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Respuesta patológica en Cáncer de Recto; Neoadyuvancia con radioterapia convencional e hipofraccionamiento

Respuesta patológica en Cáncer de Recto; Neoadyuvancia con radioterapia convencional e hipofraccionamiento

Autor principal: Ángel R. Iruegas-Cárdenas

Vol. XVIII; nº 1; 2

Pathological response in Rectal Cancer; Neoadjuvant treatment with conventional radiotherapy and hypofractionation

Fecha de recepción: 12/12/2022

Fecha de aceptación: 11/01/2023

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVIII. Número 1 Primera quincena de Enero de 2023 – Página inicial: Vol. XVIII; nº 1; 2

Autores:

Ángel R. Iruegas-Cárdenas1, Miguel E. Navarrete-Juárez2, Daniel A. Gallegos-Arguijo1,

Daneli Ruiz-Sánchez1, Rafael Piñeiro-Retif1, Oscar Vidal-Gutiérrez1,

1Centro Universitario Contra el Cáncer, Hospital Universitario “Dr. José Eleuterio González”, 2Facultad de Medicina, Universidad Autónoma de Nuevo León, Monterrey, Nuevo León, México

Departamento:

Centro Universitario Contra el Cáncer (CUCC), Hospital Universitario “Dr. José Eleuterio González”

Dirección: Av. Francisco I. Madero, s/n, Mitras Centro, 64640, Monterrey, Nuevo León, México

Los autores de este manuscrito declaran que:

Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses

La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).

El manuscrito es original y no contiene plagio.

El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.

Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.

Han preservado las identidades de los pacientes

Objetivo: Describir y comparar las tasas de respuesta patológica en pacientes con diagnóstico de Cáncer de recto localmente avanzado tratados con terapia neoadyuvante total tanto con radioterapia con fraccionamiento convencional concurrente con quimioterapia, así como radioterapia hipofraccionada secuencial con quimioterapia.

Métodos: Se realizó una base de datos de todos los pacientes con Cáncer de Recto (Ca de Recto) que fueron tratados con terapia neoadyuvante total en un periodo que comprende enero 2020 a febrero del 2022, se incluyeron variables clínicas, patológicas y características del tratamiento recibido.

Resultados: Se trataron un total de 102 pacientes con radioterapia en el periodo establecido, de los cuales 20 fueron los que cumplieron con los criterios de inclusión, se dividieron en 2 grupos: El “grupo A” que corresponde al grupo que recibieron radioterapia con fraccionamiento convencional (50.4Gy en 28 sesiones) y el “grupo B” conformado por 9 paciente que recibieron radioterapia (RT) curso corto (25Gy en 5 sesiones).

En lo que respecta al grupo A se observaron 4 pacientes (36.4%) con una respuesta patológica completa, así también una respuesta parcial en 3 pacientes (27.3%) cabe resaltar que en este grupo no hubo ningún paciente con una respuesta patológica clasificación 2 en la escala Ryan Modificada la cual se refiere a “cáncer residual superado por fibrosis” y 4 pacientes (36.4%) con una respuesta patológica nula.

En el grupo B, se registraron 2 pacientes (22.2%) con una respuesta patológica completa y 2 pacientes (22.2%) con una respuesta patológica nula.

Conclusión: Podemos concluir que lo observado en nuestro centro es similar a lo observado mundialmente, queda más que demostrado que la radioterapia hipofraccionada debe realizarse como neoadyuvancia en Cáncer de recto localmente avanzado.

Palabras Clave: Cáncer de recto; Neoadyuvante; Respuesta patológica; Hipofraccionamiento de la Dosis de Radiación, Terapia Neoadyuvante Total

Objective: Describe and compare the pathological response rates in patients diagnosed with locally advanced rectal cancer treated with total neoadjuvant therapy with both concurrent conventional fractionated radiotherapy with chemotherapy, as well as sequential hypofractionated radiotherapy with chemotherapy.

Methods: A database of all patients with Rectal Cancer (Rectal Cancer) who were treated with total neoadjuvant therapy in a period from January 2020 to February 2022 was made, including clinical and pathological variables and characteristics of the treatment received.

Results: A total of 102 patients were treated with radiotherapy in the established period, of which 20 met the inclusion criteria. They were divided into 2 groups: «Group A» which corresponds to the group that received radiotherapy with conventional fractionation (50.4Gy in 28 sessions) and “group B” made up of 9 patients who received short course radiotherapy (RT) (25Gy in 5 sessions).

Regarding group A, 4 patients (36.4%) were observed with a complete pathological response, as well as a partial response in 3 patients (27.3%), it should be noted that in this group there was no patient with a pathological response classified as 2 in the Modified Ryan scale which refers to «residual cancer overcome by fibrosis» and 4 patients (36.4%) with a null pathological response.

In group B, there were 2 patients (22.2%) with a complete pathological response and 2 patients (22.2%) with a null pathological response.

Conclusion: We can conclude that what is observed in our center is similar to what is observed worldwide, it is more than demonstrated that hypofractionated radiotherapy should be performed as neoadjuvant therapy in locally advanced rectal cancer.

Keywords: Rectal cancer; Neoadjuvant; Pathological response; Radiation Dose Hypofractionation, Total Neoadjuvant Therapy

Introducción

En muchas instituciones de Latinoamérica la radioterapia de curso largo (50.4Gy en 28 sesiones) es la modalidad que se prefiere para la mayoría de los pacientes, sobre todo aquellos pacientes con tumores grandes (T4) o si se pronostica que el estado de resección completa o margen de resección circunferencial (CRM) estarán comprometidos. (1)

El tratamiento preoperatorio está relacionado con una disminución en la incidencia de recurrencia local, así como un descenso relevante del tamaño tumoral, aumenta la probabilidad de lograr preservar el esfínter anal y así llegar a obtener una respuesta patológica completa (RPC) (3)

Algunos de los estudios más relevantes han demostrado un mayor control local, así como una menor toxicidad y un mayor apego a la radioterapia o quimiorradioterapia (QT/RT) preoperatoria que posoperatoria. (4)

La Radioterapia (RT) de curso corto es menos costosa tanto para el centro como para el paciente, por lo que la convierte en una excelente opción en sitios donde se tiene una larga lista de espera de pacientes por iniciar tratamiento. (4)

Una respuesta patológica completa (RPC) se ha demostrado entre un 15 a 30% de los pacientes que fueron tratados de manera preoperatoria o neoadyuvante con quimiorradioterapia concurrente. (5,6,7)

Material y Métodos

Población de Estudio

Estudio retrospectivo, descriptivo, observacional en el cual los sujetos de estudio fueron pacientes con diagnóstico de Cáncer de Recto que recibieron tratamiento neoadyuvante total con Hipofraccionamiento y Fraccionamiento convencional en el Centro Universitario Contra el Cáncer del H. Universitario en un periodo de tiempo que comprende desde enero 2020 a febrero del 2022

Criterios de Inclusión

Hombres y mujeres de edad mayor a 18 años, que recibieron tratamiento en el Centro Universitario Contra el Cáncer del Hospital Universitario, que contaban con un diagnóstico confirmado por biopsia de Ca de Recto, se incluyeron aquellas etapas Clínicas desde IIA a IIIC

Criterios de Exclusión

Hombres y mujeres menores a 18 años, pacientes que hayan recibido radioterapia a pelvis previamente, pacientes que hayan recibido Radioterapia a Pelvis con intención paliativa.

Criterios de eliminación

Pacientes en los que no se cuente con la información mínima necesaria en el expediente.

Procedimiento

Se realizó una base de datos de todos los pacientes con Ca de Recto que fueron tratados con radioterapia neoadyuvante total en un periodo que comprende enero 2020 a febrero del 2022 en el centro universitario contra el cáncer, Hospital Universitario “Dr. José Eleuterio González”.

Se realizó la búsqueda de información a través del expediente clínico y electrónico, haciendo énfasis en las variables clínicas (edad, etapa clínica, radioterapia administraba, si fue operado y el tiempo que paso después de haber concluido la radioterapia hasta la cirugía) y características del tratamiento (duración del tratamiento, número de ciclos de quimioterapia).

La respuesta patológica será medida con ayuda de la Escala de regresión patológica Ryan del 2005 (14) la cual se clasifica de la siguiente manera:

0 respuesta patológica completa, sin presencia de células neoplásicas

1 presencia de células neoplásicas aisladas o pequeños grupos

2 presencia de cáncer residual superado por fibrosis

3 mínima muerte tumoral o cáncer residual extenso (sin respuesta a la neoadyuvancia)

Se incluyo el tiempo transcurrido entre la finalización de la Neoadyuvancia y la cirugía oncológica, esto debido a que es un factor que se ha estudiado para tratar de predecir o determinar la respuesta patológica, ya que afecta de manera negativa cuando el tiempo de la cirugía se prolonga demasiado (mayor a 12 semanas)

En este estudio se consideró como un tiempo adecuado entre las 6 y 8 semanas, siendo de entre 8 a 12 semanas tomado como aceptable y el periodo de mayor o igual a 12 semanas como un retraso importante en la implementación de la cirugía y con un riesgo de peores desenlaces en respuesta patológica o supervivencia libre de enfermedad.

Consideraciones éticas y consentimiento informado

Se mantuvo total confidencialidad de los datos de los pacientes. La confidencialidad se garantizará siguiendo las buenas prácticas de ética de investigación en salud, manteniendo el secreto profesional y respetando legislaciones vigentes sobre el manejo de información con fines de investigación. Todos los datos y formas recogidas permanecerán en el despacho del investigador principal después de finalizarse la recolección de datos. El acceso a los registros del estudio se limitó a los investigadores involucrados.

El estudio fue aprobado por el Comité de Ética en Investigación de la institución correspondiente el 31 de mayo del 2022.

Resultados

Se incluyeron un total de 20 pacientes entre ambos grupos, el grupo A conformado por 11 pacientes que recibieron radioterapia convencional o de curso largo, y el grupo B conformado por 9 pacientes tratados con RT hipofraccionada (ver tabla 1: Número de pacientes en ambos grupos)

En la tabla 2 (genero por subgrupos) vemos que el 66.7% del grupo B, estaba conformado por personas del sexo masculino en cambio la relación se invierte en el grupo A donde aquí el género femenino prevalecía con 63.6% del número total de pacientes tratados con esta modalidad.

Se realizó la revisión de la mediana de edad en ambos grupos vemos que está corresponde a 59 años, siendo el paciente más joven de 44 años perteneciente al grupo A, y de 78 años el paciente de mayor edad también perteneciente al grupo A (ver tabla 3: Tamaño Tumoral y edad de los pacientes dividido por subgrupos)

Cuando se realiza el análisis de subgrupos, la media en ambos fue de 59 años.

Se incluyo en la tabla 3 las características propias de la tumoración como el tamaño tumoral.

La manera en que se obtuvo el tamaño tumoral inicial fue gracias a estudios de imagen y estudios de visualización directa como es la colonoscopia, tomándose como un valor aproximado.

De manera contraria el Tamaño Tumoral posterior a la Neoadyuvancia se obtuvo del reporte final de Histopatología, obteniendo así el tamaño exacto del tumor residual.

Al hacer el análisis por subgrupos del tamaño tumoral vemos que la media del tamaño tumor inicial en el grupo B fue de 7.5 cm con una desviación standard de 1.3 y un Tamaño Tumoral posterior a la Neoadyuvancia de 1.7 con una desviación standard de 1.6, lo que se traduce en una buena respuesta al tratamiento acortado.

Algo similar sucedió en el grupo A con una media en Tamaño tumoral inicial de 6.9, menor al observado en el grupo contrario con una desviación estándar de 2.9, en lo que respecta al tamaño tumoral posterior a la Neoadyuvancia vemos que el tamaño promedio fue de 2.4cm, una progresión incluso menor al grupo de RT ciclo corto con una desviación standard de 2.6.

En la tabla 4 (Tiempo entre la finalización de la neoadyuvancia y la cirugía divido por subgrupos)  al realizar el análisis de los 20 pacientes reclutados, vemos como la mayoría de ellos 8 (40%) se les realizó la cirugía previo a las 8 semanas y a 6 (30%) se realizó entre las 8 y 12 semanas, sin embargo a otros 6 pacientes (30%) se retrasó su tratamiento mayor a 12 semanas, de este último grupo de pacientes,  2 casos fue debido a la pandemia que azoto en el 2020 de COVID-19, debido a esta las cirugías electivas fueron suspendidas en nuestra institución por lo que se buscaron otras maneras de evitar una progresión, en 1 de estos casos en particular se decidió extender los ciclos de quimioterapia, los cuales correspondían a 6 ciclos de CapeOx (Capecitabina/Oxaliplatino), en este paciente se prolongó hasta 8 ciclos con la intención de disminuir riesgo de progresión previo a la cirugía

Al realizar el análisis del objetivo primario del estudio (ver tabla 5: Respuesta patológica) que corresponde a la respuesta patológica, vemos que en el total de la población de estudio se encontró lo siguiente:

El 30% (6 pacientes) de los pacientes presentaron una respuesta patológica completa, mientras que el 40% (8 pacientes) presentó una respuesta patológica mínima o parcial y el restante 30% (6 pacientes) tuvo una enfermedad estable, sin cambios a pesar de la Neoadyuvancia recibida.

En la tabla 6 (respuesta patológica en ambos subgrupos) vemos los resultados por separado entre ambos grupos

En el grupo B, se registraron 2 pacientes que corresponden al 22.2% de los pacientes con una respuesta patológica completa.

5 pacientes que corresponden al 55.5% de los pacientes se englobaron en respuesta patológica parcial o mínima que sería aquellos con puntaje de 1 o 2 de la escala Ryan Modificada (14).

2 pacientes 22.2% no se obtuvo ningún tipo de respuesta patológica

En lo que respecta al grupo A observamos a 4 pacientes que corresponde al 36.4% con una respuesta patológica completa, superior a la observada en el grupo B.

Así también una respuesta parcial en 3 pacientes (27.3%) cabe resaltar que en el grupo A no hubo ningún paciente con una respuesta patológica clasificación 2 en la escala Ryan Modificada la cual se refiere a “cáncer residual superado por fibrosis”

Y por último 4 pacientes (36.4%) con una respuesta patológica inexistente, siendo también superior que la observada en el grupo B

Al dicotomizar los resultados en respuesta completa (Ryan Escala: 0) y respuesta incompleta (Ryan Escala: 1,2,3) y comparar los resultados de RT hipofraccionada contra RT convencional por medio de chi cuadrado, no se tiene una diferencia estadísticamente significativa entre ambos tratamientos (p= 0.642)

Discusión

El tratamiento multimodal es el estándar actual de tratamiento para el cáncer de recto localmente avanzado.

Ambos tratamientos tanto el hipofraccionado como el convencional neoadyuvante se traduce en una regresión tumoral y disminución en la afección de los ganglionares locorregionales, cuando esto ocurre, facilita la resección quirúrgica (8,9,10)

Si es que existe una completa ausencia de células tumorales esto puede ser documentada mediante evaluación patológica, como respuesta histopatológica completa; dichas respuestas completas se han reportado en cifras que van de 5 a 30 % de los pacientes tratados con radioterapia convencional concomitante con quimioterapia en modalidad neoadyuvante (11,12,13)

Al observar y analizar los datos obtenidos en el presentes estudio vemos que lo realizado y reflejado en el Centro Universitario Contra el Cáncer, no es ajeno a los resultados reportados en grandes estudios o en experiencias de centros con altos volúmenes de pacientes oncológicos.

Por lo que en la población mexicana en general el beneficio del tratamiento multimodal neoadyuvante no solo queda demostrado, sino que los resultados se encuentran por encima del promedio de lo observado para las respuestas patológicas completas en tratamiento con radioterapia hipofraccionada

Conclusiones

Este estudio si bien carece de las características para normar conductas nos permite determinar la manera en que el Cáncer de Recto localmente avanzado responde a la Terapia Neoadyuvante total con Radioterapia convencional y con Hipofraccionamiento en una población del noroeste de México.

Sienta las bases para futuros estudios que nos permitan determinar el efecto a largo plazo del tratamiento con Terapia Neoadyuvante Total con curso corto de Radioterapia.

Ver anexo

Bibliografía

  1. Palacios-Fuenmayor LJ, Naranjo-Isaza AM., Serna-Ortiz CA, Mosquera-Castro DA, Arbeláez-Leon LM, Gómez-Wolff LR, et al. Evaluación de la respuesta patológica al tratamiento neoadyuvante en cáncer de recto. Experiencia del Instituto de Cancerología de Medellín (Colombia, 2011-2017). Revista de Gastroenterología de México. 2020.
  2. Gérard JP, Conroy T, Bonnetain F, Bouché O, Chapet O, Closon-Dejardin MT, et. al. Preoperative radiotherapy with or without concurrent fluorouracil and leucovorin in T3-4 rectal cancers: results of FFCD 9203. J Clin Oncol. 2006 Oct 1;24(28):4620-5
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