Retinopatía Diabética: Revisión General

Retinopatía Diabética: Revisión General

Autora principal: Jimena Muñoz Dada

Vol. XIX; nº 15; 558

Diabetic Retinopathy: General Overview

Fecha de recepción: 17/07/2024

Fecha de aceptación: 06/08/2024

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XIX. Número 15 Primera quincena de Agosto de 2024 – Página inicial: Vol. XIX; nº 15; 558

Autores:

Dra. Jimena Muñoz Dada ^a

Dr. Luis Alberto Santín Figueroa ^b

^a Médico General, Investigador independiente, Universidad de Ciencias Médicas, San José, Costa Rica.

https://orcid.org/0009-0006-8558-8780

^b Médico General, Investigador independiente, Universidad de Ciencias Médicas, San José, Costa Rica.

Declaración de financiamiento y conflictos de interés:
Este artículo no cuenta con financiamiento externo ni conflictos de interés que declarar.

Los autores de este manuscrito declaran que:
Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses. La investigación se ha realizado siguiendo las pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS). El manuscrito es original y no contiene plagio. El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista. El manuscrito no cuenta con imágenes, gráficos ni datos específicos de pacientes. ‘

Resumen

La retinopatía diabética es una complicación ocular de la diabetes mellitus caracterizada por daños en los vasos sanguíneos de la retina, lo que puede llevar a pérdida de visión. Su cribado temprano es crucial para identificar la patología antes de que cause daño severo, permitiendo intervenciones que pueden preservar la visión. El diagnóstico se realiza mediante exámenes de fondo de ojo y puede incluir imágenes como la tomografía de coherencia óptica. Los tratamientos incluyen el control de la glucosa y la presión arterial, el uso de corticosteroides, terapia con láser focal y medicamentos anti-VEGF. La retinopatía diabética no solo está asociada con complicaciones microvasculares como el edema macular diabético y el desprendimiento de retina, sino también con complicaciones macrovasculares como la enfermedad cardiovascular y el accidente cerebrovascular.

Palabras Clave

Retinopatía diabética, Retinopatía proliferativa, Retinopatía no proliferativa, Oftalmología, Diabetes Mellitus, Complicación diabética, Perdida visión, Progresión diabética, Retina

Abstract

Diabetic retinopathy is an eye complication of diabetes mellitus characterized by damage to the blood vessels of the retina, which can result in vision loss. Early screening is essential for detecting the disease before it causes significant damage, enabling treatments that can preserve vision. Diagnosis involves eye fundus examinations and may include imaging such as optical coherence tomography. Treatments consist of controlling glucose and blood pressure, using corticosteroids, focal laser therapy, and anti-VEGF medications. Diabetic retinopathy is associated with both microvascular complications such as diabetic macular edema and retinal detachment, and macrovascular complications including cardiovascular disease and stroke.

Keywords

Diabetic retinopathy, Non-Proliferative Retinopathy, Proliferative Retinopathy, Ophthalmology, Diabetes Mellitus, Diabetic complications, Vision loss, Diabetic progression, Retina

Introducción

La retinopatía diabética (RD) es una complicación crónica microvascular secundaria de la diabetes mellitus (DM), caracterizada por la pérdida total o parcial de visión de forma irreversible (1-2). La población más afectada mundialmente es la clase trabajadora, con una incidencia mayor en los mayores de 50 años en países de alto ingreso económico (2,3). Se estima que un 2.6% de la ceguera mundial está relacionada con niveles elevados de glucosa (1,2). La patología se origina por la pérdida de integridad de la barrera hemato-retiniana interna y la obstrucción microvascular. La RD implica microaneurismas o lesiones endoteliales que afectan al menos un ojo (1). Es considerada una de las cinco principales causas de ceguera prevenible mediante un buen control glucémico y médico, dado que suele ser asintomática hasta fases avanzadas (1,2). Actualmente, la RD es la patología vascular retiniana más común (2). Debido a su creciente incidencia, la detección temprana es crucial para beneficiar tanto la salud individual como los aspectos socioeconómicos de la población (1,3). El objetivo de esta revisión es proporcionar una visión completa de la retinopatía diabética que incluya la clasificación de la enfermedad, su importancia, los métodos de diagnóstico y las opciones de tratamiento.

Metodología

Para el desarrollo de esta revisión bibliográfica se realizó una búsqueda de artículos de revisión, metaanálisis, revisiones sistemáticas y estudios observacionales en las bases de datos Pubmed y Google Scholar. Las palabras clave utilizadas en la búsqueda fueron “Retinopatía diabética” y “Diabetic Retinopathy”. Se revisaron un total de 12 publicaciones para este artículo entre el periodo del 2018 al 2024.

Tipos de retinopatía diabética

La retinopatía diabética se clasifica principalmente en dos grupos: proliferativa y no proliferativa (3). Esta distinción se basa en características clínicas como aneurismas microvasculares, vascularización prerretiniana, formación de neovasos, hemorragias retinianas y anormalidades microvasculares intraretinianas (1). La retinopatía diabética proliferativa (RDP) se caracteriza por el desarrollo anormal de tejido conectivo fibroso en la superficie de la retina, mientras que la retinopatía diabética no proliferativa (RDNP) se origina por lesiones dentro de los capilares retinianos debido a edema, hemorragia, microaneurismas o bloqueo capilar (1). La RDNP es una etapa temprana de la RD caracterizada por la formación de capilares acelulares, lo que aumenta la permeabilidad vascular y compromete la barrera hemato-retiniana interna. La RDP es una etapa más avanzada que se asocia con la formación de nuevos vasos sanguíneos vulnerables y tortuosos en la retina, los cuales pueden llevar a la aparición de membranas epirretinianas fibrovasculares, hemorragia vítrica y desprendimiento de retina (4). La complicación más significativa asociada con ambas categorías es el edema macular diabético, que constituye el principal factor de riesgo para la ceguera en estos pacientes (2,3).

En cuanto a la clasificación para su pronóstico, el Estudio de Tratamiento Temprano de la Retinopatía Diabética (ETDRS) ha sido ampliamente reconocido como el estándar de oro debido a su validación en datos de historia natural, que demostraron su capacidad para predecir el riesgo de progresión a enfermedad proliferativa y pérdida de visión. Su aplicación clínica se ve limitada por su complejidad, por lo que en la práctica clínica diaria, la Escala de Severidad Clínica Internacional de la Retinopatía Diabética (ICDR), una versión simplificada del ETDRS, es el sistema de clasificación más utilizado a nivel mundial. (3,5)

Epidemiología y factores de riesgo

La etiología de la RD es multifactorial, con contribuciones significativas de factores de riesgo como un mal control glucémico, la hipertensión, la dislipidemia, la duración de la diabetes mellitus, la inflamación crónica, el embarazo y factores genéticos (1, 2, 4). La evolución de la diabetes mellitus, un mal control de la glucemia (con una HbA1c elevada) y la presencia de hipertensión constituyen los principales factores de riesgo para el desarrollo de la RD, siendo la elevación de la glucosa en sangre particularmente impactante (1). Entre los factores de riesgo modificables más comunes se encuentran la hiperglucemia, la hipertensión, la dislipidemia y la obesidad. Los cambios hemodinámicos inducidos por la hipertensión en la RD incluyen hiperperfusión y alteraciones en la autorregulación vascular. Además, la hiperglucemia aumenta la expresión del factor de crecimiento vascular endotelial en los fluidos oculares y en las células endoteliales de la retina, lo que promueve la progresión de la retinopatía diabética (6, 7).

Además de los factores metabólicos mencionados, otros factores como la anemia, el alto consumo de alcohol y la inflamación contribuyen al desarrollo de la RD (4). El progreso de la retinopatía severa (exudativa y proliferativa) está asociado con el consumo excesivo de alcohol (1). Los pacientes con anemia crónica presentan alteraciones en la supervivencia celular, hipoxia en la permeabilidad capilar, angiogénesis y respuesta vasomotora, lo cual correlaciona positivamente con un aumento en la incidencia de RD debido a la inducción de hipoxia retiniana (6). La inflamación local aumenta la liberación de citoquinas que provocan angiogénesis y permeabilidad vascular, mediadas por el factor de crecimiento endotelial vascular (VEGF) (6). La disregulación del VEGF contribuye a la formación de neovascularización y edema macular diabético, causando pérdida de visión (4, 6).

Entre otros factores de riesgo que contribuyen al desarrollo de la RD se encuentran los factores genéticos. Según estudios de gemelos, la RD se clasifica como un trastorno poligénico de herencia genética, con un incremento significativo en la heredabilidad tanto de la RD como de la retinopatía diabética proliferativa (RDP) (1, 6). Estudios genéticos han demostrado una asociación con variantes genéticas de los genes ALR2, VEGF y RAGE; sin embargo, aún no se comprende completamente su rol (1).

Se ha identificado una correlación significativa entre el aumento en la incidencia de la RD en pacientes con diabetes mellitus de larga evolución, diabetes mellitus tipo 1 y en países con economías avanzadas (1, 2). Este incremento en la incidencia está estrechamente vinculado al desarrollo económico, que ha generado transformaciones notables en el estilo de vida, como la adopción de dietas menos saludables y una disminución en la actividad física. Estos factores han llevado al aumento de la obesidad, la hipertensión y los niveles elevados de colesterol, incrementando así la carga de enfermedades asociadas a la RD (1). Además, la incidencia de esta enfermedad está fuertemente relacionada con el crecimiento global de la diabetes, las modificaciones en los estilos de vida y el envejecimiento de la población (5).

Fisiopatología

La retinopatía diabética se caracteriza principalmente por la afectación del tejido endotelial, lo cual conduce al aumento de la extravasación y la formación de neovasos frágiles (2, 4). Este proceso implica mediadores como citocinas, factores de crecimiento, coagulación, neurotrofinas, agentes vasoactivos y mediadores inflamatorios (1). La hiperglucemia, el mal funcionamiento de la insulina, la inflamación y la hiperproducción de metabolitos citotóxicos contribuyen al avance de la RD (1, 4).

El incremento de los niveles de glucosa induce una glicosilación no enzimática que lleva a la formación de productos finales de glicación avanzada (AGE), los cuales causan un aumento de especies reactivas de oxígeno (ROS) intracelulares, generando estrés oxidativo en las células de la retina (1, 4). Además, los altos niveles de AGE reducen los niveles normales de ARNm del factor derivado del epitelio pigmentario (PEDF), desencadenando inflamación y daño en las células endoteliales microvasculares de la retina (1). Simultáneamente, la hiperglucemia activa el complejo enzimático NADPH oxidasa y el factor nuclear-B, promoviendo la inflamación y el daño celular (1, 4).

Por otra parte, la hiperglucemia también activa la vía metabólica del poliol, aumentando la producción de sorbitol. El sorbitol, al utilizar NADPH como cofactor, provoca un desequilibrio osmótico intracelular en las células retinianas, lo que conduce a un incremento de estrés oxidativo y AGE (1, 4). Los AGE no solo incrementan la expresión de VEGF en las células endoteliales retinianas, promoviendo la angiogénesis y la neovascularización asociadas con la retinopatía proliferativa, sino que también aumentan otros factores angiogénicos como Ang-1, Ang-2, FGF y PDGF (4). Además, los AGE activan la PKC, incrementan la producción de ROS y promueven la síntesis de factores de crecimiento y citocinas proinflamatorias (4).

El estrés oxidativo causado por la hiperglucemia daña las células retinianas, incluyendo neuronas y pericitos, obstruyendo los capilares y distorsionando la estructura microvascular de la retina (1,7). Asimismo, afecta a las células endoteliales, reduciendo la disponibilidad de óxido nítrico y causando disfunción endotelial (4). Estudios en modelos animales han demostrado daños significativos en la retina, como hemorragias y aneurismas vasculares, secundarios al daño endotelial (1).

PPARγ desempeña un papel crucial en la función endotelial y actúa como un factor protector contra la disfunción vascular relacionada con la edad (4). Su activación mejora la respuesta antioxidante, reduce el estrés oxidativo y la inflamación, y protege contra la leucostasis y la fuga microvascular en la retina afectada por la diabetes. Sin embargo, en estados hiperglucémicos, los receptores de PPARγ se encuentran disminuidos, lo cual contribuye a la patogénesis de la retinopatía diabética (4).

La insulina regula el metabolismo de macromoléculas y actúa en interacción inversa con el glucagón para controlar el metabolismo de la glucosa en el hígado (1). Aunque aún no se comprende completamente el mecanismo subyacente a la disminución de los receptores de insulina en relación con la retinopatía, se ha observado una asociación entre ambos fenómenos. En condiciones normales, la barrera hemato-retiniana facilita eficientemente el transporte de insulina, proporcionando un privilegio inmunológico al ojo (1). Sin embargo, en situaciones de coagulación anormal o deficiencia de insulina, se ha detectado una reducción en la capacidad de transporte de insulina en células gliales, neuronales y vasculares de la retina, lo cual puede comprometer la protección ocular (1).

Presentación clínica

Los pacientes con RD generalmente no presentan síntomas. Sin embargo, si se desarrolla RDP, el paciente puede experimentar una pérdida repentina de la visión debido a una hemorragia vítrea (2). En algunos casos, la visión puede disminuir de manera más gradual si se presenta edema macular diabético (2).

Las lesiones retinianas visibles clínicamente, como microaneurismas (MA), hemorragias (HM) y exudados duros, son principalmente el resultado de daño microvascular en la retina (5). Con el avance en las técnicas de imagen estructural y en las evaluaciones funcionales, se ha acumulado una cantidad significativa de evidencia que muestra disfunción neural retiniana, la cual puede ocurrir junto con, o en algunos casos incluso antes del desarrollo de anormalidades vasculares. Estos cambios estructurales y funcionales se conocen colectivamente como «neurodegeneración retiniana diabética» (DRN) (5).

Las lesiones retinianas mencionadas pueden ser de color rojo, como los MA y las HM, o de aspecto brillante, como los exudados duros y blandos (8). Los MA, que son el primer signo de la RD, se identifican como pequeños puntos rojos en la retina debido a la fragilidad vascular. Su tamaño es inferior a 125 μm y tienen márgenes definidos (8). Las HM se presentan como manchas más grandes en la retina, con un tamaño superior a 125 μm y márgenes irregulares. Estas hemorragias se dividen en dos tipos: las superficiales, llamadas «llamas», y las profundas, llamadas «manchas» (8). Los exudados duros se manifiestan como puntos de color amarillo brillante en la retina, causados por la filtración de plasma, y se localizan en las capas externas de la retina. Por otro lado, los exudados blandos o de «algodón» aparecen como manchas blancas en la retina, provocadas por la inflamación de las fibras nerviosas (8).

En cuanto al estadiaje de la RD, existen diversos métodos, pero el más utilizado en la práctica clínica diaria es la escala del Estudio de Tratamiento Temprano de la Retinopatía Diabética (ETDRS) (5). Esta clasificación divide la retinopatía diabética en varias etapas según la severidad de las anormalidades retinianas (2). Las etapas son(2,3):

• Sin Retinopatía Diabética: No se observan anormalidades retinianas.
• RDNP Leve: Presencia de al menos un microaneurisma sin otras anormalidades retinianas.
• RDNP Moderada: Anomalías más extensas, como 20 o más hemorragias intrarretinianas en 1-3 cuadrantes, manchas algodonosas, engrosamiento venoso o anormalidades microvasculares intrarretinianas leves.
• RDNP Severa: Definida por la regla 4-2-1, que incluye 4 cuadrantes con 20 o más hemorragias, 2 o más cuadrantes con engrosamiento venoso, o 1 o más cuadrantes con anormalidades microvasculares intrarretinianas prominentes.
• RDNP Muy Severa: Presencia de 2 o más criterios de la regla 4-2-1, indicando un alto riesgo de progresión a RDP.
• RDP: Caracterizada por neovascularización en la retina o el disco óptico, o hemorragia preretiniana/vítrea.

Diagnóstico

Debido a la alta incidencia de ceguera causada por la RD, el cribado es crucial para la identificación temprana de la enfermedad. Aunque los tratamientos actuales son más efectivos para prevenir la pérdida de visión que para mejorar la visión ya deteriorada, un cribado oportuno puede ayudar a preservar la visión (3,8,9). Según las pautas de 2018, el primer examen ocular debe realizarse al confirmar el diagnóstico de diabetes tipo 2 y cinco años después del inicio en diabetes tipo 1. El cribado mínimo incluye exámenes de agudeza visual y retinal (9).

Un examen ocular completo para la RD incluye la medición de la agudeza visual, la presión intraocular, la evaluación del segmento anterior del ojo y un examen de fondo de ojo con dilatación pupilar (2). La oftalmoscopía permite detectar anormalidades retinianas y sospechas de RD. Los signos clave de la NPDR son microaneurismas, hemorragias puntiformes y exudados, mientras que la PDR se caracteriza por la presencia de nuevos vasos sanguíneos y, en etapas avanzadas, puede causar desprendimientos de retina con distorsión de la mácula (2).

Los sistemas automatizados para el cribado de RD han reducido significativamente el tiempo necesario para determinar diagnósticos, lo que ahorra esfuerzo y costos para los oftalmólogos y facilita el tratamiento oportuno de los pacientes. Estos sistemas son fundamentales para la detección temprana de la RD, ya que las etapas de la enfermedad se basan en el tipo de lesiones que aparecen en la retina (9). Los métodos automatizados para la detección de la RD son eficientes en términos de costo y tiempo, y resultan ser más efectivos que los diagnósticos manuales, que son propensos a errores y requieren más esfuerzo (8). Algunos estudios sugieren que un esquema de cribado individualizado podría ser más rentable que el cribado anual rutinario en diabetes tipo 1, aunque se necesita más validación para diabetes tipo 2 (8,9).

Los exámenes oculares regulares son esenciales para detectar tempranamente la RD. Las técnicas de diagnóstico incluyen oftalmoscopía, fotografía de fondo, angiografía y tomografía de coherencia óptica (OCT), entre otras (1). Aunque la oftalmoscopía es una técnica común para el diagnóstico de RD, tiene menor sensibilidad en comparación con otras técnicas, especialmente cuando es realizada por un profesional no especializado (1). Los oftalmólogos utilizan la angiografía con fluoresceína y la OCT para examinar la presencia de fugas y el grosor de los vasos sanguíneos en la retina (1).

La OCT, mediante imágenes transversales de alta resolución de la retina y sus estructuras, ha revolucionado el manejo del edema macular diabético (1). La tecnología de OCT de tercera generación utiliza una fuente de luz de barrido para obtener imágenes tridimensionales con alta resolución microestructural, conocida como histología óptica (1). La reciente angiografía por OCT (OCT-A) ha permitido examinar la vasculatura retinal sin contraste, produciendo imágenes detalladas para detectar anomalías microvasculares menores (1,5).

La angiografía con fluoresceína es un procedimiento detallado y costoso para detectar alteraciones en la retinopatía diabética. Esta técnica permite observar microaneurismas y diferenciarlos de las hemorragias puntiformes. Es una herramienta esencial para tomar decisiones sobre la terapia con láser, ya que facilita la distinción entre edema isquémico y filtración, ayudando a evitar el láser cuando puede agravar la isquemia retinal (1).

Diversos estudios predicen que, durante la próxima década, la inteligencia artificial (IA) y los algoritmos de aprendizaje profundo tendrán un papel crucial en el diagnóstico médico, el cribado, el pronóstico y las decisiones de tratamiento (5,8). La oftalmología ha liderado el desarrollo de algoritmos de IA, y desde 2016 se han utilizado para la detección automatizada de la RD en imágenes de fondo de ojo. Actualmente, existen varios sistemas basados en IA aprobados para el cribado de RD en la práctica clínica (8).

Tratamiento y Manejo

La farmacoterapia, tanto ocular como sistémica, será el modo principal de intervención en el manejo de la retinopatía diabética (RD) y el edema macular diabético (EMD) en muchos casos cuando el costo y la carga del tratamiento son menos limitados (1,10). La terapia con láser convencional se ha convertido en una intervención secundaria en estos casos, pero sigue siendo una opción de primera línea cuando el costo y la carga del tratamiento son más limitados (10). Para minimizar el riesgo de pérdida de visión debido a la RD, las intervenciones se dividen en tres categorías principales: prevención primaria, identificación temprana de la enfermedad y tratamiento cuando la enfermedad ya está presente (1).

Prevención Primaria de Problemas Microvasculares: El control estricto de la glucosa en sangre y la presión arterial, junto con una detección y seguimiento oftalmológico efectivos, son fundamentales para evitar el progreso de la RD. (1,9) Estudios muestran que cada aumento de 5 mmHg en la presión arterial eleva en un 11% el riesgo de RD. (1)

Identificación Temprana de la Retinopatía: La detección precoz de la RD es esencial para iniciar el tratamiento antes de que la enfermedad progrese a estadios severos. (1,4)

Tratamiento Efectivo de la Enfermedad Existente:

• Fotocoagulación:

La fotocoagulación panretiniana (PRP), que aplica láser en toda la retina excepto en la mácula, es eficaz para reducir la pérdida de visión en etapas severas de la retinopatía diabética (RD) (1). El Estudio de Retinopatía Diabética (DRS) demostró que la PRP reduce el riesgo de pérdida severa de visión en un 50% o más en pacientes con retinopatía diabética proliferativa (PDR) en comparación con aquellos que no reciben fotocoagulación (2, 9). Además, el grupo del ETDRS recomendó que la PRP no debe ser utilizada en casos de retinopatía diabética no proliferativa leve a moderada, sino que puede considerarse en casos severos (2, 9). El ETDRS también mostró que la fotocoagulación focal para tratar el edema macular diabético clínicamente significativo reduce el riesgo de pérdida visual moderada en un 50% (2).

La terapia con láser sigue siendo crucial para la enfermedad retinal diabética, especialmente en casos donde la farmacoterapia no es factible (10). La fotocoagulación con láser focal o en rejilla se utiliza principalmente para el edema macular diabético clínicamente significativo, ya que puede reducir el riesgo de pérdida de visión en un 50% a 70% y mejorar la visión (1). Sin embargo, un aspecto negativo de la fotocoagulación es el riesgo de daño retinal y la aparición de escotomas en el campo visual (10).

• Medicamentos Anti-VEGF:

Agentes como bevacizumab, ranibizumab y aflibercept se utilizan para tratar el edema macular diabético. Ranibizumab, en particular, ha mostrado mejoras significativas en estudios clínicos (1). El tratamiento del edema macular diabético con afectación central se basa principalmente en terapias intravítreas anti-VEGF, ya que reducen significativamente la pérdida de visión en pacientes con este hallazgo (2, 9, 10). Para la retinopatía diabética proliferativa (RDP), la terapia anti-VEGF ha mostrado resultados prometedores, a menudo superando a la terapia con láser por sí sola (10).

• Corticosteroides:

Desde 2001, los corticosteroides, incluyendo triamcinolona, dexametasona y fluocinolona, se han utilizado en el tratamiento del edema macular diabético (EMD). (1) Sin embargo, debido a su menor eficacia en comparación con los tratamientos más recientes, los corticosteroides ahora juegan un papel secundario, siendo usados principalmente en casos que son resistentes a la terapia anti-VEGF. Los implantes de corticosteroides de liberación prolongada han mostrado una mejora modesta en la visión cuando se combinan con anti-VEGF en casos de EMD persistente. A pesar de esto, los corticosteroides tienen efectos secundarios potenciales, como el riesgo de cataratas y el aumento de la presión intraocular. (10)

• Nuevas Terapias en Investigación

La RD requiere terapias que puedan atacar varias vías patológicas, y los estudios futuros podrían revelar nuevas estrategias para su manejo. La inflamación crónica contribuye a la fisiopatología de la retinopatía diabética (RD) y el edema macular diabético (1). Se han identificado varios objetivos terapéuticos novedosos que buscan tratar estos procesos inflamatorios, enfocándose en citoquinas, quimioquinas, TNF, angiopoyetina-2 y calicreína (10). Otra familia de medicamentos en investigación son los AINEs, que actualmente tienen un papel limitado en el manejo del edema macular diabético. Un pequeño ensayo con diclofenaco intravítreo mostró mejoras en el EMD, pero no en la agudeza visual, mientras que otro estudio no mostró efectos significativos ni en el edema macular ni en la visión (10). En cuanto a la farmacología sistémica, los medicamentos que bloquean la vía renina-angiotensina, como enalapril y losartán, han demostrado reducir la progresión de la retinopatía diabética (1,10). Los inhibidores de la proteína quinasa C, como Ruboxistaurin, también han mostrado eficacia en la reducción de la pérdida de visión. Sin embargo, los inhibidores de la lipoproteína-fosfolipasa A2, como Darapladib, han demostrado solo mejoras modestas en el EMD (10).

• Vitrectomia

La vitrectomía de pars plana ha sido el tratamiento estándar para la hemorragia vítrea no resuelta asociada con RDP, y actualmente se utiliza también para tratar desprendimientos de retina traccionales relacionados con proliferaciones fibrovasculares severas (2). Este procedimiento mejora la oxigenación retiniana, aumenta el recambio de citoquinas intraoculares y elimina barreras mecánicas que dificultan la salida de fluidos y metabolitos, además de facilitar la penetración intrarretiniana de los medicamentos administrados intravítreos (10).

Complicaciones

La presencia de RD indica que la microcirculación ya ha sido dañada por la diabetes, y por lo tanto, puede considerarse un biomarcador confiable de los efectos perjudiciales de la diabetes en un individuo específico (7). Las complicaciones oculares más frecuentes en la RD están relacionadas con la pérdida de visión, y constituyen la principal causa de ceguera en la población trabajadora. Entre estas complicaciones se encuentran el edema macular diabético y el desprendimiento de retina (1,2,5).

La RD aumenta el riesgo de desarrollar nefropatía y está asociada con una disminución en la tasa de filtración glomerular, por lo que es crucial un monitoreo cercano para prevenir enfermedades renales graves (7). De acuerdo con un estudio realizado en 2021, se identificó una fuerte correlación entre la severidad de la RD y la severidad de la nefropatía diabética, lo que permite predecir, basándonos en la severidad de la RD, la presencia o ausencia y la gravedad de la nefropatía en pacientes diabéticos (11).

Además, la RD está asociada con dos tipos de neuropatías: la neuropatía periférica diabética y la neuropatía autonómica cardíaca (7). Más allá de las complicaciones microvasculares, la presencia de RD también se relaciona con el desarrollo de complicaciones macrovasculares de la diabetes, como las complicaciones cerebrovasculares (ictus, infarto cerebral/hemorragia), las complicaciones cardiovasculares (aterosclerosis, eventos cardiovasculares y enfermedad coronaria) y las complicaciones periféricas (úlceras en los pies, amputaciones de extremidades inferiores y enfermedad arterial periférica) (7,11).

Diversos estudios muestran que la velocidad de declive cognitivo en pacientes con diabetes tipo 2 es hasta el doble de rápida que el envejecimiento normal, y estos pacientes tienen un riesgo casi dos veces mayor de desarrollar enfermedad de Alzheimer en comparación con sujetos no diabéticos de la misma edad (7). Recientemente, la sensibilidad retinal y la fijación de la mirada, evaluadas mediante microperimetría, se han reportado como biomarcadores útiles para identificar a pacientes con diabetes tipo 2 en riesgo de desarrollar la enfermedad de Alzheimer (7).

Es crucial entender que la RD no solo está relacionada con otras enfermedades microangiopáticas diabéticas, como la nefropatía y la neuropatía, sino también con complicaciones cardiovasculares (7).

Conclusión

La RD sigue aumentando su incidencia a un ritmo significativo, lo que subraya la necesidad de una comprensión más profunda de su fisiopatología subyacente. Los tratamientos actuales, que incluyen control glucémico, presión arterial, corticosteroides y láser focal, han sido efectivos, pero nuevas opciones terapéuticas como inhibidores de AGE, antiagregantes plaquetarios y antioxidantes necesitan más investigación para ser más eficaces y con menos efectos adversos. En la última década, se han logrado avances significativos en el tratamiento de la RD, que influirán en la práctica clínica y en la investigación en los próximos años (5). Estos avances tienen el potencial de mejorar los resultados clínicos, pero es esencial que sean accesibles globalmente para reducir la pérdida de visión y la ceguera asociada a la RD. A medida que la enfermedad progresa, los costos de salud crecen y los tratamientos se limitan a las etapas avanzadas (12). Comprender su fisiopatología puede mejorar las estrategias preventivas para fases tempranas. La RD también es un marcador de riesgo para enfermedades vasculares y demencia, y puede ser una herramienta para detectar deterioro cognitivo en pacientes. La baja tasa de exámenes de fondo debido a limitaciones de recursos médicos retrasa el diagnóstico y tratamiento de estas condiciones. Por ello, es crucial implementar programas automatizados de cribado y desarrollar biomarcadores más específicos y sensibles para facilitar la detección temprana, con el objetivo de reducir la prevalencia de la visión deficiente y la ceguera (9). En resumen, a medida que avanzamos en el tratamiento y la comprensión de la retinopatía, es fundamental que los nuevos desarrollos sean accesibles y efectivos a nivel global para enfrentar este desafío de salud pública y mejorar la calidad de vida de los pacientes enfermos.

Referencias

1. Ansari P, Tabasumma N, Snigdha NN, Siam NH, Rachana RVN, Panduru S, Azam S, Hannan JMA, Abdel-Wahab YHA. Diabetic Retinopathy: An Overview on Mechanisms, Pathophysiology and Pharmacotherapy. Diabetology. 2022;3:159-175. DOI: 10.3390/diabetology3010011
2. Fung THM, Patel AB, Wilmot EG, Amoaku WMK. Diabetic retinopathy for the non-ophthalmologist. Clin Med. 2022;22(2):112-16.
3. Yang Z, Tan T-E, Shao Y, Wong TY, Li XR. Classification of diabetic retinopathy: Past, present and future. Front Endocrinol. 2022;13:1079217. doi: 10.3389/fendo.2022.1079217.
4. Gui F, You Z, Fu S, Wu H, Zhang Y. Endothelial Dysfunction in Diabetic Retinopathy. Front Endocrinol. 2020;11:591. DOI: 10.3389/fendo.2020.00591.
5. Tan T-E, Wong TY. Diabetic retinopathy: Looking forward to 2030. Front Endocrinol. 2023;13:1077669. DOI: 10.3389/fendo.2022.1077669.
6. Al Ghamdi AH. Clinical predictors of diabetic retinopathy progression: a systematic review. Curr Diabetes Rev. 2020;16:242-247. DOI: 10.2174/1573399815666190215120435
7. Simó-Servata O, Hernández C, Simó R. Diabetic Retinopathy in the Context of Patients with Diabetes. Ophthalmic Res. 2019;62:211–7. DOI: 10.1159/000499541
8. Alyoubi WL, Shalash WM, Abulkhair MF. Diabetic retinopathy detection through deep learning techniques: A review. Informatics Med Unlocked. 2020;20:100377. DOI: 10.1016/j.imu.2020.100377
9. Journal of Diabetes Investigation. Update in the epidemiology, risk factors, screening, and treatment of diabetic retinopathy. J Diabetes Investig. 2021 Aug;12(8):1645-1655. DOI: 10.1111/jdi.13480
10. Sam E, Browning DJ, Wong K, Flynn HW Jr, Bhavsar AR. The evolving treatment of diabetic retinopathy. Clin Ophthalmol. 2020;14:653-678. DOI: 10.2147/OPTH.S236637
11. Saini DC, Kochar A, Poonia R. Clinical correlation of diabetic retinopathy with nephropathy and neuropathy. Indian J Ophthalmol. 2021;69:3364-3368. DOI: 10.4103/ijo.IJO_1237_21.
12. Jonas JB. Diabetic retinopathy. Asia-Pac J Ophthalmol. 2024;13:100077. DOI: 10.1016/j.apjo.2024.100077.