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Resonancia Magnética en Cáncer de Próstata: Avances en Diagnóstico y Pronóstico

Resonancia Magnética en Cáncer de Próstata: Avances en Diagnóstico y Pronóstico

Autor principal: Carlos Hugo Mora Cevallos

Vol. XX; nº 03; 78

Magnetic Resonance Imaging in Prostate Cancer: Advances in Diagnosis and Prognosis

Fecha de recepción: 22/12/2024

Fecha de aceptación: 05/02/2025

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XX. Número 03 Primera quincena de Febrero de 2025 – Página inicial: Vol. XX; nº 03; 78

Autores:
Mora Cevallos Carlos Hugo 1, Wendy Valeria González Sacoto 2, José Ignacio Hijazo Conejos 3, Jorge Subirá Ríos 4, Carlos Blanco Chamorro 5, Victoria Capapé Póves 6.

Centro de Trabajo actual:

  • Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa (Zaragoza, España) 1-3-4-5-6
  • Hospital de Barbastro (Barbastro, España)2

Declaraciones:
Los autores de este manuscrito declaran que:

  1. Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses.
  2. La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).
  3. El manuscrito es original y no contiene plagio.
  4. El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
  5. Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
  6. Han preservado las identidades de los pacientes.

Abstract

Prostate cancer is one of the leading causes of cancer-related morbidity and mortality in men. Advances in imaging techniques, particularly multiparametric magnetic resonance imaging (mpMRI), have revolutionized its diagnosis and management. This article reviews the role of prostate-specific antigen (PSA) as a screening tool, its parameters (total PSA, free PSA, PSA density), biopsy techniques (transrectal and transperineal), and the introduction of mpMRI for detecting clinically significant prostate cancer. Key studies, such as PRECISION and PROMIS, are discussed, emphasizing the advantages of mpMRI in reducing unnecessary biopsies and improving diagnostic accuracy. Recommendations from European guidelines for optimizing prostate cancer diagnosis are outlined.

Keywords: prostate cancer, PSA, multiparametric MRI, biopsy, PIRADS, imaging.

Resumen

El cáncer de próstata es una de las principales causas de morbilidad y mortalidad por cáncer en hombres. Los avances en las técnicas de imagen, particularmente la resonancia magnética multiparamétrica (RMN-mp), han revolucionado su diagnóstico y manejo. Este artículo revisa el papel del antígeno prostático específico (PSA) como herramienta de cribado, sus parámetros (PSA total, PSA libre, densidad de PSA), la utilidad de las técnicas de biopsia (transrectal y transperineal) y la introducción de la RMN-mp para la detección de cáncer clínicamente significativo. Se analizan estudios clave, como PRECISION y PROMIS, destacando las ventajas de la RMN-mp para reducir biopsias innecesarias y mejorar la precisión diagnóstica. Se detallan recomendaciones de guías europeas para optimizar el diagnóstico del cáncer de próstata.

Palabras clave: cáncer de próstata, PSA, RMN multiparamétrica, biopsia, PIRADS, imagenología.

Introducción

El cáncer de próstata es el segundo cáncer más frecuente en hombres a nivel mundial y una de las principales causas de mortalidad por cáncer【1,2,3】. Según la Agencia Internacional para la Investigación del Cáncer (IARC), se reportaron 1,4 millones de nuevos casos y más de 375,000 muertes en 2020【2,4,5】. Aunque potencialmente curable en etapas iniciales, el diagnóstico tardío es un factor clave en la alta mortalidad asociada.

El cribado basado en el antígeno prostático específico (PSA) y el tacto rectal ha sido esencial para identificar el cáncer de próstata en etapas tempranas. Sin embargo, estos métodos no son específicos y pueden llevar a sobrediagnósticos y sobretratamientos. Los avances en las técnicas de imagen, como la resonancia magnética multiparamétrica (RMN-mp), han transformado el manejo del cáncer de próstata, permitiendo una evaluación más precisa y reduciendo biopsias innecesarias.

Pruebas de Imagen en el Cáncer de Próstata

Ecografía Transrectal

La ecografía transrectal (ETR) ha sido el estándar para guiar biopsias prostáticas. Sin embargo, presenta limitaciones significativas:

  • Baja sensibilidad para detectar cáncer clínicamente significativo.
  • Alta proporción de biopsias negativas (60%)【3,7,8】.
  • Inadecuada para identificar lesiones específicas o estadificar el cáncer.

Resonancia Magnética Multiparamétrica

La RMN-mp combina secuencias anatómicas (T2) y funcionales (difusión, perfusión) para proporcionar información detallada del tejido prostático:

  • T2 Anatómico: Visualiza tejidos blandos, permitiendo diferenciar zonas prostáticas normales de sospechosas.
  • Difusión: Evalúa la movilidad de las moléculas de agua; lesiones malignas presentan restricciones y son hipointensas en el mapa ADC.
  • Perfusión: Mide la vascularización en tiempo real; áreas hipervascularizadas son sospechosas de malignidad.
  • Espectroscopia: Aunque en desuso clínico, analiza metabolitos como colina y citrato, útiles en estudios de investigación.

Abordaje del Paciente con Elevación de PSA

El PSA y sus Parámetros Asociados

El antígeno prostático específico (PSA) es una glicoproteína producida por las células epiteliales de la glándula prostática, cuya función principal es licuar el semen. Aunque se ha convertido en una herramienta fundamental en el cribado del cáncer de próstata, su interpretación es compleja debido a factores que influyen en sus niveles sin estar relacionados con malignidad.

  • PSA Total: Es el parámetro inicial más utilizado. Su elevación puede deberse a cáncer de próstata, prostatitis, hiperplasia benigna de próstata (HBP) o procedimientos médicos como biopsias o sondajes urinarios.
  • PSA Libre (PSA-L): Representa la fracción del PSA que no está unida a proteínas en la sangre. El cociente entre PSA-L y PSA total (PSA-L/PSA-T) es un parámetro útil para discriminar entre cáncer de próstata y condiciones benignas, especialmente cuando el PSA total está entre 4 y 10 ng/mL. En este rango, un PSA-L/PSA-T <0,15 sugiere mayor probabilidad de cáncer【1,6】.
  • Velocidad del PSA (PSAV): Analiza el incremento del PSA a lo largo del tiempo. Una PSAV >0,75 ng/mL/año se asocia con mayor riesgo de cáncer clínicamente significativo.
  • Densidad del PSA (PSA-D): Calculada como el PSA total dividido por el volumen prostático (en cm³). Este parámetro ha ganado relevancia en los últimos años porque correlaciona mejor con el riesgo de cáncer. Un PSA-D >0,15 aumenta significativamente la probabilidad de cáncer de próstata clínicamente significativo, incluso en pacientes con PSA total aparentemente normal (9,10,11).

Importancia del PSA-D

La densidad del PSA tiene ventajas claras frente a otros parámetros. Por ejemplo:

  • Reduce la necesidad de biopsias innecesarias en pacientes con próstata grande y PSA elevado debido a HBP.
  • Mejora la estratificación del riesgo en combinación con imágenes de RMN y resultados PIRADS (12,13,14).

Técnicas de Biopsia de Próstata

La biopsia prostática es el método diagnóstico definitivo para confirmar la presencia de cáncer de próstata. Con el tiempo, las técnicas han evolucionado para mejorar la precisión diagnóstica y minimizar complicaciones. Las dos principales aproximaciones son la biopsia transrectal y la biopsia transperineal, cada una con ventajas y limitaciones. Además, la incorporación de herramientas de imagen avanzadas, como la resonancia magnética multiparamétrica (RMN-mp), ha permitido el desarrollo de métodos de biopsia guiados por imagen que mejoran la detección del cáncer clínicamente significativo (15,16,17).

  1. Biopsia Transrectal

La biopsia transrectal (TR) es la técnica más utilizada históricamente y se realiza bajo guía ecográfica transrectal (ETR). Este procedimiento implica la inserción de una sonda ecográfica a través del recto para visualizar la próstata y dirigir la aguja hacia diferentes áreas de la glándula.

Ventajas:

  • Es un procedimiento ampliamente disponible en centros médicos.
  • Menor tiempo de ejecución comparado con otros métodos.
  • No requiere equipo avanzado adicional más allá de la ETR.

Limitaciones:

  • Infecciones: La proximidad al recto aumenta el riesgo de infecciones. Estudios reportan una incidencia de infecciones post-biopsia del 2-7%, incluyendo sepsis en casos graves【18,19】.
  • Acceso limitado: Tiene dificultad para alcanzar la región anterior de la próstata, lo que puede llevar a diagnósticos falsos negativos en casos con lesiones localizadas en esta zona.
  • Muestreo aleatorio: El enfoque sistemático de 10-12 muestras puede resultar en una baja tasa de detección de cáncer clínicamente significativo.
  1. Biopsia Transperineal

La biopsia transperineal (TP) ha ganado popularidad debido a sus múltiples beneficios sobre la técnica transrectal. En este procedimiento, se utiliza una aguja de biopsia que se introduce a través del periné (la piel entre el escroto y el ano) bajo guía ecográfica o RMN.

Ventajas:

  • Menor riesgo de infecciones: Al evitar el contacto con la flora intestinal del recto, el riesgo de infecciones se reduce significativamente. Estudios recientes destacan tasas de infección menores al 1%【20,21】.
  • Cobertura completa: Permite un muestreo más exhaustivo de toda la glándula prostática, incluyendo la región anterior y zonas periféricas difíciles de alcanzar mediante la vía transrectal.
  • Adaptabilidad: Es especialmente útil para pacientes con antecedentes de infecciones recurrentes o que han recibido profilaxis antibiótica extensiva sin éxito.

Limitaciones:

  • Es técnicamente más complejo y requiere mayor experiencia del operador.
  • Puede ser más incómodo para el paciente, aunque con anestesia local o sedación, el procedimiento es bien tolerado.
  • Demanda más tiempo y, en algunos casos, equipo especializado, como plantillas de guía para asegurar una inserción precisa.
  1. Métodos Guiados por Imagen

Con la integración de la RMN-mp en el manejo del cáncer de próstata, han surgido técnicas avanzadas de biopsia guiadas por imagen. Estas combinan la alta resolución anatómica y funcional de la RMN con la guía ecográfica para localizar y biopsiar lesiones específicas.

  • Fusión Cognitiva: El médico utiliza imágenes previas de RMN para localizar mentalmente la lesión durante la biopsia, basada en la experiencia y la correlación visual.
    • Ventaja: No requiere software especializado.
    • Limitación: Es dependiente del operador y puede ser menos precisa.
  • Fusión por Software: Combina imágenes de RMN con ecografía en tiempo real mediante un software avanzado, que permite dirigir la aguja directamente hacia las lesiones sospechosas.
    • Ventaja: Mayor precisión en la localización de lesiones clínicamente significativas.
    • Limitación: Requiere equipos más costosos y entrenamiento especializado.

Comparación entre Técnicas

VER TABLA 1

Impacto Clínico

La biopsia transperineal, combinada con técnicas de fusión por software, está siendo adoptada como estándar en centros especializados debido a su capacidad para mejorar la precisión diagnóstica y reducir complicaciones. Sin embargo, la técnica transrectal sigue siendo más común en entornos con recursos limitados.

Ambas técnicas, cuando se utilizan junto con herramientas como el sistema PIRADS y la RMN-mp, permiten una mayor detección de cáncer clínicamente significativo, reduciendo el número de biopsias innecesarias y los riesgos asociados.

Sistema PIRADS

El sistema PIRADS (Prostate Imaging Reporting and Data System) es una herramienta estandarizada diseñada para evaluar la probabilidad de cáncer de próstata clínicamente significativo basado en los hallazgos de la resonancia magnética multiparamétrica (RMN-mp). Fue desarrollado por la Sociedad Europea de Urología (EAU), la Sociedad de Radiología Abdominal (SAR) y el Colegio Americano de Radiología (ACR)【1】. Su principal objetivo es uniformar la interpretación de las imágenes y mejorar la comunicación entre radiólogos, urólogos y oncólogos, reduciendo la variabilidad diagnóstica.

Categorías PIRADS

El sistema PIRADS clasifica las lesiones prostáticas en cinco categorías basadas en la probabilidad de que una lesión represente un cáncer clínicamente significativo, definido como un carcinoma con un patrón de Gleason ≥7 o que requiera tratamiento activo. VER TABLA 2.

Interpretación por Zonas Prostáticas

El sistema PIRADS evalúa tres zonas principales de la próstata:

  1. Zona Periférica: Normalmente analizada mediante las secuencias de difusión ponderada (DWI) y el mapa de coeficiente de difusión aparente (ADC).
  2. Zona Transicional: Evaluada principalmente con imágenes T2 ponderadas.
  3. Zona Central: Menos frecuentemente involucrada en cánceres clínicamente significativos, pero se incluye en el análisis.

Cada zona es evaluada con base en los hallazgos en las secuencias de RMN (T2, difusión y perfusión), asignando una puntuación para cada parámetro.

Asignación de Puntuaciones

El sistema PIRADS asigna puntuaciones específicas para las secuencias según la zona afectada:

  1. Zona Periférica:
    • Predominancia de la secuencia DWI.
    • Puntuaciones de 1 a 5 en función del patrón de restricción.
  2. Zona Transicional:
    • Enfatiza las imágenes T2 ponderadas para evaluar la arquitectura glandular.
    • Las lesiones con bordes irregulares o perdida de la arquitectura benigna obtienen puntuaciones más altas.
  3. Uso de Perfusión (DCE):
    • Lesiones hipervascularizadas que refuerzan las categorías PIRADS 3 o superiores.

Impacto Clínico

El sistema PIRADS tiene varias aplicaciones importantes:

  1. Reducción de la Variabilidad Diagnóstica: Mejora la concordancia entre radiólogos, especialmente en lesiones PIRADS 4 y 5, donde el riesgo de malignidad es alto.
  2. Optimización del Tratamiento: Lesiones clasificadas como PIRADS 1 o 2 pueden evitar biopsias innecesarias, mientras que las PIRADS 4 y 5 requieren una evaluación más agresiva.
  3. Correlación Histopatológica: Ayuda a localizar las lesiones en biopsias dirigidas, aumentando la detección de cáncer clínicamente significativo y reduciendo el diagnóstico de tumores indolentes.

Limitaciones del Sistema PIRADS

Aunque el PIRADS es una herramienta invaluable, tiene ciertas limitaciones:

  • Variabilidad Interobservador: Aunque el sistema busca estandarizar, la experiencia del radiólogo juega un papel crucial en la interpretación.
  • Lesiones PIRADS 3: Estas representan un área de incertidumbre con riesgo intermedio de cáncer. Aproximadamente el 20-35% de estas lesiones son clínicamente significativas, lo que puede llevar a decisiones clínicas difíciles.
  • Acceso Limitado a RMN de Alta Calidad: En algunos entornos, la falta de equipos avanzados o de experiencia en interpretación puede limitar la utilidad del sistema.

Mejoras Futuras

  • Integración con Inteligencia Artificial (IA): Se espera que herramientas de IA optimicen la interpretación de imágenes, reduciendo la variabilidad entre radiólogos.
  • Actualización de PIRADS: Versiones futuras podrían incluir mayor énfasis en biomarcadores y nuevas tecnologías como la resonancia biparamétrica (bpMRI), que excluye la perfusión sin comprometer la precisión diagnóstica【22,23】.

Optimización del Uso de la RMN

Limitaciones de la Implementación Universal

A pesar de los beneficios de la resonancia magnética multiparamétrica (RMN-mp) en el manejo del cáncer de próstata, su implementación masiva enfrenta desafíos logísticos. La demanda creciente de resonadores puede causar demoras significativas en otras especialidades que también dependen de la RMN para el diagnóstico, como neurología, ortopedia y oncología【23】.

  • Colapso del Sistema Sanitario: La adopción indiscriminada de RMN-mp antes de biopsias para todos los pacientes con PSA elevado podría saturar los servicios de radiología, retrasando el diagnóstico y tratamiento de otras patologías graves.
  • Costos: La RMN es más cara que otras pruebas de imagen, lo que puede representar una carga financiera insostenible para sistemas de salud con recursos limitados.

Uso de Calculadoras de Riesgo

 

Las calculadoras de riesgo integran factores como PSA, PSA-D, edad, antecedentes familiares, y resultados del tacto rectal. Estas herramientas permiten:

  1. Identificar a los pacientes con mayor probabilidad de beneficio de una RMN.
  2. Reducir la necesidad de biopsias en pacientes con bajo riesgo.
  3. Optimizar los recursos del sistema sanitario.

Ejemplo de calculadoras reconocidas:

  • Prostate Cancer Risk Calculator (PCRC): Utilizada ampliamente en Europa.
  • PCPT Risk Calculator: Desarrollada en Estados Unidos.

Propuesta de Manejo Eficiente

Un enfoque basado en riesgo que combine PSA-D, resultados del sistema PIRADS y calculadoras de riesgo puede disminuir significativamente el número de biopsias innecesarias y priorizar a los pacientes con mayor probabilidad de cáncer clínicamente significativo (16,22,23).

Conclusión

La resonancia magnética multiparamétrica y los parámetros avanzados del PSA han revolucionado el manejo del cáncer de próstata. Su uso combinado permite:

  1. Identificar lesiones sospechosas con mayor precisión.
  2. Reducir el número de biopsias innecesarias.
  3. Mejorar la detección de cáncer clínicamente significativo, evitando el sobrediagnóstico de cánceres indolentes.

Sin embargo, la implementación masiva de la RMN-mp debe realizarse con cuidado para no colapsar los sistemas sanitarios. Las calculadoras de riesgo y herramientas como el PSA-D son esenciales para seleccionar adecuadamente a los pacientes que se beneficiarán de esta tecnología.

En el futuro, se espera que las mejoras en los algoritmos de inteligencia artificial y en las técnicas de imagen reduzcan aún más la variabilidad en la interpretación y aumenten la eficacia diagnóstica. Las guías europeas 2024 enfatizan la importancia de una correlación continua entre los resultados histopatológicos y la RMN para fomentar curvas de aprendizaje y garantizar un manejo óptimo del cáncer de próstata.

Referencias

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  16. Kasivisvanathan V, et al. «MRI-targeted or standard biopsy for prostate-cancer diagnosis.» N Engl J Med. 2018;378(19):1767-1777.
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  20. Moore CM, et al. «Standards of reporting for MRI-targeted biopsy studies (START) of the prostate: recommendations from an International Working Group.» Eur Urol. 2013;64(4):544-552
  21. Sonn GA, et al. «Targeted biopsy in the detection of prostate cancer using an office based magnetic resonance ultrasound fusion device.» J Urol. 2013;189(1):86-91.
  22. Pokorny MR, et al. «Prospective study of diagnostic accuracy comparing prostate cancer detection by transrectal ultrasound-guided biopsy versus magnetic resonance (MR) imaging with subsequent MR-guided biopsy in men without previous prostate biopsies.» Eur Urol. 2014;66(1):22-29.
  23. Houlahan KE, et al. «Molecular hallmarks of multiparametric magnetic resonance imaging visibility in prostate cancer.» Eur Urol. 2019;76(1):18-23

ANEXOS TABLAS

TABLA 1

Característica Transrectal Transperineal
Acceso a zonas difíciles Limitado Completo
Tasa de infección Moderada (2-7%) Baja (<1%)
Requerimiento de equipo Básico (ETR) Más avanzado (plantillas, guía)
Precisión en lesiones específicas Menor Mayor

TABLA 2

PIRADS Descripción Probabilidad de Cáncer Clínicamente Significativo
PIRADS 1 Muy baja sospecha <10%
PIRADS 2 Baja sospecha 10-20%
PIRADS 3 Sospecha intermedia 20-35%
PIRADS 4 Alta sospecha 40-70%
PIRADS 5 Muy alta sospecha >80%