Inicio > Ginecología y Obstetricia > Revisión bibliográfica del manejo actual de la dismenorrea

Revisión bibliográfica del manejo actual de la dismenorrea

Revisión bibliográfica del manejo actual de la dismenorrea

Autora principal: Carolina Méndez Meca

Vol. XV; nº 11; 538

Bibliographic review of the current management of dysmenorrhea

Fecha de recepción: 23/03/2020

Fecha de aceptación: 26/05/2020

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XV. Número 11 –  Primera quincena de Junio de 2020 – Página inicial: Vol. XV; nº 11; 538

AUTORES:

  1. Carolina Méndez Meca. Enfermera especialista en Obstetricia y ginecología. Matrona. España.
  2. Isabel León Márquez. Diplomada en enfermería. España.
  3. Alberto Chapela Antepazo. Enfermero especialista en Obstetricia y ginecología. Matrón. España.
  4. María Villegas Baztán. Enfermera especialista en Obstetricia y ginecología. Matrona. España.
  5. Olaia Orzaiz Garde. Enfermera especialista en Obstetricia y ginecología. Matrona. España.
  6. Noelia Argüelles Barreto. Enfermera especialista en Obstetricia y ginecología. Matrona. España.

RESUMEN: La dismenorrea es una patología que produce dolor durante la menstruación. El dolor afecta sobre todo al abdomen y la pelvis. Otros síntomas referidos son la diarrea o las náuseas. Es un problema que afecta a muchas mujeres a lo largo de sus vidas, siendo la causa principal de absentismo escolar y laboral a corto plazo. Conocer el mejor tratamiento puede mejorar la calidad de vida. Este artículo pretende revisar los mejores tratamientos en la actualidad y la evidencia científica que hay sobre ellos.

PALABRAS CLAVE: Dismenorrea, tratamiento, dolor menstrual.

ABSTRACT: Dysmenorrhea is pain during menstruation. The pain is in the pelvis or in the lower abdomen. Other symptoms are diarrhea or nausea. It´s a problem that affects many women throughout their lives. It is the main cause of short-term recurrent school and work absence. Knowing the best treatment can improve the quality of life. This article aims to review the best treatments and the scientific evidence.

KEYWORDS: dysmenorrhea, treatment, pain, menstrual

OBJETIVO:

  • Conocer qué es la dismenorrea.
  • Saber diferenciar qué tipos de dismenorrea existen.
  • Conocer la última evidencia en el manejo para su correcto tratamiento.

METODOLOGÍA:

Se ha realizado una revisión bibliográfica en bases de datos: Scielo, PubMed, Cochrane hasta enero de 2020 usando artículos en español e inglés.

INTRODUCCIÓN:

La dismenorrea consiste en espasmos dolorosos o calambres en el hipogastrio, asociados a la menstruación. Existen dos tipos de dismenorrea

  • Dismenorrea primaria (sin causa orgánica): típica en mujeres jóvenes que refiere reglas dolorosas, con anatomía pélvica normal. Comienza generalmente durante la adolescencia (de 6 a 12 meses siguientes a la menarquia), cuando se estabilizan los ciclos ovulatorios. El dolor aparece horas antes de iniciarse la menstruación y dura desde unas horas a 1-3 días, es espasmódico o cólico, localizado en hipogastrio, se puede irradiar hacia las piernas y la zona lumbar.
  • Dismenorrea secundaria: si las características del dolor no cumplen los criterios anteriores o la historia clínica así lo orienta, hay que sospechar una causa subyacente:
  • Endometriosis (la causa más frecuente de dismenorrea secundaria), cursa con dispareunia profunda y algias pélvicas intermenstruales, apareciendo en ocasiones en un contexto de infertilidad.
  • Adenomiosis o endometriosis interna
  • Presencia de DIU desplazado
  • Malformaciones uterinas y del tracto genital (incluso a veces sin la presencia de sangrado menstrual por obstrucción a la salida de este).
  • Tras cirugía pélvica (adherencias, estenosis cervical tras conización…)
  • Infecciones (EIP)
  • Presencia de leiomiomas o pólipos endometriales.

Epidemiologia: La dismenorrea es por lo general subestimada debido a que pocas mujeres buscan ayuda médica para su tratamiento. Presentan dismenorrea entre un 16-91% en edad reproductiva y de un 2% a un 29% refieren dismenorrea severa1.

Etiología: La ovulación es la causa más frecuente ya que este cuadro no aparece antes de la menarquia, después de la menopausia ni durante la gestación. Es importante este hecho por la acción de las hormonas que actúan durante este periodo: las prostaglandinas (PGE2 y PGF2 alfa) son las responsables de la aparición de contracciones uterinas cuya intensidad sería de 2 o incluso 3 veces la observada durante el parto (100-300mmHg) y con elevada frecuencia. Esta hipercontractibilidad miometrial provocaría una hipoxia secundaria responsable también del dolor.

Otros síntomas (vómitos, diarrea, cefalea, náuseas, dolor lumbo-dorsal, etc.) asociados en ocasiones a la menstruación se pueden explicar por la entrada de las prostaglandinas y sus metabolitos en la circulación sistémica.

Los niveles de PG en el endometrio se triplican entre la fase folicular y la fase lútea, y aumentan aún más en la fase menstrual. La mayor liberación de PG ocurre durante las primeras 48 horas de menstruación, que es cuando la dismenorrea es más intensa; y se debe a la liberación de PG provocada por la desintegración del endometrio. En mujeres con dismenorrea primaria la producción de PG endometriales es mayor que en mujeres asintomáticas, estos niveles superiores se han detectado en plasma, endometrio y sangre menstrual.

Factores de riesgo asociados: La edad y la nuliparidad parecían ser factores influyentes ya que la dismenorrea mejora después del parto, sin embargo, se han encontrado estudios en los que se observa que la edad no era un factor de riesgo después de controlar la paridad y otros factores. La intensidad de la dismenorrea se asocia significativamente a la duración del sangrado menstrual, la menarquia más temprana y el tabaquismo. No se ha demostrado relación consistente con la obesidad, el consumo de alcohol, la esterilización tubárica o la situación socioeconómica. Los problemas de salud mental son otro factor de riesgo potencialmente modificable: la falta de red social y la percepción propia de baja salud se han relacionado con un aumento del dolor.

Clínica:

  1. Dolores de espalda y del bajo vientre tensionales en forma de cólicos debido a la contracción uterina. La presión que se produce disminuye el flujo sanguíneo recibiendo menos oxígeno. Como consecuencia, se acumulan metabolitos que activan receptores del dolor y causan los dolores menstruales. Los dolores menstruales primarios aparecen únicamente en ciclos en los que hay una ovulación. Comienzan poco antes de iniciarse la menstruación o junto con ella, y duran de 12 a 72 horas. Los calambres del bajo vientre varían en intensidad.

  1. La prostaglandina actúa también a nivel de: bronquios, el conducto gastrointestinal y sobre la musculatura vascular, dando como consecuencia diarrea y náuseas.
  2. Otros síntomas asociados son el malestar o cansancio.

En la dismenorrea secundaria: similares a los de la primaria, pero variables dependiendo de la enfermedad subyacente. Con frecuencia se observan menstruaciones muy abundantes y prolongadas (por ejemplo casos de miomas o endometriosis).

Diagnóstico: se realiza una correcta anamnesis recogiendo datos como la edad, menarquia, comienzo de la sintomatología, presencia de algias pélvicas intermenstruales, dispareunia, toma de analgésicos y evolución de los síntomas, método anticonceptivo utilizado, embarazos y abortos previos. Es importante obtener información del absentismo escolar o laboral, que nos orientará de forma muy fiable acerca de la intensidad del trastorno.

Pruebas complementarias

Se realizarán en caso de sospecha de patología orgánica responsable o ante el fracaso del tratamiento médico inicialmente prescrito:

  • Ecografía pélvica. De gran utilidad si pensamos en patología uterina u ovárica como responsable del cuadro (endometriomas ováricos, miomas, DIU, etc.).
  • Diagnóstica y terapéutica en endometriosis, adherencias, etc.

OPCIONES DE TRATAMIENTO

  1. AINES; Existen diferentes opciones de tratamiento. Si existe deseo gestacional, se utilizarán antiinflamatorios no esteroideos. Los AINE constituyen el tratamiento de primera elección para la dismenorrea (recomendación A). Su eficacia está basada en un efecto analgésico directo con la inhibición de la síntesis de prostaglandinas y disminución del volumen del flujo menstrual. “Se inician normalmente 24-48h antes y se continúan hasta 1-2 días después del inicio de la menstruación”.10 El ibuprofeno es el AINE que con más frecuencia de recomienda, por su mejor relación riesgo/beneficio. También se utilizan el naproxeno, el ácido mefenámico y el diclofenaco. Fármacos como el ibuprofeno, naproxeno, flurbiprofeno, ácido mefenámico y piroxicam, presentan en numerosos estudios eficacias entre el 80 y el 100% con una incidencia del 10% de efectos secundarios, presentando siempre una eficacia superior al placebo y al paracetamol.
  2. ANTICONCEPTIVOS: Si se desea además cubrir la anticoncepción o los AINES no son efectivos, se debe tratar con un anticonceptivo oral con bajas dosis de estrógenos y progesterona8. Su mecanismo de acción es el bloqueo de la ovulación, disminuyendo la liberación de prostaglandinas por el endometrio secretor y reduciendo el flujo menstrual. Los progestágenos tienen además un efecto miorrelajante y de disminución de sensibilidad a nivel de los receptores de prostaglandinas. Los anticonceptivos orales combinados se están utilizando como tratamiento de la dismenorrea en pauta extendida o continuada (durante 12 semanas seguidas y una de descanso), para obtener ciclos menstruales menos frecuentes y evitar el dolor. El uso del DIU de levonorgestrel ha demostrado una disminución significativa de la dismenorrea a partir del tercer año de uso. Los progestágenos de síntesis (medroxiprogesterona, noretisterona), pueden ser una alternativa eficaz en pacientes con alguna contraindicación al etinilestradiol o que presentan síndrome premenstrual
  3. OTROS TRATAMIENTOS:

Calor local: Actúa por medio de la inhibición de la actividad de los nervios simpáticos, aumentando el flujo sanguíneo al área y así, removiendo más rápidamente las sustancias productoras de dolor, como prostaglandinas y leucotrienos. Al aumentar el flujo sanguíneo mejora la oxigenación del tejido y evita la isquemia, y el calor tiene un efecto relajante en el útero.

Ejercicio: “ejercicio aeróbico mejora la intensidad del dolor, la calidad de vida y el funcionamiento de la paciente, por lo que podría ser utilizado como una opción de tratamiento para el manejo de la dismenorrea primaria”2.

“El ejercicio, realizado en sesiones de aproximadamente 45 a 60 minutos, tres veces por semana o más, independientemente de la intensidad, podría aportar una reducción clínicamente significativa en la intensidad del dolor menstrual”1

“No está claro si los beneficios del ejercicio persisten una vez que se interrumpe el ejercicio regular, ni si son similares en las mujeres de más de 25 años de edad”1

Hay algunos estudios que han obtenido algún resultado favorable con tiamina, digitopuntura, “acupresión, es­ti­mulación eléctrica nerviosa transcutánea, técnica quiropráctica, aceite de onagra, cambios en la alimentación, masaje etc., sin embargo, no existen estudios suficientes que avalen su recomendación”10.

“Para el dolor intratable de origen desconocido, la neurectomía presacra laparoscópica o la ablación del nervio uterosacro han sido eficaces en algunas pacientes por lapsos de hasta 12 meses”10.

La información adecuada puede reducir el componente psicosomático.

  • Medidas preventivas: preparar a las mujeres púberes para la menarquia mediante educación sexual, explicar a las mujeres todos los sucesos que pueden acompañar a la regla, evitar el estrés y la fatiga.
  • Hábitos saludables: realizar una tabla de ejercicios diaria o practicar algún deporte y comer una dieta pobre en grasas y azucares. Las técnicas de relajación también son útiles.
  • Medidas físicas: aplicar calor local durante el cólico. Acupuntura.
  • La fisioterapia y otras terapias complementarias podría ser de ayuda en este proceso.

Los casos de dismenorrea secundaria tienen un tratamiento etiológico específico que conseguirá la resolución definitiva del cuadro en una gran mayoría de las pacientes.

CONCLUSIONES:

La incidencia real de la dismenorrea es difícil de establecer porque influyen muchos factores socioculturales e individuales en cada mujer en la percepción del dolor. Debemos tener en cuenta que es difícil que una paciente con dolores, en ocasiones invalidantes, entienda que su problema no es debido a ninguna causa orgánica concreta. De ahí la importancia de explicar la situación, las diferentes opciones terapéuticas y las razones de su utilización sin crear falsas expectativas puesto que el dolor, aunque en ocasiones cederá de manera notable en una gran mayoría de mujeres, no llegará a desaparecer por completo.

Se debe recurrir a productos bien tolerados, muy eficaces y con vida media breve ya que la sintomatología dolorosa sobrepasa rara vez las 48 horas y hay que disminuir al mínimo el riesgo de efectos secundarios.

Sería necesario la implementación de programas de educación para la salud para evitar la automedicación excesiva en ocasiones, disminuir el dolor innecesario, mejorar el absentismo escolar y laboral y mejorar en definitiva la calidad de vida de las mujeres.

Los profesionales de la salud deben continuar investigando acerca de estos temas que preocupan a las pacientes y basarse en la evidencia científica actual.

BIBLIOGRAFIA:

  1. Armour M, Ee CC, Naidoo D, Ayati Z, Chalmers KJ, Steel KA, de Manincor MJ, Delshad E. Ejercicio para la dismenorrea. Cochrane Systematic Review, Septiembre 2019
  2. Garro Urbina V, Thuel Gutierrez M, Robles Arce V. Dismenorrea primaria en las adolescentes: manejo en la atención primaria, Revista Médica Sinergia. Vol. 4 Num. 11. Noviembre 2019
  3. Kannan P, Claydon L. Some physiotherapy treatments may relieve menstrual pain in women with primary dysmenorrhea: a systematic review. J Physiother. 2014 Mar;60(1):13-21.
  4. Makhanbetkulova D, Saparbekov M, Tokmurziyeva G, Uteuliyev Y, Konysbayeva K REPRODUCTIVE HEALTH OF GIRLS-TEENAGERS – AS A MEDICAL-SOCIAL PROBLEM OF KAZAKHSTAN. Georgian Med News.2019 Dec;(297):46-51
  5. Matthewman G, Lee A, Kaur JG, Daley AJ Physical activity for primary dysmenorrhea: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Am J Obstet Gynecol.2018 Sep;219(3):255.e1-255.e20. doi: 10.1016/j.ajog.2018.04.001. Epub 2018 Apr 7.
  6. Maurício Paulo Angelo Mieli, Pérsio Yvon Adri Cezarino, Paulo Francisco Ramos Margarido, Ricardo Simões. Primary dysmenorrhea: treatment. Rev. Assoc. Med. Bras. vol.59 no.5 São Paulo Sept./Oct. 2013
  7. Ortiz MI, Cortés-Márquez SK, Romero-Quezada LC, Murguía-Cánovas G, Jaramillo-Díaz AP. Effect of a physiotherapy program in women with primary dysmenorrhea. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2015 Nov;194:24-9.
  8. Ortiz, Mario I.; Pérez-Hernández, Nuri; Macías, Arturo; Carrillo-Alarcón, Lourdes; Rangel-Flores, Eduardo; Fernández-Martínez, Eduardo; Ponce-Monter, Héctor Utilización de fármacos para el tratamiento de dismenorrea primaria en estudiantes universitarias Revista Mexicana de Ciencias Farmacéuticas, vol. 38, núm. 4, octubre-diciembre, 2007, pp. 24-29 Asociación Farmacéutica Mexicana, A.C. Distrito Federal, México.
  9. Peláez Mendoza J. Recomendaciones en el manejo práctico de adolescentes que consultan por dolor pelviano crónico. Rev Cubana Obstet Ginecol. 2014;40(2)
  10. Pinkerton J. V, Dismenorrea. MD, University of Virginia Health System. Last full review/revisión September 2017 by JoAnn V. Pinkerton, MD
  11. Rodrigues Gerzson Laís, Falcão Padilha Juliana, Medeiros Braz Melissa,  Gasparetto Andriele. Physiotherapy in primary dysmenorrhea: literature review. Rev. dor vol.15 no.4 São Paulo Oct./Dec. 2014. Torres Pascual Cristina. Alternativas al tratamiento farmacológico de las alteraciones menstruales en adolescentes y jóvenes adultas. Medicina naturista, ISSN 1576-3080,  10, Nº 1, 2016, págs. 17-22.