Revisión bibliográfica de las medidas preventivas para la infección por Zika en la gestación
Autora principal: Paula Martínez Alfonso
Vol. XV; nº 17; 884
Bibliographic review of preventive measures for Zika infection in pregnancy
Fecha de recepción: 14/08/2020
Fecha de aceptación: 24/08/2020
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XV. Número 17 – Primera quincena de Septiembre de 2020 – Página inicial: Vol. XV; nº 17; 884
Autoras
Paula Martínez Alfonso. Enfermera especialista en ginecología y obstetricia (Matrona) en Complejo Hospitalario de Navarra, Pamplona, España
Cristina Melero Rosales. Enfermera especialista en ginecología y obstetricia (Matrona) en Complejo Hospitalario de Navarra, Pamplona, España
Ana Sanjuán Conde. Enfermera especialista en ginecología y obstetricia (Matrona) en Complejo Hospitalario de Navarra, Pamplona, España
Resumen
El virus Zika es un flavivirus que provoca una enfermedad que en la mayoría de ocasiones se desarrolla de manera asintomática, y si se desarrolla con síntomas éstos suelen ser leves. El virus es transmitido por los mosquitos de tipo Aedes, y se ha descrito también la transmisión de la enfermedad por la vía sexual. En 2015 surgió un brote de la infección que afectó a varios países de Sudamérica, américa Central y Caribe. Lo que preocupa en el embarazo, son las consecuencias que la infección produce en el desarrollo del feto y el neonato (microcefalia y otras malformaciones del sistema nervioso central). El riesgo real entre la transmisión del virus y el desarrollo de malformaciones fetales se está todavía valorando. Tras la revisión realizada, hay controversia en el riesgo real de la asociación infección-malformación. Parece adecuado dar medidas de prevención a aquellas mujeres que busquen gestación, o que estén ya embarazadas. No obstante, creemos necesario realizar más estudios al respecto.
Palabras clave
Virus Zika, infección, prevención, gestación.
Abstract
Zika virus is a flavivirus that causes an illness that most of the time develops asymptomatically, and if it develops with symptoms, they are usually mild. The virus is transmitted by Aedes´s mosquitoe, and sexual transmission of the disease has also been described. An outbreak of the infection occurred in 2015 and affected several countries in South America, Central America and the Caribbean. The concern in pregnancy is the consequences of the infection on the development of the fetus and the newborn (microcephaly and other malformations of the central nervous system). The real risk between the transmission of the virus and the development of fetal malformations, is still being assessed. Following the review, there is controversy over the actual risk of infection-malformation association. It seems appropriate to give preventive measures to those women who are seeking pregnancy, or who are already pregnant. However, further research is needed.
Keywords
Zika virus, infection, prevention, pregnancy.
Objetivos
El objetivo principal de esta revisión es comprobar la evidencia científica disponible sobre el diagnóstico de la infección para hacer un adecuado seguimiento de las gestantes infectadas.
Los objetivos secundarios:
- Identificar gestantes de riesgo para la infección del virus Zika.
- Conocer las medidas preventivas frente al virus.
Metodología
Se realizó una búsqueda bibliográfica en las diferentes bases de datos: COCHRANE, PUBMED, DIALNET, GOOGLE ACADEMY y SCIELO. Se revisaron artículos en idiomas inglés y castellano, con publicación entre los años 2016-2019.
También se revisaron las últimas guías de atención y cuidados en la gestación de organizaciones como la OMS (Organización Mundial de la Salud)
Se realizó una selección de los descriptores de salud más apropiados, en este caso “zika” “pregnancy” “prevention” “gestación” y la combinación de los mismos con operadores boleanos (AND, NOT y OR). El método de revisión utilizado es una lectura de títulos y de los resúmenes de los documentos, con reflexión crítica posterior en base al objetivo del trabajo.
Introducción
El virus Zika pertenece a la familia de los flavivirus y se transmite principalmente por mosquitos del género Aedes, también se ha descrito la transmisión sexual del hombre sintomático a la mujer, pero en alguna ocasión también de la mujer sintomática al hombre, así como del hombre asintomático a la mujer. Aunque es poco probable, puede ocurrir, ya que se ha detectado el virus en el moco cervical y secreciones vaginales hasta 14 días después de una infección sintomática y en el semen de hombres hasta 6 meses después. La transmisión por saliva y por leche materna no se ha demostrado, pero por transfusión sanguínea no se descarta.
La infección cursa frecuentemente de forma asintomática o con un cuadro leve de fiebre, exantema, conjuntivitis, dolores musculares y articulares y cefalea. Una vez se ha producido la exposición al virus, se desarrolla una inmunidad prolongada y no es posible la reinfección.
En el caso de embarazadas no hay evidencia de que la enfermedad se desencadene con síntomas más graves, pero preocupa el síndrome de Zika congénito, que afecta al feto provocando malformaciones del SNC, oculares y auditivas. En cuanto a la asociación entre el riesgo de transmisión del virus y el riesgo de afectación fetal según el trimestre de gestación se continúa valorando. Tras la epidemia surgida en el año 2015 se describió que el riesgo de afectación sería del 8% en el primer trimestre de la gestación, el 5 % en el segundo trimestre y del 4% en el tercero, pero en numerosos casos de infección confirmada materna no ha ocurrido nada perjudicial en el feto ni en su desarrollo postnatal.
Se considera de riesgo y por tanto con criterios para iniciar un estudio de Zika a aquellas mujeres que hayan viajado a zonas endémicas durante el embarazo o en las 8 semanas anteriores, presente síntomas compatibles con la infección o no. También sería gestante de riesgo toda mujer que haya mantenido relaciones sexuales sin protección (sexo vaginal, anal u oral) durante el embarazo o en las 8 semanas previas, con un hombre o mujer que haya regresado de zonas endémicas.
El diagnóstico de la infección se realiza en la fase sintomática, dentro de los primeros 5-10 días de los síntomas, en sangre o en orina mediante técnicas de PCR a tiempo real en sangre u orina. En asintomáticos se realiza mediante pruebas serológicas (detección de IgG o IgM Zika) pero los datos pueden resultar dudosos y confundirse con otras infecciones como el Dengue, la Encefalitis Japonesa, la fiebre del Nilo occidental y si ha recibido recientemente algunas vacunas recomendadas en los viajes internacionales (Fiebre Amarilla, Dengue, West-Nile, Fiebre Amarilla, Encefalitis Japonesa entre otras)
Por la posibilidad de infecciones concomitantes y reacciones cruzadas, al realizarse la serología para Zika, se debe determinar también la del Dengue y Chikungunya. El estudio diagnóstico recomendado será diferente en función del tiempo transcurrido desde la exposición de riesgo (< o > 2 semanas) y de la sintomatología. Si la mujer presentara síntomas en el momento de la visita, sobre todo en caso de fiebre, sería conveniente determinar en sangre hemograma, PCR, y perfil hepático, para poder descartar otras causas de infección como gripe o listeriosis.
Sería conveniente la valoración del caso en una consulta especializada en Infecciones o Medicina Tropical para interpretar adecuadamente el resultado, planificar el seguimiento y notificar el caso.
El seguimiento de las gestantes con infección confirmada o riesgo de Zika sería el siguiente:
- Se considera gestante con infección por Zika confirmada a aquella mujer que haya viajado a una zona de riesgo en el periodo del embarazo o en las 8 semanas previas a la concepción o si su pareja sexual ha viajado durante el mismo periodo y hasta 6 meses antes, cuyos resultados analíticos cumplan tener la PCR específica positiva en sangre u orina o Serología contra Zika IgM positiva e IgG negativa, con IgM contra dengue negativa, y seroconversión IgG contra Zika en una muestra posterior y presencia de anticuerpos neutralizantes contra zika (positivos o indeterminados)
- Se considera gestante con infección probable por Zika a aquella mujer que haya viajado a una zona de riesgo en el periodo del embarazo o en las 8 semanas previas a la concepción o si su pareja sexual ha viajado durante el mismo periodo y hasta 6 meses antes, cuya serología contra Zika sea positiva (IgG o IgM) y presente anticuerpos neutralizantes contra Zika (positivos o indeterminados) en ausencia de los criterios serológicos de seroconversión para caso confirmado.
- Se considera gestante de riesgo de infección por Zika a aquella mujer que haya viajado a una zona de riesgo en el periodo del embarazo o en las 8 semanas previas a la concepción o si su pareja sexual ha viajado durante el mismo periodo y hasta 6 meses antes y presenta, una PCR o serología pendiente de resultado o neutralización pendiente o no ha realizado la analítica para el estudio Zika.
Si el resultado de la analítica resulta negativo, se debe tranquilizar a la gestante y no habría que realizar controles adicionales, pero si los resultados fueran positivos o están pendientes se continuará con un control gestacional más minucioso.
El seguimiento se basa principalmente en las pruebas ecográficas y de imagen para el diagnóstico de posibles anomalías fetales. Se recomienda la realización de ecografías dirigidas cada 4 semanas, el control por neurosonografía a partir de las 16-20 semanas de gestación y la RM intracraneal.
Las anomalías ecográficas prenatales más frecuentes son:
- Microcefalia
- Ventriculomegalia severa
- Calcificaciones intracraneales
- Incremento del espacio subaracnoideo, adelgazamiento cortical (atrofia cerebral)
- Anomalías de la maduración cortical
- Disgenesia, hipoplasia del cuerpo calloso
- Hipoplasia cerebelosa
- Micooftamia, cataratas
- Signos de artrogriposis
Ante la presencia de anomalías ecográficas o de la RM, y de manera individualizada en cada caso, podría realizarse una amniocentesis para confirmar la infección fetal.
En ausencia de otras complicaciones, el control y la vía del parto serán los habituales.
La recomendación de los organismos sanitarios oficiales para las gestantes es que eviten viajar a países con transmisión activa del virus. En embarazadas que ya viven o que tengan que viajar a zonas de riesgo, se recomienda que eviten las picaduras del mosquito usando ropa que cubra el cuerpo por completo, aplican adecuadamente repelentes contra insectos que estén homologados y seguros durante la gestación y la lactancia (que contengan DEET (mínimo 20% y hasta 50%), picaridina (20%) o IR3535). Es recomendable que se alojen en viviendas con aire acondicionado y equipadas con mosquiteras y se recomienda utilizar preservativo durante la estancia y en los días posteriores en el país endémico. Si la gestante ha estado en un país con transmisión activa del virus dos meses antes de la gestación o durante la misma, deben notificarlo a su regreso a la matrona o al médico que realiza su seguimiento para que programe un análisis de sangre y según su resultado un seguimiento ecográfico específico.
Si es la pareja sexual la que ha tenido que viajar al país endémico, la recomendación es utilizar preservativo durante el resto del embarazo para cualquier tipo de práctica sexual en la que haya exposición de secreciones.
No hay tratamiento específico por lo que se recomiendan medidas que mejoren los síntomas (toma de antitérmicos en caso de que haya fiebre, ingesta abundante de líquido, y reposo relativo)
En el caso de mujeres que planean quedarse embarazadas, pero ellas o sus parejas hayan viajado a zona con transmisión activa de la infección y se hayan infectado, se recomienda:
- En el caso de la mujer diagnosticada de Zika, o con antecedente de viaje y posible enfermedad asintomática, recomendar que espere al menos ocho semanas desde la vuelta del viaje o desde el inicio de los síntomas.
- En el caso del hombre diagnosticada de Zika, o con antecedente de viaje y posible enfermedad asintomática la recomendación es esperar por lo menos seis meses desde el inicio de los síntomas utilizando un método anticonceptivo eficaz.
Resultados
Se consideran gestantes de riesgo a aquellas que hayan viajado a zonas endémicas durante la gestación o las 8 semanas previas y las que hayan mantenido relaciones sexuales sin protección en este mismo periodo con personas que hayan regresado de dichas zonas. Habría que realizarles un estudio diagnóstico mediante, preferiblemente PCR, o serología. En casos positivos y dudosos, se recomienda seguimiento ecográfico para el diagnóstico de anomalías fetales o, incluso, amniocentesis. Como medidas preventivas se recomienda no viajar a zonas endémicas, evitar picaduras, usar ropa que cubra el cuerpo, aplicar repelentes, dormir en habitaciones con aire acondicionado y/o mosquiteras y usar preservativo.
Discusión/Conclusión
Dadas las graves repercusiones que la infección puede tener sobre el feto, es fundamental en primer lugar evitar el embarazo ante un viaje a una zona de riesgo. Si el viaje ya se ha producido, identificar a aquellas gestantes de riesgo para establecer las medidas preventivas oportunas y ofrecer información de las mismas desde la consulta de atención primaria de la matrona. Se deben incluir precozmente si está indicado, en el estudio diagnóstico y seguimiento gestacional especializado.
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