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Retinopatía diabética: manifestaciones clínicas, clasificación y tratamiento

Retinopatía diabética: manifestaciones clínicas, clasificación y tratamiento

Autor principal: David Calvo Salas

Vol. XVIII; nº 13; 651

Diabetic retinopathy: clinical manifestations, classification and treatment

Fecha de recepción: 06/06/2023

Fecha de aceptación: 04/07/2023

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVIII. Número 13 Primera quincena de Julio de 2023 – Página inicial: Vol. XVIII; nº 13; 651

Autores: 

David Calvo Salas 1a, María Céspedes Valverde 1a

1Investigador independiente. San José, Costa Rica

a Médico general

Resumen:

La retinopatía diabética es una complicación de la diabetes mellitus que representa la principal causa de pérdida de la visión de millones de adultos a nivel mundial y se espera que su prevalencia aumente de forma significativa en el futuro cercano.  Esta condición se clasifica en retinopatía diabética proliferativa y no proliferativa, además del edema macular diabético. Sus manifestaciones clínicas usuales comprenden las manchas oscuras en la visión, la visión borrosa, la alteración en la visión de color y la pérdida de la visión. Su diagnóstico consiste en la detección de lesiones microvasculares. El manejo de esta condición y sus complicaciones se basa en el adecuado control de la hiperglicemia, la terapia intravítrea con medicamentos anti-factor de crecimiento endotelial vascular, el tratamiento con láser y la vitrectomía según cada caso. Aquí se presenta una revisión de las manifestaciones clínicas, la clasificación y el tratamiento de la retinopatía diabética.

Palabras Clave: retinopatía diabética, manifestaciones clínicas, clasificación, tratamiento

Abstract:

Diabetic retinopathy is a complication of diabetes mellitus that represents the leading cause of vision loss for millions of adults worldwide and its prevalence is expected to increase significantly in the near future. This condition is classified into proliferative and non-proliferative diabetic retinopathy, in addition to diabetic macular edema. Its usual clinical manifestations include dark spots in the visual fields, blurred vision, altered color vision and vision loss. Its diagnosis is based on the detection of microvascular lesions. The treatment of this condition and its complications is based on adequate control of hyperglycemia, intravitreal therapy with anti-vascular endothelial growth factor drugs, laser treatment and vitrectomy on a case-by-case basis. Here we present a review of the clinical manifestations, classification, and treatment of diabetic retinopathy.

Keywords: diabetic retinopathy, clinical manifestations, classification, treatment

Declaración de buenas prácticas

Los autores de este manuscrito declaran que:

Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses

La investigación se ha realizado siguiendo las pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).

El manuscrito es original y no contiene plagio.

El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.

Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.

Han preservado las identidades de los pacientes.

Introducción

La retinopatía diabética (RD) es la principal causa de pérdida de visión en adultos de 20 a 74 años, y es la causa más común de enfermedad vascular en la retina. Alrededor de 285 millones de personas padecen de diabetes mellitus y un tercio de ellos son afectados por esta patología 1-3. Se espera que su prevalencia aumente de manera significativa desde 103 millones de pacientes en el año 2020 a 130 millones para el 2030, y a 161 millones para el año 2045 4. Se estima que un 10% de los pacientes diabéticos van a presentar a los 15 años alteraciones visuales, y un 2% quedarán ciegos 5. La RD tiene mayor prevalencia en mujeres que en hombres, pero los hombres presentan una clínica de mayor severidad, pobre visión o ceguera 6.

La RD se define como la presencia de microaneurismas, hemorragias, exudados, manchas algodonosas, y/o neovascularización 7. En los pacientes con diabetes mellitus tipo 1 (DM1) es más frecuente la RD proliferativa y en la diabetes mellitus tipo 2 (DM2) el edema macular diabético (EMD); este último se define como el engrosamiento de la retina y la presencia de exudados dentro de un rango de 500 µm del centro de la mácula 1. Los principales factores de riesgo son la duración de la diabetes, los episodios prolongados de hiperglicemia y el control glicémico subóptimo (hemoglobina glicosilada o HbA1c elevada) 1. Otros factores de riesgo implicados en la fisiopatología son: dislipidemia, alto índice de masa corporal (IMC), pubertad, anemia, embarazo, cirugía de cataratas, comorbilidades como hipertensión arterial y nefropatía 2,3,8,9.

Dentro de su fisiopatología se documenta que los niveles elevados de glucosa llevan a la regulación de vías bioquímicas aberrantes que conducen a la producción de superóxido y estrés oxidativo en tejidos de la retina, disfunción mitocondrial, inflamación e hipoxia que lleva a la secreción del factor de crecimiento endotelial vascular (VEGF), generando apoptosis vascular y neuronal, neovascularización y aumento de la permeabilidad vascular 1. También destaca la disrupción de la barrera hemato-retiniana dejando paso libre a múltiples citoquinas inflamatorias y proteínas que conducen al desarrollo de exudados 6. Algunos biomarcadores involucrados en su fisiopatología son: proteína C-reactiva (PCR), homocisteína, productos finales de la glicación avanzada, aumento de VEGF y factor de crecimiento derivado de plaquetas (PDGF), y disminución en factores anti-angiogénicos como el factor pigmentado derivado de epitelio (PEDF) 6.

Para su diagnóstico temprano se recomienda que en los pacientes con DM2 el primer examen ocular se haga una vez se confirma el diagnóstico y en los pacientes con DM1 a los 5 años de haberse realizado el diagnóstico. En mujeres con diabetes mellitus que planean embarazo, se debe hacer el examen ocular antes de la gestación o durante el primer trimestre y luego hacer seguimiento con examen ocular cada trimestre durante el embarazo y al año postparto 2,6.

De no tratarse, o tratarse de manera inadecuada, la RD puede avanzar a complicaciones como glaucoma neovascular, desprendimiento de retina, hemorragias vítreas, cataratas y EMD que lleva a pérdida de la visión. También se asocia a riesgo de enfermedad cardiovascular, infarto de miocardio, accidentes cerebrovasculares, nefropatía diabética, amputación y muerte 10,11.

A pesar de que hay pocos estudios con respecto a la asociación del estatus socioeconómico y el desarrollo de ceguera, sí se ha documentado una mayor incidencia en países más pobres al compararse con países desarrollados. Esto se podría asociar a menor acceso a servicios de salud, falta de conocimiento de la enfermedad, barreras financieras para acceder al tratamiento y servicios de salud cuestionables para acceso a personas con estatus socioeconómico bajo. Además, el padecer la patología puede llegar a tener un impacto negativo en la vida social, laboral, psicológica y financiera de las personas que la padecen 8.

Debido a su alta prevalencia a nivel mundial es importante reconocer la RD, realizar medidas preventivas, darle un adecuado manejo para evitar su progresión y complicaciones; es por ello que el artículo se basa en las manifestaciones clínicas, la clasificación y el tratamiento de esta patología.

Método

Para la realización del presente artículo se llevó a cabo una revisión bibliográfica actualizada de artículos publicados en revistas científicas. Se utilizaron las siguientes bases de datos: PubMed, EBSCOhost y Clinical Key. Para su búsqueda se emplearon palabras clave como “retinopatía diabética”, “proliferativa”, “edema macular” y “tratamiento”. Para la elección de artículos se incluyeron aquellos enfocados en manifestaciones clínicas, clasificación y tratamiento.

Manifestaciones clínicas y clasificación

En estadios tempranos, los pacientes usualmente son asintomáticos, pero con el tiempo la condición progresa y se documenta desarrollo de microaneurismas, hemorragias y anormalidades microvasculares intrarretinianas. Esto se puede manifestar como manchas oscuras en la visión, visión borrosa, alteración en la visión de color, hemorragia vítrea, y eventualmente pérdida de la visión si el tratamiento no es efectivo 1,10,12.

Las lesiones periféricas son las más frecuentes, entre ellas se encuentran las hemorragias, los microaneurismas, el arrosariamiento venoso, las anomalías intrarretinianas microvasculares, o la neovascularización retiniana en otro sitio. Las lesiones que más se asocian a pérdida de la visión son el EMD o la RD proliferativa 3. La RD se clasifica en no proliferativa y proliferativa, además del EMD; dicha clasificación se detalla en la tabla I en la sección de anexos. Se le llama RD proliferativa cuando hay hallazgos de neovascularización, hemorragia en el vítreo y desprendimiento de retina. Esta se puede clasificar en estadio temprano, de alto riesgo o avanzado según la extensión de la proliferación 10.

Tratamiento

El adecuado control de la hiperglicemia es el factor más importante en el manejo médico de la RD, ya que permite una reducción en el riesgo del desarrollo y progresión de esta condición 12,13. Sin embargo, el control de la hipertensión arterial también ha demostrado ser un factor que disminuye el riesgo de desarrollo y progresión de la RD 12. Por su parte, el tratamiento farmacológico para controlar la dislipidemia ha probado reducir la incidencia de exudados duros y microaneurismas, el riesgo de pérdida de la visión y la progresión de la RD 14.

Con respecto al tratamiento del EMD, desde 2010 se demostró que el uso de inyecciones intravítreas de un fármaco anti-VEGF llamado Ranibizumab, seguidas de tratamiento láser en casos necesarios, es superior al uso de terapia láser por sí sola. Estudios posteriores encontraron que otros agentes anti-VEGF, como Bevacizumab y Aflibercept, también son superiores al tratamiento láser para tratar el EMD.

La Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) ha aprobado el Ranibizumab, el Aflibercept y el Brolucizumab como medicamentos anti-VEGF para el tratamiento del EMD; sin embargo, Bevacizumab suele usarse a pesar de no haber sido aprobado por la FDA con esta indicación. Al comparar Ranibizumab, Bevacizumab y Aflibercept en 660 ojos con edema macular diabético, se evidenció que los tres agentes mejoraron la agudeza visual y redujeron el grosor macular. No obstante, cuando la agudeza visual inicial era de 20/50 o peor, el tratamiento con Aflibercept resultó en una mejoría en la agudeza visual a los 2 años en relación con el tratamiento con Bevacizumab 15.

La frecuencia específica de las inyecciones anti-VEGF y la duración total del tratamiento para obtener resultados adecuados en el EMD se desconoce; pero, existen estudios que proponen algoritmos de inyecciones mensuales por 6 meses y posteriormente se difiere el tratamiento, si la visión y el grosor macular se han mantenido estables por dos inyecciones consecutivas. Cuando la agudeza visual de un ojo con EMD es de 20/25 o mejor, es más razonable empezar con observación, únicamente, e iniciar el medicamento anti-VEGF si la visión empeora 15. En general, el tratamiento con anti-VEGF resulta en una mejoría anatómica y/o funcional del ojo; pero, en aproximadamente el 40% de los ojos no se logra una resolución completa del EMD con estos fármacos 15. A pesar de esto, en el tratamiento del EMD que involucra el centro macular, la terapia intravítrea con fármacos anti-VEGF constituye el tratamiento de primera línea 4.

Una de las más recientes estrategias aprobadas por la FDA para el tratamiento del EMD es el Faricimab. Este es un anticuerpo monoclonal biespecífico que inhibe tanto la vía de VEGF-A como la vía de la angiopoyetina (Ang-2) de forma sinérgica, lo cual brinda mayor estabilidad y menos fuga vascular. Las investigaciones han demostrado que el uso intravítreo de Faricimab brinda una mejoría en la visión comparable a la obtenida con el uso de Aflibercept; pero, con mejores resultados anatómicos. Además, Faricimab demostró tener un efecto duradero que permitió obtener intervalos de dosificación de entre 12 a 16 semanas 4.

En los pacientes con RD proliferativa se ha preferido el uso de fotocoagulación panretiniana con láser para preservar la visión central durante los últimos 50 años; no obstante, esta se ha asociado a exacerbación del edema macular, pérdida de campos visuales, deterioro de la visión nocturna y pérdida de la sensibilidad al contraste. Según estudios más recientes, los ojos asignados aleatoriamente a Aflibercept tienen mejor agudeza visual media un año después en comparación con los ojos asignados a fotocoagulación panretiniana con láser.

Otro estudio aleatorizado demostró que los resultados de agudeza visual con Ranibizumab fueron no inferiores que los obtenidos con fotocoagulación panretiniana con láser a los dos y cinco años. Por estas razones, el tratamiento intravítreo con anti-VEGF ha demostrado ser una opción terapéutica válida para la RD proliferativa; pero, su uso generalizado podría representar un reto para los pacientes debido a que implica inyecciones frecuentes, adherencia a múltiples visitas médicas y un elevado costo económico 15.

Con respecto a la RD no proliferativa, un estudio reciente demostró que la terapia anti-VEGF ha logrado prevenir el inicio de RD proliferativa y de EMD en estos pacientes. Sin embargo, los resultados finales con respecto a la visión no son diferentes al compararse con la estrategia de observación inicial con inicio de tratamiento para RD proliferativa o EMD según sea necesario. El tratamiento de la RD no proliferativa con fármacos anti-VEGF no se ha estudiado adecuadamente desde el punto de vista de costo-efectividad; pero, se cree que su uso se limitará a escenarios con altos recursos económicos 4.

La vitrectomía es un procedimiento que puede estar indicado en los pacientes que presentan hemorragia vítrea que no desaparece, desprendimiento de retina traccional que afecta o amenaza la mácula, hemorragia vítrea recurrente (a pesar de fotocoagulación panretiniana máxima) y desprendimiento de retina combinado 13.

Actualmente se continúan estudiando las bases moleculares de la retinopatía diabética, tal como la participación del receptor de prorenina en la vía de activación retiniana del Sistema Renina Angiotensina Aldosterona. Además, existen otras estrategias prometedoras para el tratamiento del EMD como la terapia génica. Estos estudios podrían permitir el descubrimiento de nuevos blancos terapéuticos y proveer terapias más individualizadas para los pacientes con estas condiciones 6, 4.

Conclusiones

La RD presenta una alta prevalencia a nivel mundial, representa una de las principales causas de pérdida de la visión en la población adulta, donde los factores de riesgo más importantes son la DM de larga data, los episodios frecuentes de hiperglicemia y la Hb1Ac aumentada, por lo que es importante un adecuado control de la DM para su prevención.

Con respecto al tratamiento del EMD, la terapia intravítrea con fármacos anti-VEGF constituye el tratamiento de primera línea, pero recientemente se aprobó un medicamento biespecífico novedoso con resultados positivos. En el tratamiento de la RD proliferativa, la terapia intravítrea con anti-VEGF ha demostrado ser una opción terapéutica válida, aunque su uso generalizado podría representar un reto importante para los pacientes. El uso de fármacos anti-VEGF en la RD no proliferativa previene su progreso a RD proliferativa y a EMD; sin embargo, su uso en estos pacientes no se indica de forma generalizada actualmente. Existen investigaciones en progreso que podrían brindar nuevas terapias individualizadas en el futuro para tratar estas condiciones.

Conflicto de Intereses

El autor niega tener conflicto de interés.

Financiamiento

Autofinanciado.

Ver anexo

Referencias

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