Reporte de caso: Absceso paravertebral tras aplicación de anestesia neuro axial
Autora principal: Dra. Karen Lizbeth Garza Cerda
Vol. XVII; nº 10; 381
Case report: Paravertebral abscess following application of neuroaxial anesthesia
Fecha de recepción: 30/04/2022
Fecha de aceptación: 27/05/2022
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVII. Número 10 – Segunda quincena de Mayo de 2022 – Página inicial: Vol. XVII; nº 10; 381
Autores:
Dra. Karen Lizbeth Garza Cerda; Dra. Med. Belia Inés Garduño Chávez
Hospital Universitario Dr. José Eleuterio González, departamento de anestesiología
Domicilio: Av. Dr. José Eleuterio González S/N, Mitras Centro, 64460 Monterrey, N.L., México.
Resumen: Las complicaciones infecciosas posteriores a la punción y cateterización del espacio peridural son infrecuentes. De éstas, los abscesos espinales, epi o subdurales son los más reportados, siendo una complicación relativamente infrecuente la presentación de colecciones paravertebrales. Se presenta el caso clínico de una paciente femenina de 21 años de edad, con antecedente de procedimiento quirúrgico bajo anestesia neuro axial en otro centro hospitalario, sin antecedentes médicos conocidos hasta el momento de su ingreso, que llega a nuestro hospital con dolor en sitio de punción de larga evolución, en la cual se hace el diagnóstico de una colección paravertebral, la cual es confirmada por estudios de imagen.
Palabras clave: Absceso paravertebral, absceso epidural o peridural, complicaciones anestesia neuroaxial.
Abstract: Infectious complications after puncture and catheterization of the epidural space are infrequent. Of these, spinal, epi or subdural abscesses are the most reported, being a relatively infrequent complication the presentation of paravertebral collections. The clinical case of a 21-year-old female patient is presented, with a history of a surgical procedure under neuraxial anesthesia in another hospital center, with no known medical history until the time of admission, who arrives at our hospital with pain at the site of puncture of long evolution, in which the diagnosis of a paravertebral collection is made, which is confirmed by imaging studies.
Keywords: Paravertebral abscess, epidural or spinal abscess, neuraxial anesthesia complications.
Declaración de buenas prácticas
Los autores de este manuscrito declaran que:
Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses
La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).
El manuscrito es original y no contiene plagio.
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
Han preservado las identidades de los pacientes.
Introducción
La anestesia neuro axial es empleada en la práctica como anestésico y para el control del dolor postoperatorio y crónico. Se asocia a baja morbimortalidad, la cual se reporta no mayor a 0.5% cuando se realiza por anestesiólogos expertos (1, 2).
Habitualmente, cuando ocurre una complicación infecciosa asociada a bloqueo epidural, se cita en los artículos de revisión poco frecuente o no es reportada (3). “Se estima que la incidencia de los abscesos relacionados con cateterizaciones epidurales previas varia entre1:1.000 y 1:100.000 en pacientes quirúrgicos, aunque su incidencia real puede estar infraestimada” (4).
En este sentido:
“El 0,52% de las pacientes obstétricas a las que se realizó un bloqueo neuro axial tuvo una infección relacionada con el catéter epidural, y la frecuencia de la infección profunda fue del 0,04%, representada por la formación de abscesos epidurales y para espinales con una incidencia del 0,02% para ambas entidades” (5).
Se recomienda llevar a cabo las medidas de prevención y vigilancia que eviten complicaciones en caso de anestesia neuro axial, aun después de retirar catéteres, para llevar a cabo “las maniobras diagnósticas y terapéuticas adecuadas sin retraso” (6).
“Más del 80% de los casos primarios están causados por Staphylococcus aureus (S. aureus)” (7), por lo que se asume que las técnicas asépticas y medidas de protección adecuadas (del anestesiólogo), como uso de mascarilla colocada adecuadamente, son determinantes para la prevención de este tipo de complicaciones.
Las colecciones paravertebrales posteriores al bloque epidural y no asociadas a absceso epi o subdural constituyen un evento muy poco frecuente, motivo por el cual se presenta un caso y se revisa la literatura correspondiente.
Reporte de Caso
Paciente femenina de 21 años de edad, que niega antecedentes patológicos. Con antecedentes quirúrgicos: ooforectomía derecha secundario a torsión ovárica (tratada en otra institución) con fecha 24 de diciembre del 2020. Refiere aborto espontáneo en enero del 2021. Antecedentes no patológicos: alcoholismo y tabaquismo positivo. Niega consumo de drogas.
Ingresa a urgencias de nuestro hospital el día 17/03/2021 por presentar dolor abdominal. Revisada inicialmente por cirugía general. Presenta dolor lumbar lado derecho con irradiación a fosa iliaca derecha 9/10, que se agrava con la deambulación (desde cirugía bajo anestesia neuro axial, realizada en otro centro hospitalario el 24/12/2020), abdomen con peristalsis presente, doloroso a la palpación profunda en hemiabdomen derecho, rebote negativo y Giordano positivo derecho, temperatura 37.5 grados centígrados.
Laboratorios: HB 6.97g/dl, MCV 57fL, MCH 17.5 pg, RDW 15.4 % WBC 21.4K/mcl, neutrófilos 16.4 K/mcl, Plaquetas 483 K/mcl. VSG 21 mm/hr, TP 15seg, TTP 26.1 seg, INR 1.36, Prueba inmunológica de embarazo negativa. Hemocultivo y urocultivo negativo después de 5 días de incubación.
TAC (tomografía axial computarizada) de abdomen simple reporta: Borramiento en útero y anexos, así como líquido libre en el saco de Douglas. Probable paniculitis.
Por parte de ginecología, se realiza ultrasonido pélvico, el cual reporta: Quiste ovario simple lado izquierdo, hematómetra y escaso líquido libre en el saco de Douglas.
Se indica tratamiento con antiespasmódicos. Sin embargo, la paciente solicita su alta voluntaria, pues decide manejo ambulatorio por consulta de Ginecología.
El día 15/06/2021 la paciente reingresa a nuestro hospital por presentar hemiparesia izquierda, por lo que es evaluada en el servicio de urgencias por neurología quien encuentra fuerza muscular 0/5 en extremidades izquierdas, fuerza lado derecho preservada, temperatura 38 grados centígrados, resto sin datos patológicos. Se solicitan exámenes de laboratorio, TAC de cráneo simple y RM (resonancia magnética) de cerebro simple. La paciente refiere que no acudió a su cita en consulta de ginecología agendada en nuestra institución, menciona acudió con múltiples médicos particulares, los cuales le dieron diversos tratamientos con AINES y antibióticos (no especificados).
Laboratorios: HB8.24 /dl, MCV 64fL, MCH 19.8pg, RDW 23 % WBC 22.1 K/mcl, neutrófilos 18K/mcl, Plaquetas 320 K/mcl. Anticuerpos antinucleares, anti-dsDNA, Anti SSA-Ro, Anti- Smith, Anti cardiolipinas, Acs Anti- Beta 2 glicoproteínas negativos
TAC de cráneo simple: Datos de evento vascular isquémico agudo/subagudo parieto-temporal derecho. RM de cerebro simple: Datos de evento vascular isquémico agudo/subagudo temprano en territorio parcial de arteria cerebral media derecha.
Se decide dejar a cargo del servicio de medicina interna. Durante su estancia intrahospitalaria, la paciente presenta cuadro de desaturación hasta de 90%, (PCR COVID negativa), responde al uso de puntillas con oxígeno a 3 litros, por lo cual se indica TAC de tórax y abdomen contrastado y realización de ecocardiograma transesofágico.
Ecocardiograma transesofágico: Alteración de la válvula mitral por probable endocarditis, a descartar trombosis asociada de la misma. Trombo en tránsito en ventrículo derecho.
TAC de tórax y abdomen contrastado reporta: Engrosamiento nodular pleural, y atelectasias basales bilaterales, derrame pleural bilateral. Defecto de llenado en arterias segmentarias de los lóbulos inferior y medio derecho en relación a tromboembolismo pulmonar, asociado a defecto de llenado en ventrículo izquierdo sugestivo de coágulo. Lesiones hipodensas, subcapsulares, redondas de bordes bien definidos en hígado. Adenopatías peri pancreáticas. Colección paravertebral derecha (ver Fotografía 1.-TAC de abdomen, corte axia), con realce periférico de contraste, que en su conjunto miden aproximadamente 6.1 por 5.6 por 2.2 cm y un volumen aproximado de 37 ml, las cuales condicionan discreto efecto de masa y erosión lítica ipsilateral de cuerpo vertebral de T12 (ver Fotografía 2.-TAC de abdomen Corte sagital).
Se diagnostica tromboembolismo pulmonar y endocarditis, así como colección paravertebral a nivel de T12, se inicia tratamiento con anticoagulantes y antibioticoterapia (Vancomicina 500 mg intravenosa cada 12 horas, enoxaparina 60 mg subcutánea cada 12 horas).
Se nos interconsulta para sedar a la paciente durante procedimiento de punción de colección paravertebral. Durante el interrogatorio, la paciente refiere dolor lumbar entre T12-L1 intensidad 10/10. Enoxaparina suspendida 12 horas previas al procedimiento. Se lleva a cabo la sedación, punción guiada por TAC y biopsia con aguja Trucut sin complicaciones. Reporte biopsia paravertebral: Carcinoma poco diferenciado, metastásico. Reporte de cultivo: Staphylococcus aureus. Continúa tratamiento con antibióticos intravenosos, hasta resolución del absceso, y se canaliza al servicio de oncología y cuidados paliativos de nuestro hospital.
Discusión
Una complicación de la anestesia regional puede deberse a:
“1) Neurotoxicidad directa en la fibra nerviosa; 2) Neurotoxicidad a nivel central (por sobredosificación); 3) Cardiotoxicidad (por sobredosificación); 4) Respuesta alérgica; 5) Complicaciones mecánicas: a. Punción Dural (Cefalea postpunción). b. Punción nerviosa. c. Hematomas; 6) Infección en el sitio de punción” (8).
Ante la baja la incidencia de los abscesos relacionados con cateterizaciones epidurales (entre1:1.000 y 1:100.000 en pacientes en Europa) (4), la mayor parte de la literatura se ha basado en lo que corresponde a reportes de caso aislado y la exposición de este reporte pretende contribuir al diagnóstico y tratamiento oportunos, en beneficio de los pacientes.
Un reporte de caso publicado en los Estados Unidos, hace referencia a un proceso infeccioso y osteomielitis, asociados a colocación de catéter epidural, donde pasaron 3 meses desde el inicio de los síntomas hasta el diagnóstico (8). En nuestro caso, el diagnóstico demoró 6 meses. Una similitud importante entre ambos casos es la presencia de carcinoma (CA).
Debemos sospechar, confirmar y/o descartar infección asociada a sitio de punción en pacientes con dolor de espalda, incluso varios meses después del uso del catéter epidural. La RM es el estudio de imagen más sensible durante las primeras etapas de la enfermedad. La evolución turbulenta de nuestra paciente, al cursar con síntomas propios de CA diseminado, dificultó la sospecha diagnóstica y, por lo tanto, su abordaje.
En un estudio que se realizó en Francia, se asociaron la presencia de infección y osteomielitis al uso de catéter epidural en 3 pacientes que se encontraban inmunocomprometidos. Uno de ellos tenía antecedente de CA (al igual que nuestra paciente) (9).
En otro reporte, se encontró relación entre inmunocompromiso en pacientes sometidos a cirugía de urología, con aparición de infecciones asociadas a anestesia neuro axial (catéter epidural) (8). El tratamiento más utilizado durante estas complicaciones es la antibioticoterapia intravenosa, seguida de vía oral, observando una respuesta favorable (10, 11, 12). Esto da cuenta de un correcto abordaje en cuanto al tratamiento de nuestra paciente.
En un reporte de caso de Alemania, se llevó a cabo como tratamiento de osteomielitis abordaje quirúrgico (hemilaminectomía) seguido de antibioticoterapia (13). En nuestra paciente, no se realizó abordaje quirúrgico por descartarse osteomielitis y descubrir metástasis. Entre los signos y síntomas que nos orientan a sospechar una complicación infecciosa post anestesia neuro axial se encuentran: a) dolor en sitio de punción que aumenta de intensidad a través del tiempo, b) dolor que empeora a la deambulación y palpación del área afectada, c) fiebre, d) leucocitosis.
Para realizar el diagnóstico oportuno, la correcta anamnesis es fundamental, así como tener en mente la posibilidad de presentar esta complicación, sobre todo en pacientes con inmunocompromiso.
Reconocimientos
Contribución de los autores:
Autor 1 KLGC: Planificación del estudio, obtención de datos, revisión del expediente, interpretación de los resultados y redacción inicial del manuscrito.
Autor 2 BIGC: Análisis de los datos y redacción final del manuscrito.
Ver anexo
Referencias
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