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Revisión actualizada de la patogénesis y del tratamiento del vitíligo

Revisión actualizada de la patogénesis y del tratamiento del vitíligo

Autora principal: Dra. Pamela Alejandra Cambronero Ulate

Vol. XVII; nº 10; 390

Updated review of the pathogenesis and treatment of vitiligo

Fecha de recepción: 26/04/2022

Fecha de aceptación: 24/05/2022

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVII. Número 10 – Segunda quincena de Mayo de 2022 – Página inicial: Vol. XVII; nº 10; 390 

Autores:

Dra. Pamela Alejandra Cambronero Ulate

Médico general, trabajador independiente, Costa Rica.

Dra. Ana Laura Brizuela Obando

Médico general, trabajador independiente, Costa Rica.

Dra. Victoria Chang Chen

Médico general, CCSS, Ebais Cuba Creek, Limón, Costa Rica.

Resumen:

El vitíligo corresponde a una patología de la piel de naturaleza autoinmune que morfológicamente se caracteriza por máculas hipopigmentadas bien delimitadas que se presentan de manera secundaria a un proceso de destrucción de melanocitos y que afectan, en la mayoría de las ocasiones, regiones que normalmente son hiperpigmentadas (cara, dorso de las manos, pezones, axilas, etc). Su prevalencia ronda entre el 0.1 hasta el 2% de la población. Si bien el diagnóstico de esta patología es clínico, se puede utilizar la lámpara de Wood para confirmar la emisión de fluorescencia azul-blanquecina de las lesiones. El presente artículo tiene como objetivo realizar una revisión a las últimas publicaciones referentes a la patogénesis y tratamiento del vitíligo. Se debe tomar en consideración que, si bien múltiples teorías se han propuesto con el fin de describir la fisiopatología específica del vitíligo, ninguna ha sido totalmente satisfactoria. El tratamiento temprano y oportuno del vitíligo es de suma importancia para lograr la estabilización de la progresión de las lesiones, así como la repigmentación de las mismas por medio de la regeneración y supervivencia de los melanocitos.

Palabras clave:  vitíligo, melanocitos, dermatología

Abstract: 

Vitiligo is an autoimmune skin disease that is morphologically characterized by well-defined hypopigmented macules that occur secondary to a process of destruction of melanocytes and that affect, in most cases, skin regions that are normally hyperpigmented (e.g face, back of the hands, nipples, armpits). It affects aproximately 0.1- 2% of the general population. Although its diagnosis is clinical, Wood’s lamp can be used to confirm the emission of blue-white fluorescence from the lesions. This article aims to review the latest publications regarding the pathogenesis and treatment of vitiligo. It must be taken into consideration that, although multiple theories have been proposed in order to describe the specific pathophysiology of vitiligo, none of them has been completely satisfactory. Early treatment of vitiligo is of utmost importance to achieve stabilization of the lesions´ progression, as well as their repigmentation through the regeneration and survival of melanocytes.

Keywords:  vitiligo, melanocytes, dermatology

Los autores de este manuscrito declaran que:

Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses
La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS) https://cioms.ch/publications/product/pautas-eticas-internacionales-para-la-investigacion-relacionada-con-la-salud-con-seres-humanos/
El manuscrito es original y no contiene plagio
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
Han preservado las identidades de los pacientes.

Introducción

El vitíligo es una enfermedad autoinmune de la piel que se caracteriza por la presencia de manchas y áreas despigmentadas circunscritas debido a la destrucción de los melanocitos (1, 2). Es una enfermedad relativamente común y es un trastorno adquirido que ataca, específicamente, a la epidermis; su prevalencia es de 0.1% a 2% en la población general (3, 4).

El vitíligo se da equitativamente en hombres y mujeres y, sin preferencia de raza o estado socioeconómico (4). Puede aparecer a cualquier edad, pero usualmente se presenta entre los 10 y 30 años de edad (4). El 70-80% de los adultos lo presentan antes de los 30 años de edad, mientras que, un tercio de los pacientes con esta enfermedad presentan historia familiar de vitíligo o, de alguna otra enfermedad autoinmune (4).

Hay dos grandes divisiones del vitíligo: el segmentario (el cual no suele superar la línea media) y el no segmentario (1, 4). También se puede dividir en 2 grupos principales: el localizado y el generalizado. El localizado se subdivide en: focal (una o más manchas en un área, pero sin una clara distribución segmentaria), unilateral/segmentario (una o más manchas en uno o múltiples segmentos del cuerpo, las lesiones son unilaterales y se detienen en la línea media) y mucoso (solo afecta a membranas mucosas) (1, 4). Por otro lado, el tipo generalizado se subdivide en: vulgar (áreas dispersas de amplia distribución), acrofacial (partes distales de extremidades y cara), mixto (combinación de tipos segmentario y generalizado) y universal (despigmentación completa o casi completa) (1, 4).

Clínicamente, se manifiesta como máculas hipopigmentadas no escamosas bien definidas y normalmente son asintomáticas, sin embargo, el 20% de los pacientes reportan prurito y las áreas afectadas se queman más fácilmente con la exposición al sol (2, 3). Las lesiones presentan bordes convexos rodeadas por piel sin alteraciones, carecen de signos de inflamación o cambios de textura y, vellos despigmentados, usualmente están presentes en la piel lesionada (4).

El vitíligo ocurre a menudo en sitios que normalmente son hiperpigmentados como: cara (perioral), el dorso de las manos, pezones, axilas, ombligo, sacro y regiones inguinales y anogenitales. En las extremidades se ven más afectados los codos y las rodillas (5).

El curso clínico es impredecible siendo que las lesiones pueden permanecer estables o progresar con el tiempo (5).   El 60% de los pacientes presentan disfunción coclear y, el 12-38% presentan pérdida auditiva neurosensorial (5).   Su diagnóstico es clínico y se puede utilizar la lámpara de Wood para confirmar el diagnóstico. Debajo de la luz de Wood, las áreas despigmentadas emiten una fluorescencia azul-blanco brillante y aparecen claramente demarcadas (4, 5).   El propósito de este artículo es mostrar las actualizaciones más recientes en la patogénesis del vitíligo y de los avances en el tratamiento de esta enfermedad.

Patogénesis

La etiología de esta enfermedad es desconocida, sin embargo, en los últimos años se han planteado diversas teorías que buscan explicar las causas del vitíligo y, a su vez, avanzar en el conocimiento de esta para el desarrollo de tratamientos y hasta de posibles curas (6). Entre las principales hipótesis que se han planteado sobre la destrucción de los melanocitos, se encuentran algunas que involucran mecanismos genéticos, autoinmunes, neurales, bioquímicos, estrés oxidativo, infección viral y desprendimiento de melanocitos (6). A continuación, se va a realizar un breve recorrido por las principales teorías describiendo los distintos mecanismos que proponen las teorías para la patogénesis del vitíligo.

Teoría neural:

En esta hipótesis se postula que las terminaciones nerviosas situadas cerca de los melanocitos pueden secretar un mediador neuroquímico que sea citotóxico para estas células pigmentarias (3, 4). La base para esta hipótesis es el patrón de distribución unilateral del vitíligo segmentario en el que se sigue un dermatoma y se logra observar que en las lesiones de vitíligo hay sudoración excesiva en reposo, sin embargo, varios autores revelan que la distribución raramente sigue un dermatoma (7).

Esta teoría cobra especial importancia al considerar que el vitíligo también se ha reportado después de enfermedades neurológicas como la encefalitis, esclerosis múltiple, síndrome de Horner y daño del nervio periférico, así como el importante hallazgo de la degeneración axonal en los nervios dérmicos que se observa en esta patología (7).

Estudios de inmunohistoquímica de terminales nerviosas en piel de lesiones de vitíligo han mostrado anormalidades en la expresión de factor de crecimiento nervioso y neuropéptidos (4, 7).   Se compararon las fibras nerviosas de pacientes con vitíligo con las de pacientes normales y, se observó, que la reactividad de las fibras nerviosas al neuropéptido Y (NPY) estaba aumentada en un 25% de los pacientes comparado a los sujetos control (7).   Además, se encontró que, en muestras de piel afectada, el péptido relacionado con el gen la calcitonina (CGRP) también estaba aumentado (7).   En la piel lesionada, la reactividad aumentada a NPY estaba localizada alrededor de los vasos sanguíneos y en la dermis (7).   Estos resultados sugieren que el cambio en la reactividad puede tener un papel en el comienzo o la progresión de la enfermedad. Malhotra y colegas postulan que un factor precipitante, como el estrés, causa una secreción significativa de neuropéptidos, los cuales desencadenan otras reacciones que causan el inicio del vitíligo (7).

En un estudio en el que se medían los niveles de catecolaminas en orina en pacientes con vitíligo, se observó que los niveles de ácido homovanílico (HVA) y de ácido vanilmandélico (VMA) (metabolitos de catecolaminas) correspondían al inicio y a las fases activas del vitíligo (4, 7).   Los autores de este estudio sugirieron que eventos estresantes podían resultar en liberación de catecolaminas y que estas se podían unir a receptores alfa en la piel y causar vasoconstricción, hipoxia y sobreproducción de radicales de oxígeno que destruyen melanocitos (7).

Como se puede observar, esta teoría ahonda en la explicación de la patogénesis del vitíligo segmentado, mientras que, el no segmentado (o generalizado) se explica mejor por la teoría del mecanismo autoinmune, que se expondrá a continuación (7).

Teoría autoinmune:

Una de las mayores correlaciones del vitíligo con la autoinmunidad es la asociación epidemiológica de los pacientes con vitíligo con una enfermedad autoinmune, por ejemplo: tiroiditis de Hashimoto, enfermedad de Graves, diabetes mellitus tipo 1, alopecia areata, anemia perniciosa, artritis reumatoide, síndrome autoinmune poliglandular y psoriasis (1, 2, 4).Se ha reportado una frecuencia aumentada de autoanticuerpos órgano específicos, como la antitiroglobulina, anti-peroxidasa tiroidea, células antiparietales, anticuerpos antinucleares y anticuerpos antimúsculo liso (7).

Además, la evidencia más contundente que existe sobre esta teoría es la presencia de anticuerpos circulantes contra los melanocitos de pacientes con vitíligo (2). Se encontraron anticuerpos en contra de proteínas de los melanocitos como el receptor de la hormona concentradora de melanina 1 (MCHR1), tirosinasa (TYR), proteína relacionada con la tirosinasa (TYRP1), dopacromo tautomerasa (DCT) y SOX10, en el suero de los pacientes con vitíligo (1, 4, 7).

La cantidad promedio de anticuerpos de células pigmentadas fue reportada notablemente mayor en pacientes con la enfermedad activa que en aquellos inactivos; en un 80% de los pacientes se encontraron inmunoglobulinas IgG y IgM contra los melanocitos (8). La presencia de anticuerpos contra los antígenos de los melanocitos de superficie y citoplasmáticos en la sangre de los pacientes apoya a la patogénesis autoinmune ya que, estos anticuerpos pueden inducir la destrucción de los melanocitos (8).

Otra evidencia que es favorable con esta hipótesis es la destrucción de melanocitos en piel humana normal que fue injertada en ratones y en los que, tras inyección de suero de pacientes con vitíligo, se notó este ataque a los melanocitos (1, 4). Además, hay informes de vitíligo generalizado tras trasplante de médula ósea de donantes con vitíligo (1, 4).

En la piel perilesional, infiltrados de células T estaban aumentados en la epidermis y se encontraban predominantemente concentrados en la capa basal de la epidermis, donde la destrucción de los melanocitos ocurre (2). También se encontró una proporción de células T CD8/CD4 aumentada (2); a nivel celular, las células T CD8+ son necesarias y suficientes para el desarrollo del vitíligo (9, 2). Se ha encontrado que las células T citotóxicas autoreactivas  son necesarias para causar esta enfermedad. Las células T autoreactivas son reclutadas por la piel por medio de las citoquinas y, así, destruyen a los melanocitos (3).

En cuanto a la expresión de citoquinas, la piel de los pacientes con vitíligo demostró un aumento significativo de la expresión de IL-10, interferón-c (IFN-c) y el factor de necrosis tumoral (TNF-a) cuando se comparó con los pacientes sanos control (3).

Tanto la inmunidad innata como la adaptativa se han visto involucradas en la patogénesis de esta enfermedad (10). La activación del sistema inmune innato ocurre temprano en el vitíligo, a la hora de sensar señales exógenas y endógenas inducidas por el estrés liberado por los melanocitos (10). Al parecer, los melanocitos comunican el estrés al sistema inmune innato por medio de exosomas (6). Los melanocitos bajo condiciones de estrés liberan especies reactivas de oxígeno y la proteína de choque térmico 70(HSP70i) (6).

La última proteína mencionada anteriormente, participa en la activación de las células dendríticas induciendo su maduración; se ha descrito que muy probablemente estas células son las responsables de activar a las células T (6). También en este proceso, las células natural killer (NK) y las células linfoides innatas liberan altos niveles de IFN-y (6). IFN-γ induce a las citoquinas CXCL9 Y CXCL10, las cuales son responsables de reclutar a las células T CD8+ autoreactivas que expresan el receptor CXCR3A a la piel (6). Hay evidencia que una fracción de estas células permanecen en la piel afectada como células T de memoria residentes (TRM), lo que explicaría la reaparición de la pérdida de pigmentación después de que se repigmenten las lesiones con vitíligo (6).

Recientemente se ha descubierto que los queratinocitos también tienen un papel activo en la patogénesis del vitíligo ya que también son responsables de activar a las citoquinas CXCL9 Y CXCL10 (6). Estudios revelan que la neutralización de CXCL10 en ratones con despigmentación generalizada y establecida conduce a la repigmentación, lo que sugiere un papel crítico para CXCL10 tanto en la progresión como en el mantenimiento del vitíligo (6).

En cuanto la inmunidad adaptativa, los anticuerpos contra los antígenos de los melanocitos citoplasmáticos y, de superficie que se han encontrado en estos pacientes pueden provocar la destrucción de melanocitos crecidos en cultivos mediante lisis mediada por el complemento o citotoxidad dependiente de anticuerpos (6, 10).

La producción de especies reactivas de oxígeno en la piel lesional con vitíligo se ha asociado con la activación de la inmunidad adaptativa, específicamente las células T CD8+ (9).  Especies reactivas del oxígeno (ROS) inducen la expresión aumentada de IL-5 en la piel con vitíligo lo que induce la activación de células T a través de la vía JAK-STAT (9). La IFN-y aumenta la expresión de CXCR3B por los melanocitos y la unión de CXCL10 con CXCR3B lleva a la apoptosis de los melanocitos (9).

Todavía sigue siendo de debate si la autoinmunidad es un factor etiológico primario o secundario del vitíligo y se ha visto que varía según cada paciente (6, 9).

Teoría del estrés oxidativo:

Se ha demostrado que, en la piel de los pacientes con vitíligo, hay un desequilibrio del estado rédox intracelular y un agotamiento significativo de antioxidantes enzimáticos y no enzimáticos (4, 8). Esto resulta en una producción dramática de especies reactivas de oxígeno (10).

La melanogénesis es un proceso realizado por los melanocitos, y esto genera un estado prooxidativo (2). Estas especies reactivas de oxígeno son liberados de los melanocitos al responder al estrés (10). También en la piel de estos pacientes se ha encontrado un reciclaje defectuoso de 6-tetrahidrobiopterina (6BH4), aumento de la producción de peróxido de hidrógeno y, disminución de enzimas antioxidantes como los niveles de catalasa, glutatión reductasa, tiorredoxina/tiorredoxina reductasa y metionina sulfóxido reductasa A y B (9, 10).

Se reportó que en respuesta al estrés oxidativo los melanocitos del vitíligo experimentan cambios morfológicos, como la pérdida de dendritas y prevalencia de vacuolas intracelulares y, se vio que estas alteraciones se normalizaron con el tratamiento con catalasa (7, 10).

El estrés oxidativo puede contribuir a la destrucción de los melanocitos por medio de la activación de la respuesta del sistema inmune innato. Las especies de oxígeno reactivas pueden actuar como señales que activan una respuesta inflamatoria (8, 2). También la acumulación de ROS puede causar daño del ADN, oxidación y fragmentación de proteínas y peroxidación lipídica, por lo tanto, va a perjudicar la función celular (8, 2).

Investigadores reportan que los melanocitos de los pacientes con vitíligo son más susceptibles al estrés oxidativo que aquellos de los pacientes sin vitíligo, debido a una anormalidad intrínseca de los melanocitos (6). En respuesta al aumento de producción de ROS los melanocitos en la piel lesional y no lesional pueden someterse a la autofagia como un mecanismo de respuesta al estrés aumentado (6). Se vio que la mitocondria es un inductor clave de ROS y que los pacientes con vitíligo tienen una función mitocondrial alterada (9).

Por lo tanto, autores sugieren que la autoinmunidad es un fenómeno secundario que es inducido por el estrés oxidativo (9).

Teoría genética: 

Historia familiar de vitíligo en estos pacientes sugiere una base genética para la enfermedad (4). Estudios genéticos indican un patrón de herencia no mendeliano, multifactorial y poligénico (11). Asimismo, el 20% de los pacientes con vitíligo tienen al menos un familiar de primer grado con vitíligo y un 6% tienen hermanos que también padecen esta patología (4, 8). En gemelos monocigóticos, solo un 23% concordaban con la enfermedad, por lo que factores no genéticos o ambientales son parte de la patogénesis de esta enfermedad (8).

Se han encontrado 36 loci de susceptibilidad para el vitíligo no segmentario. La mayoría de los genes de susceptibilidad codifican proteínas inmunorreguladoras, y otros codifican proteínas de melanocitos (4, 8).

Teoría de anormalidad intrínseca del melanocito

Estudios han revelado anormalidades intrínsecas en los melanocitos que alteran su crecimiento y su diferenciación (2, 9). Por medio de microscopia electrónica se han visto defectos en la estructura celular de los melanocitos derivados del vitíligo, donde se observó dilatación del retículo endoplasmático, lo que sugiere procesamiento y tráfico anormal de proteínas y síntesis de proteína 1 relacionada con la tirosinasa (TYRP1) anómalos (9).

Se ha comprobado que los melanocitos derivados de piel con vitíligo tienen defectos en su respuesta al estrés, por lo tanto, esto acelera el proceso de despigmentación. En este proceso está involucrada la proteína (HSP70i), la cual se ha visto que está sobreexpresada en la epidermis lesional con vitíligo, comparada con la piel normal (2, 9). Al parecer, la HSP70i transforma la respuesta a factores de estrés del ambiente, incluyendo estresores oxidativos a una respuesta autoinmune (2, 9).

También se ha visto que los melanocitos de la piel con vitíligo parecen estar defectuosos en activar la autofagia, este proceso previene el daño oxidativo y mantiene la capacidad de proliferación de los melanocitos y también evidencia de menor supervivencia de los melanocitos (9). Se ha detectado una deficiencia de factores importantes para el mantenimiento de los melanocitos, por ejemplo: factor de células madre (SCF), KIT, factor de transcripción asociado a microftalmía (MITF) (1).

Esta teoría propone que los melanocitos pueden ser destruidos por una sensibilidad intrínseca aumentada al estrés oxidativo derivados de compuestos fenólicos tóxicos formados durante la síntesis de melanina; lo cual se apoya en la observación de que una serie de compuestos que contienen catetoles, fenoles y sulfhidrilos, por ejemplo: químicos industriales, agentes de limpieza y algunos tintes de pelo, pueden inducir hipopigmentación, despigmentación o las dos (4).

Algunos mecanismos que se proponen por la alteración de la pigmentación que causan estos compuestos son la destrucción de los melanocitos por medio de la formación de radicales libres, inhibición de la actividad de la tirosinasa y la interferona con la producción o transferencia de melanosomas (4).

Además, hay evidencia de melanocitorragia transepidérmica por adhesión defectuosa de melanocitos por medio de estudios in vivo de piel con vitíligo (12). Se ha detectado una disminución de la adhesividad de los melanocitos debido al estrés oxidativo en los bordes de las lesiones de vitíligo, esto podría explicar el fenómeno de Koebner. También se ha detectado una menor adhesión del colágeno tipo IV en melanocitos cultivados de piel perilesional con vitíligo inestable (12).

Diferentes teorías son las que han sido aceptadas a lo largo de los años. Ninguna de estas teorías por si solas son por completo satisfactorias por lo que algunos autores plantean la hipótesis de que la convergencia de varias teorías es lo que conduce al desarrollo del vitíligo (2).

Tratamiento 

La meta del tratamiento del vitíligo es estabilizar la progresión de la despigmentación, la repigmentación de las lesiones ya existentes y, asegurar la persistencia de la repigmentación una vez se consigue. Uno de los mayores retos es lograr la supervivencia y la homeostasis de los melanocitos regenerados por el tratamiento, ya que se ha visto que la despigmentación recurre en el 40% de los casos después de lograrse la repigmentación con tratamiento. El tratamiento temprano en la enfermedad tiene la tasa más alta de mejora, por ello la importancia de captar a los pacientes con vitíligo tempranamente (9).

El camuflaje con productos cosméticos o de bronceado es una opción para mejorar la apariencia en parches, la cual es ocasionada por la piel afectada con vitíligo (11). Esto ayuda a mejorar la autoestima del paciente, sin embargo, esta opción no trata la causa y no va a inducir la repigmentación (11,13).

En cuanto a las terapias médicas, los corticoesteroides tópicos u orales poseen un papel importante (2, 11, 13). Los corticoesteroides tópicos se utilizan como primera línea y como monoterapia en el caso de vitíligo localizado y, en el caso de vitíligo generalizado, se utilizan en combinación con fototerapia u otros agentes tópicos (2, 11, 13).  Dentro de los corticoesteroides tópicos más usados se encuentran el dipropionato de betametasona, dipropionato y furoato de mometasona; sin embargo, debido a los efectos adversos que puedan tener, se recomienda no utilizarlos por más de 3 meses (11, 14).  Los corticoesteroides sistémicos detienen la progresión de la enfermedad e inducen la repigmentación cuando se utilizan al inicio o en los estadios tempranos de la enfermedad, incluso se han documentado casos en los que se logra una repigmentación completa (11, 13). En el caso de las lesiones rápidamente progresivas, se puede utilizar prednisolona oral a una dosis de 10-20 mg por día en adultos por un máximo de dos semanas (5, 11).   Si fuera necesario se puede repetir en cuatro semanas (13). También se puede administrar un mini-pulso de dexametasona oral 2.5 mg por dos días consecutivos por semana durante 3-4 meses (11, 13).

La fototerapia se utiliza como tratamiento de primera línea en enfermedad extensa (2, 11, 13), esta es usualmente administrada 3 veces a la semana y es más efectiva si se comienza en los estadios tempranos de la enfermedad (2, 11, 13). Se puede usar en combinación con terapias tópicas como tacrolimus, calcipotriol y corticoesteroides (11). Además, el inicio concomitante de corticoesteroides sistémicos y el uso de fototerapia ultravioleta B de banda estrecha (NB-UVB) en pacientes con enfermedad activa en donde se afectan varios sitios anatómicos, se ha visto que es más efectivo que utilizar solo corticoesteroides (13).

La fototerapia NB-UVB se usa ampliamente en el tratamiento del vitíligo; dentro de sus efectos se documentan la inmunosupresión y el aumento en la producción de una red de factores paracrinos, incluidas hormonas estimuladoras de melanocitos, fibroblastos, factor de crecimiento y endotelina I, así como vitamina D3 que promueven la regeneración de los melanocitos y la diferenciación de los progenitores de melanocitos (2, 9, 11, 13). NB-UVB ha reemplazado a la radiación con psoraleno másluz ultravioleta A (PUVA) (2, 11). Ya que la PUVA cuenta con más efectos adversos, incluyendo fototoxicidad, malestar gastrointestinal y riesgo de cáncer de piel (2, 13). Alrededor de un 56% de los pacientes logran un 50% de mejoría en la superfice del cuerpo con NB-UVB en comparación con un 36% de los pacientes tratados con PUVA (2).  Otras de las ventajas de NB-UVB consiste en que requiere de periodos más cortos de tratamiento, no hay costos de medicamentos y no se necesita la fotoprotección (2). La fototerapia se recomienda que se continúe por lo menos por 3 a 6 meses para detener la enfermedad e inducir la repigmentación (2, 11). Si el paciente responde a esta terapia el tratamiento se puede continuar por 1 año. La fototerapia se debe de detener una vez ya no haya respuesta a este tratamiento. El tiempo es la mayor limitación para la fototerapia, ya que el paciente debe acudir regularmente al centro médico (11).

Los inhibidores de la calcineurina como lo son el tacrolimus y pimecrolimus, se pueden utilizar como monoterapia o en combinación con fototerapia (2, 11, 13). Estos son igual de efectivos que los corticoesteroides tópicos, pero tienen menos efectos adversos (11). Estos se prefieren en el caso de vitíligo localizado cuando afecta zonas como la cara o áreas con alto riesgo de atrofia (2, 13).

Como fue anteriormente descrito, en la patogénesis del vitíligo se encuentran niveles aumentados de interleucina-10, interferón-y y factor de necrosis tumoral (11). El tacrolimus tópico estimula el crecimiento de melanocitos y reduce los niveles de TNF-α, ocasionando así la repigmentación de las lesiones. Este medicamento se debe aplicar BID por un mínimo de 6 meses. La combinación de inhibidores de calcineurina con terapia, con láser o con NB-UVB, produce una mayor repigmentación; sin embargo, su costo limita el uso en vitíligo generalizado (2, 11).

Los análogos tópicos de vitamina D3 son una opción que también ha sido descrita, principalmente debido a que este es un factor paracrino que reduce la severidad del estrés oxidativo inducido por H202 (especie reactiva del oxígeno), ya que mejora la supervivencia y la actividad migratoria de los melanocitos mediante la activación de la vía de señalización WNT (2, 9, 11). Además, los análogos de vitamina D actúan en la respuesta inmune local y actúan en la activación de células T, inhibiendo su fase de crecimiento y varias citoquinas proinflamatorias (2). El calcipotriol es efectivo cuando se utiliza en conjunto con corticoesteroides tópicos o, también, cuando se utiliza en combinación con PUVA (11, 13).

Con base en la evidencia sobre el importante papel que ocupa el estrés oxidativo sobre la pérdida de los melanocitos, se recomienda que todo tratamiento debería de dirigirse a la inhibición del estado pro-oxidante de la piel. Se descubrió que la vitamina E oral es un adyuvante eficaz que aumenta la eficacia de NB-UVB y previene la peroxidación lipídica de las membranas celulares (9). También se ha visto que esteroides tópicos en la forma de betametasona al 0.05% pueden ser igual de efectivos que catalasa tópica o superóxido de dismutasa en el tratamiento del vitíligo (9). Hay evidencia que la combinación de antioxidantes, como la vitamina E, con la fototerapia tiene mayor efecto en la repigmentación que la fototerapia por si sola; sin embargo, todavía se requieren más estudios (11).

La terapia con láser también es otra opción de tratamiento (2). El láser excímero se utiliza para tratar máculas de vitíligo limitadas y estables (2). Las lesiones son tratadas dos veces a la semana por 24-28 sesiones. Este es un tratamiento muy eficaz y seguro, sin embargo, es muy costoso (2).

Las técnicas de despigmentación se realizan en aquellos pacientes con vitíligo extensivo o recalcitrante (2, 11). Usualmente se ofrece cuando la superficie corporal involucrada es mayor al 60% o, si áreas visibles como la cara o las manos están afectadas (11). Las terapias despigmentantes incluyen monobencil éter de hidroquinona (MBEH), monometil éter de hidroquinona, 88% de fenol, láser y crioterapia (11).

Tratamientos quirúrgicos 

El tratamiento quirúrgico se utiliza en pacientes con vitíligo estable que no hayan respondido al tratamiento médico (2, 11, 13). Se utiliza en aquellas áreas difíciles de tratar como manos, pies o labios; en el vitíligo segmentario y en vitíligo localizado en áreas pequeñas (2, 11).  Generalmente se obtienen mejores resultados en fenotipos más oscuros (Fitzpatrick IV-VI) y en zonas más centrales como cara y tronco (15).

Las dos técnicas principales de trasplante de melanocitos son el injerto de tejido y las suspensiones celulares, disponibles actualmente para el vitíligo estable (11, 13). Este último se define como la ausencia de nuevas áreas de despigmentación o crecimiento de las que ya existen por al menos 6 meses (11).

Las técnicas de injerto de tejido incluyen injertos en punch de espesor total, injertos de ampolla epidérmica e injertos de espesor parcial (2, 11). El injerto celular consiste en suspensiones epidérmicas cultivadas o no cultivadas, utilizados con el fin de implantar melanocitos sanos para que proliferen y migren en áreas de despigmentación de la piel con vitíligo (2, 11, 14). Estudios observacionales de métodos de trasplante autólogo, concluyeron que pacientes tratados con injerto de espesor parcial e injerto de ampolla de succión epidérmica tuvieron el mayor porcentaje de repigmentación (11).

En resumen, los pacientes tienen varias alternativas de tratamiento. Uno puede ser el tratamiento conservativo como camuflaje o bien, ningún tratamiento. Por otro lado, existe el tratamiento médico para la enfermedad limitada. Como tratamiento de primera línea se tienen los métodos tópicos como los corticoesteroides, análogos de vitamina D e inhibidores de calcineurina. Como tratamiento de segunda línea y, para aquellos pacientes que tienen una enfermedad más avanzada, está la fototerapia, a la que se le puede agregar el tratamiento tópico antes mencionado (11). El tratamiento combinado se ha visto asociado a mejoras en repigmentación, en comparación a monoterapias; sin embargo, también se ha asociado a mayores efectos adversos (15).   Y, por último, como tratamiento de tercera línea está la terapia quirúrgica o láser. En adultos con vitíligo generalizado o recalcitrante a otras terapias se puede considerar la repigmetación (11).

Es de suma importancia discutir las opciones terapéuticas con el paciente, de forma abierta y concreta, con el fin de generar expectativas realistas en cuanto al resultado de estas terapias (16).

Conclusión 

El vitíligo es una patología que presenta un curso clínico incierto, por lo que las lesiones pueden permanecer estables a lo largo del tiempo o pueden progresar, asimismo, se ha asociado a complicaciones como lo son la disfunción coclear, la pérdida auditiva neurosensorial, la depresión y la ansiedad (3); estas últimas principalmente cuando se presenta en regiones expuestas como lo son la cara y las manos (5).   Así, se debe de evitar visualizar el vitíligo como una patología meramente cosmética, ya que normalmente los pacientes que la padecen sufren de estigmatización o aislamiento social y, por ende, deben recibir un manejo integral. El diagnóstico oportuno, usualmente por parte del médico general, aunado a un tratamiento temprano y seguimiento por parte del dermatólogo son críticos para asegurar una evolución adecuada, tanto psicológica como físicamente. Si bien se trata de una patología para la que aún no se ha descrito una cura definitiva, los avances en investigación dermatológica han permitido detener su progresión y, en ocasiones, incluso inducir diversos grados de repigmentación (4).

 Bibliografía

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