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Recontorneo estético gingival del sector anterior con técnica directa y a doble guía

Recontorneo estético gingival del sector anterior con técnica directa y a doble guía

Autor principal: David Soberón Barrones

Vol. XV; nº 9; 382

Aesthetic gingival recontouring of the anterior sector with direct and double guide technique

Fecha de recepción: 16/04/2020

Fecha de aceptación: 29/04/2020

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XV. Número 9 –  Primera quincena de Mayo de 2020 – Página inicial: Vol. XV; nº 9; 382

Soberón Barrones David*, Serrano Anaya Patricia**, Fontes García Zureya**, Dra. Bojórquez Anaya Yolanda**.

  • Residente de la Especialidad en Periodoncia de la Facultad de Odontologia Mexicali

** Profesores del programa de Especialidad en Periodoncia de la Facultad de Odontologia Mexicali

 Resumen:

El alargamiento de corona clínica (ACC) en el sector anterior es uno de los procedimientos quirúrgicos más utilizados en el área protésica y periodontal. Actualmente se han actualizado diferentes dispositivos y técnicas que facilitan al clínico buenos resultados en estos procedimientos. La utilización del las guías dobles para el alargamiento de corona clínica en sector anterior, ha sido de gran ayuda en el éxito de éste tratamiento.

Se llevó acabo el alargamiento de corona en dos pacientes con diferentes técnicas: en uno se utilizo la guía doble permitiendo esta una mayor exactitud y en menor tiempo quirúrgico durante el recontorneo óseo. Se presenta también otro caso de ACC donde no se utilizó la guía y el (ACC) se realizó de forma directa. Los resultados de ambas técnicas fueron evaluados durante  90 días donde fue posible observar una correcta cicatrización y adaptación de los márgenes en el nivel deseado. Conclusión: Ambas técnicas mostraron buenos resultados cuando se realizan con una minuciosa evaluación y planeación protésica periodontal, garantizando el éxito del tratamiento.

Palabras Clave: Ancho biológico, Alargamiento de corona, Periodonto, Estético.

Summary:

Clinical crown lengthening (ACC) in the anterior sector is one of the most widely used surgical procedures in the prosthetic and periodontal area. Currently, different devices and techniques have been updated to provide the clinician with good results in these procedures. The use of double guides for clinical crown lengthening in the anterior sector has been of great help in the success of this treatment.

Crown lengthening was carried out in two patients with different techniques: in one, the double guide was used allowing greater accuracy and less surgical time during bone recontouring. We also present another case of ACC where the guide was not used and the (ACC) was performed directly. The results of both techniques were evaluated during 90 days where it was possible to observe a correct healing and adaptation of the margins in the desired level. Conclusion: Both

techniques showed good results when performed with a thorough evaluation and periodontal prosthetic planning, guaranteeing the success of the treatment.

Keywords: Biological width, Crown lengthening, Periodontal, Esthetic.

Introducción:

A lo largo de los años el ser humano se ha visto en la necesidad de cuidar su aspecto, buscar la perfección y la aceptación social. Esto se refiere a una apariencia natural armoniosa, la cual ayuda a que la persona pueda tener una relación interpersonal con su medio ambiente. La sonrisa es una de las más importantes expresiones faciales que es esencial en la demostración de sentimientos los cuales se expresan con una sonrisa. Con ésto sabemos que la belleza no es absoluta por lo que es extremadamente subjetiva, está determinada por factores culturales y/o étnicos.¹

Existen tres parámetros o componentes que se deben tener en cuenta al momento de determinar un tipo de sonrisa los cuales involucran dientes, arquitectura gingival y la posición labial. Hoy en día estos parámetros son modificables. Antes se sabía que para una armonía labio-dento-gingival se requería de cirugías complejas, por lo que se crearon técnicas quirúrgicas plásticas periodontales para crear esa armonía facial que se busca en cada paciente.²

En ocasiones los dientes cortos o sonrisas gingivales amplias acomplejan a los pacientes y están insatisfechos con su apariencia por la desproporción de los dientes ya sea por márgenes irregulares o longitud de las coronas. En estos casos se sugiere realizar cirugía periodontal para compensar la altura de de los márgenes gingivales para el proceso de restauración.³

Han existido diferentes nombres para esta condición “sonrisa gingival”. Allen y col describen como “visualización gingival excesiva” que es causada por una deformación esqueletal que involucra el crecimiento excesivo vertical del maxilar, un labio corto superior, o largo insuficiente de la corona o combinación de los dos”. El término “Erupción pasiva alterada” dado por Goldman y Cohen, se describe como la condición durante la erupción dentaría en donde el margen gingival no retrocede al nivel o cerca de la union amelocementaria. Volchansky y Cleaton-Jones usan el termino “erupción pasiva retardada” en donde el margen gingival se posiciona sobre la corona anatómica de los dientes en edad adulta y no se aproxima a la unión amelocementaria.⁴

Desarrollo

Los componentes esenciales que envuelven a una sonrisa son principalmente:

Los dientes: El dentista esta enfocado en cambiar el color, posición y forma de los mismos.

La arquitectura gingival: Cuyo principal objetivo de la terapia periodontal es restaurar y mantener la salud gingival y la integridad de la inserciones. A veces no es suficiente desde un punto de vista estético, es importante determinar el nivel de los márgenes y el mimetismo de las restauraciones, por lo que se emplean distintas técnicas o procedimientos para posicionar los márgenes en un nivel ideal. Entre las diferentes técnicas quirúrgicas están: injertos de pedículo, injertos de tejido conectivo, técnica semilunar, injerto de posicionamiento coronal y regeneración tisular guiada.

Los labios: que forman el marco de la sonrisa, clasificando la sonrisa en Alta, media y baja. Sonrisa alta siendo aquella que expone gran cantidad de encía desde el margen gingival hasta el borde inferior del labio superior, sonrisa media la cual se determina por ser la mas atractiva es cuando el paciente expone dientes de 1 a 3mm de encía, y en la sonrisa baja solo una porción del diente se encuentra expuesta sin exposición gingival a nivel del tercio cervical del diente. ⁵

Sonrisa Gingival Erupción pasiva alterada:

En la tipo I:  Se posiciona tejido por encima de la corona del diente que lo hace ver no atractivo.

En la tipo II:  La zona de la mucosa masticatoria no es excesiva, esta requiere reducción apical del complejo dentogingival con o sin reducción ósea. ⁵﹐ ⁶

Gargiulo et al mencionan el restablecimiento del espesor biológico dado por el alargamiento de corona clínico que hace más largas las coronas clínicas.

Existen diversas variaciones de este complejo, sin embargo, las medidas más aceptadas son 0.69mm del surco, 0.97mm del epitelio de unión y 1.07mm de las fibras del tejido conectivo, siendo así la medida total del complejo dentogingival de 2.73mm. Rosenberg recomienda de 3.5 a 4mm y Wegenberg et al recomiendan que por lo menos 5 a 5.25mm.⁷

Maynard y cols mencionan divisiones fisiológicas importantes para clasificar la anchura del espesor biológico.

Dimensión Fisiológica Superficial: Se extiende desde la union mucogingival al margen gingival, está compuesta de encía adherida y la encía libre. Existe una banda de tejido queratinizado que cubre el tejido denso o fibras de anclaje.

Dimensión Fisiológica Crevicular: Es aquel que se extiende desde el margen gingival libre hasta el epitelio de unión, que generalmente mide de 0 a 3 o 4mm, y se encuentra en contacto con el diente. Esta dimensión fisiológica es un signo patognomónico de la enfermedad periodontal conocido como bolsa periodontal.

Dimensión Fisiologica Subcrevicular:

Otros estudio de Gargiulo y cols. Describen las mediciones estandarizadas de los compartimentos que conforman el ancho biológico, que consta del epitelio de unión 0.97mm y fibras del tejido conectivo 1.07mm. ⁸. Ernesto Lee y cols publicaron la clasificación con los parámetros para el tratamiento quirúrgico de alargamiento de corona. ⁹﹐¹⁴﹐¹⁵

Casos Clínicos

Paciente 1:

Paciente femenina de 59 años sin antecedentes patológicos y no patológicos, se presenta a policlínica de especialidades al departamento de Periodoncia referido de Prostodoncia, refiriendo desconfianza en su  sonrisa por lo que decidió hacer mejoras en sus restauraciones (Figura 1).

Muestra 2 o 3 mm de encía por lo que se podría clasificar como sonrisa alta según  Fradiani pero dadas las condiciones de las restauraciones las  condiciones de los dientes y el tejido gingival, después de las restauraciones y basándonos en las medidas establecidas del tamaño dental la sonrisa se  clasificaría en media.

Se observan desajuste en las restauraciones de los dientes 8 y 9, discrepancia de los márgenes del diente 5 al 12 lo cual es el ancho que abarca su sonrisa máxima. Se observa un fenotipo grueso con puntilleo característico, dientes de forma cuadrangular y cortos. ¹⁰  (Figura 1).

El periodonto se encuentra en condiciones de salud por lo que se procedió al tratamiento quirúrgico.

Previo al tratamiento quirúrgico se determinó  cuanto tejido gingival y óseo se debía remover, por lo que se decidió utilizar la técnica a doble guía, la cual nos proporciona una medida exacta, de acuerdo a lo establecido por Gargiulo en cuanto a espesor biológico. ¹¹﹐¹³﹐¹⁵(Figura 2)

Una ves obtenida la doble guía se procede a realizar la cirugía. Se realiza la técnica anestésica supraperióstica con articaína al 4% al 1:200000. Se procede a colocar la guía y se  realiza las primeras incisiones paramarginales, guiados con el borde inferior de la muesca de la guía. (Figura 3).

Se removió la guía para realizar una segunda  incisión intrasurcular la cual nos permitió la remoción del collar de tejido marginal.

Después de la remoción se desplazo un colgajo de espesor total, que se extendió del diente no. 5 al no. 12. (Figura 4).

Se colocó nuevamente la guía para la ostectomía. La ostectomía se realizó con el kit de Oshenbein de la casa comercial de Brasler, guiado a través del borde superior de la muesca, dando así la distancia establecida de 3 a 3.5mm del espesor biológico.

Se realizó osteoplastia de la porción vestibular, y finalmente se realizaron puntos de sutura colchoneros horizontales con sutura vicryl 5-0. Los tejidos se presionaron para remover cualquier tipo de coágulo remanente. (Figura 5).

La paciente fue evaluada como lo muestra en la figura 6 a los 15 días  y figura 7 a los 90 días.

La progresión de la cicatrización y la restauración por parte del área de prostodoncia nos permitió un contorno de los márgenes adecuados. Teniendo resultados favorables para el clínico y para la paciente. figura 8 antes del tratamiento, figura 9 después del tratamiento y figura 10 restauraciones finales.

Paciente 2:

Paciente masculino de 62 años de edad, con hipertensión controlada desde hace 10 años, sin datos no patológicos, se presenta a policlínica de especialidades de la Universidad Autónoma de Baja California  en CISALUD al área de Prostodoncia el cual fue evaluado y referido al departamento de Periodoncia para la preparación  preprotésica. ¹⁶ (Figura 11 y Figura 12 )

Se observa salud periodontal en un periodonto reducido.

Una vez evaluado el periodonto, se procedió a las mediciones prequirúrgicas para la regularización de los márgenes discrepantes y crear una  estética mas armoniosa.

En la figura 13, se analizó la altura de los márgenes antes de realizar las incisiones y el nivel de encía queratinizada, ya que de eso dependerá la resección de los márgenes  discrepantes. ¹⁹

Se realizan incisiones paramarginales e incisiones intrasurculares, para posteriormente remover el collar de tejido con una cureta 13-14 mccall.(Figura 14)

Se desplaza un colgajo de espesor total el cual nos permitió la visibilidad de los tejidos óseos y la superficie radicular para las respectivas  mediciones. La ostectomía se realiza con el piezoelectrico con la punta de bola de diamante del No. 6 con irrigación al 100%, en el área de los incisivos centrales y laterales. (Figura 15)

Una vez realizado la remodelación ósea hasta el nivel necesario .

Se procedió a suturar en el área de céntrales y laterales se realizaron puntos de sutura en ocho con vicryl 5-0 y e el área de caninos por el  tratamiento realizado que fue injerto de tejido conectivo de paladar se suturó con puntos  suspensorios. Se realizó la presión postquirúrgica para eliminar cuágulos que se encontraran entre los tejidos.¹⁷ Figura 16

Se realizó evaluación postquirúrgica a los 15 días en donde los tejidos se observaban en  cicatrización y en buena condición, sin infecciones aparentes. Figura 16

Se revaluó el paciente a los 3 meses post quirúrgico en donde se observaron los contornos gingivales completamente sanos y sin problemas de irritación o enfermedad periodontal. En este caso es muy importante la adaptación de los márgenes con los provisionales, ya que de eso depende también el éxito de la restauración. Figura 17 y 18.

DISCUSIÓN

Bragger 1992 evaluó los cambios en el tejido periodontal inmediatamente y 6 meses después de la cirugía de alargamiento de corona en 43 dientes en 25 pacientes. Las cirugías crearon una distancia de 3 mm entre los márgenes de la restauración y la cresta ósea. Concluyeron en la necesidad de retrasar la colocación del margen en el sector anterior hasta 6 meses después de la cirugía. Por otra parte Hempton y Dominici (2010) mencionan que esta contraindicado el alargamiento cuando se compromete el soporte periodontal de la raíz de los dientes a la proporción corono raíz. Si el tejido o cirugía se posiciona el colgajo a nivel de la cresta, al remodelarse el tejido mantendrá un espesor de 3mm. Para tratar una restauración en zona estética se debe de esperar por lo menos 6 meses después de los alargamientos.²⁰

Lanning y cols. Una investigación en humanos demuestra que 3mm de ganancia coronal de estructura dental después de la ostectomía en posicionamiento apical del colgajo mantiene su estabilidad a los 3 y 6 meses. Indicando que el margen definitivo puede ser realizado 3 meses después del tratamiento

quirúrgico. Bregger et al reportan de 1 a 3 mm coronal de margen gingival. Pontoriero y Carnevale encontaron el traspaso aceptable de 3.2mm del margen. Una constante de 3mm ganancia de estructura coronaria clínica fue observada a los 3 – 6 meses de examinacion.⁷

Ernesto Lee y cols. Mencionan que la preservación del ancho biológico se busca con procedimientos estéticos, pero no se tiene un tratamiento definido como el mejor para cumplir los objetivos. Este alargamiento de corona estético es determinado por la última posición del margen y la apariencia del tejido gingival. Protocolos convencionales requieren de 4 a 6 semanas de maduración de los tejidos. En recontorneos tipos II y III el periodo de 4 a 6 semanas se podría colocar un provisional para conformar los tejidos. ⁹

En aquellos tratamientos que solo se realiza manejo de tejidos blandos se podría colocar un provisional en la misma cita. Para David Hornbrook y John Kois  en su artículo se realiza esta pregunta: ¿Cuánto tiempo debe esperar un clínico para comenzar con el tratamiento de restauracion? Estudios han demostrado la estabilidad del tejido a los 3 meses y 6 meses, el tiempo preciso es realmente una incógnita. El recomienda esperar un mínimo 3 meses para completar la maduración del tejido blando y la papila tarda aproximadamente 6 meses a 1 año para aproximarse a su posición ideal, unos cuantos milímetros mas o menos. ⁶ Para Maynard y cols. Recomienda un mínimo de 3mm de ancho de encía adherida, en casos donde no existe suficiente encía queratinizada se deberá pensar en el colgajo de reposicionado apical para realizar el tratamiento ya que si es menos de tres estaríamos llegando a encía libre.⁸

Maynard y Wilson.  Comentan que en ningún procedimiento restaurador debe de ser realizado en la presencia de enfermedad, para una preparación con margen intracrevicular una profundidad mínima de 1.5 a 2mm es sugerida, si es necesaria una intervención quirúrgica el tiempo de recuperación que generalmente es de 6 meses, de lo contrario se crearía una preparación subgingival que causará una inflamación crónica y eventualmente formación de enfermedad. Para procedimientos restaurativos de una nueva inserción del crevice es importante esperar 6 semanas. Clínicamente ha sido demostrado que la inflamación crónica por irritación mecánica se traduce a una disolución de las fibras supracrestales de tejido conectivo apical al epitelio de unión. La cantidad ideal serían 5mm de tejido queratinizado. ⁸

Dowling y cols. Mencionan que la cicatrización que ocurre desde las ocho semanas hasta los seis meses incluye maduración del tejido conectivo, cambios en la orientación que son predominantemente paralelas en un sentido perpendicular hacia la raíz. La deposición de cemento adicional en la raíz es durante este periodo, la maduración de la herida resulta en una disminución de la vascularizacion del sitio.²¹

Nicholls y cols. Menciona un mínimo de 1.5mm de efecto férula. Una de las ventajas de este efecto es una extension apical de 1 o 2mm, para que la corona definitiva no invada el complejo dentogingival y mediante la dispersión de las fuerzas oclusales hacia el ligamento periodontal en vez de concentrar las fuerzas en el poste y reconstrucción intraradicular. Bregger y cols reportan de 1 a 3 mm coronal de margen gingival. Pontoriero y Carnevale encontaron el traspaso aceptable de 3.2mm del margen.⁷

En caso de que no exista encía queratinizada se debe buscar la cantidad necesaria, ya que de colocar una restauración en mucosa alveolar o en deficiente encía queratinizada pudiera resultar en inflamación crónica o recesión gingival.¹⁸

Malamed menciona que si el epitelio de unión constantemente está inflamado es lo que provoca que existan las bolsas periodontales. Cuando la inserción supracrestal esta dañada el hueso que está por debajo es reabsorbido. ¹²

CONCLUSIÓN

La evaluación protésica periodontal, la planeación y el abordaje quirúrgico garantizó el éxito del tratamiento, ya que conociendo los parámetros del espesor biológico, el éxito de las restauraciones finales es inminente.

Recontorneo-estético-gingival

Bibliografía

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⁵ Garber D y Salama M. The aesthetic smile: diagnosis and treatment. Periodontology 2000, 1996 (11): 18-28.

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⁸ Maynard, J. G., & Wilson, R. D. K. Physiologic Dimensions of the Periodontium Significant to the Restorative Dentist. Journal of Periodontology, 50(4), 170–174.

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¹³ Chu S, Karabin S, Mistery S. Short Tooth Syndrome: Diagnosis, Etiology, and Treatment Management. CDA. JOURNAL, February 2004; 32(2): 143-152.

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¹⁹Kois J. Altring Gingival levels: the restorative conection part I: Biologic Variables. Journal of Esthetic Dentistry. 1994, 6(1): 3-9.

²⁰ Hempton T, Dominici J. Contemporary crown-lengthening therapy: a review. J Am Dent Assoc. 2010; 141(6): 647-55.

²¹ Dowling E, Maze G, Kaldhl W. Postsurgical timing of restorative therapy: a review. J Prosthodont. 1994; 3(3): 172-7.