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Evidencia científica de registro del proceso de Enfermería en el perioperatorio

por turno.

Lógicamente, la gravedad del estado del paciente deberá determinar el tiempo que se dedica al registro, sin embargo, en la realidad Enfermería pasa la mayor parte del tiempo repitiendo las anotaciones de los cuidados y observaciones de rutina. Como resultado de todo ello, con mucha frecuencia quedan sin anotar importantes observaciones y diálogos específicos, por falta de tiempo. Además, es posible que pase por alto una importante información escrita, ya que los médicos y enfermeras y enfermeros no leen con regularidad las notas de evolución de Enfermería.

Los médicos se fían de la comunicación oral con el personal de Enfermería para informarse del estado del paciente. Estas y estos también se fían de la comunicación oral entre ellos para transmitir las intervenciones entre ellos. Un dato interesante es que las órdenes médicas nunca se dejarían al azar usando sólo la comunicación oral, ¿entonces por qué los registros de Enfermería si?

Los cuidados sanitarios actuales, con su mayor demanda de enfermeras (os) profesionales necesitan el desarrollo de un sistema de anotación profesional y eficiente. Los registros de Enfermería sirven como registro legal y pueden emplearse en beneficio del centro asistencial y personal o bien para la defensa ante una acción legal. Las enfermeras (os) deben familiarizarse con las normas, requerimientos y procesamientos de los registros de la organización para las cuales trabaja, y asimismo, conocer las normas profesionales del Estado en el cual prestan sus servicios.

Hoy en día, la historia clínica es el único documento válido desde el punto de vista clínico y legal, siendo el conjunto de documentos, testimonios y reflejo de la relación entre usuario y hospital; regulado por ley básica reguladora de la autonomía del paciente y derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica. Evidentemente los registros de Enfermería forman parte de esta historia clínica, aunque específicamente, la jurisprudencia no determina las normas para estos registros, sino que emite un juicio crítico sobre el cumplimiento de la norma.

De allí que, los hospitales tienen la autoridad de definir sus propios registros de Enfermería, siempre y cuando estos registros cumplan las normas legales y profesionales autorizadas. Por desgracia, la mayoría de los hospitales y demás centros no han examinado seriamente lo que realmente hace falta en estos registros. En caso de enfrentarse a un pleito los registros de Enfermería tienen que representar lo que las enfermeras razonablemente prudentes anotan, debiendo demostrar, como se ha dicho, cumplimiento de la política del centro.

En todo caso en este estudio, se le da importancia al registro más por la continuidad del cuidado que por los aspectos legales, pero no deja de tener su importancia.

El paciente quirúrgico es abordado por numerosos profesionales de diferentes categorías. En el caso de los profesionales de Enfermería el abordaje se realiza desde distintos niveles y enfoques (Enfermería de hospitalización, Enfermería de quirófanos y Enfermería de recuperación de anestesia). Es necesario establecer un plan de atención o mapa de cuidados, donde el paciente reciba una atención continuada y sin divergencias. Debe existir, y el paciente debe percibirlo, una coordinación entre los distintos niveles mencionados. Se trata de una evolución en la práctica asistencial de Enfermería tradicional en la hospitalización quirúrgica, legitimada con el paso de los años y por tanto, profundamente institucionalizada entre sus actores, hacia una práctica más humanizada y humanizadora en la que la persona sea cuidada con un abordaje integral, centrado en sus necesidades y que además de aspectos técnicos, incluya creencias, valores, conocimientos, inquietudes y expectativas de las personas que van a ser intervenidas quirúrgicamente menciona Alfaro (2003).

Se sabe que el entrenamiento, el consejo, la orientación o la formación en autocuidados, pueden tener efectos beneficiosos en los resultados postoperatorios en pacientes seleccionados o en problemas bien definidos tal como lo mencionan Gálvez y col (2006). Estos serán difíciles de conseguir exclusivamente con el desarrollo de una visita con carácter previo a la intervención por parte de una enfermera (o) del área quirúrgica, por lo que se debe propiciar un abordaje de esta actuación dentro de una visión más amplia, en la que intervienen enfermeras (os) de distintas unidades asistenciales con intervenciones específicas a desarrollar en cada una de ellas. Se trata de algo más que una “visita”. No se trataría de una actividad presencial e informativa, sino que ahondaría hasta el establecimiento de un clima terapéutico precoz, de relaciones interpersonales con finalidad cuidadora, de ayuda para hacer frente a situaciones difíciles manifiesta Morales (2006)

Analizando un poco lo que se efectúa en las distintas unidades con relación al paciente quirúrgico se tiene que cirugía es la unidad de ingreso, allí se realiza la recepción del paciente por la enfermera de hospitalización siguiendo el Plan de rutina que incluye entre otros, la identificación del paciente, donde se supone que se le realiza una valoración inicial en la que se tienen en cuenta sus respuestas humanas ante su situación de salud, así como alergias, problemas sensoriales tal como lo afirmo Rodrigo (1998). Se registran diagnósticos y planifican cuidados en función de las mismas. Dentro del plan de cuidados se incluyen las intervenciones para la fase preoperatoria: consentimientos informados, transfusiones, preparación quirúrgica (preparación de la zona quirúrgica, profilaxis antibiótica y tromboembólica, ayunas); y enseñanza prequirúrgica (información proporcionada al paciente sobre cuidados posquirúrgicos relacionados con la movilidad, respiración). De lo cual se desconoce si se registra en historia clínica.

En el Área quirúrgica el paciente es recibido por la enfermera (o) circulante de cirugía o anestesia, quien debe verificar la identidad del paciente antes de su entrada en quirófano. Valora el nivel de conciencia y el estado emocional del paciente, e interviene en la posible situación de temor o ansiedad del paciente con su presencia, potenciación de la seguridad y disminución de la ansiedad, proporcionando la información necesaria a pacientes y familiares y propiciando un ambiente de seguridad e intimidad. A su vez, la enfermera instrumentista interviene preparando todo el instrumental necesario con precauciones quirúrgicas y la posterior asistencia quirúrgica (colocación del paciente, profilaxis antibiótica, control de gasas y tiempos de isquemia, colocación de catéteres, sondas, monitorización de los signos vitales). De lo cual se ignora si Anota todo en el registro quirúrgico.

Posterior al acto operatorio, es recibido por una enfermera (o) de reanimación posquirúrgica quien también llevará acabo la recepción del