Red flags en cefalea: diferenciando lo benigno de lo letal

Red flags en cefalea: diferenciando lo benigno de lo letal

Autor principal: Michael Andrés Rosales Chaves

Vol. XX; nº 11; 625

Red flags in headaches: differentiating between benign and fatal

Fecha de recepción: 8 de mayo de 2025
Fecha de aceptación: 9 de junio de 2025

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com, Volumen XX. Número 11 – Primera quincena de Junio de 2025 – Página inicial: Vol. XX; nº 11; 625

Autores:

Michael Andrés Rosales Chaves, Médico general de consulta externa, Hospital Fernando Escalante Pradilla, Caja Costarricense del Seguro Social (CCSS), San José, Costa Rica
Álvaro Esteban Fernández Fernández, Médico general de área de salud, Área de Salud de Pérez Zeledón, Caja Costarricense del Seguro Social (CCSS), Cajón, Pérez Zeledón, San José, Costa Rica
Kattia Ivannia Mora Nuñez, Médico general de consulta externa y emergencias, Hospital Fernando Escalante Pradilla, Caja Costarricense del Seguro Social (CCSS), San José, Costa Rica

Resumen

Este artículo tiene como objetivo proporcionar una revisión indagatoria sobre las cefaleas, en particular la migraña, enfocándose en la identificación de señales de alarma que puedan indicar patologías subyacentes graves. Se presenta un análisis de los enfoques diagnósticos, diferenciando entre cefaleas primarias y secundarias, y se discuten las estrategias terapéuticas actuales para su manejo agudo y preventivo. La metodología constituye el uso de la revisión bibliográfica de estudios recientes sobre diagnóstico y tratamiento de la cefalea, complementada con la discusión de las «red flags» y la utilidad de la neuroimagen. Como resultado, se concluye que, aunque la mayoría de los casos de migraña pueden manejarse de forma ambulatoria el reconocimiento temprano de las señales de alerta es clave para evitar complicaciones graves.

Palabras clave

cefalea, red flags, diagnóstico, urgencias neurológicas, signos de alarma.

Abstract

This article aims to provide an investigative review of headaches, particularly migraine, focusing on the identification of warning signs that may indicate serious underlying pathologies. An analysis of diagnostic approaches is presented, differentiating between primary and secondary headaches, and current therapeutic strategies for their acute and preventive management are discussed. The methodology consists of a literature review of recent studies on headache diagnosis and treatment, complemented by a discussion of «red flags» and the usefulness of neuroimaging. The conclusion is that although most cases of migraine can be managed on an outpatient basis, early recognition of warning signs is key to avoiding serious complications.

Keywords

headache, red flags, diagnosis, neurological emergencies, warning signs.

Introducción

La cefalea, en sus distintas formas, representa uno de los motivos de consulta médica más frecuentes a nivel mundial, generando un impacto significativo en la calidad de vida, la productividad laboral y la economía global¹.

En particular, la migraña —una de las formas más prevalentes de cefalea— afecta a más de mil millones de personas en todo el mundo, lo que la convierte en una prioridad de salud pública.²

La migraña es una condición neurológica común caracterizada por episodios recurrentes de dolor de cabeza, usualmente de carácter pulsátil, acompañados de síntomas como náuseas, vómitos, fotofobia y fonofobia. Si bien la mayoría de los casos puede manejarse de forma ambulatoria mediante tratamientos farmacológicos y modificaciones en el estilo de vida, resulta fundamental prestar atención a ciertos signos clínicos que podrían advertir sobre una patología subyacente más grave.³

Las denominadas «red flags» o señales de alarma en pacientes con cefalea representan un conjunto de criterios clínicos que orientan a los profesionales de salud a realizar un abordaje más profundo, con el fin de descartar causas secundarias de mayor riesgo. Entre estas señales se incluyen cambios abruptos en la frecuencia, intensidad o características del dolor, la presencia de aura neurológica atípica, la aparición de cefalea nueva en pacientes mayores de 50 años, así como la falta de respuesta al tratamiento habitual o la presencia de síntomas neurológicos focales, tales como debilidad muscular, alteración del lenguaje o convulsiones.³

En este contexto, el presente artículo pretende destacar la importancia de una evaluación clínica detallada, el reconocimiento oportuno de los signos de alarma y la adecuada clasificación de las cefaleas, con énfasis en diferenciar entre cuadros benignos como la migraña y aquellos potencialmente letales. A su vez, se propone revisar las opciones terapéuticas actuales para el tratamiento agudo y profiláctico de la migraña, considerando las recomendaciones más recientes en el ámbito clínico y de urgencias.

Material y Métodos

En este estudio se opta por el uso de la metodología de investigación de tipo revisión bibliográfica el cual es un método basado en la búsqueda de artículos científicos de calidad en diversos motores de búsqueda de libre acceso de artículos médicos especializados en relación al problema de «Red flags» en cefalea, desde el año 2015 al 2025, tomando en consideración el valor de los aportes médicos en este particular tema.

Para este estudio se consideran un total de 17 artículos científicos que tratan la temática para así sustentar el análisis de esta forma se presentan los resultados aquí presentados.

Tras utilizar un proceso de análisis sistemático se compila la información vital y se analiza de forma lógica para su mejor entendimiento.

Como criterios de inclusión se definió: literatura científica en inglés y español sobre «Red flags» en cefalea, incluyendo estudios observacionales, artículos que han sido publicados y estudios relacionados con este diagnóstico.

Resultados

Red flags en cefalea

La cefalea representa una de las causas más comunes de consulta tanto en el ámbito ambulatorio como en los servicios de Urgencias⁴. Aunque la mayoría de los casos corresponden a cefaleas primarias, como la migraña o la cefalea tensional, un pequeño porcentaje puede deberse a condiciones graves que comprometen la vida o la integridad neurológica de la persona, tales como hemorragias intracraneales, meningitis, tumores cerebrales o eventos vasculares agudos. Por esta razón, la evaluación inicial de una cefalea debe ir más allá de un simple diagnóstico sintomático, requiriendo una aproximación sistemática y bien informada que permita identificar los signos de alarma conocidos como «red flags».

Estos «red flags» o signos de alarma son elementos clínicos que, al estar presentes en la anamnesis o el examen físico aumentan la probabilidad de que la cefalea sea secundaria a una causa potencialmente grave. Su identificación temprana es fundamental para garantizar una evaluación adecuada³.

No obstante, en la práctica diaria, la evaluación de la cefalea sigue dependiendo en gran medida de la experiencia individual de cada profesional y, en muchos casos, no se sigue una codificación estructurada que garantice la detección sistemática de los signos de alarma⁴. Esta falta de sistematización puede llevar tanto a errores por omisión —dejando pasar una cefalea secundaria peligrosa— como a un exceso de estudios innecesarios en casos benignos.

La diferenciación entre lo benigno y lo letal se sustenta, entonces, en la correcta identificación de patrones clínicos.

Etiología

La cefalea es uno de los síntomas neurológicos más frecuentes a nivel global, con una prevalencia notablemente alta en la población general. Se considera tanto un motivo común de consulta médica como una causa significativa de discapacidad. En Europa, se estima que cerca del 50% de la población adulta experimenta algún tipo de trastorno relacionado con el dolor de cabeza, lo que refleja su amplio impacto sobre la salud pública y la calidad de vida⁵. La cefalea representa entonces una de las principales causas de consulta en atención primaria y constituye el motivo más habitual de primera consulta en los servicios de neurología.

En el caso de la población pediátrica, la cefalea es un síntoma común en la edad pediátrica, siendo un motivo de consulta muy frecuente. En la edad pediátrica, la prevalencia se estima entre el 42 y el 60%, con aumento progresivo con la edad pudiendo llegar al 82% a la edad de 15 años. La prevalencia es similar entre hombres y mujeres antes de los 12 años, con un ligero aumento en mujeres después de esta edad.⁶, y aunque la mayoría de las cefaleas en la infancia son benignas, su elevada frecuencia y el impacto en el rendimiento escolar, así como en el bienestar emocional requieren una evaluación cuidadosa por parte de los profesionales médicos.

Respecto a población embarazada, si se tiene en cuenta una prevalencia de dolor de cabeza de 86-97 % en la población general, junto con una tasa de embarazos de 105,5/1000en mujeres de 15 a 44 años, no es sorprendente encontrar una incidencia significativa de consultas por cefalea en mujeres embarazadas.
Si bien el embarazo se presenta como una condición de alto impacto social, en la mayoría de los casos no conlleva un factor de riesgo al momento de valorar mujeres embarazadas con cefalea en el servicio de urgencias.⁷

Desde una perspectiva etiológica, las cefaleas pueden clasificarse en dos grandes grupos: cefaleas primarias y cefaleas secundarias.Las cefaleas primarias son aquellas que no se originan a partir de una enfermedad estructural o metabólica subyacente, sino que son propias del sistema nervioso. Entre estas se encuentran la migraña, la cefalea tensional y la cefalea en racimos. Estas entidades, aunque pueden ser incapacitantes, no suelen representar un peligro vital inmediato. Por el contrario, las cefaleas secundarias se presentan como consecuencia de otro proceso patológico, como una infección, un traumatismo, un trastorno vascular, o una neoplasia, y es en este grupo donde se concentran las causas potencialmente letales. Cabe destacar que esta clasificación no es rígida, ya que una persona puede presentar más de un tipo de cefalea a lo largo de su vida^6,7.

En cuanto a las causas específicas más frecuentes, se ha reportado que las cefaleas secundarias a infecciones virales representan entre el 25 y el 60% de los motivos de consulta, especialmente en contextos de infecciones respiratorias agudas o cuadros febriles. Por su parte, las cefaleas postraumáticas también constituyen una proporción considerable, alcanzando hasta un 20% de los casos en ciertos contextos clínicos⁸. Si bien estas causas suelen tener un curso benigno y autolimitado, es crucial vigilar signos de alarma que puedan sugerir complicaciones, como hematomas intracraneales o meningitis.

Un ejemplo reciente de la relevancia etiológica de la cefalea ha sido su asociación con la enfermedad por coronavirus (COVID-19).

La cefalea es un síntoma frecuente en la fase aguda de la enfermedad por coronavirus 2019 y también uno de los efectos adversos más comunes tras la vacunación. En ambos casos, la fisiopatología de la cefalea parece estar relacionada con la respuesta inmunitaria del huésped y podría presentar similitudes. Se determina que la cefalea causada por la infección por el SARS-CoV-2 y la cefalea relacionada con la vacunación de la COVID-19 presentan más similitudes que diferencias, lo que respalda una fisiopatología compartida y la activación de la respuesta inmunitaria innata. Las principales diferencias estuvieron relacionadas con los síntomas asociados.⁹

No obstante, dentro del espectro de las cefaleas secundarias existe una minoría de pacientes cuya cefalea representa el síntoma inicial de un proceso patológico grave. Estos incluyen trastornos vasculares como la hemorragia subaracnoidea, la isquemia cerebral aguda, aneurismas rotos, arteritis de células gigantes o trombosis venosa cerebral; así como neoplasias intracraneales, abscesos, hipertensión intracraneal idiopática o infecciones del sistema nervioso central como meningitis y encefalitis¹⁰. Ahora es importante destacar algunos tipos comunes de cefalea.

Cefalea tensional episódica

Este tipo de cefalea representa una de las formas más prevalentes en la práctica médica. Se manifiesta en menos de 15 días por mes, típicamente con un dolor bilateral, de tipo opresivo y de intensidad leve a moderada. Su duración varía desde minutos hasta varios días. Un aspecto clave de su identificación es que no empeora con la actividad física habitual, aunque puede acompañarse de náuseas leves, fotofobia o fonofobia de forma ocasional⁹.

Cefalea tensional crónica

Constituye una evolución de la cefalea tensional episódica frecuente. En este caso, el dolor de cabeza se presenta a diario o de forma muy frecuente, con una duración que puede extenderse por horas o incluso mantenerse de manera ininterrumpida. El dolor conserva un carácter opresivo y bilateral, y aunque no se agrava con la actividad física, puede coexistir con síntomas como náuseas leves, fotofobia o fonofobia¹.

Cefaleas trigémino-autonómicas (CTA)

Las CTA comprenden un grupo de trastornos caracterizados por un dolor unilateral muy intenso acompañado de signos autonómicos en la misma región facial. Estos signos incluyen lagrimeo, enrojecimiento ocular, ptosis, miosis, rinorrea, congestión nasal, sudoración facial, rubefacción y sensación de oído tapado. La inquietud o agitación durante los episodios también es típica, especialmente en el caso de la cefalea en racimos¹¹.

Cefalea en racimos

Descrita como uno de los dolores más intensos que puede experimentar una persona, esta cefalea se presenta con ataques breves de dolor severo, unilateral, en áreas como la órbita, región supraorbitaria o temporal. Estos episodios duran entre 15 y 180 minutos y pueden repetirse desde una vez cada dos días hasta ocho veces al día. Se acompañan de múltiples signos autonómicos como lagrimeo, congestión nasal, miosis, ptosis y edema palpebral. La naturaleza episódica o crónica de esta entidad crea un profundo impacto incapacitante^1,2.

Otras cefaleas primarias

Este grupo incluye entidades menos comunes pero igualmente importantes. Cuando se presenta un primer episodio, es indispensable descartar causas secundarias graves mediante estudios de neuroimagen. Si los episodios son recurrentes y no hay signos de alarma, se puede proceder a una evaluación neurológica no urgente⁶.

Cefalea tusígena primaria

Se trata de una cefalea desencadenada por la tos o maniobras de Valsalva, sin evidencia de alteraciones estructurales intracraneales. Es infrecuente antes de los 40 años, predomina en varones y responde bien al tratamiento con indometacina. El dolor es breve, de aparición súbita, bilateral y de tipo punzante o explosivo¹¹.

Cefalea por esfuerzo físico primaria

Esta cefalea aparece durante o después del ejercicio intenso. Predomina en hombres jóvenes, especialmente aquellos con migraña. Su duración es inferior a 48 horas y puede asociarse con síntomas migrañosos. En la mayoría de los casos, esta cefalea es de naturaleza primaria⁶.

Cefalea por actividad sexual primaria

Se desencadena exclusivamente durante el acto sexual, ya sea al alcanzar el clímax o durante la excitación. Se manifiesta como un dolor bilateral occipital, intenso, de resolución rápida tras finalizar la actividad. Es más común en varones adultos de mediana edad y presenta cierta asociación con migraña¹¹.

Cefalea en trueno primaria

Su presentación es abrupta, con un pico máximo de dolor en menos de 60 segundos, lo que la asemeja clínicamente a una hemorragia subaracnoidea. Puede durar desde horas hasta semanas, y aparecer de forma espontánea o tras actividad física, sexual o hiperventilación. Se localiza habitualmente en la región occipital y puede ir acompañada de náuseas y vómitos^10,11.

Cefalea numular

Caracterizada por un dolor localizado en un área fija y bien delimitada del cuero cabelludo, de forma redondeada u ovalada, con un diámetro de 1 a 6 cm. El dolor suele ser opresivo o punzante y de intensidad leve a moderada. Frecuentemente se asocia a alteraciones sensitivas o dérmicas en la zona afectada. Se presenta a cualquier edad, con mayor frecuencia en mujeres¹¹.

Cefalea hípnica

Se considera una entidad rara, más común en personas mayores y con predominio femenino. Su rasgo distintivo es la aparición exclusiva durante el sueño, usualmente entre las 2 y 4 de la madrugada. La crisis dura entre 15 minutos y 4 horas, con dolor moderado y de localización fronto-temporal. Puede asociarse a síntomas vegetativos leves, como náuseas⁶.

Cefalea diaria persistente de novo

Es una cefalea que se presenta de manera diaria y continua desde el primer día, con una duración mínima de tres meses. Las y los pacientes suelen recordar con precisión el día de inicio del dolor, aunque no siempre se identifica un desencadenante claro. Puede aparecer a cualquier edad, pero se observa con mayor frecuencia en mujeres jóvenes, especialmente entre la segunda y tercera década de vida^9,11.

Complicaciones

Reconocer y evaluar con precisión las señales de alarma en casos de cefalea, particularmente en cuadros migrañosos, constituye una piedra angular para garantizar un abordaje clínico seguro y eficaz. La presencia de estas señales, conocidas como red flags, no solo debe alertar sobre la posibilidad de una cefalea secundaria, sino que también obliga al personal de salud a considerar la realización de estudios complementarios para descartar patologías neurológicas graves que pueden simular los síntomas propios de una migraña¹³. Ignorar tales indicadores puede derivar en un retraso diagnóstico, comprometiendo la integridad neurológica y, en algunos casos, incluso la vida de la persona paciente.

Desde la perspectiva de las ciencias de la salud, se destaca la responsabilidad compartida de los y las profesionales, incluidos fisioterapeutas, enfermeros/as, psicólogos/as y demás actores del equipo interdisciplinario. Si bien el diagnóstico final recae en el criterio médico, es imprescindible que quienes brindan atención inicial cuenten con formación básica sobre las señales de alarma. Esto les permitirá identificar situaciones en las que se requiere una derivación inmediata para evaluación neurológica o por medicina de urgencias¹.

Uno de los marcos más utilizados para sistematizar la búsqueda de estos signos es el acrónimo SNOOP, propuesto por Gofshteyn y Stephenson y adaptado para la población pediátrica, aunque de gran utilidad también en adultos. Este recurso facilita la memorización y aplicación clínica de los criterios de riesgo.⁸

Cuadro 1. Red flags en cefalea según criterio SNOOP

Fuente: Carbone y Rodari (2021).

Como se puede ver en ese cuadro, estos criterios además de orientar la sospecha diagnóstica también ayudan a jerarquizar las cefaleas que requieren estudios de neuroimagen, laboratorio o interconsultas especializadas.

Un estudio retrospectivo desarrollado en Trieste, Italia, ofrece evidencia empírica sobre la relevancia y limitaciones del uso de señales de alarma en contexto pediátrico. En este análisis, que abarcó a 2.051 personas menores de edad atendidas en sala de emergencias por cefalea entre 2016 y 2020, se encontró que solo el 0.3% de los casos correspondía a cefaleas potencialmente letales. No obstante, el hallazgo de un examen neurológico anormal y la presencia de vómitos persistentes fueron las «red flags» más fuertemente asociadas con riesgo vital⁸.

De manera interesante, los investigadores no encontraron diferencias estadísticamente significativas en cefaleas que despertaban del sueño o aquellas de localización occipital, por lo que concluyeron que, en forma aislada, tales características no deberían ser consideradas indicativas de gravedad.Este hallazgo enfatiza la importancia de una interpretación clínica contextualizada, evitando tanto el alarmismo innecesario como la banalización de síntomas potencialmente serios.

Diagnóstico

El abordaje diagnóstico de la cefalea requiere una evaluación clínica exhaustiva cuyo eje principal consiste en diferenciar entre cefaleas primarias y secundarias. Esta distinción no solo guía la toma de decisiones terapéuticas, sino que también permite establecer el nivel de urgencia con el que se debe actuar. Las cefaleas primarias, como la migraña o la cefalea tensional, suelen ser benignas y pueden ser manejadas en un entorno ambulatorio, a excepción de episodios excepcionalmente incapacitantes o con características inusuales en su evolución¹⁴. En contraste, las cefaleas secundarias pueden ocultar patologías subyacentes graves —como tumores, hemorragias o infecciones intracraneales— que requieren una atención médica oportuna y especializada.

Esta misma lógica diagnóstica aplica a la población pediátrica, en quienes también es crucial distinguir entre una cefalea primaria y una de origen secundario, ya que los cuadros clínicos pueden ser más inespecíficos y su evolución, en ocasiones, más rápida⁸. La anamnesis detallada y una exploración neurológica dirigida son herramientas fundamentales en este proceso. Cuando estas permiten confirmar una cefalea primaria o una neuralgia craneofacial, el siguiente paso es valorar si la complejidad del cuadro amerita una derivación al servicio de neurología, definiendo el carácter de la misma (urgente, preferente o normal), en función de la incapacidad que genera el dolor o la sospecha de organicidad¹¹.

El modelo diagnóstico también se apoya en sistemas de alerta como el SNOOP, cuyas variables como los déficits neurológicos o la edad avanzada han mostrado una asociación estadísticamente clave con la presencia de cefaleas secundarias⁴. Esto refuerza la importancia de identificar estos signos de manera temprana, sobre todo en pacientes con factores de riesgo neurológico.

A la hora de valorar la necesidad de estudios complementarios, resulta fundamental realizar una anamnesis completa, que explore antecedentes personales y familiares, edad de inicio de la cefalea, forma de aparición (súbita o progresiva), localización del dolor, intensidad, duración, factores desencadenantes o atenuantes, y la presencia de síntomas acompañantes como náuseas, vómitos, fiebre o déficits neurológicos. Es esencial también valorar si hay un cambio en las características del dolor en pacientes que ya presentan cefalea de base, y, en todos los casos, descartar la presencia de red flags¹⁵.

Por su parte, la exploración física debe incluir la toma de constantes vitales, un examen general básico y una evaluación neurológica detallada que permita descartar signos de alteración motora, sensitiva, cerebelosa o de los pares craneales. Según la sospecha clínica, también puede ser útil examinar arterias temporales, senos paranasales y articulaciones temporomandibulares¹⁵.

En los casos en que la clínica sugiere una causa secundaria grave o cuando el dolor de cabeza se presenta con características atípicas, pueden ser necesarias pruebas diagnósticas adicionales como:

Neuroimagen (TC o RM): indicada para descartar tumores, aneurismas, hemorragias o malformaciones arteriovenosas.
Punción lumbar: útil para identificar infecciones como meningitis o encefalitis.
Electroencefalograma (EEG): recomendado cuando se sospechan trastornos convulsivos³.

Respecto al uso de estudios por imágenes, como la tomografía computarizada (TC) o la resonancia magnética (RM), se debe destacar que su indicación en el ámbito ambulatorio debe ser cuidadosamente valorada. La evidencia muestra que la prevalencia de hallazgos clínicamente relevantes en pacientes con cefalea sin otros signos de alarma es baja⁵. Incluso en los casos en que se detectan alteraciones estructurales, la relación entre estos hallazgos y la cefalea suele ser incierta. Por ello, las recomendaciones actuales indican que las neuroimágenes no son necesarias para diagnosticar una cefalea primaria, salvo en el caso de las cefaleas trigeminoautonómicas, que pueden tener causas intracraneales aún sin signos de alarma evidentes⁵.

Abordaje y tratamiento

El abordaje terapéutico de la cefalea, en especial en los cuadros migrañosos, exige una atención integral que contemple tanto la modificación de los hábitos de vida como el empleo racional de intervenciones farmacológicas. Uno de los modelos más destacados en la priorización clínica es el diagrama de flujo GFT, que ha demostrado ser el más adecuado entre los modelos de triaje disponibles⁴. Este modelo permite clasificar de forma más eficiente los casos, facilitando una atención oportuna y diferenciada, sobre todo cuando se trata de cefaleas secundarias potencialmente graves.

En cuanto a las migrañas, el tratamiento se basa en dos pilares fundamentales: el cambio en el estilo de vida y el manejo farmacológico. En relación con lo primero, se recomienda evitar factores desencadenantes como el estrés, adoptar una higiene del sueño adecuada, moderar el uso de pantallas electrónicas, mantener una dieta saludable y realizar ejercicio aeróbico con regularidad. Estos cambios pueden contribuir significativamente a disminuir la frecuencia e intensidad de las crisis migrañosas^6,9.

En lo farmacológico, se distinguen dos enfoques: el tratamiento agudo y el tratamiento profiláctico. El primero se orienta a detener el episodio de migraña una vez iniciado, mientras que el segundo busca prevenir o reducir su recurrencia. En el tratamiento agudo, los antiinflamatorios no esteroideos (AINE) orales representan la primera opción terapéutica, con un uso máximo recomendado de tres veces por semana. Si estos no son efectivos, se recurre a triptanes, fármacos permitidos a partir de los seis años de edad. Por su parte, el tratamiento profiláctico se indica en pacientes que presentan más de un episodio por semana o más de cuatro al mes, así como en aquellos cuya respuesta al tratamiento agudo es limitada. Algunos autores sugieren iniciar la profilaxis cuando la puntuación en el instrumento PEDMIDAS supera los 30 puntos, lo cual indica un impacto funcional significativo⁶.

Al llegar a una sala de emergencias, la primera línea de abordaje contempla medidas como la hidratación intravenosa. Esto se justifica en pacientes con vómitos o disminución de la ingesta oral debido a las náuseas, aunque la eficacia de esta intervención aislada ha demostrado ser limitada, mejorando los síntomas únicamente en el 17% de los casos evaluados⁸. Por otro lado, el uso de opioides no está recomendado como opción de primera línea en el tratamiento de cefaleas agudas, según las principales guías clínicas⁸.

En presencia de náuseas o vómitos, es preferible el uso de antagonistas de los receptores de dopamina como la proclorperazina, clorpromazina o metoclopramida. La proclorperazina, administrada por vía intravenosa a una dosis de 0.15 mg/kg (máximo 10 mg), ha mostrado una tasa de reducción del dolor del 84% en la primera hora, posicionándola como una de las opciones más eficaces⁸. Entre los AINE disponibles por vía intravenosa, el ketorolaco a 0.5 mg/kg (hasta 30 mg) ha demostrado una eficacia del 55% en una hora, siendo una opción habitual si el paciente ya ha usado AINE orales sin éxito. El naproxeno IV es otra alternativa válida cuando está disponible⁸.

Un desarrollo reciente en el campo farmacológico es la aprobación del celecoxib para el tratamiento de migrañas, aunque su uso en cefaleas pediátricas aún se encuentra en evaluación, a pesar de que ya se ha aprobado su uso para otras condiciones reumatológicas en esta población⁸. En cuanto a los triptanes, su mayor eficacia se logra cuando son administrados al inicio del episodio. En el entorno de urgencias, su respuesta suele ser más limitada, aunque estudios con sumatriptán intranasal a dosis de 20 mg han demostrado una tasa de reducción del dolor del 86% a las dos horas⁸.

Si las estrategias iniciales no resultan efectivas, se puede recurrir a abordajes de segunda línea. Entre estos destaca el uso del sulfato de magnesio en infusión a dosis de 30 mg/kg (máximo 2000 mg), con una tasa de mejoría de aproximadamente el 35%, incluso en casos de estatus migrañoso¹⁶. Otra alternativa en esta categoría es el valproato de sodio, administrado a 20 mg/kg (máximo 1000 mg), cuya eficacia varía entre el 33.3% y el 78% en distintas series de pacientes¹⁶.

Cuando persisten los síntomas a pesar de estas intervenciones, se recurre al abordaje de tercera línea. En este nivel se incluye la dihidroergotamina intravenosa, utilizada en pacientes mayores de 10 años o con peso superior a 25 kg, a una dosis de 1 mg cada 8 horas. En menores de dicho peso o edad, la dosis recomendada es de 0.5 mg cada 8 horas. La eficacia reportada, luego de entre 5 y 7 dosis, alcanza el 74.4%⁸.

Finalmente, una opción avanzada y con resultados prometedores es el bloqueo de nervios periféricos. Esta técnica ha demostrado utilidad en pacientes con migraña refractaria o estatus migrañoso que no han respondido a tratamientos de primera ni segunda línea. Un estudio retrospectivo en población pediátrica hospitalizada reveló que un 49% de los pacientes tratados con bloqueos nerviosos experimentó una mejoría superior al 50%, además de una reducción en el tiempo de hospitalización. Los nervios comúnmente bloqueados incluyen los occipitales mayores y menores, los supraorbitarios y los aurículotemporales, utilizando bupivacaína al 0.5% como anestésico local⁸.

Discusión

En el abordaje clínico de las cefaleas, identificar adecuadamente las denominadas «red flags» o señales de alerta resulta esencial para diferenciar entre una cefalea benigna y una potencialmente letal. Estas banderas rojas orientan al personal médico hacia diagnósticos diferenciales que requieren una atención urgente o especializada, ayudando a prevenir desenlaces adversos.

Un ejemplo clásico y particularmente crítico es la cefalea en trueno, denominada así por su inicio abrupto e intensidad máxima en segundos. Este tipo de cefalea es considerada una bandera roja en la evaluación clínica debido a su asociación con patologías graves. Aunque suele relacionarse con eventos vasculares intracraneales como hemorragias subaracnoideas, también puede manifestarse en situaciones menos convencionales, como en el contexto de una disección aórtica. Esta última, si bien es una entidad poco frecuente en comparación con otras causas de cefalea, representa una emergencia médica de desenlace potencialmente catastrófico. En especial en personas con antecedentes cardiovasculares, una neuroimagen normal no descarta esta posibilidad, por lo que la cefalea en trueno debe estudiarse con profundidad, aún en ausencia de otros síntomas evidentes¹⁷.

En la práctica clínica, contar con un enfoque sistemático mediante la identificación de «red flags» permite guiar los estudios complementarios adecuados. En la tabla presentada se resumen los principales signos de alarma, sus diagnósticos diferenciales más probables y los exámenes sugeridos para su evaluación. Por ejemplo, la aparición de cefalea después de los 50 años obliga a descartar procesos como arteritis temporal o lesiones ocupantes de espacio, siendo útiles pruebas como la velocidad de sedimentación globular (VSG) y la neuroimagen. La cefalea de inicio súbito, además de asociarse a hemorragias, puede ser manifestación de una apoplejía hipofisaria o una malformación vascular, requiriendo estudios como neuroimagen y punción lumbar.¹⁰

Asimismo, el empeoramiento progresivo en frecuencia e intensidad de una cefalea puede sugerir causas como hematomas subdurales o abuso de medicamentos. Las cefaleas en personas inmunocomprometidas, como quienes viven con VIH o padecen cáncer, deben evaluarse en busca de infecciones o metástasis cerebrales. Igualmente, síntomas sistémicos como fiebre podrían indicar meningitis o infecciones más generalizadas. Los signos neurológicos focales o la presencia de edema de papila exigen una evaluación inmediata mediante neuroimagen, pues podrían representar lesiones intracraneales, pseudotumor cerebral u otras condiciones graves.Finalmente, no debe subestimarse la cefalea posterior a un trauma, la cual puede estar vinculada con hemorragias intracraneales o hematomas subdurales o epidurales, que requieren neuroimagen detallada del cráneo y, si se sospecha, de la columna cervical.^10,14

Conclusiones

En conclusión, el reconocimiento oportuno de las «red flags» en pacientes con cefalea constituye un pilar fundamental para diferenciar entre condiciones benignas y potencialmente letales. El enfoque clínico basado en estas señales de alerta permite priorizar estudios diagnósticos adecuados y acelerar intervenciones terapéuticas, lo cual resulta vital en emergencias neurológicas o vasculares como la hemorragia subaracnoidea, meningitis, o la menos frecuente pero grave disección aórtica.

El tratamiento de la migraña, una de las causas más comunes de cefalea, requiere un abordaje integral que combine estrategias no farmacológicas con terapias agudas y profilácticas bien indicadas. La implementación de medidas de higiene del sueño, reducción del estrés y actividad física regular, junto con el uso juicioso de AINE, triptanos y, en casos seleccionados, agentes profilácticos, ha demostrado eficacia en la reducción de la frecuencia e intensidad de los episodios.

En escenarios de urgencia, el tratamiento escalonado según la respuesta clínica del o la paciente —desde la hidratación y AINE hasta el uso de antagonistas dopaminérgicos, sulfato de magnesio, valproato de sodio, y en casos refractarios, dihidroergotamina o bloqueos nerviosos— permite una atención adaptada a la severidad del cuadro y reduce complicaciones asociadas.

Por tanto, una adecuada evaluación clínica, basada en una historia detallada, examen físico exhaustivo y conocimiento de los signos de alarma, constituye la herramienta más poderosa del personal de salud para garantizar una atención segura, oportuna y efectiva en el manejo de las cefaleas, con especial énfasis en la población pediátrica y adolescente.

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Declaración de buenas prácticas: Los autores de este manuscrito declaran que:
Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses
La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).
El manuscrito es original y no contiene plagio.
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
Han preservado las identidades de los pacientes.