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Revisión Bibliográfica Cáncer de Tiroides

Revisión Bibliográfica Cáncer de Tiroides

Autor principal: Dr. José Daniel Irías Vargas

Vol. XVIII; nº 7; 339

Bibliographic Review of Thyroid Cancer

Fecha de recepción: 12/03/2023

Fecha de aceptación: 11/04/2023

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVIII. Número 7 Primera quincena de Abril de 2023 – Página inicial: Vol. XVIII; nº 7; 339

Autores:

Dr. José Daniel Irías Vargas1, Dra. Juanita Ramírez Flórez2, Dra. Suseth María Vargas Castillo3, Dra. Sara María D’ Ambrosio Cersosimo 4

1Médico General, investigador independiente, San José, Costa Rica

ORCID ID: https://orcid.org/0000-0003-0747-6805

2Médico General, investigadora independiente, San José, Costa Rica

ORCID ID: https://orcid.org/0009-0002-1340-6897

3Médico General, investigadora independiente, San José, Costa Rica

ORCID ID: https://orcid.org/0009-0001-6744-6109

4Médico General, investigador independiente, San José, Costa Rica

ORCID ID: https://orcid.org/0009-0001-3899-8422

Resumen

A nivel mundial en el 2020 se documentaron aproximadamente 587 000 casos de cáncer de tiroides. Consiguiente, un aumento en su incidencia con la disminución del costo en los métodos diagnósticos, esto llevando a un sobrediagnóstico del mismo. Adicionalmente el aumento en la detección de nódulos tiroideos se relaciona a este sobrediagnóstico, ya que todos conllevan un riesgo entre el 5-15% de tener presencia de cáncer tiroideo.

Todo esto se debe tomar en cuenta debido a que la presentación clínica de este tipo de cáncer suele no ser muy característica, es un hallazgo incidental que el paciente realiza en su día a día o en una revisión de control. La ventaja que tiene este cáncer es su tendencia hacia la diferenciación lo que hace su abordaje de tratamiento muy favorable en comparación a otros tipos de cáncer.

Palabras clave: Cáncer de tiroides, neoplasia, biopsia, cuello, ultrasonido, nódulo, histología, hormonas

Abstract

In 2020 there were around 587 000 cases of thyroid cancer. There has been a steady increase in the diagnosis of thyroid cancer because of a decrease and quickness in the cost of the diagnosis method, with this also being the responsible in the overdiagnosis of this pathology. The detection of thyroid masses are also responsible for the overdiagnosis, because only between 5-15% will have any sign of thyroid cancer detected in them.

When evaluating the patient everything has to be taken into account because the clinical manifestation is really ambiguous, the findings of this type of cancer is something incidental and that in some cases the cancer is detected in a regular physical the patient gets every year. The advantage in the treatment of thyroid cancer is the fact that it has a tendency to differentiate really well with makes its treatment way more approachable than cancers that affect other organs.

Keywords: Thyroid cancer, neoplasm, biopsy, neck, ultrasound, node, histology, hormones

Declaración de buenas prácticas:

Los autores de este manuscrito declaran que:

Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses.

La investigación se ha realizado siguiendo las pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).

El manuscrito es original y no contiene plagio.

El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.

Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.

Han preservado las identidades de los pacientes.

Epidemiología

El cáncer de tiroides es la neoplasia endocrina más común1, la cual se presenta con mayor frecuencia en mujeres con una proporción de 3:1 en relación al sexo masculino1,2. Presenta una edad media de diagnóstico a los 51 años, con incidencia de edad desde los 45 a los 64 años de edad1.

Según la Sociedad Española de Oncología Médica, el cáncer de ésta glándula es una neoplasia rara, constituyendo menos del 1% de los tumores malignos, apareciendo solamente de 2 a 20 casos por 100.00 habitantes por año3.

Se ha visto un aumento drástico de la incidencia de éste tipo de cáncer debido al aumento de la detección incidental de nódulos pequeños en estudios de imágen o exámenes de detección, sin embargo, a pesar de esto, no ha aumentado la incidencia de mortalidad la cual corresponde desde 1975 hasta el 2009 aproximadamente 0.5 muertes por 100.000 habitantes4,5.

En consecuencia a la radiación producida en Rusia debido al accidente nuclear de Chernobyl, regiones como Bryansk, Kaluga, Oriol y Tula se han visto fuertemente afectadas ya que varios estudios han informado el aumento de la incidencia de cáncer de tiroides en estas regiones entre las personas expuestas6.

El cáncer de tiroides que surge a partir de las células foliculares representa más del 85% de los tumores de ésta glándula, siendo el cáncer de células papilares (PTC) el subtipo histológico más frecuente1,2.

Dentro de los factores de riesgo que pueden inducir el desarrollo de éste tipo de cáncer es la exposición a radiación ionizante diagnósticas y terapéuticas, antecedentes heredo familiares, sexo femenino, obesidad, consumo de alchohol y tabaco1.

En relación al cáncer de tiroides papilar se ha visto que el exceso de adiposidad es un factor de riesgo importante y junto a éste tipo de cáncer, la obesidad y el sobrepeso ha aumentado en los últimos años (la prevalencia de la obesidad entre los encuestados del NHIS de 50 años o más aumentó del 11,2 % al 23,8 % entre 1985 y 2005, y la prevalencia del sobrepeso aumentó del 29,6 % al 37,0 %)7.

Existen varios mecanismos, dentro de los cuales la hiperinsulinemia, la inflamación crónica y las alteraciones en adipocinas (leptina, adiponectina), que pueden estar relacionadas con múltiples tipos de cáncer, incluidos el papilar de tiroides7.

Fisiopatología

La hormona estimulante de la tiroides (TSH) controla el crecimiento y la función de la tiroides8.

La glándula tiroides está conformada por dos tipos principales de células, las cuales son las células foliculares y las células parafoliculares3. Las foliculares se encargan de producir las hormonas tiroideas, triyodotironina (T3) y tiroxina (T4). Estas hormonas se encargan de regular el metabolismo, si se encuentra aumentada la producción se puede producir un hiperparatiroidismo y si se encuentra disminuida, como resultado se tendrá un hipotiroidismo3. Las células parafoliculares o células C son las encargadas de producir calcitonina, regulando así el metabolismo del calcio, al actuar a nivel óseo promoviendo la resorción ósea, a nivel intestinal aumentando la absorción y a nivel renal regulando la secreción del mismo3.

Las hormonas tiroideas controlan el crecimientos de la misma; la hormona del crecimiento (GH), por los factores de crecimiento insulínico (IGF) y el péptido intestinal vasoactivo inducen su crecimiento, sin embargo, no aumentar la función de la tiroides. Además, se conoce que la somatostatina inhibe el crecimiento glandular9.

La HCG, GH y la TSH comparten una misma subunidad, por lo que el estímulo de crecimiento de las células tiroideas puede darse a través del receptor de TSH. Algunas condiciones como la dieta puede provocar un déficit de yodo o algún defecto en su captación, produciendo un aumento de TSH, llevando a una hiperplasia del tejido tiroideo, continuando con múltiples lesiones no encapsuladas, las cuales serían los nódulos, con posterior encapsulamiento, siendo los adenomas lo que lleva al  desarrollo de los carcinomas 8,10.

Con el desarrollo de la inmunología, se han podido detectar inmunoglobulinas dirigidas contra el receptor tiroides de TSH; éstas pueden estimular el crecimiento o inhibir la misma. Otras células que responden a factores de crecimiento de forma autocrino, paracrina o yuxtacrina son los tirocitos. Dentro de éstas se encuentran el factor de crecimiento epidérmico, del fibroblasto, insulínico, el derivado de las plaquetas, factor transformador, interleucina 1, interferón gamma, transferrina y prostaglandina E8.

La síntesis hormonal y el crecimiento tiroideo también están controlados por proto oncogenes, los cuales pueden estimular o inhibir por medio de mutaciones. Estos protooncogenes se transforman en oncogenes que influyen en el crecimiento tiroideo al igual que los estrogenos, lo que puede explicar el riesgo mayor que presenta el sexo femenino para desarrollar tumores tiroideos8.

Se conocen oncogenes que son de interés en la glándula tiroides, dentro de los cuales se encuentran los que actúan sobre la fusión genética del factor de transcripción tiroideo (PAX8/PPARG), el gen TERT que aporta componentes para la enzima telomerasa, una GTPasa con actividad reguladora GTP-hidrolasa RAS, la tirosin quinasa y el receptor del factor de crecimiento epidérmico, con las proteínas c-erbB2/neu y c-erb B8.

Dentro de los genes involucrados en la carcinogénesis tiroidea son: en el papilar, los oncogenes que codifican el receptor de la tirosina quinasa ret/PTC, trk, met, c-myc, c-fos, c-ras, c-erb, ntrk1, o en la serina/treonina cinasa BRAF, que se encuentra en la vía de las proteínas cinasas activadas por mitógenos (MAPK)11,12.

Principales tipos de cáncer de tiroides

El cáncer de tiroides tiene una excelente tendencia a la diferenciación, se trabaja con los 5 tipos más frecuentes que existen, sin embargo de estos el papilar será el dominante con alrededor de un 80% de los casos siendo de este tipo2.

Cancer Papilar de tiroides

Será el más diferenciado de los 5 además que su aparición inicial tiende a ser multifocal, su pronóstico será el más favorable siempre que se cuente con un hallazgo temprano, debido a la tendencia de metástasis de este tipo. Dentro de los subtipos del papilar el más favorable se mantendrá cuando el hallazgo sea de microadenoma papilar donde la mortalidad es básicamente un 0%2,4. Entre el tipo papilar también se dividirán entre 3 tipos acorde al nivel de riesgo, con los que confieren mayor riesgo siendo la edad diagnóstica entre más tardía mayor riesgo y la extensión del cáncer al ser multifocal también dando mayor riesgo13.

Cáncer folicular de tiroides

Será el segundo tipo más frecuente de cáncer de tiroides, con alrededor de un 10% de todos los casos siendo de este. Tendrá puntos característicos para el mismo, entre ellos siendo el que tiene la tendencia de ser más localizado de todos4. Dentro de este tipo su pronóstico lo definirá principalmente la edad diagnóstica con la edad clave siendo 45 años, debido a que posterior a esta, la tendencia de metástasis y adicionalmente de metástasis angioinvasiva aumenta considerablemente, aumentando su mortalidad sustancialmente13.

Cáncer medular de tiroides

Se presenta en casos muy puntuales, especialmente en adultos y su diagnóstico en conjunto con la neoplasia multi endocrina de tipo 2 A especialmente14. Además que el orígen a diferencia de los que tienen tendencia a la diferenciación no es específicamente de la glándula tiroidea, sino de las  glándula paratiroideas encontradas por detrás de la misma, incluso su presencia se ha encontrado en pacientes quienes han tenido tiroidectomías profilácticas2,4,14.

Cáncer oncocítico de tiroides

Previamente encasillado con el cáncer folicular, ahora se considera su propio tipo a pesar de contar con características similares, principalmente el hecho de ser muy localizado lo que favorece su tratamiento si se hiciera un diagnóstico temprano2. Las principales diferencias que tiene con los demás tipos será su estrecha relación con la tiroiditis de Hashimoto y su poca captación de yodo, lo que dificulta considerablemente el abordaje diagnóstico una vez que se haya extendido más allá de la tiroides.

Cáncer anaplásico de tiroides

Representa como máximo un 2% de los casos de cáncer de tiroides sin embargo se considera como el más agresivo de todos, ya que cuenta con la mortalidad más alta y para cuando se da su aparición que lleva al paciente a consultar estará en un estadio con invasión a distancia sustancial4. Secundario a esto lo que lleva principalmente a su resistencia tan fuerte a tratamiento es el hecho que se ha evidenciado que el tejido tiroideo tendrá una mezcla bastante grande entre sólido y necrótico, además de una nula producción de tiroglobulina junto con mínima  captación de yodo hacen su tratamiento supremamente complicado y solo viable con inmunomoduladores2.

Factores de riesgo

La exposición a radiación en la infancia ya sea por alteraciones ambientales o por el uso de radiación como terapia es conocido como el factor de riesgo más importante asociado al cáncer de tiroides1,3,11. Los factores genéticos también influyen en la aparición de cáncer de tiroides, por ejemplo en el carcinoma medular el 25% se le atribuye a factores que involucran antecedentes familiares de primer grado1,3. La dieta con poco consumo de yodo se relaciona más con carcinomas papilares y foliculares3. Con respecto al sexo y la edad, el cáncer de tiroides es 3 veces más frecuente en mujeres entre los 30-50 años1,3.

En algunos estudios el cáncer de tiroides se ha relacionado a la edad reproductiva por el uso de anticonceptivos orales en relación a la exposición hormonal1,3. La presencia de bocio e hipertiroidismo están fuertemente asociados a la aparición de cáncer de tiroides dentro de los aspectos hormonales y por la deficiencia de yodo1,11 . Por lo contrario, el uso de tabaco y alcohol tienen una asociación inversa con el cáncer de tiroides pero el mecanismo es desconocido1. Una de las causas más importantes asociadas al incremento de la incidencia del bocio y el cáncer son el síndrome metabólico y la resistencia a la insulina11.

La obesidad también ha tenido un fuerte impacto con el aumento de la incidencia de cáncer de tiroides, se ha asociado más a los tipos de cáncer de tiroides papilar, folicular y anaplásico1. Los retardantes de fuego, como los éteres de polibromodifenil, usados en electrónicos y materiales de construcción se han relacionado al cáncer de tiroides por su similitud en la estructura química con las hormonas tiroideas alterando la homeostasis de estas1. La mutación del gen RAS también está asociado al bocio y el cáncer papilar de tiroides11.

Presentación clínica

El cuadro clínico clásico del cáncer de tiroides se caracteriza por la aparición de una masa cervical anterior  que crece de forma rápida, con o sin dolor y que puede invadir la región del oído3. Dentro de las manifestaciones obstructivas de estructuras vecinas con las que se puede presentar el paciente están los cambios de voz o disfonía, odinofagia o disfagia3,10. También puede provocar tos crónica y disnea que no están asociados con cuadros virales3. Es importante saber que la mayoría de pacientes con cáncer de tiroides no presentan síntomas10.

Diagnóstico

Para un diagnóstico preciso se debe  iniciar siempre con un buen examen físico en el cual se debe evaluar la dureza del nódulo, la fijación a tejidos vecinos y la presencia de linfadenopatías cervicales10. En la exploración física de pacientes con bocio o masas tiroideas es importante documentar el signo de Pemberton el cual consiste en la congestión facial por compresión de nervios al elevar los miembros superiores. Ocurre cuando hay síndrome de vena cava superior por obstrucción de la entrada torácica lo cual es indicativo de bocio intratorácico10.

Después de hacer una buen anamnesis y examen físico se debe determinar los niveles de TSH, si esta se encuentra disminuida se deberá indicar una gammagrafía tiroidea y si esta revela un nódulo hipercaptante no hay necesidad de tomar biopsia ya que el riesgo de malignidad es bajo10. Si la TSH está elevada se debe dar seguimiento ya que el riesgo de malignidad aumenta10.

Con respecto a los estudios de imágenes el ultrasonido es el único que está indicado en para el estudio de masas tiroideas con TSH normal10. El TAC solo se indica en caso de bocio intratorácico10. Con el ultrasonido se puede definir el tamaño, la forma, los márgenes, el contenido, si hay clasificaciones, vascularización y adenopatías, con estas características se puede establecer el riesgo de malignidad y la necesidad de tomar biopsia de la masa3,10. Se establece una clasificación para estratificar el riesgo de forma completa y práctica la cual llamaron EU-TIRADS (European Thyroid Imaging and Reporting Data System)10 :

  • EU-TIRADS 1: ultrasonido normal, no hay nódulos y el riesgo de malignidad es nulo
  • EU-TIRADS 2: ultrasonido benigno con quistes puros, espongiformes y el riesgo de malignidad es cercano al 0%
  • EU-TIRADS 3: ultrasonido con riesgo bajo, quiste ovoide liso, ecoico/hiperecoico y el riesgo de malignidad es de 2-4%
  • EU-TIRADS 4: ultrasonido con riesgo intermedio, quiste ovoide liso, ligeramente hiperecoico y el riesgo de malignidad es de 6-17%
  • EU-TIRADS 5: ultrasonido de alto riesgo, quistes irregulares o con márgenes irregulares, microcalcificaciones y con marcada hipoecogenicidad (sólido) y el riesgo de malignidad es de 26-87%

Para el diagnóstico y manejo de las masas tiroideas lo más importante es la citología por medio de PAAF (punción por aspiración por aguja fina) ya que tiene una especificidad y sensibilidad de 90% pero para esto hay criterios3,10:

  • Nódulos sospechosos incluso de < 1 cm en pacientes con antecedentes heredofamiliares o con antecedente de irradiación en la infancia o dos o más signos de malignidad en el ultrasonido
  • Coexistencia con adenopatías sospechosas
  • Nódulos sólidos hipoecogénicos o con microcalcificaciones y ≥ 1 cm
  • Nódulos isoecogénicos o hiperecogénicos y ≥ 1.5 cm
  • Nódulos mixtos (sólidos-quísticos) con algún signo de malignidad y ≥ 1.5 cm
  • Nódulos mixtos (sólidos-quísticos) no sospechoso, espongiformes y ≥ 2 cm

Lo último para definir el diagnóstico por completo, se hace uso del sistema Bethesda para clasificar las citologías tiroideas por medio de 6 categorías cada una con un porcentaje de riesgo distinto para malignidad y por lo tanto con un protocolo de tratamiento diferente para cada categoría. Esto con el fin de disminuir la cantidad de cirugías innecesarias3,8,15 .

Tratamiento

Quirúrgico:

El tratamiento de elección para el cáncer de tiroides es la resección quirúrgica, para esto hay varias técnicas:

  1. Hemitiroidectomía: resección únicamente del lóbulo afectado en pacientes con bajo riesgo de malignidad. Con esta técnica se podría omitir la terapia de reemplazo hormonal y hay bajo riesgo de complicaciones en el lóbulo contralateral 2,3,8,13.
  2. Tiroidectomía parcial: resección de toda la tiroides exceptuando la parte posterior de la glándula  para evitar lesiones de la paratiroides y del nervio laríngeo recurrente2,3,8,13 El tejido remanente se elimina con yodo radioactivo2,3,13.
  3. Tiroidectomía total: tratamiento más utilizado para el carcinoma papilar en donde se reseca por completo la glándula y posteriormente se elimina el resto con yodo radioactivo. Esto conlleva a mayor cantidad de complicaciones y a el uso permanente de terapia de reemplazo hormonal pero se asegura baja recurrencia y mayor supervivencia2,3,13.
  4. Radioterapia y quimioterapia: La radioterapia se usa de forma coadyuvante y la quimioterapia de forma paliativa2,3,13.

Farmacológico:

  1. Yodo radioactivo: Se realiza un rastreo con yodo radioactivo posterior a la resección quirúrgica del tumor primario. Si hay enfermedad local o metástasis se les da yodo radioactivo hasta que ya no se observe capacitación en la gammagrafía residual 2,3,13,16.
  2. Terapia de supresión con Levotiroxina: por la gran actividad mitótica que tiene la TSH sobre la célula tumoral diferenciada es importante mantenerla en niveles bajos2,3. El nivel de supresión dependerá del riesgo de recaída, pacientes con alto riesgo se recomienda TSH entre 0.01 y 0.1 mU/L y en pacientes con bajo riesgo puede mantenerse entre 0.1 y 0.4 mU/L 2,3.

Seguimiento

El seguimiento puede variar dependiendo del tipo de cáncer tiroideo, con los que no sean de tipo medular el seguimiento se va a basar principalmente con la medición de la tiroglobulina y la TSH con una periodicidad de medición de cada 6 a 12 meses, esto debido a que debería de ser básicamente indetectable posterior al tratamiento sin llegar a superar un valor de 1 ng/ml17. En el caso del cáncer de tipo medular debido a su estrecha relación con las hormonas paratiroideas deberá sumarse al seguimiento posterior al tratamiento una vigilancia estrecha de los niveles de calcitonina2.

Declaración de Conflicto de interés: Los autores declaran no tener ningún conflicto de interés a la fecha de envío del manuscrito.

Declaración de Financiamiento: El trabajo se realizó con fines académicos y no contó con ningún tipo de financiamiento externo.

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