Reestadificación tumoral del carcinoma hepatoceclular que permite valorar el trasplante hepático como tratamiento radical previamente descartado
Autora principal: Fátima Mocha Campillo
Vol. XVIII; nº 22; 1066
Tumour re-staging of hepatoceclular carcinoma allowing for the assessment of liver transplantation as a radical treatment previously ruled out
Fecha de recepción: 17/10/2023
Fecha de aceptación: 16/11/2023
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVIII. Número 22 Segunda quincena de Noviembre de 2023 – Página inicial: Vol. XVIII; nº 22; 1066
AUTORES
Fátima Mocha Campillo: Médico Interno Residente Servicio de Oncología Médica. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
Pablo Gómez Mugarza: Médico Interno Residente Servicio de Oncología Médica. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
María Luna Monreal Cepero: Médico Interno Residente Servicio de Oncología Médica. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España
Carmen Blanco Abad: Médico Especialista Servicio de Oncología Médica. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
Pablo Navarro López: Médico Interno Residente Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
María Aguado-Agudo: Médico Interno Residente Servicio de Neumología. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
Jorge Rodríguez-Sanz: Médico Especialista Servicio de Neumología. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
Los autores de este manuscrito declaran que:
Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de interés. L investigación se ha realizado siguiendo las pautas éticas internacionales para la investigación relacionadas con la salud de los seres humanos, elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales (CIOMS) de la Organización Mundial de la Salud (OMS). El manuscrito es originas y no contiene plagio. El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no esta en proceso de revisión en otra revista. Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados. Han preservado las identidades de los pacientes.
RESUMEN
El carcinoma hepatocelular (CHC) constituye la sexta neoplasia más frecuente en el mundo. El sistema BCLC vincula la estadificación con el tratamiento del carcinoma hepatocelular, clasificando a los pacientes en cinco estadios diferentes en función del tamaño, la función hepática y la presencia de síntomas.
El caso que se presenta trata sobre un varón de 66 años, fumador, hipertenso, dislipémico y con hipertrofia benigna de próstata, que en 2013 había presentado un adenocarcinoma de colon estadio III que se intervino quirúrgicamente y que recibió quimioterapia adyuvante posteriormente. A lo largo de los siguientes años, siguió controles radiológicos periódicos, hasta que en 2020 se diagnosticó de cirrosis hepática Child-Pugh A5 con una lesión hepática de 3 cm estadío BCLC-C por invasión portal. En octubre de 2020 inició tratamiento oncológico en primera línea dentro del ensayo clínico con Nivolumab e ipilimumab, aunque tuvo que abandonarlo tras tres ciclos de tratamiento por transaminitis grado 4, con respuesta parcial tumoral en la imagen radiológica.
No recibió ningún tratamiento ya que presentó múltiples ingresos hospitalarios por descompensaciones edemato-asciticas hasta junio de 2021 cuando inició segunda línea de tratamiento con Lenvatinib obteniendo respuesta parcial como mejor resultado, persistiendo la estabilización de la trombosis portal, y poniendo en duda el origen tumoral de dicha trombosis portal. Tras dicha imagen radiológica, se planteó la posibilidad de que el estadio del carcinoma hepatocelular fuera BCLC-A, al no presentar infiltración portal. Dicho estadio permitía valorar tratamientos radicales que previamente no se habían planteado, como por ejemplo el transplante hepático.
El Trasplante Hepático (TH) es la mejor opción curativa para los pacientes con cirrosis descompensada y carcinoma hepatocelular que cumplen los criterios de Milán. La supervivencia de los pacientes trasplantados por carcinoma hepatocelular es similar a la obtenida tras el trasplante hepático por enfermedades no tumorales.
Palabras clave: carcinoma hepatocelular, caso clínico, cáncer, trasplante hepático.
ABSTRACT
Hepatocellular carcinoma (HCC) is the sixth most common malignancy in the world. The BCLC system links staging to treatment of hepatocellular carcinoma, classifying patients into five different stages based on size, liver function and the presence of symptoms.
The case presented is about a 66-year-old male, smoker, hypertensive, dyslipidemic and with benign prostatic hypertrophy, who in 2013 had presented with stage III adenocarcinoma of the colon that was surgically operated on and subsequently received adjuvant chemotherapy. Over the following years, he underwent regular radiological check-ups, until in 2020 he was diagnosed with Child-Pugh A5 liver cirrhosis with a 3 cm liver lesion BCLC-C stage due to portal invasion. In October 2020, he started first-line oncology treatment in the clinical trial with Nivolumab and ipilimumab, although he had to abandon it after three cycles of treatment due to grade 4 transaminitis, with partial tumour response in the radiological image.
She did not receive any treatment as she presented multiple hospital admissions due to oedematous-ascitic decompensations until June 2021, when she started a second line of treatment with Lenvatinib, obtaining a partial response as the best result, persisting with stabilisation of the portal thrombosis, and casting doubt on the tumoral origin of the portal thrombosis. Following this radiological image, the possibility was raised that the stage of the hepatocellular carcinoma was BCLC-A, as there was no portal infiltration. This stage made it possible to assess radical treatments that had not previously been considered, such as liver transplantation.
Liver transplantation (LT) is the best curative option for patients with decompensated cirrhosis and hepatocellular carcinoma who meet the Milan criteria. Survival of patients transplanted for hepatocellular carcinoma is similar to that obtained after liver transplantation for non-tumour diseases.
Keywords: hepatocellular carcinoma, clinical case, cancer, liver transplant.
INTRODUCCIÓN
Actualmente el carcinoma hepatocelular (CHC) constituye la sexta neoplasia más frecuente en el mundo y la tercera causa de muerte por cáncer. Los pacientes con cirrosis, sin importar la causa son los que tienen mayor riesgo de desarrollar HCC.
En la última década han aparecido múltiples sistemas de estadificación que tienen en cuenta factores asociados a la extensión tumoral y a la función hepática. El único que vincula estadificación con tratamiento y que además ha sido validado externamente es el sistema Barcelona Clinic Liver Cancer (BCLC). Es el sistema de estadificación recomendado por las sociedades científicas más relevantes. El sistema BCLC incluye variables asociadas al estadio tumoral, función hepática y presencia de síntomas y establece el pronóstico de acuerdo con cinco estadios que se vinculan a la posible indicación de tratamiento.
El estadio muy inicial (estadio 0) lo constituyen pacientes con cirrosis hepática compensada, que presentan tumores únicos menores de 2 cm sin invasión vascular ni diseminación. En estos casos, la ablación percutánea ofrece una alta probabilidad de curación. El estadio inicial (estadio A) incluye pacientes con función hepática conservada con una lesión única o un máximo de tres nódulos hasta de 3 cm de diámetro.
Estos pacientes pueden ser tratados mediante resección quirúrgica, ablación percutánea y trasplante hepático. El estadio intermedio (estadio B) consiste en pacientes con tumores multinodulares sin invasión vascular ni extrahepática, con función hepática y estado general conservado y la quimioembolización es el único tratamiento que ha demostrado eficacia en términos de supervivencia. Los pacientes con función hepática conservada, pero con invasión vascular y/o extra-hepática o con afectación leve del estado general son catalogados como estadio avanzado (estadio C). Este grupo de pacientes son candidatos a tratamiento sistémico. Por último, los pacientes que presentan afectación grave del estado general y/o función hepática comprometida corresponden al estadio D o terminal.
CASO CLÍNICO
El caso trata de un varón de 66 años. Entre sus antecedentes médicos relevantes destaca que se trata de un paciente fumador con un índice de paquetes-año de 20, hipertensión arterial en tratamiento con enalapril, dislipemia en tratamiento con simvastatina e hipertrofia benigna de próstata en tratamiento con tamsulosina.
El paciente fue diagnosticado en 2013 de un adenocarcinoma de colon estadio III intervenido quirúrgicamente con sigmoidectomía ampliada y anastomosis colo-rectal, y quimioterapia a base de XELOX durante 8 ciclos de forma adyuvante. Posteriormente inició controles periódicos en consultas.
En el TC de marzo de 2018 se objetivó una lesión de 13 mm en el lóbulo hepático derecho, sospechosa de metástasis. Se amplió el estudio con PET-TAC y RM hepática donde no observaros signos de malignidad, siendo etiquetado de lesión vascular y continuando con controles en consultas.
En abril de 2020 se describieron en el TC varias lesiones peritoneales sugestivas de carcinomatosis peritoneal. Se comentó en el comité de tumores y se decidió realizar una laparotomía exploradora para obtener biopsias de pared abdominal, peritoneo e hígado. La biopsia hepática resultó diagnóstica de cirrosis hepática establecida sugestiva de etiología alcohólica/metabólica Child-Pugh A5, mientras que el resto de los tejidos analizadas presentaban fibrosis e inflamación crónica. Por lo que continuó controles en el servicio de oncología médica y de digestivo.
En el TC de control de septiembre de 2020 persistía la lesión hepática de 13 mm ya conocida en abril de 2020, pero apareció una nueva lesión de 3 cm junto con una trombosis de la rama portal derecha y común, de posible origen tumoral, así como moderada de ascitis de nueva aparición. Se realizó una biopsia de la nueva lesión hepática y se diagnosticó de carcinoma hepatocelular, estadío BCLC-C por invasión portal.
En octubre de 2020 inició tratamiento oncológico en primera línea dentro del ensayo clínico (EC) CA209-9DW, correspondiéndole la rama experimental con Nivolumab e ipilimumab. Tras 3 ciclos de tratamiento el paciente presentó transaminitis inmunomediada grado 4 por lo que salió del ensayo clínico y se suspendió el tratamiento en febrero de 2020. Sin embargo, en el TC de control posterior se describió respuesta parcial tumoral, con estabilidad de la trombosis portal.
Durante más de un año no recibió ningún tratamiento ya que presentó múltiples ingresos hospitalarios por descompensaciones edemato-asciticas secundarias a la cirrosis hepática. Tras la estabilización clínica del paciente y con un TC de abril de 2021 en enfermedad oncológica estable, se planteó reiniciar tratamiento oncológico activo. En junio de 2021 inició segunda línea de tratamiento con Lenvatinib 12mg/día, que requirió una reducción de dosis hasta el nivel -2, hasta que en marzo de 2022 tuvo que detenerse el tratamiento, por episodios de descompensaciones edemato-ascíticas y encefalopatía hepática (progresando a cirrosis hepática Child-Puig C). En la RMN hepática de control se describía respuesta parcial, persistiendo la estabilización de la trombosis portal, y poniendo en duda el origen tumoral de dicha trombosis portal.
La duda que generó la RMN sobre el origen tumoral de la trombosis, sumado a la estabilidad constante de la misma ante la progresión o respuesta tumoral, plantearon la posibilidad de que el estadio del carcinoma hepatocelular fuera BCLC-A, al no presentar infiltración portal. Dicho estadio permitía valorar tratamientos radicales que previamente no se habían planteado, como por ejemplo el transplante hepático.
CONCLUSIÓN
Ante un paciente con hepatocarcinoma estable con excelente respuesta bioquímica mantenida > 2 años, en el que inicialmente se había descartado el tratamiento curativo por trombosis portal, se iniciaron las pruebas necesarias para completar el estudio y valorar la opción del trasplante hepático.
El Trasplante Hepático (TH) es la mejor opción curativa para los pacientes con cirrosis descompensada y carcinoma hepatocelular, siendo el carcinoma hepatocelular es el único tumor sólido que puede ser tratado con un trasplante.
Actualmente, las indicaciones para el trasplante hepático en los pacientes con carcinoma hepatocelular están definidas por los criterios de Milán. Según estos criterios, quienes reciben un trasplante deben tener un nódulo < 6,5 cm, tres nódulos < 3 cm, o múltiples nódulos sin que ninguno supere los 4,5 cm ni más de 8 cm en conjunto, sin invasión vascular o enfermedad extrahepática. La única excepción sería el carcinoma fibrolamelar, que por su lenta evolución permitiría su trasplante con lesiones de mayor tamaño.
Otra posibilidad que se baraja en la literatura, y en la clínica diaria, es la utilización de procedimientos previos al TH para evitar la progresión de la neoplasia (downstanging). Dentro de los procedimientos que se han demostrado útiles están la quimioembolización transarterial, las técnicas ablativas percutáneas (alcoholización y la radiofrecuencia) y la resección antes del trasplante hepático.
La supervivencia de los pacientes trasplantados por carcinoma hepatocelular es similar a la obtenida tras el trasplante hepático por enfermedades no tumorales, aunque la recurrencia del carcinoma hepatocelular en los pacientes con trasplante hepático está entre el 6,4 y el 16%, con una mediana de tiempo de 9 meses.
BIBLIOGRAFÍA
- Bosch FX, Ribes J, Borras J. Epidemiology of primary liver cancer. Semin Liver Dis 1999; 19:271-85.
- El-Serag HB, Lenhard Rudolph K. Hepatocellular carcinoma: epidemiology and molecular carcinogenesis. Gastroenterology 2007;132:2557-76.
- Bruix J, Sherman M, Llovet JM, Beaugrand M, Lencioni R, Christensen E, Burroughs A, et al. Clinical management on hepatocellular carcinoma. Conclusions of the Barcelona-2000 EASL Conference. J Hepatol 2001; 35:421-30.
- Fattovich G, Stroffolini T, Zagni I, Donato F. Hepatocellular carcinoma in cirrhosis: incidence and risk factors. Gastroenterology 2004;127:S35-S50.
- Bolondi L. Screening for hepatocellular carcinoma in cirrhosis. J Hepatol 2003;39:1076-84.
- Bruix J, Sherman M. Management of hepatocellular carcinoma. Hepatology 2005;42:1208-36.
- Reig M, Forner A, Avila MA, Ayuso C, et al. Diagnóstico y tratamiento del carcinoma hepatocelular. Actualización del documento de consenso de la AEEH, AEC, SEOM, SERAM, SERVEI y SETH. Medicina Clínica 2021; 156: 463.
- Mazzaferro V, Regalia E, Doci R, Andreola S, Pulvirenti A, Bozzetti F, Montalto F, et al. Liver transplantation for the treatment of small hepatocellular carcinomas in patients with cirrhosis. N Engl J Med 1996; 334:693-9.
- Ravaioli M, Ercolani G, Cescon M, Vetrone G, Voci C, Grigioni WF, et al. Liver transplantation for hepatocellular carcinoma: further considerations on selection criteria. Liver Transplantation 2004;10:1195-202.ç
- De Luna W, Sze DY, Ahmed A, Ha BY, Ayoub W, Keeffe EB, et al. Transarterial chemoinfusion for hepatocellular carcinoma as downstaging therapy and a bridge toward liver transplantation. Am J Transplant 2009; 9: 1158-68.
- Lei J, Wang W, Yan L. Downstaging advanced hepatocellular carcinoma to the Milan criteria may provide a comparable outcome to conventional Milan criteria.
- Herrero J.I, Sangro B, Pardo F, Quiroga J, Inarrairaegui M, Rotellar F, et al. Liver transplantation in patients with hepatocellular carcinoma across Milan criteria. Liver Transpl. 2008; 14: 272-278.
- Vogel A, Cervantes A, Chau I, Daniele B, et al. Hepatocellular carcinoma: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up. Annals of Oncology 2018: iv238–iv255.
- Sastre1J, Díaz-Beveridge R, García-Foncillas J, et al. Clinical guideline SEOM: hepatocellular carcinoma. Clin Transl Oncol 2015 17:988–995.