Resolución de una distocia de hombros en la sala de partos: a propósito de un caso clínico
Resolución de una distocia de hombros moderada-grave con maniobras de II nivel en una primigesta de 41+2 semanas de gestación.
AUTORAS:
Marta Sanzol Marco (Matrona Complejo Hospitalario de Navarra)
María Sanzol Marco (Matrona Complejo Hospitalario de Navarra)
RESUMEN:
Presentamos el caso de una primigesta de 41+2 semanas de gestación y 37 años de edad, sin antecedentes personales ni obstétricos de interés y un control de gestación normal que presenta un parto espontáneo distócico con una distocia de hombros moderada-grave en sala de partos que se resuelve con maniobras de II nivel.
PALABRAS CLAVE: Parto, Distocia de hombros, Maniobras obstétricas.
ABSTRACT
Primiparous woman of 41+2 weeks of gestation. She is 37 years old. No relevant medical or obstetric history. Normal pregnancy control. She has a spontaneous dystocic labour with moderate-severe shoulder dystocia in the delivery room which is solved with II nevel maneuvers.
KEYWORDS: Labour; Shoulders dystocia; Obstetric maneuvers.
DESARROLLO DEL CASO:
Primigesta de 41+2 semanas de gestación y 37 años de edad acude al servicio de urgencias de la maternal procedente de su domicilio por presentar contracciones uterinas cada 3 minutos de 2 horas de evolución y rotura espontánea de membranas con aguas claras hace 4 horas. Viene acompañada de su pareja. Control normal del embarazo de manera ambulatoria.
ANAMNESIS
ALERGIAS: Sin alergias conocidas
ANTECEDENTES FAMILIARES: Sin antecedentes familiares de interés.
ANTECEDENTES PERSONALES:
Apendicectomía en el año 2000.
Exfumadora desde 2005
ANTECEDENTES OBSTÉTRICOS- GINECOLÓGICOS:
Menarquia: 15 años.
FM: 5-6 / 28
Método anticonceptivo anterior: preservativo
Fórmula obstétrica: G1P0
Peso estimado fetal mediante ecografía en semana 40 de gestación: percentil 25 – 50.
Estreptococo del grupo B (SGB): negativo
SIGNOS VITALES:
Tensión arterial: 140/75
Pulso: 78
Temperatura: 36.6
Saturación: 98%
A su llegada al servicio de urgencias se le realiza una exploración vaginal presentando el cérvix centrado, borrado 100%, de consistencia media y dilatado 3-4 centímetros. EL feto se encuentra en presentación cefálica en I plano de Hodge. Fluyen aguas claras. La paciente presenta contracciones uterinas dolorosas cada 3 minutos. La frecuencia cardiaca fetal (FCF) es positiva. La gestante se encuentra en fase activa de parto por lo que se decide su traslado interno al servicio de partos.
EVOLUCIÓN DEL CASO:
La duración de la primera fase del parto o dilatación es de 6 horas y 40 minutos. Durante esta fase se administra la analgesia epidural siendo la misma efectiva. El control del bienestar fetal durante este periodo se realiza mediante monitorización fetal externa. El feto presenta una frecuencia cardiaca fetal (FCF) basal de 140 latidos por minuto, con buena variabilidad, presencia de aceleraciones transitorias y ausencia de deceleraciones. La dinámica uterina es espontánea, presentando 3 contracciones cada 10 minutos. La paciente comienza con febrícula intraparto (37.6ºC) a las 4 horas de inicio del trabajo de parto por lo que se administra 1g de paracetamol intravenoso y medidas físicas logrando un descenso de la temperatura.
La paciente pasa a paritorio tras 1 hora de expulsivo pasivo en la habitación y 15 minutos de pujos activos. La presentación fetal es OIIA (occipito iliaca izquierda anterior) en III plano de Hodge. Fluyen aguas claras. Se realiza un sondaje vesical evacuador. La monitorización cardiotocográfica en paritorio registra deceleraciones variables fetales. Los profesionales sanitarios que están atendiendo el parto son una matrona y una auxiliar de enfermería.
Tras el desprendimiento de la cabeza fetal (OIIA), se observa una retracción significativa de la misma hacia atrás “Signo de la tortuga” junto a una dificultad en el desprendimiento del hombro anterior. Se realiza tracción axial suave sin salida de hombro anterior (derecho). Se diagnostica distocia de hombros y se ponen en marcha las siguientes medidas.
. El cronómetro del paritorio es encendido para contabilizar el tiempo transcurrido desde la salida de la cabeza fetal hasta la expulsión del cuerpo del feto.
. Se solicita la presencia en paritorio de un obstetra, otra matrona, un anestesista y un neonatólogo. Se informa a la paciente de lo que ocurre.
. Se coloca la cama en posición plana horizontal y se retira almohada.
. Se le indica a la madre que deje de empujar. No lleva perfusión de oxitocina.
. Se comienza a realizar las maniobras de I nivel o externas: Maniobra de Mc Roberts (hiperflexión y abducción de las caderas sobre el abdomen materno para conseguir una apertura del ángulo lumbosacro) junto con la Maniobra de Mazzanti (presión suprapúbica sobre el hombro anterior fetal para desimpactarlo).
. Tras estas maniobras no se consigue resolver la distocia de hombros y el obstetra inicia las maniobras de II nivel o internas. Tras analizar la estática fetal y el grado de enclavamiento de los hombros se realiza una extracción manual de hombro posterior (Maniobra de Jacquemier) consiguiendo la salida de brazo posterior y hombro anterior en un segundo tiempo sin dificultad.
. No se realiza episiotomía ya que pueden realizarse las maniobras de segundo nivel sin dificultad
Duración de la distocia de hombros: 2 minutos y 20 segundos
Se realiza alumbramiento dirigido con 1 ampolla de oxitocina en bolo intravenoso tras la extracción de los hombros como profilaxis de la atonía uterina.
Nace un bebé varón hipotónico que no llora y no responde a estímulos. Se realiza un clampaje precoz de cordón para realizar reanimación neonatal a cargo del servicio de neonatología. El recién nacido precisa aspiración de secreciones, oxígeno y ventilación con CPAP. Así mismo se observa una clara hipotonía en brazo izquierdo al nacimiento. Se traslada al servicio de Neonatología con un Apgar 5 al minuto, 8 a los 5 minutos y 10 a los 10 minutos. Los resultados del ph de cordón umbilical son los siguientes: Ph arterial: 7,18 y Ph venoso: 7.24 El recién nacido ha pesado 3945 gramos.
En la valoración del canal del parto se visualiza un desgarro de grado III A. Se sutura mediante la técnica habitual por el servicio de obstetricia. Se pauta cobertura antibiótica con Flagyl 500 mg y Cefazolina 2 g intravenoso como profilaxis en paritorio junto con Cefuroxima 500 mg/12h vía oral durante 5 días y un sobre de Lactulosa cada 24h durante 7 – 10 días.
El útero se encuentra contraído y hay escaso sangrado vaginal a la expresión uterina. Las constantes maternas durante el postparto inmediato son normales: TA: 110/60 FC: 85 lpm Tª: 37.2ºC
Se realiza una interconsulta al servicio de Rehabilitación para la valoración del suelo pélvico por desgarro III A.
Se informa de todo lo ocurrido a la paciente y se documenta en su Historia Clínica.
La hipotonía en brazo izquierdo del recién nacido se resuelve espontáneamente en las siguientes 3 horas al nacimiento. El neonato es dado de alta a las 48 horas
CONCLUSIONES:
La distocia de hombros supone la detención del parto espontáneo tras el desprendimiento de la cabeza fetal por el impacto del hombro anterior contra la sínfisis del pubis. En otras ocasiones ocurre por el impacto del hombro posterior contra el promontorio del sacro y en raras ocasiones se produce el impacto de ambos hombros, siendo ésta circunstancia la más grave.
La mayoría de las distocias de hombros ocurren en ausencia de factores de riesgo identificables. Supone una urgencia obstétrica que ocurre de manera imprevisible e impredecible durante la fase de expulsivo del parto, como se refleja en este caso Por ello, es importante que todos los profesionales sanitarios que trabajan en el paritorio estén formados para una exitosa resolución de la misma disminuyendo así el porcentaje de morbilidad materna así como de morbimortalidad neonatal. Las principales complicaciones fetales son la asfixia fetal, la lesión del plexo braquial y la fractura de clavícula o húmero.
Por consiguiente, el manejo de la distocia de hombros en paritorio es muy importante. Es imprescindible realizar un rápido diagnóstico y actuación y disponer un plan de acción coordinado que sea conocido por todos los profesionales de paritorio. Tras el diagnóstico de la distocia hay que activar este plan. Se debe impedir el pujo materno incontrolado y la tracción excesiva de la cabeza fetal. Así mismo se debe evitar clampar o cortar una circular de cordón, en caso de que exista, hasta que se haya resuelto la distocia de hombros.
Se deben registrar en la historia clínica el tiempo de duración de la distocia de hombros y la secuencia de maniobras realizadas para la resolución de la misma. Así mismo se debe informar adecuadamente a la paciente.
BIBLIOGRAFIA
- Royal Collegue of Obstetrecians and Gynaecologists. Shoulders Dystocia Green-top. Guideline Nº42.2ª edition. March 2012.
- Hoffman Mk, Bailit JL, Branch DW, et al. A comparison of obstetric maneuvers for the acute management of shoulder dystocia. Obstet Gynecol 2011; 117:1272.
- Rodis JF. Shoulder dystocia: Risk factors and planning delivery of out risk pregnancies. UpToDate Apr, 2014. uptodate.com
- Gross TL, Sokol RJ, Williams T, Thompson K. Shoulder dystocia: a fetal-physician risk. Am J Obstet Gynecol. 1987;156:1408-1418
- Chauhan SP, Laye MR, Lutgendorf M, et al. A multicenter assessment of 1,177 cases of shoulder dystocia: lessons learned. Am J Perinatol 2014; 31:401.
- Overland EA, Vatten LJ, Eskild A. Pregnancy week at delivery and the risk of shoulder dystocia: a population study of 2,014,956 deliveries. Br J Obstet Gynaecol 2014;121:34.
- Gupta M, Hockley C, Quigley MA, Yeh P, Impey L. Antenatal and intrapartum prediction of shoulder dystocia. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2010;151:134-139.