Revisión Bibliográfica de Vía Aérea Difícil en el Adulto: Diagnóstico, clasificación y manejo
Autora principal: Dra. Natali Cartín Quintana
Vol. XVIII; nº 14; 783
Difficult Airway in Adults: Diagnosis, classification and management
Fecha de recepción: 28/06/2023
Fecha de aceptación: 24/07/2023
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVIII. Número 14 Segunda quincena de Julio de 2023 – Página inicial: Vol. XVIII; nº 14; 783
Autores:
Dra. Natali Cartín Quintana: Licenciatura en Medicina y Cirugía, Universidad de Ciencias Médicas. – ORCID ID: https://orcid.org/0009-0006-9771-7316
Dr. Nelson Centeno Ulate: Licenciatura en Medicina y Cirugía, Universidad de Ciencias Médicas.
– https://orcid.org/0000-0002-2270-2068
Dra. Rashade Chacón Joseph: Licenciatura en Medicina y Cirugía, Universidad de Ciencias Médicas.
Limón, Costa Rica – Lugar de trabajo: H. Tony Facio
– https://orcid.org/0009-0001-6682-9116
Dr. Kenneth Chacón Pérez: Licenciatura en Medicina y Cirugía, Universidad de Ciencias Médicas.
San José, Costa Rica – Lugar de trabajo: H. Metropolitano
– https://orcid.org/0009-0000-1677-9504
Dra. Verónica Solís Mora: Licenciatura en Medicina y Cirugía, Universidad de Ciencias Médicas.
– https://orcid.org/0009-0007-8538-8874
Declaración de buenas prácticas
Los autores de este manuscrito declaran que:
Todos hemos participado en su elaboración y no tenemos conflictos de intereses
La investigación se ha realizado siguiendo las pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).
El manuscrito es original y no contiene plagio.
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
Hemos obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
Hemos preservado las identidades de los pacientes.
Resumen: El manejo adecuado de la vía aérea es de suma importancia en el campo de la anestesiología, y uno de sus principales retos es la vía aérea difícil, la cual está relacionada de manera directa con la morbimortalidad de los pacientes, por lo que es necesario siempre tener presente las características clínicas que la definen, así como las poblaciones de personas que de base representan una vía aérea de difícil manejo. Las clasificaciones basadas en los hallazgos del paciente, los antecedentes del mismo, sumado al uso de diferentes mnemotecnias, van a facilitar el manejo adecuado de la vía aérea, tanto en las salas de operaciones como fuera de ellas. El objetivo del artículo es dar un repaso concreto y de fácil entendimiento sobre las generalidades y puntos importantes para el manejo de una vía aérea difícil.
Palabras clave: Vía aérea, Vía aérea difícil, Intubación, Anestesiología
Summary: Proper management of the airway is extremely important in the anesthesiology field, and one of its main challenges is a difficult airway, which is directly related to the morbidity and mortality of patients, so it is always necessary to keep in mind the clinical features that define it, as well as the populations of people that represent an airway that is difficult to manage. The classifications based on the patient’s findings, the patient’s history, added to the use of different mnemonics, will facilitate the proper management of the airway, both in the operating rooms and outside of them. The objective of the article is to give a concrete and easy-to-understand review of the generalities and important points for the management of a difficult airway.
Keywords: Airway, Difficult airway, Intubation, Anesthesiology.
Introducción
La manipulación de la vía aérea representa una parte importante del manejo diario de los pacientes politraumatizados en el servicio de emergencias y en el manejo habitual de los pacientes en el campo de la anestesiología, por esto es importante mantener una revisión constante del tema para garantizar un adecuado manejo de la vía aérea y una disminución de complicaciones, como broncoaspiración, fallo en la intubación, entre otras que se pueden presentar al momento de la extubación, las cuales contribuyen a la alta morbimortalidad de la vía aérea difícil.1,2
Es indispensable tener claro el concepto de vía área difícil y las diferentes características clínicas que se pueden manifestar en un paciente, las cuales indicarán el riesgo de presentar una vía aérea de difícil acceso. También es oportuno hacer la distinción entre poblaciones de pacientes que se caracterizan por tener vía aérea de difícil manejo. Sumado a esto es relevante hacer un análisis de las distintas mnemotecnias que facilitan la estimación de riesgo y manejo, entre ellas “LEMON” y “MACOCHA”. 1,4
Es fundamental ahondar en los pasos de la evaluación preanestésica como la apertura bucal, la distancia tiromentoniana, las cuales junto con las clasificaciones de Mallampati y Cormack & Lehane, permiten establecer una estratificación de la vía aérea de los pacientes.5 De esta manera, se puede establecer un plan de manejo para cada paciente, según el algoritmo y las distintas recomendaciones que dicta la ASA. Lo anterior también permite evaluar la necesidad individual de implementar métodos invasivos para tratar una vía aérea y la posterior extubación del paciente.6,7
Metodología
Para la elaboración de esta revisión de tema, se utilizó las bases de datos Ebsco Host, Pubmed y Google Scholar.
Se realizó una revisión de siete artículos relacionados con vía aérea difícil; todos comprenden artículos publicados entre los años 2017 al 2023. De la totalidad de artículos, cuatro de ellos se encuentran publicados en inglés y tres corresponden a artículos en español.
¿Qué es una vía aérea difícil?
Mantener en estudio la definición de una vía aérea difícil y su adecuado manejo es de gran importancia, debido a que las complicaciones que puedan aparecer durante la intervención de una vía aérea tienen un alto impacto en la morbilidad y la mortalidad tanto de los pacientes durante anestesia como los pacientes críticamente enfermos. Dependiendo de la situación en la que se encuentra el paciente o las características intrínsecas de este, se pueden presentar distintas complicaciones. Un ejemplo son las diferencias anatómicas y fisiológicas en el paciente pediátrico y otro es el caso de cirugías torácicas. Durante dichas cirugías es común encontrar dificultades respecto a que los procedimientos suelen requerir manipulación pulmonar y/o anormalidades estructurales en la vía aérea, entre otros. 2, 3
Cuando los equipos de trabajo del personal de salud emplean una definición establecida para una vía aérea difícil, esto facilita el manejo adecuado y coordinado de los integrantes del equipo que deben abordar al paciente.4 La literatura acoge la definición de una vía aérea difícil estipulada por la Sociedad Americana de Anestesiología como la dificultad para ventilar o dificultad para la intubación
traqueal, o incluso ambas.1 Al manejar una definición estandarizada, los equipos pueden buscar características y situaciones que les ayude a identificar rápidamente una vía aérea difícil e implementar estrategias para minimizar complicaciones para el paciente. 4
Diagnóstico de una vía aérea difícil
Debido al alto impacto que tiene para los pacientes el adecuado manejo de la vía aérea, se han documentado características para reconocer rápidamente una vía aérea difícil. Algunas de estas características son específicas para casos particulares como en la población pediátrica, mientras otras pueden usarse de manera general con todo paciente adulto cuya vía aérea requiera manejo. Respecto a la población pediátrica, algunas de las dificultades anatómicas que se encuentran con mayor frecuencia son: laringe superior, occipucio de mayor tamaño, macroglosia, anormalidades (congénitas o adquiridas) de columna cervical, micrognatia o retrognatia, hipoplasia medio facial y paladar hendido. También pueden encontrarse dificultades patológicas como lo son: el asma, cardiopatías (congénita o adquirida), acidosis metabólica severa, sepsis y trauma.
Para facilitarle al personal de salud identificar con agilidad una vía aérea difícil, se han desarrollado herramientas que resumen hallazgos o características importantes en los pacientes. Una mnemotecnia ampliamente utilizada es ̈LEMON ̈, cada letra de la palabra (en inglés) representa un ítem importante para valorar en el paciente antes de iniciar el manejo de su vía aérea. La L representa la acción de observar, la E representa evaluar, la M representa Mallampati (escala conocida por clasificar la dificultad de la laringoscopía), la O representa obstrucción y la N representa cuello.
Profesionales de salud que laboran en unidades de cuidados intensivos utilizan la escala MACOCHA, esta es una escala que clasifica según puntaje el nivel de riesgo para una vía aérea difícil. Estas siglas representan M por Mallampati III-IV equivalente a 5 puntos, A por apnea obstructiva del sueño equivalente a 2 puntos, los restantes ítems equivalen a 1 punto cada uno.4 C por cuello rígido, O por oral (apertura reducida menor a 3 cm), C por coma, H por hipoxia severa (saturación de oxígeno menor a 80%), A por anestesiólogo (ser otro profesional de salud en un área distinta a la anestesiología). 4
Clasificación
Existen diferentes hallazgos o maniobras que se le pueden realizar al paciente en el proceso de preanestesia para identificar y clasificar una vía aérea difícil.5 Entre ellos destacan los siguientes:
- Apertura bucal: Idealmente que el paciente adulto tenga una distancia de 3cm o más entre 5
- Distancia tiromentoniana: Se habla de una vía superior adecuada cuando existe una distancia entre el mentón y la escotadura tiroidea superior de 3 dedos o más.5
- Circunferencia del cuello: Cuando la circunferencia es superior a 17 pulgadas, esto se asocia con dificultad para visualizar la glotis, por ende, una vía aérea difícil (personas con un IMC de 30kg/m2 o superior).5
- Prueba de mordida del labio superior (upper lip bite test): Se le pide al paciente que intente morder el labio superior con los incisivos inferiores, si se les dificulta, eso sugiere una vía aérea difícil. 5
- Clasificación Mallampati (Fig. 1): Esta se basa en el tamaño de la lengua del paciente y la visualización de las estructuras faríngeas; tiene 4 grados, siendo 3 y 4 los más difíciles para realizar la intubación.5
Grado 1: Se observa el arco completo del paladar, los pilares bilaterales de la orofaringe y la úvula en su totalidad.5
Grado 2: Se observa la parte superior de los pilares de la orofaringe, además de la mayor parte de la úvula sin embargo, no en su totalidad.5
Grado 3: Sólo se observan los paladares suave y duro del paciente.5 Grado 4: Sólo el paladar duro es visible a la apertura bucal del paciente.5
- Clasificación Cormack & Lehane (Fig. 2): Se basa en las estructuras anatómicas que se puedan visualizar en la laringoscopía directa; tiene 4 grados donde los 3 y 4 sugieren vía aérea difícil.5
Grado 1: Se visualiza la apertura glótica completa.5
Grado 2: Sólo se puede observar la parte posterior de la apertura glótica.5 Grado 3: Sólo se observa la epiglotis.5
Grado 4: Se observa el paladar blando y la lengua únicamente.5
El anestesiólogo siempre debe estar preparado para una intubación difícil ya que estos hallazgos no garantizan que la vía aérea del paciente sea óptima. 5
Manejo
Como bien se sabe el buen manejo de la vía aérea parte de una excelente valoración preanestésica, la cual le permite al anestesiólogo crear una estrategia de preinducción como lo recomienda la ASA, que contenga el mejor tratamiento indicado y una serie de procedimientos alternativos, así como la preparación de los insumos y la importancia de este proceso aumenta en el escenario de una vía aérea difícil(VAD).6,7
Entre las varias guías, las diferencias entre ellas son especificaciones, como la organización de los pasos, el número de intentos posibles para la intubación endotraqueal (IET), dispositivos alternativos y opciones de accesos quirúrgicos recomendados.6 El algoritmo de la ASA recomienda tener en cuenta consideraciones como el realizar una IET en un paciente despierto o luego de la inducción, el iniciar con técnicas no invasivas o invasivas de primera intención, además del uso de métodos que faciliten el proceso como un videolaringoscopio o una guía, así como la posibilidad de un acceso quirúrgico de la vía, recordando siempre que el camino a escoger casi siempre va a estar determinado por la valoración preanestésica.7
Preparación
El posicionamiento del paciente siempre es el primer paso, la posición en “olfateo” es conocida como la postura óptima, existen otras como la de “tracción mandibular” que es de gran ayuda ante una VAD prevista. Tanto en la literatura como en el ámbito clínico una adecuada preoxigenación y ventilación, se presentan con un protagonismo imprescindible, ya que le otorgan al anestesiólogo el tiempo necesario para lograr el o los procedimientos necesarios para asegurar una vía área permeable, principalmente en el contexto de una VAD. El “gold standard” es la ventilación con mascarilla facial, si no se puede lograr con esta, se pueden utilizar alternativas como dispositivos supraglóticos (DSG).6,7,8
Métodos No invasivos
La IET en el paciente despierto, facilita la identificación de las estructuras anatómicas ya que mantiene la permeabilidad de la vía aérea al tener un tono preservado, esta técnica guiada por el fibrobroncoscopio ha sido exitosa en el manejo de la VAD en el 88-100%.6,7 La guía propuesta por la sociedad española de anestesiología (SEDAR) recomienda no más de tres intentos de IET, un cuarto intento se puede realizar siempre y cuando sea se lleve a cabo por un anestesiólogo experimentado, a diferencia del algoritmo de la ASA que solo nos instruye a utilizar métodos alternativos en caso de fallo.6,7
La laringoscopía asistida por video tiene mayor evidencia de proporcionar una mejor vista laríngea y aumenta el éxito en intubaciones de primera intención. La utilización de guías o estiletes para tubos endotraqueales en estudios observacionales demostraron una tasa de éxito de entre 78-100% en aquellos pacientes con VAD.6,7,8
En cuanto a los dispositivos supraglóticos, la evidencia recomienda el uso de la mascarilla laríngea para mantener la ventilación, o de rescate en aquellos pacientes que no se pueden intubar o no sean candidatos para el uso de ventilación con mascarilla.6,7
Métodos Invasivos
Entre estos se incluyen la cricotiroidotomía quirúrgica o percutánea, ventilación jet o intubación retrógrada.
El algoritmo de la ASA deja estos procedimientos como último recurso, cuando se han agotado las opciones no invasivas o cuando no se puede mantener una ventilación adecuada para utilizar otro método.6,7
Extubación
Aunque no existe suficiente evidencia que demuestre que deba haber una estrategia previamente definida, la ASA lo recomienda como una extensión del proceso de intubación teniendo en cuenta los beneficios de una extubación en el paciente despierto sobre aquel que todavía no ha recuperado la consciencia, al igual que efectos adversos y las complicaciones como el no poder mantener una ventilación adecuada y exista la necesidad de reintubar. Para esto último, una alternativa es el uso de guía o estilete del tubo al igual que el uso de dispositivos que asistan en la ventilación como los DSG.6
Recomendaciones
Dentro de las recomendaciones que se le pueden brindar a los pacientes, es que mantengan un estilo de vida saludable con dieta y ejercicio para evitar la obesidad en la medida de lo posible, ya que es el único factor prevenible que puede influir en que lleguen a tener una vía aérea de difícil manejo.5
En cuanto a las recomendaciones para el personal de salud, lo más importante es que realicen una evaluación adecuada de la vía aérea para identificar los factores del paciente, médicos, quirúrgicos, ambientales o anestésicos (riesgo de aspiración) que puedan indicar la posibilidad de una vía aérea difícil.7 Asegurarse que el equipo esté disponible y que una persona capacitada esté presente. Posicionar adecuadamente al paciente y administrar oxígeno suplementario así como mantener una monitorización constante de los signos vitales. 7
Conclusión
La vía aérea de difícil manejo representa un reto para los profesionales de salud encargados de intubar a un paciente tanto en el ámbito de una emergencia, con una secuencia de intubación rápida, como para el concepto de un ambiente programado y controlado. Sin la identificación correcta de esta condición, existe un alto riesgo de aumentar la mortalidad y morbilidad de los pacientes y de la misma manera aumentar el riesgo de lesiones y complicaciones. Las guías actuales son claras y nos permiten de manera previa analizar las características clínicas del paciente utilizando escalas como LEMON o MACOCHA (bajo el concepto de una unidad de cuidados intensivos) y de esta forma determinar cuáles son aquellas particularidades que representan un riesgo durante el proceso de una intubación.
Se evidencia que los pilares fundamentales son la predicción y planeación previa a un proceso de intubación, luego determinar el manejo de intubación no invasiva disponible, para la cual existe una amplia gama de opciones y va a depender de la disposición de cada centro de salud. Es importante reiterar que los métodos invasivos son el último recurso como cuando no se logra mantener una oxigenación correcta con los métodos previos. De esta manera, siguiendo las recomendaciones de las guías internacionales es que se logra reducir al máximo las perjuras y complicaciones de una vía aérea de difícil manejo.
Bibliografía
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