Remifentanilo y sevoflurane versus remifentanilo y propofol en tiroidectomías con dosis única de relajante muscular y neuromonitorización del nervio recurrente
Objetivos: El objetivo del estudio es comparar el consumo de remifentanilo en combinación con propofol o sevoflurane en las tiroidectomías con neuromonitorización del nervio recurrente, en las que se administra una única dosis de relajante muscular no despolarizante (RMND) en la inducción anestésica. Asimismo se comparan los tiempos de extubación y recuperación en función del hipnótico usado.
Remifentanilo y sevoflurane versus remifentanilo y propofol en tiroidectomías con dosis única de relajante muscular y neuromonitorización del nervio recurrente
Marta García Orellana. Residente de 4º año del servicio de Anestesiología del Parc de Salut Mar (Barcelona).
Esther Vilà Barriuso. Adjunto del servicio de Anestesiología del Parc de Salut Mar (Barcelona).
Elisa Arbonés Arán. Consultor del servicio de Anestesiología del Parc de Salut Mar (Barcelona).
Juan Luis Fernández Candil. Adjunto del servicio de Anestesiología del Parc de Salut Mar (Barcelona).
Antonio Sitges Serra. Jefe de departamento de cirugía general del Parc de Salut Mar (Barcelona). Catedrático de la Universidad Autónoma de Barcelona.
Lourdes Trillo Urrutia. Consultor del servicio de Anestesiología del Parc de Salut Mar (Barcelona).
RESUMEN
Material y métodos: Estudio prospectivo aleatorizado que incluyó 50 pacientes programados para cirugía tiroidea. Inducción anestésica con remifentanilo a 0,1 µg kg-1 min-1, propofol a 2 mg kg-1 y dosis única de cisatracurio a 0,15 mg kg-1. Intubación con un tubo endotraqueal electromiográfico NIM FLEXTM. El mantenimiento se realizó con remifentanilo y propofol (grupo RP) o sevoflurane (RS). Se registraron las variables hemodinámicas, respiratorias y el bloqueo neuromuscular mediante el train of four (TOF). Se registró el tiempo de extubación y recuperación.
Resultados: No se hallaron diferencias significativas en el consumo de remifentanilo, en el tiempo de extubación ni en el comportamiento hemodinámico entre grupos. Todos los pacientes habían recuperado las cuatro respuestas del train of four (TOF) en el momento de la estimulación nerviosa. No hubo lesiones del nervio laríngeo recurrente.
Conclusiones: La combinación de una dosis única de relajante muscular no despolarizante (RMND) con remifentanilo y propofol o sevoflurane proporciona un plano anestésico correcto sin alargar el tiempo de extubación y confiere un despertar adecuado para esta cirugía. Una única dosis de relajante muscular no despolarizante (RMND) no interfiere en la amplitud de la respuesta a la estimulación nerviosa del recurrente.
Palabras clave: nervio laríngeo recurrente; tiroidectomía; monitorización intraoperatoria.
INTRODUCCIÓN
La identificación del nervio recurrente (NR) en la cirugía tiroidea es compleja, siendo la parálisis del nervio recurrente una de las complicaciones más temidas de la cirugía endocrina cervical. La monitorización nerviosa (neuromonitorización) durante la tiroidectomia ha supuesto una importante mejora en la capacidad para identificar el nervio recurrente y proporciona información de su funcionalismo. La incidencia de lesión nerviosa oscila entre 0,5 y 3%, llegando hasta el 20% cuando se trata de un bocio endotorácico o de una reintervención (1). Dicha lesión puede ser temporal o permanente (2) y la parálisis bilateral puede provocar obstrucción y compromiso de la vía aérea.
Actualmente las guías internacionales de cirugía tiroidea y paratiroidea recomiendan la neuromonitorización intraoperatoria del nervio recurrente (NR) (3) como monitorización estándar del paciente. Existen diferentes formatos de neuromonitorización que incluyen la palpación laríngea, observación glótica, monitorización por presión glótica, colocación endoscópica de electrodos en la cuerda vocal, tubos endotraqueales con electrodos electromiográficos y electrodos para la superficie postcricoidea. Dicha neuromonitorización valora la integridad funcional del nervio laríngeo inferior y puede ser útil para facilitar la identificación nerviosa en casos difíciles como reintervenciones (4).
En nuestro hospital disponemos de tubos endotraqueales con electrodos electromiográficos NIM FLEXTM (Medtronic Xomed Inc, FL, USA). En su eje principal por encima del neumotaponamiento hay 4 electrodos metálicos de acero inoxidable. Los electrodos contactan con las cuerdas vocales y se conectan a un dispositivo de electromiografía multicanal. Para la valoración de la respuesta es preciso que en el momento de la estimulación nerviosa no exista ningún grado de bloqueo neuromuscular.
En la inducción anestésica se recomienda el uso de relajantes no despolarizantes (RMND) (5). Una única dosis de relajante muscular no despolarizante (RMND) permite una intubación correcta y no interfiere en el registro de la monitorización del nervio recurrente. Tanto la anestesia balanceada como la TIVA proporcionan un plano anestésico adecuado para esta cirugía.
El objetivo del estudio es comparar el consumo de remifentanilo en combinación con propofol o sevoflurane en las tiroidectomías con neuromonitorización del nervio recurrente en las que se administra una única dosis de relajante muscular no despolarizante (RMND) en la inducción anestésica. Asimismo se comparan los tiempos de extubación y recuperación en función del hipnótico usado.
MATERIAL Y MÉTODOS
Estudio prospectivo, aleatorizado, realizado entre febrero 2012 y mayo 2013. Se incluyeron prospectivamente todos los pacientes intervenidos de forma programada de tiroidectomía total o parcial y vaciamiento ganglionar por carcinoma papilar de tiroides. Se excluyeron los pacientes menores de edad, con historia de efectos adversos a los fármacos empleados, pacientes con índice de masa corporal (IMC)>30 y los que declinaron participar en el estudio.
La premedicación se realizó con 1 mg de midazolam endovenoso (ev). Se monitorizó la electrocardiografía continua (ECG), la tensión arterial no invasiva (TANI): tensión arterial sistólica (TAS), diastólica (TAD) y media (TAM) y la saturación periférica de la hemoglobina (SpO2) mediante pulsioximetría, profundidad anestésica