, e incluye artículos de revistas académicas, metaanálisis y revisiones sistemáticas. Para la búsqueda, se emplearon términos clave específicos como: Muerte encefálica, Donación de órganos, Evaluación neurológica, Viabilidad de órganos, Reflejos del tronco encefálico, Procurador de donación.

Definición y criterios diagnósticos de muerte encefálica:

La muerte encefálica se refiere a la pérdida completa e irreversible de todas las funciones cerebrales, incluidas las del tronco cerebral (3,6). Este estado de daño cerebral es tan extremo que el cerebro ya no puede recuperarse ni cumplir con las funciones vitales que mantienen la vida (1,4). Es fundamental realizar una diferenciación precisa entre la muerte encefálica y un coma profundo para evitar posibles confusiones (6). En el coma profundo, aunque la persona permanece en un estado de inconsciencia y no responde a estímulos, aún se preserva cierta actividad cerebral (3,6). A diferencia de la muerte encefálica, el coma profundo es una condición potencialmente reversible con el tratamiento adecuado, mientras que la muerte encefálica es irreversible (6).

El diagnóstico de la muerte encefálica debe basarse en una evaluación clínica minuciosa realizada por un médico especializado (7). Este examen clínico incluye varios pasos esenciales. Primero, se debe confirmar la pérdida total de la conciencia, lo que implica que el paciente no reacciona ante ningún estímulo, incluyendo los dolorosos (1).

En segundo lugar, es necesario verificar la ausencia de reflejos del tronco cerebral, lo que se hace al comprobar la falta de varios reflejos fundamentales. Estos reflejos incluyen el pupilar a la luz, que se caracteriza por la falta de reacción de las pupilas a estímulos luminosos, y el reflejo corneal, en el cual no hay parpadeo al tocar la córnea. Además, deben comprobarse los reflejos oculocefálicos, ya que los ojos no deben moverse si se rota la cabeza, y los reflejos oculovestibulares, que no provocan nistagmo cuando se irrigue el conducto auditivo con agua fría o caliente. También debe verificarse la ausencia de arcadas o reflejo nauseoso al estimular la parte posterior de la garganta y la falta de tos al estimular la tráquea (1,2,6,8). Finalmente, la prueba de apnea es esencial para confirmar la ausencia de respiración espontánea, lo que se determina al comprobar que el paciente no respira, incluso cuando los niveles de dióxido de carbono en la sangre están elevados (1,2,5).

Aunque la evaluación clínica es crucial para confirmar la muerte encefálica, en ciertos casos se realizan pruebas complementarias para corroborar el diagnóstico (7).

Entre estas pruebas se encuentra el electroencefalograma, que permite evaluar la actividad eléctrica cerebral. La ausencia de actividad cortical en el electroencefalograma confirma la muerte encefálica, aunque factores como la hipotermia o los efectos de medicamentos pueden interferir con los resultados (2). También se utilizan estudios de arteriografía cerebral, en los que se emplea un medio de contraste y rayos X para observar la circulación cerebral. La falta de flujo sanguíneo en el cerebro es un indicativo claro de muerte encefálica (2,9). Un método no invasivo que también se utiliza es el Doppler transcraneal, que mediante ultrasonido analiza el flujo sanguíneo en las arterias cerebrales, lo que permite detectar patrones típicos de ausencia circulatoria relacionados con la muerte encefálica (7,9).

El periodo de observación antes de declarar la muerte encefálica varía dependiendo de los protocolos establecidos a nivel local e internacional, lo cual es crucial para asegurar un diagnóstico ético y preciso (1). Usualmente, se recomienda un mínimo de seis horas de observación en adultos, mientras que en pacientes pediátricos este tiempo se incrementa a 12 horas, con una segunda evaluación clínica para confirmar los hallazgos iniciales (2,3,8).

A nivel mundial, los protocolos para confirmar la muerte encefálica varían considerablemente, lo que genera discrepancias en la práctica clínica e investigaciones sobre el tema. Por ejemplo, el World Brain Death Project (WBDP) establece que debe haber un periodo adecuado de observación, pero no especifica una duración exacta (8). En Estados Unidos, tanto la American Academy of Neurology (AAN) como la Society of Critical Care Medicine (SCCM) sugieren un período de 24 horas de observación para adultos, mientras que para niños y neonatos este lapso se reduce a 12 horas (8).

En Canadá, el Canadian Council for Donation and Transplantation solo exige un mínimo de cinco minutos de ausencia de circulación para declarar la muerte encefálica (10). En España, la normativa exige pruebas complementarias adicionales para confirmar el diagnóstico, y un estudio realizado en 2014 mostró que el 74% de los casos utilizaron electroencefalograma, mientras que un 37% empleó Doppler transcraneal (11). En China, un estudio de 2019 señaló un conocimiento limitado sobre la muerte encefálica y la donación de órganos entre los neurólogos chinos (12), mientras que en Brasil, según un estudio de 2012, el diagnóstico clínico realizado por médicos capacitados podría ser suficiente, aunque el Consejo Federal de Medicina recomienda intervalos de seis horas entre las evaluaciones clínicas para los mayores de dos años (7).

La duración de los periodos de observación para confirmar la muerte encefálica está influenciada por varios factores, como la edad del paciente, ya que los neonatos y niños suelen requerir períodos de observación más largos que los adultos. Asimismo, el tipo de pruebas complementarias realizadas y las normativas locales juegan un papel importante en la determinación del tiempo necesario para confirmar el diagnóstico, lo que resalta la importancia de los protocolos hospitalarios y las directrices nacionales e internacionales en este contexto (7,8,11,13).

Aspectos fisiopatológicos de la muerte encefálica:

El proceso que conduce a la muerte del cerebro, independientemente de su causa inicial, desemboca en un incremento sostenido de la presión intracraneal. Este aumento comprime los vasos sanguíneos que irrigan el cerebro, disminuyendo la presión de perfusión cerebral y ocasionando una falta de oxígeno en los tejidos cerebrales, lo que lleva a una isquemia cerebral significativa (14).

Entre las consecuencias principales de la isquemia cerebral se encuentran varias alteraciones fundamentales. En primer lugar, el edema cerebral surge como resultado de la insuficiencia de oxígeno y nutrientes, lo que afecta el funcionamiento de las bombas iónicas de las células cerebrales, facilitando la acumulación de líquido en su interior (8,14). Además, la isquemia cerebral desencadena la liberación de compuestos neurotóxicos, lo que intensifica el daño celular y contribuye al desarrollo de edema adicional (14). También se observa una disrupción en la barrera hematoencefálica, permitiendo la entrada de mediadores inflamatorios al tejido cerebral y exacerbando la respuesta inflamatoria local (15). Por último, el aumento progresivo de la presión intracraneal puede culminar en el desplazamiento del tejido cerebral hacia estructuras intracraneales, comprimiendo el tronco encefálico y causando la muerte (14).

La muerte del encéfalo no solo tiene repercusiones locales, sino que también afecta de manera global a diversos sistemas del cuerpo. En el ámbito cardiovascular, la pérdida de flujo cerebral desencadena una descarga masiva de catecolaminas, lo que inicialmente genera un aumento de la presión arterial por vasoconstricción y arritmias cardíacas debido a la hiperactivación simpática (2,6,16). Con el tiempo, el daño a los centros nerviosos del tronco encefálico responsables de la regulación simpática conduce a una hipotensión severa por vasodilatación (2,6). A nivel del corazón, la combinación de isquemia, el exceso de catecolaminas y las citoquinas inflamatorias puede dañar directamente el miocardio (4). Además, el sistema de coagulación se activa, incrementando el riesgo de eventos trombóticos y hemorragias (1).

En el sistema respiratorio, la liberación de catecolaminas y el descontrol del sistema nervioso autónomo pueden aumentar la permeabilidad de los vasos pulmonares, generando edema pulmonar neurogénico (1,15). Asimismo, tanto la inflamación sistémica como la ventilación mecánica pueden contribuir a lesiones pulmonares agudas (1,2).

En cuanto al sistema endocrino y metabólico, se observa una deficiencia en la hormona antidiurética, lo que resulta en una producción excesiva de orina, deshidratación y niveles elevados de sodio en sangre (1). También se reporta una reducción de las hormonas tiroideas T3 y T4 (1,17), junto con alteraciones en el metabolismo de la glucosa, que pueden manifestarse como hiperglucemia o hipoglucemia (6,18). Además, los desequilibrios electrolíticos afectan las concentraciones de potasio, sodio, calcio y magnesio (1,6).

El sistema inmunológico también se ve comprometido, ya que la muerte encefálica provoca una respuesta inflamatoria sistémica caracterizada por la liberación de citoquinas proinflamatorias (2,15).

En lo que respecta al control de la temperatura corporal, la disfunción del hipotálamo genera una incapacidad para regular adecuadamente la temperatura, resultando en inestabilidad térmica y episodios de hipotermia debido al descenso del metabolismo y la vasodilatación (1). Finalmente, en el sistema renal, la combinación de presión arterial baja, vasoconstricción renal y la liberación de sustancias tóxicas para el riñón puede provocar daño agudo en los riñones (1,15).

En este contexto, resulta crucial manejar de manera adecuada al donante de órganos con muerte encefálica para garantizar la preservación de los órganos. Esto incluye mantener la presión arterial dentro de rangos óptimos, corregir las alteraciones hormonales y de electrolitos, controlar la temperatura corporal y prevenir infecciones, medidas que son esenciales para asegurar la calidad de los órganos destinados a trasplantes.

Manejo clínico del paciente con muerte encefálica en la UCI:

El manejo de los pacientes con muerte cerebral en las unidades de cuidados intensivos se enfoca principalmente en estabilizar la condición hemodinámica del paciente, con el propósito de asegurar que la circulación sanguínea hacia los órganos que podrían ser donados se mantenga de manera óptima. Para ello, se requieren establecer objetivos específicos y emplear estrategias precisas, que incluyen el uso de vasopresores, la implementación de técnicas de monitoreo invasivo y el control adecuado de los parámetros fisiológicos del paciente.

Uno de los aspectos más importantes en este manejo es la garantía de que los órganos vitales, como los riñones, el corazón, los pulmones y el hígado, reciban un suministro adecuado de sangre, lo cual es esencial para que estos órganos puedan ser considerados viables para la donación (19,20). De igual forma, se debe prestar especial atención a cualquier alteración en los niveles de líquidos y electrolitos, ya que estos desajustes pueden tener un impacto negativo significativo sobre la funcionalidad de los órganos (21,22).

Para alcanzar estos objetivos hemodinámicos, se emplean medicamentos vasoactivos. La norepinefrina se utiliza generalmente como el vasopresor inicial, y en aquellos casos en los que se requiere un refuerzo adicional, se introduce vasopresina para mantener la presión arterial en niveles adecuados (19,22). Además, se pueden administrar otros fármacos como dopamina y dobutamina para ayudar a mejorar el gasto cardíaco (21). En el ámbito de la terapia hormonal, se recomienda la utilización de corticosteroides y desmopresina, especialmente para estabilizar la hemodinámica del paciente y controlar condiciones como la diabetes insípida, que pueden complicar aún más el cuadro clínico (22,23).

Él uso de técnicas invasivas, como la colocación de catéteres en las arterias pulmonares y la medición de la presión intracraneal, resulta indispensable para evaluar con precisión la condición hemodinámica del paciente y ajustar el tratamiento de manera adecuada (19,21). En particular, la monitorización de la presión de perfusión cerebral (CPP) es crucial para asegurar que el flujo sanguíneo hacia el cerebro se mantenga dentro de los parámetros necesarios, lo que a su vez es vital para preservar los órganos destinados a la donación (23).

A pesar de la existencia de protocolos establecidos que guían el tratamiento de los pacientes con muerte cerebral en el contexto de la donación de órganos, las diferencias en las prácticas clínicas y la ausencia de evidencia concluyente resaltan la necesidad de seguir realizando investigaciones y perfeccionando estos protocolos, con el fin de obtener mejores resultados en la recuperación de órganos (20,22).

Otro punto importante a analizar en el manejo de los pacientes con muerte cerebral en las unidades de cuidados intensivos se enfoca principalmente en implementar estrategias de ventilación que aseguren una oxigenación adecuada y faciliten la preservación de los órganos para una posible donación. La ventilación mecánica juega un papel crucial durante el diagnóstico de muerte cerebral, ya que contribuye a mantener la viabilidad de los órganos destinados al trasplante. El principal objetivo de la ventilación mecánica es garantizar que los órganos vitales reciban suficiente oxígeno, lo cual es esencial para preservar su función durante el proceso diagnóstico de muerte encefálica (24,25). Para lograrlo, se realiza una monitorización constante de la gasometría arterial, lo que permite ajustar los parámetros de ventilación de forma precisa y asegurar que los niveles de oxígeno se mantengan dentro de los valores óptimos (23).

Una de las principales estrategias en este proceso es mantener la normocapnia, es decir, los niveles normales de dióxido de carbono en la sangre, mientras se controla cuidadosamente la hipoxemia, que es la baja concentración de oxígeno en la sangre. Este enfoque optimiza las condiciones para la conservación de los órganos que serán trasplantados (26). Además, se realizan ajustes en la ventilación para mantener un equilibrio adecuado de los niveles ácido-base en el cuerpo, lo cual es crucial para asegurar tanto el funcionamiento adecuado como la viabilidad de los órganos en espera de donación (27,28).

El tratamiento clínico de los pacientes que han sido declarados con muerte cerebral y están siendo tratados en unidades de cuidados intensivos requiere un enfoque muy meticuloso y metódico, especialmente para aquellas personas que son identificadas como posibles donantes de órganos, ya que este proceso exige la máxima atención al tratamiento de los diversos desequilibrios metabólicos y electrolíticos que pueden surgir en este entorno crítico. Estos pacientes presentan con frecuencia una multitud de trastornos electrolíticos, sobre todo hiponatremia e hipercalemia, los cuales tienen el potencial de comprometer gravemente la viabilidad de los órganos que pueden extraerse para el trasplante. La hiponatremia, que es una afección frecuente en el entorno de la UCI, tiende a inducir encefalopatía metabólica, por lo que es necesario un control riguroso y una corrección oportuna de los niveles de electrolitos para evitar cualquier deterioro neurológico adicional que pueda ser perjudicial para el estado general del paciente y la posterior preservación de los órganos (29). Por el contrario, la hipercalemia tiene principalmente un impacto adverso en la conducción cardíaca, por lo que es imperativo implementar varias intervenciones destinadas a estabilizar las membranas cardíacas y, al mismo tiempo, facilitar la eliminación del exceso de potasio del cuerpo del paciente para mitigar los riesgos asociados (30).

En el contexto de la gestión de los líquidos, se recomienda encarecidamente utilizar soluciones cristaloides equilibradas, como el lactato de Ringer o Plasma-Lyte, en lugar de optar por soluciones salinas tradicionales, ya que esta elección ayuda a evitar complicaciones como la acidosis metabólica hiperclorémica, al tiempo que garantiza el mantenimiento de un equilibrio ácido-base adecuado, que es de suma importancia para preservar la función óptima de los órganos durante todo el proceso de donación de órganos (31). El objetivo general del manejo de líquidos debe ser optimizar diligentemente el estado del volumen corporal del paciente y, al mismo tiempo, evitar la sobrecarga de líquidos, ya que esta afección se ha correlacionado con un aumento de las tasas de morbilidad y mortalidad entre los pacientes de la UCI, lo que enfatiza aún más la naturaleza crítica de la administración cuidadosa de los líquidos (32). El empleo de líquidos isotónicos, junto con la evitación estratégica de soluciones hipotónicas, es esencial para prevenir de forma preventiva complicaciones como el edema cerebral, que pueden surgir de estrategias inadecuadas de manejo de líquidos en esta población de pacientes vulnerables (33).

Además, la prevención proactiva de la hiperglucemia es un componente fundamental de la atención, dado que los trastornos endocrinos pueden exacerbar los trastornos metabólicos existentes en las personas a las que se les ha diagnosticado muerte cerebral, lo que complica el cuadro clínico y puede impedir la viabilidad de los órganos (34). En ciertos casos, la implementación de la terapia de reemplazo hormonal puede resultar necesaria para corregir las deficiencias hormonales que contribuyen a la inestabilidad hemodinámica, mejorando así la estabilidad general del paciente durante el período crítico previo a la donación de órganos (34). Es imperativo adoptar un enfoque individualizado que considere meticulosamente las alteraciones fisiopatológicas únicas presentes en cada paciente diagnosticado con muerte cerebral, ya que esta estrategia personalizada es esencial para optimizar los esfuerzos de conservación de los órganos y, en última instancia, mejorar los resultados del trasplante de órganos (35).

El mejorar la viabilidad de los órganos designados para el trasplante requiere un enfoque exhaustivo y holístico que regule y mantenga de manera efectiva las funciones óptimas de todos los órganos vitales, que son todos componentes críticos para el éxito general de los procedimientos de trasplante. En términos de la función renal, es de suma importancia realizar una monitorización constante y meticulosa junto con medidas proactivas destinadas a evitar la insuficiencia renal, un objetivo crucial que se puede lograr mediante la administración de diuréticos, incluida la furosemida, y en casos de insuficiencia renal más grave, mediante intervenciones médicas avanzadas como la hemofiltración o la diálisis, que sirven para mitigar el riesgo de más daño y disfunción renal. Además, los importantes avances que se han logrado en el campo de la inmunosupresión, combinados con el tratamiento eficaz de la enfermedad renal crónica mediante la regulación de la hipertensión y la incorporación de agentes antiproteinúricos, han contribuido colectivamente a un aumento notable de las tasas de supervivencia de los injertos renales (36).

En el ámbito del trasplante de hígado, se ha establecido firmemente mediante investigaciones rigurosas que la evaluación de la viabilidad hepática, en particular mediante las aplicaciones innovadoras de la bioenergética mitocondrial y las técnicas de perfusión mecánica, es muy prometedora para disminuir las lesiones por isquemia-reperfusión y, al mismo tiempo, revitalizar órganos que, de otro modo, podrían clasificarse como marginales o inadecuados para el trasplante (37). Además, cabe destacar la aparición de la espectroscopia de fluorescencia como una técnica progresiva y prometedora para determinar la viabilidad hepática, ya que permite la detección de las actividades metabólicas y ofrece información fundamental sobre la función mitocondrial frente a las enfermedades isquémicas, lo que mejora nuestra comprensión de la salud del hígado antes del trasplante (38).  Por el contrario, con respecto a la preservación y mejora de la función cardíaca, una técnica innovadora conocida como perfusión cardíaca normotérmica ex vivo se está estableciendo rápidamente como una herramienta indispensable en el esfuerzo por minimizar el daño isquémico y, al mismo tiempo, prolongar la viabilidad de los corazones de los donantes. Esta innovadora técnica no solo facilita una evaluación más exhaustiva y matizada de los órganos cardíacos antes del trasplante, sino que también permite realizar estudios hemodinámicos exhaustivos, junto con la identificación de biomarcadores específicos que tienen el potencial de predecir y mejorar significativamente los resultados de la recuperación cardíaca y, en última instancia, contribuir a la optimización de los resultados del trasplante (39).

Mejorar la viabilidad de los pulmones destinados al trasplante requiere una metodología meticulosamente estructurada que se centre en el manejo de la ventilación mecánica, junto con la administración cuidadosa de agentes farmacológicos, con el objetivo no solo de garantizar una infusión suficiente sino también de minimizar las respuestas inflamatorias que podrían comprometer los órganos. Las estrategias empleadas en la ventilación son de vital importancia durante las fases intraoperatoria y posoperatoria del proceso de trasplante pulmonar, ya que desempeñan un papel vital en el resultado general. Para mitigar el riesgo de lesión pulmonar inducida por la ventilación respiratoria y evitar complicaciones como la disfunción primaria del injerto, que a menudo se manifiesta como síndrome de dificultad respiratoria aguda en pacientes adultos, es muy recomendable adoptar una estrategia de ventilación protectora. Esta estrategia abarca la implementación de volúmenes tidales bajos, específicamente aquellos que no superen los 6 ml/kg según el peso corporal estimado del receptor, junto con la provisión de una presión espiratoria final positiva, un método que ha demostrado ventajas significativas para la preservación de la función pulmonar (40,41). Este enfoque está respaldado por pruebas convincentes que sugieren la necesidad de adaptar las modificaciones de la ventilación de acuerdo con las características específicas del donante para lograr resultados superiores (40).

Además del papel fundamental de la ventilación mecánica, la administración de agentes vasoactivos se vuelve indispensable para mantener la perfusión en los órganos esenciales, incluidos los pulmones, los riñones, el hígado y el corazón, lo que garantiza su viabilidad continua para el proceso de trasplante. Además, los corticosteroides, junto con varios agentes farmacológicos inmunosupresores, son fundamentales para controlar eficazmente la inflamación y modular la respuesta inmunitaria, dos elementos fundamentales que son cruciales para la preservación de la integridad funcional de los órganos trasplantados (42).

Los avances en la tecnología médica han allanado el camino para la innovación de los sistemas de perfusión pulmonar ex vivo , como el Sistema de Cuidado de Órganos TransMedics y los dispositivos XVIVO, que sirven para prolongar los períodos de almacenamiento de los pulmones de los donantes y, al mismo tiempo, facilitar la evaluación de la viabilidad pulmonar. Estos sofisticados sistemas presentan una estrategia prometedora para aliviar los efectos perjudiciales asociados con la lesión por reperfusión isquémica y optimizar los protocolos de conservación de los pulmones de los donantes, mejorando en última instancia su funcionalidad e idoneidad para el trasplante (43,44).

Proceso de donación de órganos en pacientes con muerte encefálica:

La donación de órganos para las personas a las que se les ha diagnosticado inequívocamente la muerte cerebral exige una evaluación exhaustiva y meticulosa de la viabilidad de los órganos en cuestión, lo cual es de suma importancia para garantizar el éxito de las iniciativas de trasplante posteriores. Los criterios utilizados para la selección de órganos considerados adecuados para la donación se basan en una serie de parámetros específicos que evalúan a fondo las capacidades funcionales de los órganos esenciales, incluyendo, entre otros, los pulmones, el corazón, los riñones y el hígado, cada uno de los cuales juega un papel crítico en el sostenimiento de la vida. Para evaluar con precisión la viabilidad de cada órgano se emplean una serie de pruebas especializadas; por ejemplo, la evaluación de la funcionalidad hepática incorpora diversos indicadores, como la capacidad del órgano para eliminar eficazmente el lactato, su capacidad para producir bilis, y las concentraciones de transaminasas observadas durante el proceso de perfusión mecánica, lo que representa una técnica con visión de futuro dirigida a revitalizar órganos que se clasifican como marginales (37).

En los casos en que los donantes de órganos están siendo apoyados mediante oxigenación por membrana extracorpórea (ECMO) tras la determinación de la muerte cerebral, se vuelve imperativo mantener la estabilidad hemodinámica, ya que esta estabilidad tiene un impacto directo y significativo en la funcionalidad de los órganos y su potencial para su posterior utilización en el trasplante. La implementación de estrictos protocolos de monitoreo a lo largo del periodo de observación se ha correlacionado positivamente con una mayor tasa de utilización de órganos derivada de estos donantes específicos (45).

El mismo diagnóstico de muerte cerebral presenta un formidable desafío clínico, ya que requiere la exclusión exhaustiva de cualquier causa reversible que pueda contribuir a un estado comatoso y la evaluación cuidadosa de la ausencia de reflejos que se asocian con la actividad del tronco encefálico. Este proceso puede tener profundas implicaciones tanto en el momento en que se inician los procedimientos de donación de órganos como en la disposición de los miembros de la familia a dar su consentimiento para la donación (46,47).

A pesar de los importantes avances realizados en tecnologías de diagnóstico y metodologías de evaluación, siguen existiendo barreras persistentes como el escepticismo público y la resistencia a la donación de órganos, lo que afecta negativamente a las tasas de donación de órganos, particularmente a la luz del creciente número de casos que se han confirmado como muerte cerebral (48). Este proceso multifacético requiere no solo un alto grado de precisión en la evaluación médica sino también una estrategia de comunicación compasiva y efectiva con las familias involucradas, todas orientadas a optimizar resultados y mejorar la disponibilidad de órganos para fines de trasplante.

Es necesario una colaboración extensa y detallada entre diversos equipos médicos, en conjunto con un coordinador de trasplantes, quien asume un papel fundamental en la supervisión de la miríada de elementos logísticos asociados a la adquisición y distribución de órganos. Este profesional especializado tiene la tarea de asegurar una comunicación fluida y efectiva entre el personal dedicado que trabaja en la unidad de cuidados intensivos y los equipos de trasplante quirúrgico, facilitando con ello la planificación meticulosa de las extracciones de órganos de manera sincronizada y eficiente. Dicho proceso integral exige un nivel extraordinario de coordinación rigurosa para organizar sistemáticamente la disponibilidad de quirófanos, el equipo quirúrgico requerido y los arreglos de transporte necesarios, todos los cuales son cruciales para asegurar que los órganos sean recolectados y trasplantados dentro de los plazos designados (49).

El personal involucrado en la medicina de cuidados críticos juega un papel vital e indispensable durante las fases iniciales de este proceso, ya que tienen la importante responsabilidad de identificar posibles donantes de órganos y mantener diligentemente su estabilidad fisiológica hasta el momento en que se extirpan quirúrgicamente los órganos (5). Además, los procedimientos quirúrgicos que se realicen deben ejecutarse bajo estrictas condiciones de asepsia para evitar el riesgo de contaminación y salvaguardar la integridad y calidad de los órganos destinados al trasplante. Esta precisión quirúrgica incluye la implementación de soluciones conservantes específicas, como Custodiol y Collins, las cuales se utilizan para enfriar los órganos de manera efectiva, preservando con ello su funcionalidad a lo largo del proceso de transporte (50). La utilización de complejos instrumentos de monitoreo hemodinámico, como el Doppler esofágico, es de suma importancia, ya que estas herramientas son esenciales para realizar ajustes precisos al manejo clínico de los donantes, con el objetivo final de maximizar el estado fisiológico óptimo de los órganos designados para el trasplante (51).

Además de estos roles médicos críticos, el personal de enfermería ocupa una posición crucial dentro de este marco, particularmente en su capacidad de brindar apoyo tanto emocional como logístico a las familias de los donantes, al tiempo que sirve de puente de comunicación esencial que conecta a los diversos equipos médicos involucrados en el proceso (52).

Consideraciones éticas y legales en la donación de órganos:

El consentimiento informado con fines de donación de órganos se presenta innegablemente como un importante enigma ético y legal, particularmente en circunstancias en las que las personas no han dado instrucciones explícitas e inequívocas con respecto a sus preferencias respecto a un asunto tan profundo. Este complejo procedimiento requiere una comprensión integral y matizada de los derechos que pertenecen al paciente, así como una obligación ética que exija el respeto a su autonomía inherente y capacidad individual de toma de decisiones. El consentimiento informado no debe percibirse simplemente como un requisito procesal directo; en cambio, debe verse como un diálogo vital y fundamental que faculta a los pacientes o, en casos de incapacidad, a sus familias para llegar a decisiones bien consideradas que resuenen con sus valores personales profundamente arraigados y circunstancias únicas de vida (53).

Desde una perspectiva ética, la donación de órganos se caracteriza fundamentalmente como un acto voluntario, enfatizando con ello que representa un gesto de significación moral más que un simple intercambio transaccional que involucra órganos y tejidos corporales (54). No obstante, en la aplicación práctica, con frecuencia surgen deficiencias notables dentro del proceso de consentimiento; estas carencias pueden manifestarse como inadecuada provisión de información integral y una alarmante escasez de oportunidades para que las familias se involucren en una toma de decisiones bien informada, particularmente en el contexto de un diagnóstico de muerte cerebral (55).

El acto de comunicarse con los miembros de la familia juega un papel indispensable y fundamental en este proceso, ya que el éxito y la eficacia de obtener el consentimiento pueden fluctuar dramáticamente en función de las calificaciones y experiencia del individuo que realiza la entrevista. La investigación empírica ha demostrado que los profesionales especializados afiliados a organizaciones de obtención de órganos a menudo alcanzan tasas significativamente más altas de aceptación de consentimiento en comparación con los coordinadores hospitalarios o miembros del personal de la UCI que pueden carecer de la capacitación y habilidades requeridas, lo que subraya la importancia crítica de proporcionar una capacitación adecuada a los profesionales que navegan por este aspecto sensible y delicado de la atención médica (56).

A escala mundial, si bien existen diferencias notables en los modelos de consentimiento informado que se emplean, los principios fundamentales de dar suficiente divulgación y asegurar que los pacientes y las familias comprendan plenamente la información médica que se les presenta siguen siendo indispensables para mantener los estándares éticos dentro de la práctica médica (57). En consecuencia, el esfuerzo por potenciar el proceso de adquisición del consentimiento informado en el contexto de la donación de órganos conlleva no solo una rigurosa adhesión a los marcos legales y reglamentarios sino también una profunda sensibilidad a las dimensiones éticas que corresponden a las diversas necesidades, derechos y circunstancias emocionales de los pacientes y sus familias durante este tiempo desafiante y a menudo angustiante.

El proceso detallado y multifacético de donación de órganos implica una evaluación meticulosa de varios elementos legales y éticos, lo que requiere una estrategia completa y matizada para su implementación. Desde una perspectiva jurídica, los protocolos en torno a la identificación de la muerte cerebral, así como la posterior extracción de órganos, se rigen por regulaciones específicas propias de “donantes fallecidos”, que aseveran que sólo aquellos órganos vitales podrán ser procurados de individuos que hayan sido legalmente declarados muertos (58). No obstante, es de destacar que las complejidades y especificidades de los marcos jurídicos que supervisan este proceso crítico pueden diferir significativamente de una nación a otra, destacando la importancia de poseer una comprensión profunda y detallada de las estructuras legales tanto locales como internacionales. En consecuencia, una comprensión profunda de las regulaciones que rigen los procedimientos de donación de órganos en diversas jurisdicciones es primordial para asegurar el cumplimiento de las estipulaciones legales relevantes para cada área geográfica (58).

Por el contrario, el ámbito de la donación de órganos también está profundamente influenciado por principios éticos, que sirven para orientar y regular las prácticas asociadas a esta sensible área de la salud. Consideraciones éticas fundamentales, como la autonomía de los pacientes, el principio de no maleficencia y la noción de equidad, son críticas en el ámbito de la ética médica, particularmente al navegar por las decisiones complejas y a menudo cargadas emocionalmente en torno a la donación de órganos (58). Estos principios éticos están diseñados para asegurar que las decisiones tomadas a lo largo de este proceso respeten la dignidad inherente de los involucrados, al tiempo que promueven la equidad y transparencia en la ejecución de las prácticas de donación de órganos. Los conflictos éticos surgen con frecuencia como resultado de intereses en competencia que pueden surgir entre el imperativo de brindar una atención óptima al paciente y la necesidad de la extracción de órganos, especialmente en contextos caracterizados por recursos limitados o alta urgencia (59). En situaciones tan desafiantes, se vuelve imperativo que los profesionales de la salud mantengan una postura imparcial, dedicando sus esfuerzos a defender los mejores intereses tanto de los donantes como de los receptores, al tiempo que salvaguardan la integridad del proceso contra posibles influencias externas, como los intereses comerciales (59).

En este contexto particular, el concepto de consentimiento informado asume una posición de suma importancia y relevancia. El proceso de consentimiento informado abarca no solo el acuerdo formal para someterse a procedimientos de donación de órganos por parte del paciente o sus familiares, sino que también requiere una comprensión integral de las implicaciones asociadas y los riesgos potenciales inherentes a la donación de órganos (59). La facilitación de una comunicación transparente, aunada a la provisión de oportunidades para que las personas tomen decisiones informadas basadas en información completa y precisa, son componentes críticos que aseguran que el consentimiento se otorgue de manera voluntaria y bien informada. Adicionalmente, la capacitación y educación de los profesionales encargados de gestionar este sensible proceso juegan un papel crucial en su éxito. Las investigaciones han indicado que las personas que han recibido capacitación especializada en organizaciones dedicadas a la obtención de órganos logran tasas de consentimiento significativamente más altas en comparación con sus contrapartes que carecen de dicha capacitación, lo que subraya la vital importancia de emplear personal calificado que pueda ejecutar este proceso con la máxima sensibilidad y respeto para todas las partes involucradas (56).

Es imperativo reconocer que el entorno cultural junto con los valores sociales imperantes inherentes a cada comunidad pueden afectar de manera significativa las decisiones que los individuos y las familias toman con respecto a la donación de órganos. En diversas sociedades, pueden surgir dilemas éticos debido a la percepción generalizada de coerción potencial o la insuficiente difusión de información crítica, lo que en última instancia puede conducir a escenarios caracterizados por el consentimiento mal informado, particularmente entre poblaciones marginadas o más vulnerables (60). Para enfrentar de manera efectiva estos desafíos multifacéticos, es fundamental abogar por reformas legales integrales que no solo delinee y esclarezca los aspectos procesales de la donación de órganos sino que también refuercen las prácticas médicas, todo ello al tiempo que se asegure que los derechos y dignidades de los donantes y sus familias sean meticulosamente respetados y mantenidos (61). En este contexto, las intervenciones premortem emergen como elementos fundamentales, ya que desempeñan un papel crucial en la salvaguardia de las oportunidades de donación de órganos y, en consecuencia, precisan de un manejo éticamente sólido y adecuadamente ejecutado.

Las complejidades éticas y legales que envuelven el tema de la donación de órganos exigen un delicado equilibrio entre honrar la autonomía de los donantes individuales y adherirse a los imperativos sociales que exigen la obtención de órganos para trasplante. A medida que se formulan las mejores prácticas ejemplares y se promulgan progresivamente reformas legales vitales, se vuelve de suma importancia que los profesionales de la salud se adhieran a principios éticos sólidos para garantizar que todo el proceso de donación de órganos se lleve a cabo de una manera ética, transparente y plenamente compatible con las leyes y regulaciones existentes (62).

Impacto psicosocial y en la familia:

Las ramificaciones emocionales y sociales de la muerte cerebral y la donación de órganos son profundas y requieren un enfoque integral que ofrezca asistencia tanto emocional como psicológica a las familias afectadas. Los equipos interdisciplinarios, integrados por psicólogos y trabajadores sociales, son parte integral de este proceso, ya que ayudan a las familias a navegar por las emociones y las difíciles elecciones asociadas con la donación de órganos. Estos profesionales poseen la experiencia para entregar intervenciones psicológicas a medida que atiendan las distintas necesidades de cada familia durante este momento crucial (63).

La comunicación efectiva y clara es primordial, dado que las familias se encuentran con la incertidumbre inherente a la muerte cerebral y a la rápida progresión de los eventos (64). El involucramiento de profesionales bien versados en teorías de duelo y enfoques sistémicos puede potenciar la experiencia familiar, abordando sus necesidades psicosociales y facilitando la búsqueda de sentido en medio de las dificultad. El manejo del duelo trasciende el mero apoyo emocional; también abarca ayudar a las familias a comprender el proceso y tomar decisiones críticas, como dar consentimiento para la donación de órganos, una decisión cargada de incertidumbre y ansiedad debido a la ambigüedad que rodea a la muerte cerebral y la urgencia de actuar (64,65).

Garantizar una comunicación transparente desprovista de jerga técnica, al tiempo que se compromete a las familias en prácticas de atención al final de la vida, como la creación de memoria y los rituales de despedida, puede facilitar sustancialmente la experiencia y reducir la probabilidad de trastornos como el estrés postraumático o el duelo complicado (64). Además, el apoyo sostenido después de la donación, que incluye mantener a las familias actualizadas sobre el trasplante de órganos y facilitar conexiones continuas con organizaciones donantes, es esencial para ayudar a las familias a manejar el proceso y fomentar su curación emocional a largo plazo (66).

Conclusiones:

El tratamiento integral y detallado de las personas diagnosticadas con muerte cerebral como parte del proceso de donación de órganos presenta un desafío multifacético que requiere los esfuerzos conjuntos de múltiples especialidades para optimizar los resultados de los trasplantes y, al mismo tiempo, respetar los estándares éticos y legales que sustentan este complejo procedimiento. La identificación temprana y precisa de la muerte cerebral es de suma importancia, ya que es fundamental para asegurar que los órganos permanezcan viables y aptos para la donación, maximizando así el potencial de procedimientos exitosos de trasplante. Este meticuloso proceso implica una evaluación minuciosa y detallada del estado funcional de los órganos vitales, junto con el mantenimiento de la estabilidad hemodinámica del paciente, que a menudo se apoya en técnicas médicas avanzadas, incluyendo la oxigenación por membrana extracorpórea (ECMO), así como el uso estratégico de soluciones conservantes específicas dirigidas a preservar la calidad e integridad de los órganos que se van a donar.

La ejecución exitosa de este proceso no solo depende en gran medida de la experiencia técnica y las habilidades especializadas de los profesionales médicos, sino también de su capacidad para entablar una comunicación efectiva y compasiva con las familias de los posibles donantes. El establecimiento de canales de comunicación claros y empáticos es absolutamente crucial para obtener el consentimiento informado de las familias y para facilitar su aceptación del proceso de donación, especialmente durante un período que a menudo está marcado por profundas turbulencias emocionales y desafíos para los miembros de la familia involucrados.

La integración de equipos interdisciplinarios, que pueden incluir médicos, enfermeras, psicólogos y trabajadores sociales, es esencial para brindar apoyo holístico a las familias mientras que simultáneamente se optimiza la coordinación logística que es necesaria para asegurar una operación de trasplante exitosa. A estos equipos dedicados se les encomienda la responsabilidad crítica de mantener la integridad de los órganos durante la fase fundamental de preparación para el trasplante, que incluye asegurar que se mantengan condiciones asépticas estrictas y que se sigan e implementen diligentemente protocolos precisos de monitoreo hemodinámico a lo largo del proceso.

Desde la perspectiva de la ética y la legalidad, es absolutamente imperativo que todo el proceso se lleve a cabo de manera que se respete la autonomía del donante al tiempo que se cumpla con la normativa tanto local como internacional relativa a la donación de órganos. Lograr esta meta requiere un delicado y reflexivo equilibrio entre las necesidades y requerimientos de los receptores de los órganos y los derechos de los donantes, con lo que se asegure que el consentimiento para la donación se brinde de manera voluntaria y bien informada. La implementación de intervenciones premortem, junto con la formación profesional integral, juega un papel crucial en este contexto, subrayando la necesidad de emplear personal altamente calificado que sea capaz de gestionar todo el proceso con la máxima sensibilidad y respeto para todas las partes involucradas.

Navegar por las complejidades del manejo de pacientes diagnosticados con muerte cerebral en el contexto de la donación de órganos es un esfuerzo sumamente multifacético que requiere una coordinación cuidadosa y meticulosa, una comunicación efectiva y compasiva, así como un firme compromiso ético para maximizar las oportunidades de un trasplante exitoso. Simultáneamente, es fundamental brindar el apoyo emocional y psicológico necesario a las familias que se dedican a esta experiencia profundamente desafiante, asegurando que se sientan apoyadas y atendidas durante todo el proceso.

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